Referensen ska placeras mellan Fz och Cz observera att det är viktigt att referensen sitter i mittlinjen.

Transkript

1 EEG - standard - sömn - akut - ambulatoriskt Metodansvar: Roland Flink / Berit Lindgren Indikation: misstanke epilepsi, lesion, demens m.m. Före registreringen: Läs remissen och börja planera hur många elektroder som ska sättas (se avsnitt nedan) och om aktiveringar ska göras (se avsnitt om HV, FS). Kontrollera ID - vid körkortsärenden måste patienten kunna legitimera sig. Är patienten sömndepriverad? Har patienten haft anfall? När? Hur ser anfallen ut? Finns operationsärr? Var? Registrering av EEG-standard Förberedelser: Starta upp datorn och skriv in patienten.välj lämpligt protokoll och starta impedansmätningen för att direkt se om elektrodmotståndet blir bra. Sätt optimalt antal elektroder med avseende ålder och omständigheter. Referensen ska placeras mellan Fz och Cz observera att det är viktigt att referensen sitter i mittlinjen. Jordelektroden sätts tex mellan Cz och Pz (placeringen påverkar inte registreringen på samma sätt som referensens). Sätt EKG-elektroder (och eventuellt rörelsegivare och/eller ögonelektroder). Gör impedansmätning - motstånden ska om möjligt vara lägre än 5 kohm. Registreringsgång: Börja med vilokurva i några minuter, gör ögonöppningar (ca 3-5 s långa) under denna tid. Kör HV (hyperventilering) i början av registreringen. Se avsnitt hyperventilering Kör en vilokurva i minuter. Patienten ska blunda. Försök att hålla ner ögonlocken en stund om patienten ej blundar självmant. Vid epilepsifrågeställning - försök att få patienten att dåsa eller sova, men vid demensutredning bör patienten hållas vaken. Barn som somnar vid elektrodpåtagning ska väckas mot slutet av registreringen. Växla till referensiellt montage några gånger under registreringen för att se att alla elektroder finns med. Kör FS (fotostimulering) i slutet av registreringen. Fortsätt registreringen i minst 30 sekunder efter FS, gärna längre. Se avsnitt fotostimulering Gör inte HV eller FS förrän 7 dygn efter ev.epilepsianfall. Avsluta med motståndsmätning. Försök upptäcka artefakter och åtgärda dessa. Anteckna i kurvan allt som kan vara av betydelse för tolkningen. Vid körkortsärenden kom ihåg att kontrollera ID och att patienten ska göra tryckknappstest under registreringen.

2 Registrering av EEG-sömn Förberedelser: som vid EEG-standard Kör en vilokurva i ca 5 minuter med ögonöppningar. Kör HV (hyperventilering) i början av registreringen se avsnitt hyperventilering Gör inte HV eller FS förrän 7 dygn efter ev. epilepsianfall. Låt patienten försöka sova. Somnar patienten, låt sova i ca 15 min. Väck och försök alltid få vakenperiod. Kör FS (fotostimulering) i slutet av registreringen. Fortsätt registreringen i minst 30 sekunder efter FS. se avsnitt fotostimulering Avsluta med motståndsmätning. OBS! Vid frågeställning CSWS - kör en förlängd sömnregistrering (dubbeltid ca 2 timmar) där en hel sömncykel registreras samt en kortare period med maximal vakenhet. Ögonelektroder ska placeras för att underlätta REMsömnklassning. Alternativt helnatt sömnregistrering i hemmet eller inneliggande även då med ögonelektroder. EEG på Barn Rekommenderat antal elektroder: 9 elektroder - prematura barn 12 elektroder - barn upp till 1-1½ år 17 elektroder - 1½-3 år 21 elektroder - i regel från 3 års ålder. Prematura barn (upp till 2 månaders korrigerad ålder) För prematura barn används 9 EEG-elektroder (Fp1, Fp2, C3, C4, T3, T4, O1, O2, Cz) + EKG + rörelsegivare + ögonelektroder. Använd rörelsegivare för att registrera ryckningar eller för att registrera andningen. Ögonelektroderna placeras i över vänstra ögonvrån och i nedre högra ögonvrån, se bild. Registrera om möjligt minst 40 minuter. (På barn yngre än v.28 tillför det inget ytterligare med ögonelektroder). EEG på barn över 2 mån ålder Sömndeprivering inför sömn-eeg - anpassat efter patientens ålder. Alternativt ges ibland Melatonin. Ge det i så fall före elektrodapplicering. Det är alltid bra att få åtminstone en kort stund med slutna ögon. Om det inte går på annat sätt kan man göra passiv ögonslutning genom att hålla på barnets ögonlock (eller be föräldern göra det).

