Riktlinje för kost och nutrition

Transkript

1 Version Datum Utfärdat av Godkänt Emma Davachi, dietist Ingrid Olausson, medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinje för kost och nutrition Förvaltningsledningen 1 (29) Datum Dnr ÄO/2015:30 KUB2000, v2.0, Vård & Omsorg Emma Davachi Direkt emma.davachi@kungsbacka.se Kungsbacka kommun Box 10409, Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon Fax vard.omsorg@kungsbacka.se

2 2 (29) Förord Målet med Riktlinje för kost och nutrition är att säkra kvaliteten av kost och nutrition i Vård & Omsorg, Kungsbacka. Inom ramen för Nutritionsprojektet, år , utarbetades Kost- och nutritionsprogram för äldreomsorgen. Under 2014 omarbetades programmet till Riktlinje för kost och nutrition och innefattar nu Kostoch nutritionsprogrammet, Riktlinje för nutrition och Riktlinje för malnutrition. Riktlinje för kost och nutrition ska tillämpas inom alla funktionsområden inom Vård & Omsorg i Kungsbacka.

3 3 (29) Innehåll 1 Indelning Förkortningar som används i dokumentet Lagstiftning och styrdokument 5 3 Ansvarsfördelning 6 4 Samverkan Mötesforum nutrition Kostombudsträffar Samverkan med Serviceområde Måltider Kvalitetskrav för mat och måltider Sensoriska krav samt energi- och näringsinnehåll Grundkoster Specialkoster Övriga koster Önskekost Vegetarisk kost Anpassad kost och speciallivsmedel Konsistensanpassad kost Rutin för mat och måltider på äldreboende Målsättning Måltidsordning och nattfasta Måltidernas innehåll Måltidsmiljö Stöd vid måltiden Livsmedelshygien Rutin för mat och måltider i kvarboende Målsättning Måltidsordning och nattfasta Måltidens innehåll vid hemleverans Måltidsmiljö Stöd vid måltiden Livsmedelshygien Specifika nutritionsåtgärder inom hälso- och sjukvård Riskbedömning Uppföljning riskbedömning och vikt Utredning Bedömning av aktuell vikt, tidigare vikt, BMI samt viktförlust över tid Utredning kan omfatta Beräkning av energi-, närings- och vätskebehov Nutritionsbehandling Rådgivning beträffande ätande och ätbeteende Grundkost och specialkost Anpassad kost och speciallivsmedel Kosttillägg och annat oralt nutritionsstöd Enteral nutrition Parenteral nutrition Uppföljning Bilagor 29

4 4 (29) 1 Indelning Maten är ett av livets stora glädjeämnen. Den ska engagera alla sinnen och vara en höjdpunkt på dagen. Maten innebär inte bara njutning utan är nödvändig för att tillgodose behovet energi och näring samt minska risken för kostrelaterade sjukdomar. Hos de flesta äldre människor minskar energiförbrukningen med åldern och som en följd av detta även aptiten. Behovet av näringsämnen är dock oförändrat och ibland högre, bland annat för att äldre har sämre förmåga att ta upp näringsämnen. Eventuella sjukdomar och funktionsnedsättningar kan öka behovet av näring och minska förmågan att äta. Det ställer höga krav på kosten och det är viktigt att maten har hög koncentration av näringsämnen. Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för god hälsa. Obalans mellan intag och förbrukning av näringsämnen kan leda till störningar i näringstillståndet. Ett nedsatt näringstillstånd ger trötthet och kraftlöshet. Allmän svaghet försämrar möjligheterna att klara livets dagliga aktiviteter och ökar risken för komplikationer vid sjukdom. Nutrition utgör en viktig del av den medicinska behandlingen men också en del av omvårdnaden. Aktiva insatser har stor betydelse för att förhindra utveckling av undernäring och för behandling av redan undernärda patienter. Den boendes nutrition ska betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och samma krav ska ställas på utredning, diagnos, behandling, uppföljning och dokumentation. SoS rapport 2000:11, Socialstyrelsen 1.1 Förkortningar som används i dokumentet A-kost Allmän kost CVK Central venkateter E-kost Energi- och proteinrik kost E% Energiprocent HSL Hälso- och sjukvårdslagen Kcal Kilokalori KUL Kvalitativt, Utvecklande och Ledande arbetssätt i Vård & Omsorg Mas Medicinskt ansvarig sjuksköterska MNA Minimal Nutritional Assessment MTA Medicinteknisk avdelning NNR Nordiska näringsrekommendationer PAC Port a cath PN Parenteral nutrition PVK Perifer venkateter SNR-kost Kost enligt svenska näringsrekommendationer SoL Socialtjänstlagen

5 5 (29) 2 Lagstiftning och styrdokument Kommunen har det yttersta ansvaret för att brukare får det stöd och den hjälp de behöver. Verksamheten ska bygga på respekt för människors rätt till självbestämmande och integritet och kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Inom särskilt boende, biståndsbedömd dagomsorg, samt i kvarboende enligt avtal med Region Halland, har kommunen ansvar för hälso- och sjukvård upp till sjuksköterskenivå. Nutritionsbehandling är en del av den medicinska behandlingen och omfattas av samma regelverk. Styrdokument vid nutritionsarbete och livsmedelshantering Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS 1982:763) Socialtjänstlagen (SoL) (SFS 2001:453) Livsmedelslagen (SFS 2006:804) Patientlagen (SFS nr: 2014:821) Livsmedelsförordningen (SFS 2006:813) Förebyggande av och behandling vid undernäring (SOFS 2014:10) Näring för god Vård & Omsorg: en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen; Vårdhandboken ( Nordic Nutrition Recommendations 2012: integrating nutrition and physical activity. 5th ed. Copenahgen: Nordic Counsil of Ministers; (NNR 2012) Bra mat i äldreomsorgen.uppsala: Livsmedelsverket, 2011.

