Priimek Ime. Naslov. Mobilni telefon. Elektronski naslov

Transkript

1 Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Odškodninski zahtevek za telesne poškodbe in vdor v zasebnost zaradi kaznivega dejanja 1. PROSILEC (izpolnite z velikimi tiskanimi črkami) Priimek Ime Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Osebna številka (EMŠO)(llmmdd-xxxx) Poklic/naziv Adress Naslov Postadress (postnummer och ortnamn) Pošta (poštna številka in kraj) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon (domači) (s področno kodo) Telefon (službeni) (s področno kodo) Mobilni telefon Elektronski naslov Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Številka bančnega računa s kodo BIC ali številka plusgiro (poslovanje pod ugodnimi pogoji)/številka osebnega računa 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. SKRBNIK 1 POOBLAŠČENEC NAMESTNIK Označite ustrezno navedbo z X. Ime Adress Naslov

2 Postadress (postnummer och ortnamn) Pošta (poštna številka in kraj) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (s področno kodo) Mobilni telefon Klientmedelskonto Račun za stranke ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn PROSILEC IMA LE ENEGA SKRBNIKA SKRBNIK 2 (skupno skrbništvo) Ime Adress Naslov Postadress (postnummer och ortnamn) Pošta (poštna številka in kraj) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (s področno kodo) Mobilni telefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort beskrivning av brottet.. PRED ZAČETKOM IZPOLNJEVANJA OBRAZCA SI POZORNO PREBERITE PRILOŽENA NAVODILA. 3. KAZNIVO DEJANJE Odškodnino zaradi kaznivega dejanja je mogoče uveljavljati le za škodo/poškodbo, ki je posledica kaznivega dejanja. Na kateri dan in v katerem kraju se je zgodilo kaznivo dejanje? Na kratko opišite kaznivo dejanje:.

3 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning 4. PRIJAVA POLICIJI Ali je bilo kaznivo dejanje prijavljeno policiji? Da. Številka iz registra policijskih prijav (serijska številka K): K-.. Pristojna policijska postaja in območje:.. Ne. Navedite razloge za to pod rubriko dodatne informacije na zadnji strani obrazca. 5. INFORMACIJE O OBRAVNAVI ZADEVE PRED SODIŠČEM Priložite kopijo celotne sodbe s prilogami in potrdili o njeni pravnomočnosti. Sodišče zadeve ni obravnavalo. Tingsrättens namn. Datum målnummer. Naziv okrožnega sodišča: Datum številka zadeve.. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr Naziv prizivnega sodišča:.. Datum številka zadeve.. Vrhovno sodišče Datum številka zadeve.. 6. STORILČEVA PLAČILNA SPOSOBNOST Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se lahko izplača le, če je dokazano, da storilec, če je znan, ni plačilno sposoben. Ali ste sodnega izvršitelja zaprosili, da opravi rubež? Da Ne Ali je sodni izvršitelj predložil poročilo? Da Ne Ali ste od storilca ali prek sodnega izvršitelja prejeli odškodnino? Da Ne Znesek odškodnine SEK

4 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld 7. ZAVAROVANJE Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se ne izplača, če škodo/poškodbo v celoti krije zavarovalna polica. Prebivališče v času kaznivega dejanja lastna nepremičnina lastniško stanovanje drugo Ali je bila istočasno na istem naslovu prijavljena kakšna druga odrasla oseba? Da Ne Ali ste bili v času kaznivega dejanja včlanjeni v sindikatu? Da Ne V katerem sindikatu?... OPOMBA: Če ste bili prijavljeni na istem naslovu, lahko vašo škodo/poškodbo krije zavarovanje vašega soproga/partnerja, zunajzakonskega partnerja ali staršev. Zato navedite tudi njegovo/njihovo osebno številko (EMŠO) in morebitno članstvo v sindikatu.. Ime Osebna številka (EMŠO) Sindikat. Ime Osebna številka (EMŠO) Sindikat Ali ste imeli v času kaznivega dejanja sklenjeno katero od spodaj naštetih zavarovanj? Ne pozabite zavarovanj vašega soproga/partnerja, zunajzakonskega partnerja ali staršev. Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet?..kr..kr Da Ne Prijavljena Zavarovalnica Plačani znesek škoda Stanovanjsko zavarovanje Nezgodno zavarovanje (posamezno) SEK

5 Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Om ja, företagets org.nr:..kr Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... Nezgodno zavarovanje (prek članstva v sindikatu) SEK Ali je škoda nastala pri delu ali na poti na delo ali iz njega? Če ste odgovorili pritrdilno, org. št. podjetja: V primeru poškodbe pri delu, ali je imel delodajalec zavarovanje sklenjeno pri zavarovalnici AFA? Drugo zavarovanje (turistično zavarovanje, življenjsko zavarovanje, zavarovanje članov društev, zavarovanje zaposlenih v podjetju itd.) SEK Ali ste prejeli odškodnino od koga drugega? Od koga? UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m INFORMACIJE O ZDRAVSTVENIH STORITVAH IN BOLNIŠKEM STALEŽU ITD. Ali ste zaradi kaznivega dejanja potrebovali zdravstveno oskrbo? Npr. zdravljenje v bolnišnici, zdravstvenem domu, pri osebnem zdravniku, psihologu, zobozdravniku itd. Zdravstvena ustanova Ne Da, enkrat Dvakrat Večkrat Klinika/oddelek... Naslov zdravstvene ustanove Trajanje bolniškega staleža (predložite zdravniško potrdilo) Nisem bil/bila na bolniškem staležu Trajanje bolniškega staleža od (vključno)