3 Fotostimulering (se avsnitt om FS) kan göras i princip på alla barn. Hyperventilation (se avsnitt om HV) går oftast att göra från ca 3 års ålder, ibland på ännu yngre barn. Prova alternativ som att t.ex blåsa på snurra! Registrering av EEG- akut Förberedelser: som vid EEG-standard Kör en vilokurva med ögonöppningar, om möjligt Sätt rörelsegivare om patienten har kramper eller ryckningar. Vid medvetslös patient görs väckningsförsök t.ex. rop och nyp samt anteckna allt som händer. Registreringslängd Vaken-EEG utan aktiveringar 30 min Vaken-EEG med aktiveringar 30 min Vaken + sömn + aktiveringar 45 min

4 Registrering av Ambulatoriskt-EEG Kontrollera att batterierna är fullt laddade, det tar 2-3-timmar. Montera minneskort och batteri i förstärkaren skruva sedan ihop den. Sätt optimalt antal diskelektroder, dessa klistras med collodion eller EC2. se avsnitt elektroder Sätt 2 EKG-elektroder. Sätt en nätmössa på patienten och trä in sladdarna i tubgas. Koppla sladdarna i förstärkarens ingångar. Starta upp datorn och skriv in patienten i Study Room (EEG 3). se sep. Manual Sätt på förstärkaren och koppla den till datorn. Följ instruktionerna för att starta igång registreringen. Impedansmätning, justera tills motstånden visar grönt, lägre än 5 kohm. När allt är klart kopplas förstärkaren bort från datorn och stoppas i lämplig väska. Be patienten sitta avslappnat och blunda en kort stund. Passa då på att fylla i Test Notes angående aktuella mediciner, anfallssituation och antal elektroder. Patienten får gå hem 1-2 dygn (batterierna räcker max 44 tim), med instruktioner att noga anteckna vad som händer på medskickat anteckningsblad och att trycka på markeringsknappen vid ev. anfall. Lägg remiss och anteckningsblad i nedersta facket på analysrummet. Avslutande av Ambulatoriskt EEG När patienten återkommer tas diskelektroderna bort och pat. skickas hem. I vissa fall kan patienten själv få ta bort elektroderna hemma. Var då noga med att informera att förstärkaren inte får bli blöt. Minneskortet stoppas i kortläsaren och Study Room startas. Tools - Register - Anonymous, som markeras Öppna. Alla data kommer nu att föras in på rätt patient. Batteriet sätts på laddning. Notera hur länge det gick på batterilistan. - Fråga efter ev. anfall eller känningar pat. haft under reg. - Informera patienten om hur han/hon får reda på resultatet. - Lägg anteckningsblad tillsammans med remissen i nedersta facket på analysrummet för tolkning.

5 Elektroder Elektrodplacering enligt systemet. Anatomical landmarks used are: 1. Skull diameter 2. Nasion to inion 3. Preauricular point left to right F7 F3 Fp1 A1 T3 C3 Cz C4 T4 Fz Fp2 F4 F8 A2 NASION Cz Fz F3 C3 P3 Fp1 F7 T3 T5 Pz O1 INION T5 P3 Pz P4 T6 PREAURICULAR POINT = 20% of distance =10% of distance O1 O2 g:\methods\eeg\metod\10-20.drw Elektrodplacering enligt systemet Mät mellan nasion och inion (näsa till nacke) denna mätning ligger till grund för Fp, Fz, Cz, Pz, och O lokalisation.

6 Mät från preauricular point till preauricular point (öron) och härmed får du den exakta positionen av Cz (i sidled) nu markeras också T3, C3, C4, och T4. Mät patientens huvudomkrets genom Fp, T3, T4 och O. Sätt elektroderna med 10% av avståndet mellan sig på nedre raden. Mät sträckan Fp1 till O1 genom C3 (kolla att den sitter mitt emellan) och sätt ut F3 och P3. Gör lika på höger sida. Mät från F7 till F8 genom Fz för att få rätt position på Fz, F3 och F4. Mät från T5 och T6 genom Pz för att få rätt position på Pz, P3 och P4. A1 ska bilda en liksidig triangel med T3 och T5. A2 sätts på motsvarande sätt på hö sida.

7 Antalet elektroder bör vara optimalt vid varje tillfälle, patientens ålder och tillstånd får avgöra. Prematur-EEG: upp till ca 2 mån 9 EEG-elektroder, jämnt fördelade på huvudet Fp1, Fp2, C3, Cz, C4, T3, T4, O1 och O2 EKG ögonelektroder andning rörelsegivare se metod Småbarns-EEG 12 EEG-elektroder, jämnt fördelade på huvudet 2 mån. 11/2 år Fp1, Fp2, F3, F4, P3, P4, F7, F8, T5, T6, O1 och O2 EKG Barn-EEG 17 EEG-elektroder, jämnt fördelade på huvudet 11/2 år 3 år Fp1, Fp2, F3, F4, C3, C4, P3, P4, F7, F8, T3, T4, T5, T6, O1 O2 och Cz EKG EEG rutin 21 EEG-elektroder från ca 3 år Fp1, Fp2, F3, F4, C3, C4, P3, P4, F7, F8, T3, T4, T5, T6, O1, O2, Fz, Cz, Pz, A1 och A2. EKG EEG-sömn 23 st EEG-elektroder Fp1, Fp2, F3, F4, C3, C4, P3, P4, F7, F8, T3, T4, T5, T6, O1, O2, Fz, Cz, Pz, A1, A2, Zyg1 och Zyg2 EKG