6 6 (29) 3 Ansvarsfördelning Samtliga yrkeskategorier inom Vård & Omsorg har ett gemensamt ansvar att i sitt arbete ge brukaren ett gott nutritionsomhändertagande. Brukare Utgångspunkten är att brukaren själv ansvarar för att tillgodose sitt behov av näring. I de fall brukaren inte kan ta ansvar för hela eller delar av sin näringstillförsel har kommunen ansvar för att behovet tillgodoses. Nämnden för Vård & Omsorg Är vårdgivare och fastställer ett kvalitetsledningssystem. Förvaltningschef tillika verksamhetschef enligt 29 HSL Har det övergripande ansvaret för Vård & Omsorg och ansvarar för att verksamheten bedrivs i överensstämmelse med de mål och direktiv som fastställts av nämnden för Vård & Omsorg. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (Mas) Ansvarar för kvalitet och säkerhet i den verksamhet som Vård & Omsorg bedriver enligt HSL samt för att upprätta riktlinjer inom nutritionsområdet när det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser. Detta arbete ska utföras i nära samarbete med dietist. Verksamhetschef för kvarboende och äldreboende Ansvarar enligt kvalitetsledningssystemet för att Riktlinje för kost och nutrition är känd och efterlevs. Biståndshandläggare Ansvarar för att utreda och bedöma den enskildes behov av stöd och hjälp i samband med måltider inom Vård & Omsorg. Bedömningen sker i samråd med berörd medicinsk personal. Enhetschef Ansvarar för att Riktlinje för kost och nutrition efterlevs genom att brukare inom den egna verksamheten serveras lämplig kost och får det stöd som krävs i måltidssituationen hålla sig uppdaterad om huruvida det finns brukare som är eller riskerar undernäring eller felnäring samt att lämpliga åtgärder har vidtagits enhetens personal har den kompetens och de redskap som krävs för att bedriva nutritionsarbete samt att kompetensutveckling sker i enlighet med verksamhetens krav utse kostombud och se till att de ges möjlighet att utföra sina uppdrag Program och lokal rutin vid livsmedelshantering är väl känd och används av personal i den egna verksamheten fortlöpande följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten på nutritionsarbetet och aktualisera kost- och nutritionsfrågor i lämpligt forum.

7 7 (29) För enhetschef på särskilt boende tillkommer följande ansvar: Måltidsmiljön ska vara god utifrån brukarens behov. Rekommenderad måltidsordning ska följas. Ofrivillig nattfasta bör inte överstiga elva timmar. Mätning av nattfasta utförs enligt rutin en gång per år. Kroppsvåg, mätinstrument samt äthjälpmedel ska finnas i varje verksamhet. Omsorgspersonal Ansvarar för att följa framtagna riktlinjer, rutiner och individuella genomförandeplaner upprätta en individuell genomförandeplan om det framgår i biståndsbeslut att brukaren är i behov av stöd. I den individuella genomförandeplanen dokumenteras brukarens individuella behov av munvård, kost, måltidsordning, matvanor, sittställning, sittmöbel och eventuella äthjälpmedel utföra riskbedömning enligt Senior alert med stöd från sjuksköterska samt dokumentera resultat och eventuella åtgärder i genomförandeplanen kontakta sjuksköterska vid förändrat hälsotillstånd hos brukaren när det gäller mat- och vätskeintag följa ordination från legitimerad personal. Kostombud Ansvarar för att hålla diskussionen om kosten och måltidsglädjen levande och sprida kunskap om nutritionens betydelse till brukarna främja brukarens möjlighet till inflytande och medbestämmande inom uppdragets område delta i utbildningar och aktiviteter som ordnas för kostombuden förmedla kostinformation och annan information såsom nyheter, riktlinjer kring nutrition etcetera till samtliga medarbetare på enheten utgöra en kontaktlänk mellan brukare, omsorgspersonal, legitimerad personal, nutritionssjuksköterska, dietist och måltidspersonal vara delaktiga när mätning av nattfasta genomförs samt sköta informationen till enheterna. Sjuksköterska Har det specifika omvårdnadsansvaret vad gäller patientens näringstillstånd. Ansvarar för att riskbedömning för undernäring utförs samt vid behov utföra nutritionsutredning och ordinera åtgärder kontakta andra yrkesprofessioner då patientens nutritionstillstånd kräver åtgärder utanför det egna kompetensområdet informera köket, enheten och kontaktpersonen om ordinerad kost informera enhetschefen om det finns patienter med undernäringsproblematik.

8 8 (29) Nutritionssjuksköterska ansvarar tillsammans med dietist för kostombudsträffar ansvarar för att utbilda nyanställda sjuksköterskor samt nya kostombud är behjälplig i kostfrågor ansvarar för att tillsammans med dietist uppdatera Kvalitativt, Utvecklande och Ledande arbetssätt i Vård & Omsorg (KUL). Arbetsterapeut och fysioterapeut ansvarar för att skapa goda fysiska förutsättningar för brukaren att genomföra måltiden är behjälplig vid utprovning av lämpliga hjälpmedel för att underlätta ätandet samt informerar berörd personal om hur olika hjälpmedel används. Dietist är tillsammans med Mas kvalitetsansvarig för riktlinjer och rutiner avseende kost och nutrition utarbetar och genomför utbildningar till olika yrkesgrupper avseende kost och nutrition i samverkan med enhetschefer ansvarar tillsammans med nutritionssjuksköterskor för kostombudsträffar och uppdatering av KUL ger råd, handfast stöd och konkret ledning till olika yrkesgrupper runt mat, måltider och nutrition medverkar i kontinuerlig kvalitetsuppföljning och verksamhetsutveckling av kost och måltider samverkar och samarbetar med Serviceområde Måltider i kostfrågor medverkar vid framtagande av åtgärder rörande kost och nutrition inom respektive funktionsområde vid behov är sakkunnig och driver frågor om mat, måltider och nutrition samt håller sig uppdaterad om aktuell information som påverkar verksamheten och informerar berörda utvärderar resultatet av våra nattfastemätningar tillsammans med utvecklare/regionkoordinator Senior alert och medverkar till åtgärder och förbättringsförslag är kommunens kontaktperson för nutritionsföretagens representanter. Läkare Har det medicinska ansvaret. Läkaren bär det yttersta ansvaret för enteral och parenteral nutrition. Ordination bör göras i samråd med sjuksköterska och/eller dietist.