6 Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor)... do (vključno). Bivanje v bolnišnici od (vključno).. do (vključno). Zavarovalnica v času vaše poškodbe (lokalna pisarna).. 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9. ZAHTEVEK ZA ODŠKODNINO: STROŠKI IN IZGUBA DOHODKA Stroške je treba, kadar je mogoče, podpreti z računom. 9 a. Stroški zdravljenja, ki jih zavarovalnica ne krije (npr. zdravniški honorar, izdatki za zdravljenje v bolnišnici, fizioterapija, zdravila in zobozdravstvena nega). Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 9 b. Drugi stroški v okviru nujne zdravniške oskrbe, ki jih ne poravnajo zavarovalnica, občina ali drugi (npr. lastni prispevek okrožnega sveta za pot do zdravstvene ustanove in domov, posebna oprema doma in nega na domu). Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 9 c. Poškodbe oblačil, očal in podobnih predmetov, ki ste jih imeli v času kaznivega dejanja na sebi. Odškodnina za poškodbe ure, nakita, denarnice in podobnih predmetov se navadno ne plača.

7 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan kr Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 9 d. Izguba dohodka zaradi poškodbe SEK Kakšni bi bili vaši dohodki (pred obdavčitvijo) med trajanjem bolniškega staleža, če ne bi utrpeli poškodbe? Kakšno boleznino (pred obdavčitvijo) ste prejeli od delodajalca? Kakšno nadomestilo med bolniško odsotnostjo (pred obdavčitvijo) ste v času bolniške prejeli od zavarovalnice? Kakšno nadomestilo po kolektivni zavarovalni pogodbi ali nadomestilo po lastnem zdravstvenem zavarovanju ste prejeli? Znesek zahtevka zaradi izgube dohodka: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10. ZAHTEVEK ZA ODŠKODNINO: DRUGO, RAZEN STROŠKOV IN IZGUBE DOHODKA Razumna odškodnina pomeni odškodnino v skladu z zakonom o odškodnini. 10 a. Bolečine in trpljenje (zdravstveno dokazljive prehodne fizične ali duševne bolečine). V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK 10 b. Vdor v zasebnost

8 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK 10 c. Odškodnina za trajne poškodbe Iznakaženost (brazgotine ipd.) Iznakaženost je treba podpreti s fotografijami, posnetimi eno leto po poškodbi ali pozneje. V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK Stalne posledice (invalidnost). Invalidnost je treba podpreti z zdravniškimi poročili in morebitnimi zdravniškimi izvidi V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK Posebne nevšečnosti zaradi poškodbe, ki je povzročila invalidnost V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11. ODŠKODNINA V PRIMERU SMRTI Za odškodnino v korist zapuščine žrtve se zahteva ločen obrazec, glej navodila. 11 a. Zahteva za odškodnino v korist zapuščine žrtve za pogrebne stroške ipd. Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. 11 b. Druge zahteve preživelih (svojcev), ki niso vključene drugod (žalna oblačila

9 samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr.... ipd. in izguba preživljanja) Vrsta stroškov/odškodnine SEK Vrsta stroškov/odškodnine SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... DODATNE INFORMACIJE (Če ni dovolj prostora, nadaljujte s pisanjem na ločenem listu papirja)... Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Če se odškodnina zaradi kaznivega dejanja izplača, država v skladu s členom 17 zakona o škodi zaradi kaznivega dejanja (brottsskadelagen) prevzame vašo pravico do odškodnine s strani storilca v zvezi z izplačanim zneskom. Če se po tem, ko ste vložili zahtevek za odškodnino zaradi kaznivega dejanja, izkaže, da imate pravico do odškodnine iz drugega vira (na primer od zavarovalnice), navadno organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, prevzame pravico do te odškodnine. Dovolim, da organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, obdeluje naslednje dokumente: zdravniška poročila, zdravniške izvide in druge dokumente, ki so jih v zvezi z mano pripravili v bolnišnici, na zavarovalnici ali v drugi podobni ustanovi; podatke davčnega urada in drugih organov v zvezi z mojim ekonomskim in socialnim položajem; podatke, ki jih je zagotovila zavarovalnica v zvezi z mojo zavarovalno polico, ter dokumenti in odločbe v zavarovalniških zadevah; dokument zaupne narave, vložen pri sodišču, v zvezi z mojim osebnim položajem;