8 Hyperventilation Hyperventilation dvs djupandning i 3 minuter - därefter 3 minuters vila. Gör 2 ögonöppningar under dessa 3 minuter, den första efter 1 1/2 min. Vid abcenseepilepsifrågeställning kan man utöka HV med ytterligare en 3-minuters period med ca 2 min. vila mellan provokationerna. Om patienten under HV känner stickningar, domningar eller att kurvan börjar domineras av ihållande, stora thetavågor, vilket är ganska vanligt hos barn, innebär detta att patienten hyperventilerar väldigt bra. Man kan då lugna ner patienten något. Vid andra och kraftiga obehag avbrytes HV och vila registreras i stället. Undersökningsrutiner vid hyperventilationsprovokation. Kör HV i början av registreringen. Det ökar chansen att den som undersöks somnar, särskilt barn. Det är extra viktigt med fullgod HV vid: TC-frågeställning Absenseepilepsi-frågeställning Panikattacker HV utföres ej på patienter med: Skallopereration inom ett år före undersökning. Misstänkt eller konstaterad cerebral blödning som är yngre än 1 år. Inom en vecka efter epilepsianfall. TIA - attacker Aneurysm Svåra hjärtfel Förhöjt intrakraniellt tryck. Sickle cell anemi Moyamoya Graviditet (under sista trimestern, dvs >6 mån) Vid osäkerhet konsultera läkare.

9 Fotostimulering Var vaksam på om det efter ögonöppning - framför allt baktill - blir mer rytmisk aktivitet eller stegrad epileptiform aktivitet - i så fall avbryt. Om epileptiform aktivitet uppkommer, kontrollera om den är starkt kopplad till FS genom att slå av lampan i en epileptiform skur. Det är viktigt att patienten tittar in i lampan. Om du är osäker, be en kollega närvara vid FS. Det är extra viktigt med fullgod FS vid: Körkortsärenden Epilepsifrågeställning Neurometabola sjukdomar hos barn FS utföres ej på patienter med: Förhöjt intrakraniellt tryck. Skallopereration inom ett år före undersökning. Konsultera läkare. Inom en vecka efter epilepsianfall. Ögonsjukdomar tex glaukom Misstänkta eller konstaterade cerebrala blödningar som är yngre än 1 år Aneurysm Graviditet (under sista trimestern, dvs >6 mån) Då remissen anger att FS inte skall göras. Annars skall FS alltid utföras, om inte annat alltid provas. Fotostimuleringen ska utföras enligt internationell standard; se nedan. Börja alltså med öppna ögon Starta fotostimulering Efter 5 sekunder; blunda! fortsätt blunda i 10 sekunder Öppna ögon under 10 sekunder Blunda i 10 sekunder Öppna ögon 10 sekunder Blunda 10 sekunder osv.

10 Tryckknappstest Ska användas vid: Körkortsfrågeställning Abcenseepilepsier Syftet är att försöka kartlägga om patienterna påverkas kognitivt vid epileptiforma episoder på EEG. Rörelsegivare Sätts på patienter som har ofrivilliga ryckningar eller rörelser som man vill se om det finns en korrelat med EEG. Åtgärda artefakter: Elektrodartefakter gnugga mer under elektroden. Muskelstörningar försök få patienten att slappna av! Käkmusklerna är ofta boven. Prova med att be patienten öppna munnen en aning. Avvakta, det blir ibland bättre med tiden. Ögonrörelser - använd ögonstöd/ögonmask eller håll fingrarna, dina eller patientens på ögonlocken en stund. Växelström - kontrollera elektroder, speciellt jordelektroden. Finns annan elektrisk utrustning i rummet? Om patienten tex ligger i el-säng dras kontakten ur. Värmeartefakter - kraftigt, långsamt svängande baslinje. Svalka patienten om möjligt tex genom att öppna fönstret. EKG-artefakter kan se ut som regelbundna deltavågor eller spikar på EEG. EKG skall alltid vara kopplat, därigenom kan EKG artefakt på EEG lätt detekteras. Notera om patienten har pacemaker. Asymmetrisk kurva kontrollera elektrodplaceringen.

11 PROGRAM KOPPLINGAR Avd. för klinisk Neurofysiologi, Neurocentrum, UAS Rutin-EEG, 21 kanaler g:\method\eeg\koppling\koppla1.drw