9 9 (29) 4 Samverkan 4.1 Mötesforum nutrition Nutritionsgrupp Dietist och nutritionssjuksköterskor bildar gemensamt en nutritionsgrupp som träffas regelbundet för att utveckla verksamheten samt planera utbildningar och aktiviteter. Vid behov kallas andra professioner i förvaltningen. 4.2 Kostombudsträffar Kostombudsträff ska anordnas en gång per termin. Träffarna innefattar vidareutbildning, information om nyheter och nya rön samt samverkan med andra delar av förvaltningen vid behov. 4.3 Samverkan med Serviceområde Måltider Samverkan och ansvarsfördelning regleras i Tjänstebeskrivning, Bastjänst Måltider i Vård & Omsorg, se bilaga 1. Representant från Serviceområde måltid och Vård & Omsorg bör ha regelbundna möten.

10 10 (29) 5 Kvalitetskrav för mat och måltider 5.1 Sensoriska krav samt energi- och näringsinnehåll Energi- och näringsinnehåll i de måltider som serveras på äldreboende och levereras till brukare i kvarboende ska följa nationella kvalitetskrav och rekommendationer samt NNR Första intrycket av maten är viktig och oavsett hur den serveras ska den se aptitlig ut, dofta och smaka gott. Leverans- och kvalitetsnivå definieras i Tjänstebeskrivning, Bastjänst Måltider i Vård & Omsorg, se bilaga 1. En måltid har flera syften - bland annat att ge tillfälle till njutning och att man ska få den energi man behöver. Behovet av näring uppfylls bara om maten verkligen äts upp och chansen till det ökar förstås ju godare maten är. Bra mat i äldreomsorgen, Socialstyrelsen 5.2 Grundkoster Tre typer av grundkoster ska tillhandahållas: Allmän kost för sjuka (A-kost), Energioch proteinrik kost (E-kost) samt kost enligt svenska näringsrekommendationer (SNR-kost). A-kosten är grundkosten på äldreboende. Den är anpassad för äldre med måttlig eller ringa fysisk aktivitet, ökat näringsbehov eller både och så att energi- och näringsinnehåll ryms i en mindre portion än SNR-kosten. A-kosten innehåller större andel protein och fett samt mindre mängd fibrer än SNR-kosten. E-kosten är ca hälften så stor som SNR-kosten men med bibehållen mängd energi och näring. Den innehåller större andel fett och protein än A-kosten och SNR-kosten. E-kosten ordineras av sjuksköterska till brukare med nedsatt aptit som bedöms vara undernärd eller löper risk att utveckla undernäring. E-kosten bygger på flera mindre portioner utspridda över dygnet. Den lagade maten är en del av E-kosten och ska kompletteras med flera mindre energi- och proteinrika mål. SNR-kosten är avsedd för friska personer som är normalt fysiskt aktiva och för personer med sjukdomar som inte påverkar näringstillståndet eller kräver särskild kostbehandling. Kosten har större volym, mer fibrer, fullkorn, frukt och grönsaker samt mindre mängd fett i förhållande till de andra kosttyperna. Tabell 1 Rekommendation för kostens energi- och näringsinnehåll, enligt ESS-gruppen och NNR Siffrorna anger energiprocent (E %), hur stor andel energi som kommer från respektive näringsämne i kosten. Beteckning SNR-kost A-kost E-kost E% Protein E% Fett E% Kolhydrater Kostfiber Enligt SNR (25-35 g/dag) Lägre än SNR Lägre än SNR Vitaminer Enligt SNR Enligt SNR Enligt SNR Mineraler Enligt SNR Enligt SNR Enligt SNR

11 11 (29) 5.3 Specialkoster Dialys- och proteinreducerad kost ordineras av läkare. Övriga specialkoster ordineras av sjuksköterska. Annan yrkeskategori konsulteras vid behov. Specialkost ska erbjudas i samma utsträckning och med samma variation som normalkost och ska anpassas till huvudmatsedeln i möjligaste mån. Följande specialkoster ska kunna tillhandahållas av tillagningsköken laktosfri och laktosreducerad kost mjölkproteinfri kost glutenfri kost fettreducerad kost proteinreducerad kost dialyskost kost vid allergi och överkänslighet 5.4 Övriga koster Önskekost Önskekost erbjuds av sjuksköterska efter medicinsk bedömning i samråd med brukaren när särskilda behov föreligger. I första hand försöker man med mindre justeringar av befintlig kost där livsmedel utesluts eller byts ut i enlighet med brukarens önskemål och inom ramen för kökets sortiment. För förslag på rätter till önskekost, se Idébank önskekost (Mapp för nutrition i G-filen). Önskekost ska tillhandahållas skyndsamt, senast inom 24 timmar på vardagar och 72 timmar under helger. Om önskekosten kräver livsmedel som inte kan införskaffas via upphandlat sortiment eller om tiden blir orimligt lång kan varan införskaffas genom att personal i kök eller på enhet handlar via skafferiavtal. Alternativt kan också anhöriga handla, se bilaga 2, Rutin livsmedel önskekost i Vård & Omsorg Vegetarisk kost Vegetarisk kost i form av lakto-ovo-vegetarisk, laktovegetarisk och vegankost ska kunna serveras. Kosten behöver inte ordineras av sjuksköterska men omvårdnadspersonal ska informera patientansvarig sjuksköterska om beställning görs till brukare Anpassad kost och speciallivsmedel För brukare som av andra skäl, till exempel religiösa, önskar andra maträtter än de som serveras som normalkost ska variation finnas. Även dessa rätter ska kunna konsistensanpassas. Kosten behöver inte ordineras av sjuksköterska men omvårdnadspersonal ska informera patientansvarig sjuksköterska om beställning görs till brukare.