10 Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. podatke banke ali kreditne ustanove v zvezi z mojimi bančnimi računi. Potrjujem, da so informacije v tem zahtevku in spremljevalnih dokumentih resnične. Zavedam se, da moram organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, obvestiti, če od storilca ali zavarovalnice prejmem ali sem prejel odškodnino. Če tega ne sporočim, se lahko od mene zahteva povračilo. Zavedam se, da sem lahko zaradi napačno navedenih ali izpuščenih informacij kaznovan; zavedam se, da organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, prevzema mojo pravico do odškodnine za škodo/poškodbo ali druge odškodnine do zneska, ki se izplača kot odškodnina zaradi kaznivega dejanja. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande PODPIS PROSILCA Če je prosilec mladoletna oseba, mora zahtevek podpisati njegov skrbnik ali oba skrbnika (skupno skrbništvo) ali posebej imenovani namestnik..... Datum Podpis Tiskano ime.... Datum Podpis Tiskano ime Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! Zahtevek pošljite na naslov: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ NAVODILA Opomba: Ne pošiljajte teh navodil.

11 ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann ČAS ZA VLOŽITEV ZAHTEVKA Organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, mora zahtevek za odškodnino zaradi kaznivega dejanja prejeti v dveh letih od dne, ko se je zadeva zaključila pri policiji, na tožilstvu ali pred sodiščem. V primerih, ko ni bila uvedena preiskava, mora biti zahtevek vložen v dveh letih od kaznivega dejanja. Če obstajajo izredni razlogi, lahko organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, zahtevek presoja, tudi če je bil vložen prepozno. Tovrstne razloge navedite pod rubriko dodatne informacije. OSNOVNI POGOJI ZA ODŠKODNINO ZARADI KAZNIVEGA DEJANJA Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se lahko izplača le, če je dokazano, da storilec, če je znan, ni plačilno sposoben ali pa je le delno plačilno sposoben. Odškodnina se ne izplača, če je škoda/poškodba v celoti krita z zavarovalno polico. Navodila za izpolnjevanje zahtevka 1. PROSILEC Pod to rubriko kot prosilec vpišite svoje osebne podatke. Če je prosilec otrok, se vpišejo podatki otroka. 2. Skrbnik, pooblaščenec itd. Pri skupnem skrbništvu se vpišejo podatki obeh skrbnikov. Če vas zastopa pooblaščenec, npr. odvetnik, je treba zahtevku za odškodnino zaradi kaznivega dejanja priložiti originalno pooblastilo, ki potrjuje njegovo pooblastitev za zastopanje. Če ima prosilec skrbnika in pooblaščenca, se lahko to vpiše pod rubriko dodatne informacije na zadnji strani prošnje. Zastopnik za zapuščino mora priložiti prijavo zapuščine ali popis in cenitev zapuščine ter originalno pooblastilo od posameznih delnih lastnikov zapuščine. 4. PRIJAVA POLICIJI

12 se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. Praviloma je prijava policiji pogoj za izplačilo odškodnine zaradi kaznivega dejanja. Če je bila v zadevi izdana sodba, ni treba priložiti kopije prijave policiji. Če sodbe ni, vedno priložite kopijo prijave policiji. Primer številke iz registra policijskih prijav: K INFORMACIJE O OBRAVNAVI ZADEVE PRED SODIŠČEM V tej rubriki navedite, katero sodišče je obravnavalo zadevo. Številka sodne zadeve se navadno začne s črko B ali T. Primer številke sodne zadeve: B Če je bila izdana sodba, morate priložiti celotno sodbo, sicer se bo vaša zadeva obravnavala bistveno dlje. Ne pozabite priložiti tudi dokazila o pravnomočnosti sodbe. 6. STORILČEVA PLAČILNA SPOSOBNOST Če je storilec znan, se lahko odškodnina izplača samo, če je storilec ne more izplačati, kar je treba podpreti z dokazili. Če sodišče določi odgovornost za odškodnino, je treba priložiti poročilo sodnega izvršitelja o posameznih storilcih. 7. ZAVAROVANJE Pomembno je, da pod to rubriko vpišete vse podatke o sklenjenih zavarovanjih v času kaznivega dejanja. Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se ne izplača za del poškodbe/škode, ki ga krije zavarovanje. Če imate sklenjeno stanovanjsko ali nezgodno zavarovanje ali drugo zavarovanje, je treba škodo/poškodbo najprej prijaviti zavarovalnici. Odločbo zavarovalnice je treba priložiti prošnji. Če ste poškodbe/škodo utrpeli pri delu ali na poti na delo ali iz njega, je treba škodo/poškodbo prijaviti zavarovalnici AFA ali drugi zavarovalnici. Če ne veste, ali ima vaš delodajalec zavarovanje sklenjeno pri zavarovalnici AFA ali pri drugi zavarovalnici, se o tem pozanimajte. Če ste prijavljeni na istem naslovu kot na primer vaš zunajzakonski partner, soprog/partner ali starši, lahko zavarovanje, ki ga ima ta, velja tudi za druge člane gospodinjstva. Zato ne pozabite vpisati imen in osebnih številk (EMŠO), če ste v času kaznivega dejanja bivali skupaj. Navedite tudi morebitno članstvo zunajzakonskega partnerja, soproga/partnerja ali staršev v sindikatu in preverite pri sedanjem sindikatu, ali ste bili zajeti v njihovem zavarovanju.