12 12 (29) 5.5 Konsistensanpassad kost Konsistensanpassad kost ska erbjudas vid tugg- och sväljsvårigheter. Det är viktigt att utgå från resultat av eventuell sväljutredning och logopedbedömning. Sjuksköterska ordinerar konsistensanpassning av kosten och vid behov konsulteras logoped och/eller dietist. I första hand ska man sträva efter att använda vanlig mat och traditionella maträtter som har den önskade konsistensen, till exempel köttfärsrätter eller fisk. Följande konsistensanpassningar ska kunna erbjudas som A-kost eller E-kost: hel och delad, grov paté, timbal, gelé, flytande och tjockflytande. Flytande kost och gelékost täcker oftast inte behovet av energi- och näringsämnen utan behöver kompletteras med berikningsprodukter och/eller kosttillägg. För ytterligare information om konsistensanpassad kost, se Vårdhandboken. Tabell 2 Findus Konsistensguide, Findus Special Foods Konsistens Beskrivning Exempel Hel och delad Normal konsistens, eventuellt delad i mindre bitar. Helt eller delat kött. Hel fisk. Färsrätter eller korvrätter. Sås, potatis och grönsaker. Färsk frukt/konserverad frukt med vispad grädde eller glass. Grov paté Timbal Gelé Flytande Luftig, mjuk och grovkornig, typ saftig och mjuk köttfärslimpa. Lätt att dela med gaffel. Mjuk slät, kort och sammanhållande, typ omelett. Kan ätas med gaffel eller sked. Mjuk och hal mat, typ fromage. Kan ätas med gaffel eller sked. Slät och rinnande, typ tomatsoppa. Rinner av skeden. Kan ej ätas med gaffel. Grov köttpaté eller hel kokt fisk. Potatis hel eller pressad och sås. Grov grönsakspaté eller välkokta grönsaker. Delad/konserverad frukt med vispad grädde eller glass. Fisk- eller köttimbal/sufflé. Potatismos eller pressad potatis och sås. Grönsakstimbal/puré. Fruktfromage med vispad grädde eller glass. Kall fisk- eller köttgelé. Potatismos och tjock sås. Grönsakspuré eller kall grönsaksgelé. Fruktgelé med vispad grädde eller glass. Berikad fisk-, kött- eller grönsakssoppa med klick. Fruktsoppa med vispad grädde eller glass.

13 13 (29) 6 Rutin för mat och måltider på äldreboende 6.1 Målsättning Brukare ska erbjudas god, vällagad och näringsriktig mat enligt rekommenderad måltidsordning. Måltiderna ska vara varierande och anpassade efter brukarens behov och önskemål. Måltiderna ska stimulera aptiten och serveras i en lugn och harmonisk miljö. Ofrivillig nattfasta bör inte överstiga elva timmar. 6.2 Måltidsordning och nattfasta Det är viktigt att sprida ut måltiderna jämt över en så stor del av den vakna delen av dygnet som det är möjligt för att öka energi- och näringsintaget, framför allt om brukarens aptit är nedsatt. Brukaren ska erbjudas mat vid minst sex tillfällen under dygnet, fördelat på tre huvudmåltider och tre mellanmål. Hänsyn ska tas till individens egna önskemål angående vad, när och hur brukaren önskar äta. Ofrivillig nattfasta bör inte överstiga elva timmar varför ett sent kvällsmål och/eller en förfrukost ska erbjudas, helst med minst kalorier (kcal). Om brukaren vaknar på natten ska mat eller dryck erbjudas. Tabell 3 Förslag till måltidsordning och energifördelning över dygnet anpassat till lokala förutsättningar. Måltid Tider Energifördelning (procent) Vid 2200 kcal Förfrukost Minst Frukost Mellanmål Lunch/Middag Mellanmål Middag/Kvällsmål Mellanmål Nattmål Minst Måltidernas innehåll Maten som serveras under dagen ska innehålla komponenter från hela kostcirkeln och varje måltid ska vara väl sammansatt och varierande. Så kallade lätt- och/eller lightprodukter ska inte vara standard utan endast användas vid speciella behov. Matsedeln för lunch och kvällsmat är årstidsanpassad. Den bygger på traditionell husmanskost och innehåller rätter som är välkända och populära för äldre. Maträtterna ska anpassas efter de äldres förutsättningar med hänsyn tagen till tuggoch sväljsvårigheter. Till lunch finns varje dag två rätter att välja mellan samt dessert. Kvällsmaten är mindre energirik än lunchen och enklare till sin karaktär.

14 14 (29) Vid frukost ska erbjudas kaffe och te (socker och kaffegrädde) spannmålsprodukt (gröt, flingor/müsli eller välling) mjölk, filmjölk och/eller yoghurt juice och/eller frukt ägg mjukt och hårt bröd, bordsmargarin med procent fetthalt samt pålägg. Om färdiga smörgåsar serveras bör dessa beredas direkt i anslutning till måltiden. Lunch och kvällsmat ska innehålla huvudkomponent: kött, fisk, fågel, ägg eller vegetariskt alternativ bikomponent: potatis, potatismos, ris, pasta, gryn eller dylikt sås som tillbehör enligt matsedel grönsaker och/eller rotfrukter efterrätt vid lunch mjukt och hårt bröd, bordsmargarin med procent fetthalt och måltidsdryck tillbehör som exempelvis ättiksgurka, lingon, rödbetor, gelé och äpplemos där det brukar ingå som en normal komponent. Tillbehör som salt, peppar och andra kryddor bör finnas vid matbordet då det ger möjlighet för brukaren att själv påverka smaken på maten. Den dag soppa/gröt/pudding serveras till kvällsmat ska måltiden kompletteras med mjuk smörgås med pålägg och grönsaker. Som mellanmål och kvällsmål kan till exempel något av följande serveras smörgås med smör, ost och skinka smörgåskex med dessertost knäckebröd med ägg och kaviar plocktallrik med tärnad ost, korv och oliver välling gärna berikad med rapsolja yoghurt med hög fetthalt, gärna 10 procent, med flytande honung och nötter ostkaka med sylt och grädde fruktsallad med glass eller grädde pannkaka med sylt och grädde äggtoddy smoothies, säröbomb Måltidsdryck Vätska är mycket viktigt för äldre som är särskilt känsliga för uttorkning men som ofta inte upplever törst på samma sätt som yngre personer. Lämplig måltidsdryck kan vara kaffe, te, mjölk, juice, saft, lättöl eller bordsvatten.

15 15 (29) 6.4 Måltidsmiljö Måltidsmiljön har stor betydelse för aptiten och måltiden är en viktig del av det sociala livet. Brukaren bör så långt det är möjligt vara med och påverka måltidsmiljön, exempelvis dukning och bordsplacering. Studier har även visat att måltidsmiljön påverkar energiintag, vikt, nutritionsstatus, funktionsförmåga och välbefinnande. För att måltiden på bästa sätt ska stimulera aptiten och öka välbefinnandet ska måltiden präglas av lugn och ro och störande ljud och inslag såsom TV, radio, diskmaskin, diskplock etcetera undvikas omsorgspersonalen sträva efter att duka vackert, gärna årstidsanpassat dukningen vara anpassad efter den enskildes behov maten presenteras, vilket är extra viktigt vid synnedsättning maten läggas upp och serveras på ett tilltalande sätt. Om det är möjligt, låt gärna brukaren själv lägga upp sin mat. Det är viktigt för både aptiten, självkänslan och bevarandet av de fysiska funktionerna. 6.5 Stöd vid måltiden Omsorgspersonal ska uppmärksamma om brukaren har särskilda behov som kräver någon form av ätstödjande åtgärd. Tillräckligt mycket tid ska avsättas för de brukare som behöver hjälp och stöd vid måltiden. Omsorgspersonalen bör uppmuntra brukaren att äta själv men om denna behöver hjälp med matning stöttar man en person i taget. Exempel på ätstödjande åtgärder anpassad sittställning hjälp att lägga upp mat på tallriken hjälp att hälla upp dryck hjälp att skära upp/dela maten på tallriken guidning för att äta själv verbal uppmuntran/påstötning/instruktion matning åtgärder för att skapa lugn och avskildhet åtgärder för att skapa gemenskap och stimulans äthjälpmedel såsom anpassade bestick, tallrik med hög kant och drickvänlig mugg. För ytterligare information om ätstödjande åtgärder, se Vårdhandboken. Även för brukare som får sin mat via sond ska måltiden utgöra en positiv upplevelse. Förutsättningar för samhörighet och delaktighet vid måltiden ska skapas, om så önskas, så att brukaren kan ta del av måltidens sociala värde.

16 16 (29) 6.6 Livsmedelshygien Köket på enheten ska följa lagstiftningen som består av Livsmedelslagen och EGförordningar. Köken ska bedriva fungerande och dokumenterad egenkontroll över verksamheten, se Lokal rutin livsmedelshantering. Färdiglagad mat bör varmhållas max två timmar för att inte näringsvärde, smak och kvalitet ska försämras. Potatis däremot bör varmhållas max en timma. Temperaturen måste hålla minst 60 grader under hela varmhållningstiden.

17 17 (29) 7 Rutin för mat och måltider i kvarboende 7.1 Målsättning Fokus för nutritionsomhändertagandet i kvarboende bör vara information och undervisning om, samt uppmuntran till att följa gällande rekommendationer. Omsorgspersonal ska sträva efter att maten serveras i en harmonisk miljö uppmärksamma bristfällig kosthållning och vid behov informera brukaren om rekommenderad måltidsordning, samt erbjuda stöd så att bättre kosthållning kan uppnås vid bristfällig kosthållning informera brukaren om att de kan köpa vällagad och näringsriktig lunch inklusive hemleverans från Vård & Omsorg samt stöd att handla och tillreda övriga mål. I den mån personalen bistår med mathantering bör måltiderna vara varierande och anpassade efter brukarens behov och önskemål informera brukaren om vikten av att nattfastan inte bör överstiga elva timmar och erbjuda hjälp och stöd för att undvika detta uppmärksamma tecken på uttorkning och arbeta förebyggande. 7.2 Måltidsordning och nattfasta Det är viktigt att fördela måltiderna jämt över en så stor del av den vakna delen av dygnet som det är praktiskt möjligt för att öka energi- och näringsintaget, framför allt om brukarens aptit är nedsatt. Lämplig måltidsordning för att tillgodose behovet av energi och näring är tre huvudmål och tre mellanmål. Ofrivillig nattfasta bör inte överstiga elva timmar varför ett sent kvällsmål eller en förfrukost är att föredra. Brukarens egen vilja har företräde och respekten för självbestämmande måste överordnas gällande rekommendationer. Tabell 4 Förslag till bra måltidsordning och energifördelning över dygnet enligt Näring för god vård och omsorg. Måltid Tider Energifördelning (procent) Vid 2200 kcal Frukost Mellanmål Lunch/Middag Mellanmål Middag/Kvällsmål Mellanmål

18 18 (29) 7.3 Måltidens innehåll vid hemleverans Matsedeln är årstidsanpassad och bygger på traditionell husmanskost. Den bör innehålla rätter som är välkända och populära hos äldre. Maträtterna ska anpassas efter de äldres förutsättningar med hänsyn tagen till tugg- och sväljsvårigheter. Till lunch finns varje dag två rätter att välja mellan, dessert samt varma och kalla grönsaker. På menyn finns förslag på vilka tillbehör som passar till respektive rätt. Brukaren ansvarar själv för tillbehör till lagad mat, dessert och dryck. Den levererade lunchen, exklusive tillbehör och dryck innehåller cirka 500 kcal. 7.4 Måltidsmiljö Måltidsmiljön har stor betydelse för aptiten och måltiden. Studier har även visat att måltidsmiljö påverkar energiintag, vikt, nutritionsstatus, funktionsförmåga och välbefinnande. I kvarboende är det brukarens önskemål som styr hur matsituationen utformas men för att måltiden på bästa sätt ska stimulera aptiten och öka välbefinnandet är det önskvärt om omsorgspersonalen kan få lov att duka på ett trevligt sätt dukningen är anpassad efter den enskildes behov maten serveras utifrån brukarens önskemål maten presenteras vilket är extra viktigt vid synnedsättning måltiden präglas av lugn och ro, oavsett om den intas enskilt eller i sällskap med andra. 7.5 Stöd vid måltiden Tillräckligt mycket tid ska avsättas för de brukare som behöver hjälp och stöd vid måltiden och man bör uppmuntra brukaren att äta själv. Exempel på ätstödjande åtgärder anpassad sittställning hjälp att lägga upp mat på tallriken hjälp att hälla upp dryck hjälp att skära upp/dela maten på tallriken guidning för att äta själv verbal uppmuntran/påstötning/instruktion matning äthjälpmedel såsom anpassade bestick, tallrik med hög kant och drickvänlig mugg. För ytterligare information om ätstödjande åtgärder, se Vårdhandboken.

19 7.6 Livsmedelshygien När varm mat levereras från produktionsköket till brukare som har matdistribution ska livsmedelslagstiftningen följas. Färdiglagad mat bör varmhållas i max två timmar och måste hålla minst 60 grader under hela varmhållningstiden. Potatis däremot bör varmhållas max en timma. Maten får av livsmedelshygieniska skäl inte lämnas utanför dörren utan ska levereras personligen till brukaren. Om maten inte ska ätas på en gång ska matlådorna förvaras i kylskåp. God hygien ska iakttas i samband med mathantering i den enskildes hem och omsorgspersonal ska följa basala hygienrutiner. KUNGSBACKA KOMMUN 19 (29)

20 20 (29) 8 Specifika nutritionsåtgärder inom hälsooch sjukvård Figur 1 Nutritionsvårdsprocessen, Näring för god vård och omsorg, Socialstyrelsen Nutritionsvårdsprocessen Sjuksköterskan ansvarar för Nutritionsvårdsprocessen som innebär ett strukturerat omhändertagande för en säker och effektiv nutritionsbehandling. Nutritionsvårdsprocessen innefattar riskbedömning, utredning, behandling och uppföljning. 8.1 Riskbedömning Riskbedömning syftar till att identifiera brukare som löper risk att bli undernärda 1 eller som redan lider av undernäring. Riskbedömning ska erbjudas alla patienter där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar. Den ska genomföras av sjuksköterska i samarbete med omsorgspersonal på de patienter som har accepterat erbjudandet. Sjuksköterskan dokumenterar i verksamhetssystemet om patienten har tackat ja eller nej till erbjudandet om riskbedömning. Resultatet registreras i Senior alerts 1 För att ett tillstånd ska betecknas som undernäring ska patienten ha en viktförlust på mer än 10 procent av sin habituella vikt. Patienten ska också ha något av följande symtom: Body mass index (BMI) <19 kg/m2 om <70 år, <21 kg/m2 om >70 år Fettfrimasseindex (FFMI) <15 kg/m2 (kvinnor), <17 kg/m2 (män) Fettmasseindex (FMI) <4 kg/m2 (kvinnor), <2 kg/m2 (män) Gånghastighet <1 m/s Nedsatt handgreppsstyrka (mätt med validerat instrument och relaterat till relevant ung referenspopulation)

21 21 (29) kvalitetsregister. För patienter som har tackat ja till riskbedömning men inte vill ingå i Senior alerts kvalitetsregister dokumenteras resultatet endast i verksamhetssystemet Uppföljning riskbedömning och vikt Ny riskbedömning av undernäring ska erbjudas en gång per år eller oftare vid förändrat hälsotillstånd. Även patienter som har tackat nej till riskbedömning ska en gång per år erbjudas ny riskbedömning. Viktkontroll bör erbjudas var tredje månad. Om undernäring föreligger eller om risk finns för att utveckla undernäring ska viktkontroll erbjudas oftare. Sjuksköterskan bedömer frekvens. 8.2 Utredning Utredning ska genomföras av patientansvarig sjuksköterska för att fastställa bakgrund, art och grad av aktuellt nutritionsproblem. Utredningen innefattar bedömning av vikt, BMI och viktförlust över tid utredning av orsak och bedömning av energi- och näringsintag beräkning av energi- och näringsbehov. Utredningen leder fram till en omvårdnads- och/eller nutritionsdiagnos 2 och utgör underlag för vilken nutritionsbehandling som ska ordineras. En eventuell sjukdoms förväntade påverkan på näringstillståndet måste vägas in i bedömningen. Utredning ska genomföras vid exempelvis riskbedömning som påvisat undernäring eller risk för undernäring ofrivillig viktminskning fem procent på tre månader eller tio procent på sex månader (exempelvis viktminskning från 50-47,5 kg på 3 månader) vid undervikt (BMI <20 om personen är < 70 år eller < 22 om personen är > 70 år) förändrat hälsotillstånd, exempelvis aptitlöshet, sväljnings- och tuggproblem, orkeslöshet Bedömning av aktuell vikt, tidigare vikt, BMI samt viktförlust över tid Bedömning av patientens vikt, både nuvarande och tidigare vikt, BMI samt viktförlust över tid är grunden för nutritionsutredningen. För utförlig information om mätningar, se bilaga 7, Rutin för mätningar: längd, vikt, BMI och viktförlust. 2 Sjuksköterskor använder omvårdnadsdiagnoser inom nutritionsområdet, exempelvis Risk undernäring relaterat till ofrivillig viktförlust. Dietister ställer nutritionsdiagnos på det problem som ska bli föremål för nutritionsåtgärder, exempelvis Malnutrition, relaterat till sväljsvårigheter och oförmåga att inta normalkost, vilket yttrar sig som >10% viktnedgång det senaste halvåret samt undervikt motsvarande BMI 17.

22 22 (29) Utredning kan omfatta Bakomliggande sjukdom. Kan till exempel vara organsjukdom, cancersjukdom, depression, demenssjukdom, diabetes eller smärttillstånd. Det är särskilt viktigt att ta ställning till om det finns en oupptäckt sjukdom, till exempel cancer, bakom nutritionsproblemet. Mag-tarmrelaterade besvär. Gasbesvär, diarré, magsmärta, förstoppning. Medicinsk behandling. Nyligen genomgången kirurgi, strålbehandling eller cytostatika som påverkar näringsintag, energiomsättning eller metabolism. Läkemedelsbehandling. Kan orsaka till exempel illamående, muntorrhet eller förstoppning. Ökat energibehov. Kan bero på hög fysisk aktivitet, till exempel vandrande vid demens, hög muskeltonus eller ökat andningsarbete vid KOL. Dålig mun- och tandstatus. Tuggsvårigheter. Svårigheter att svälja. Patienten kan få svårigheter att svälja till exempel vid stroke, Mb Parkinson, MS, ALS och andra neurologiska tillstånd samt vid sjukdomar i svalg och matstrupe. Funktionella svårigheter att äta. Kan bero på motoriska handikapp som till exempel halvsidig förlamning efter stroke. Kulturella, etniska och sociala faktorer exempelvis trosuppfattning, sorg eller byte av boende. Multipel födoämnesallergi eller födoämnesöverkänslighet. För att få en helhetsbild av patientens nutritionsproblem behöver man oftast göra en analys och bedömning av näringsintag med hjälp av exempelvis mat- och vätskeregistrering. Detta görs under minst tre dygn varav max en helgdag. Mat- och vätskeregistrering är en ordinerad insats som ska signeras Beräkning av energi-, närings- och vätskebehov För att kunna ordinera rätt mängd mat och vätska beräknar man energi-, närings- och eventuellt vätskebehov. Energibehovet varierar beroende på bland annat ålder, kön, fysisk aktivitet och eventuell sjukdom. För att beräkna energibehovet tar man aktuell kroppsvikt och multiplicerar med den faktor som passar in enligt nedanstående Basalmetabolism 20 kcal/kg kroppsvikt och dygn Sängliggande 25 kcal/kg kroppsvikt och dygn Uppegående 30 kcal/kg kroppsvikt och dygn Återuppbyggnadsfas kcal/kg kroppsvikt och dygn

23 23 (29) Behovet korrigeras erfarenhetsmässigt om patienten är mager +10% om patienten är överviktig -10% om patienten är år +10% om patienten är >70 år -10% för varje grad tempstegring +10% Ofta räknas energibehovet ut med schablonsiffra 30 kcal per kg kroppsvikt och dygn. Eftersom det är svårt att räkna ut exakt energibehov är det viktigt att följa kroppsvikten för att se om viktutvecklingen är som man beräknat och önskar. Vid övervikt (BMI >25) kan den kroppsvikt som motsvarar BMI = 25 användas, med tillägg av 25 procent av den överskjutande vikten 3. Särskilt ställningstagande bör tas huruvida det är motiverat att räkna om energibehovet hos personer över 70 år utifrån optimalt BMI med tanke på patientens situation samt vilket BMI man i så fall bör använda. Dietist bör konsulteras. Observera att energibehovet kan behöva räknas om i takt med att kroppsvikten förändras! Proteinbehov för äldre räknas ut enligt följande 1,1-1,3 gram protein per kg kroppsvikt och dygn till alla (friska) äldre 1,2-1,5 gram protein per kg kroppsvikt och dygn till de med akut eller kronisk sjukdom. Vätskebehov räknas ut enligt följande: Cirka 30 ml per kg kroppsvikt och dygn. Särskild hänsyn måste tas till eventuella vätskeförluster och febertillstånd då behovet ökar. 3 Exempel: Göran är 60 år, väger 120 kg och är 180 cm lång. Detta ger BMI 37, alltså fetma. För att få fram hans vikt vid BMI 25 används följande formel: BMI 25 x (1,8 m x 1,8 m) = 25 x 3,24 = 81 kg. Vikten vid BMI 25 (81 kg) med ett tillägg av 25 % av den överskjutande vikten (120 kg - 81 kg = 39 kg x 0,25 = ca 10 kg) blir alltså (81 kg + 10 kg) 91 kg.

24 24 (29) 8.3 Nutritionsbehandling Figur 2 Grundläggande principer för nutritionsbehandling, Näring för god vård och omsorg, Socialstyrelsen Omvårdnadsplan ska upprättas i samråd med patienten och dokumenteras enligt rutin samt kommuniceras med berörda parter. Nutritionsbehandlingen syftar till att tillgodose patientens energi- och näringsbehov på ett optimalt sätt och förstahandsalternativet är alltid vanlig mat. Nutritionsbehandling inkluderar följande terapiformer: Rådgivning beträffande ätande och ätbeteende Måltidsordning och nattfasta För personer med nedsatt aptit är det viktigt att maten fördelas på flera måltider, till exempel tre huvudmål och två till tre mellanmål, och att de sprids ut över en så stor del av dagen som möjligt. Det är viktigt att mellanmålen utformas efter patientens preferenser och har ett högt energi- och proteininnehåll. Ofrivillig nattfasta bör inte överstiga elva timmar och för personer som vaknar på natten bör det finnas tillgång till något att äta. Måltidsfördelningen ska individanpassas så att fler mellanmål kan ges vid behov. Det bör finnas möjlighet till sena nattmål och/eller tidiga morgonmål. Den som önskar eller behöver äta vid någon udda tidpunkt bör få denna möjlighet. Anpassad måltidsmiljö Måltidsmiljön kan ha positiva effekter på patientens energiintag, vikt, nutritionsstatus, funktionsförmåga och välbefinnande. Det är viktigt att ta detta i beaktande när man planerar behandlingen och om möjligt hjälpa patienten att få en god måltidsmiljö.

25 25 (29) Ätstödjande åtgärder Ätstödjande åtgärder syftar till att stödja, underlätta och göra det möjligt för patienten att uppnå ett optimalt energi- och näringsintag samt känna värdighet och välbefinnande genom kosten. I kapitel 6.5 och 7.5 finns information om och exempel på ätstödjande åtgärder. Matvanor Man bör ta hänsyn till att matvanor kan variera med nationell och etnisk bakgrund, religion och personliga preferenser. Det är därför angeläget att visa respekt och ta reda på vilka önskemål som finns, till exempel vad gäller livsmedelsval, matlagningsmetoder och hur man vill äta Grundkost och specialkost I kapitel 5, Kvalitetskrav för mat och måltider finns information om energi- och näringsrekommendationer samt de kosttyper som finns att tillgå Anpassad kost och speciallivsmedel Individuell anpassning av kosten kan behöva göras av flera skäl, till exempel allergi, trosuppfattning eller biverkning efter medicinsk behandling. Det finns inte ett lika starkt vetenskapligt stöd för individuellt anpassad kost som för specialkost men det är likfullt viktigt att utforma patientens kost så att den bidrar till symtomlindring och ökat välbefinnande, se kapitel 5, Kvalitetskrav för mat och måltider för information Kosttillägg och annat oralt nutritionsstöd Kosttillägg och annat oralt nutritionsstöd är komplement när den vanliga kosten inte räcker för att tillgodose patientens behov av energi och näringsämnen. Ordination ska föregås av utredning samt bedömning av energi- och näringsbehov och vid behov görs detta i samarbete med dietist. Ordinerad insats förs in på signeringslista för omvårdnadsåtgärder. Erbjuden och intagen mängd ska signeras. På äldreboende ordinerar sjuksköterskan kosttillägg eller annat oralt nutritionsstöd. Ordinationen ska innehålla produktnamn, mängd och tidpunkt för administrering. I kvarboende finns inte möjlighet för sjuksköterska eller dietist att förskriva kosttillägg. I de fall brukaren är i behov av kosttillägg för sin nutritionsbehandling rekommenderas denna att handla produkten på apotek utan subvention. Sjuksköterskan rekommenderar vilken typ av näringsryck, mängd och när den bör intas Enteral nutrition Enteral nutrition ges efter individuell medicinsk bedömning. Före uppstart ska patienten informeras om syfte med behandling, administrering och eventuella komplikationer. Det bör även ingå ett etisk ställningstagande till nutritionsbehandlingen. Läkare ordinerar inläggning av nutritionssond eller insättning av nutritionsknapp. Sondnäring rekommenderas av dietist på sjukhus om behandling startas upp när patient är inskriven. För information om skötselråd för tillbehör, se bilaga 8, Rutin för skötsel vid Enteral Nutrition. För information om administrationsvägar, omvårdnad, tillförsel av sondnäring och läkemedel samt komplikationer, se Vårdhandboken.

26 26 (29) Informationsöverföring och beställningsrutiner Överrapportering sker från sjukhus gällande skötsel av nutritionssond/gastrostomi (PEG/knapp) samt ordination av sondnäring, läkemedel, droppställning och eventuell pump i god tid innan patienten skrivs ut. MTA Region Halland ansvarar för leverans av droppställning samt reparation och service av pump. Insättning av gastrostomi utförs på röntgenavdelning. Byte av gastrostomi sker efter överenskommelse med ansvarig läkare, antingen i hemmet eller på sjukhus. Vid akut byte på sjukhus, se bilaga 9, Rutin för planerad eller akut byte av nutritionsknapp eller nutritionsond. Vid akut byte i hemmet, se Vårdhandboken. Sjuksköterska ansvarar för att upprätta en omvårdnadsplan omkuffning görs enligt gällande direktiv från tillverkaren säkerställa att sondnäring och tillbehör beställs ange om byte av gastrostomi ska genomföras i hemmet av sjuksköterska eller på sjukhus säkerställa att röntgenremiss finns vilande för akutbyte av gastrostomi. I omvårdnadsplanen ska sjuksköterska enligt rutin dokumentera daglig skötsel av gastrostomi, näringstillförsel samt omvårdnad sondmatningsschema där ordination, typ av enteral näringslösning, mängd, införselhastighet, tider för administrering samt vätska framgår läkemedelshantering uppföljning. Vad gäller läkemedel ska sjuksköterskan ange hur eventuella tabletter ska lösas upp hur flytande mediciner ska sprutas in i gastrostomin hur mycket vatten som sonden ska spolas med före, efter samt mellan tillförsel av olika läkemedel hur länge patienten ska sitta eller vara halvsittande efter det att medicinen givits. Patientansvarig sjuksköterska delegerar omsorgspersonal gällande tillförsel av sondvälling och läkemedel i gastrostomi. Näringstillförsel eller läkemedelstillförsel via nasogastrisk/nasojejunal sond är inte delegerbara arbetsuppgifter Parenteral nutrition Parenteral nutrition (PN) ges efter individuell medicinsk bedömning. Före uppstart ska patienten informeras om syfte med behandling, administrering, tidsramar och eventuella komplikationer. Det bör även ingå ett etisk ställningstagande till nutritionsbehandlingen. Inläggning av central infart, central venkateter (CVK), perifer venkateter (PVK) eller port a cath (PAC) ordineras av läkare. Läkare ordinerar parenteral näringslösning, ofta i samråd med dietist och/eller sjuksköterska. Ordinationen omfattar energinivå, val av näringslösning, mängd i ml, eventuella tillsatser samt huruvida PN ska ges perifert eller intravenöst.

27 27 (29) Information om administrationsvägar, skötselråd och omvårdnad, tillbehör, tillförsel av parenteral näringslösning samt komplikationer, se Vårdhandboken. Informationsöverföring och beställningsrutiner Överrapportering sker från sjukhus gällande skötsel av infart samt ordination av parenteral näringslösning och eventuella tillsatser, droppställning och eventuell pump i god tid innan patienten skrivs ut. MTA Region Halland ansvarar för leverans av droppställning samt reparation och service av pump. Läkare ordinerar och förskriver parenteral näringslösning. Sjuksköterska ansvarar för att beställa alla tillbehör från tillverkaren upprätta en omvårdnadsplan. I omvårdnadsplanen ska sjuksköterska enligt rutin dokumentera handhavande samt skötsel av infart ordination, energinivå, typ av parenteral näringslösning, mängd i ml, eventuella tillsatser, införselhastighet, tider för administrering samt huruvida PN ska ges perifert eller intravenöst läkemedelshantering uppföljning. 8.4 Uppföljning Syftet med uppföljning är att värdera hur väl åtgärderna har fungerat, om de varit tillräckliga eller om behandlingen bör ändras för att nå önskat resultat samt att upptäcka eventuella biverkningar. Uppföljning ska inkludera kontroll av vikt bedömning av energi- och näringsintag i relation till behov, till exempel med hjälp av mat- och vätskeregistrering värdera följsamhet till och acceptans av ordinerad nutritionsbehandling. Om beslutade åtgärder inte ger önskat resultat ska sjuksköterskan ompröva dem och ta ställning till nya. Specifikt vid enteral nutrition Observation av eventuella komplikationer. Vid längre perioder av behandling med enteral nutrition bör regelbunden bedömning göras avseende eventuella tecken på malnutrition, såväl för lågt som för högt energi- och näringsintag. För ytterligare information, se Vårdhandboken. Specifikt vid parenteral nutrition Viktkontroll: daglig vikt de fem första dagarna. Kraftig initial viktökning, över 500 gram per dygn, bör undvikas då det kan leda till ödem. Efter upptrappning följs vikten två gånger per vecka. Temperaturkontroll: PN kan innebära en temperaturhöjning med cirka 1 C eftersom intag av föda ökar energiomsättningen. Under upptrappning rekommenderas daglig temperaturkontroll.

28 Infektionstecken: Uppmärksamma tecken till infektion genom daglig inspektion av patientens infarter. KUNGSBACKA KOMMUN 28 (29)

29 29 (29) 9 Bilagor 1. Tjänstebeskrivning, Bastjänst Måltider i Vård & Omsorg 2. Rutin livsmedel önskekost i Vård & Omsorg 3. Senior alert riskbedömning 4. Vägledning för riskbedömningsinstrument 5. Arbetsgång Senior alert särskilt boende och kvarboende 6. Arbetsgång Korttiden Tölö Smedjan 7. Rutin för mätningar: längd, vikt, BMI och viktförlust 8. Rutin för skötsel vid Enteral Nutrition 9. Rutin för planerad eller akut byte av nutritionsknapp eller nutritionsond