Priimek Ime. Naslov. Mobilni telefon. Elektronski naslov

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Priimek Ime. Naslov. Mobilni telefon. Elektronski naslov"

Transkript

1 Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Odškodninski zahtevek za telesne poškodbe in vdor v zasebnost zaradi kaznivega dejanja 1. PROSILEC (izpolnite z velikimi tiskanimi črkami) Priimek Ime Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Osebna številka (EMŠO)(llmmdd-xxxx) Poklic/naziv Adress Naslov Postadress (postnummer och ortnamn) Pošta (poštna številka in kraj) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon E-postadress Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Telefon (domači) (s področno kodo) Telefon (službeni) (s področno kodo) Mobilni telefon Elektronski naslov Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Številka bančnega računa s kodo BIC ali številka plusgiro (poslovanje pod ugodnimi pogoji)/številka osebnega računa 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. SKRBNIK 1 POOBLAŠČENEC NAMESTNIK Označite ustrezno navedbo z X. Ime Adress Naslov

2 Postadress (postnummer och ortnamn) Pošta (poštna številka in kraj) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (s področno kodo) Mobilni telefon Klientmedelskonto Račun za stranke ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn PROSILEC IMA LE ENEGA SKRBNIKA SKRBNIK 2 (skupno skrbništvo) Ime Adress Naslov Postadress (postnummer och ortnamn) Pošta (poštna številka in kraj) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Telefon (s področno kodo) Mobilni telefon LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort beskrivning av brottet.. PRED ZAČETKOM IZPOLNJEVANJA OBRAZCA SI POZORNO PREBERITE PRILOŽENA NAVODILA. 3. KAZNIVO DEJANJE Odškodnino zaradi kaznivega dejanja je mogoče uveljavljati le za škodo/poškodbo, ki je posledica kaznivega dejanja. Na kateri dan in v katerem kraju se je zgodilo kaznivo dejanje? Na kratko opišite kaznivo dejanje:.

3 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning 4. PRIJAVA POLICIJI Ali je bilo kaznivo dejanje prijavljeno policiji? Da. Številka iz registra policijskih prijav (serijska številka K): K-.. Pristojna policijska postaja in območje:.. Ne. Navedite razloge za to pod rubriko dodatne informacije na zadnji strani obrazca. 5. INFORMACIJE O OBRAVNAVI ZADEVE PRED SODIŠČEM Priložite kopijo celotne sodbe s prilogami in potrdili o njeni pravnomočnosti. Sodišče zadeve ni obravnavalo. Tingsrättens namn. Datum målnummer. Naziv okrožnega sodišča: Datum številka zadeve.. Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr Naziv prizivnega sodišča:.. Datum številka zadeve.. Vrhovno sodišče Datum številka zadeve.. 6. STORILČEVA PLAČILNA SPOSOBNOST Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se lahko izplača le, če je dokazano, da storilec, če je znan, ni plačilno sposoben. Ali ste sodnega izvršitelja zaprosili, da opravi rubež? Da Ne Ali je sodni izvršitelj predložil poročilo? Da Ne Ali ste od storilca ali prek sodnega izvršitelja prejeli odškodnino? Da Ne Znesek odškodnine SEK

4 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld 7. ZAVAROVANJE Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se ne izplača, če škodo/poškodbo v celoti krije zavarovalna polica. Prebivališče v času kaznivega dejanja lastna nepremičnina lastniško stanovanje drugo Ali je bila istočasno na istem naslovu prijavljena kakšna druga odrasla oseba? Da Ne Ali ste bili v času kaznivega dejanja včlanjeni v sindikatu? Da Ne V katerem sindikatu?... OPOMBA: Če ste bili prijavljeni na istem naslovu, lahko vašo škodo/poškodbo krije zavarovanje vašega soproga/partnerja, zunajzakonskega partnerja ali staršev. Zato navedite tudi njegovo/njihovo osebno številko (EMŠO) in morebitno članstvo v sindikatu.. Ime Osebna številka (EMŠO) Sindikat. Ime Osebna številka (EMŠO) Sindikat Ali ste imeli v času kaznivega dejanja sklenjeno katero od spodaj naštetih zavarovanj? Ne pozabite zavarovanj vašega soproga/partnerja, zunajzakonskega partnerja ali staršev. Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet) Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet?..kr..kr Da Ne Prijavljena Zavarovalnica Plačani znesek škoda Stanovanjsko zavarovanje Nezgodno zavarovanje (posamezno) SEK

5 Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Om ja, företagets org.nr:..kr Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... Nezgodno zavarovanje (prek članstva v sindikatu) SEK Ali je škoda nastala pri delu ali na poti na delo ali iz njega? Če ste odgovorili pritrdilno, org. št. podjetja: V primeru poškodbe pri delu, ali je imel delodajalec zavarovanje sklenjeno pri zavarovalnici AFA? Drugo zavarovanje (turistično zavarovanje, življenjsko zavarovanje, zavarovanje članov društev, zavarovanje zaposlenih v podjetju itd.) SEK Ali ste prejeli odškodnino od koga drugega? Od koga? UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m INFORMACIJE O ZDRAVSTVENIH STORITVAH IN BOLNIŠKEM STALEŽU ITD. Ali ste zaradi kaznivega dejanja potrebovali zdravstveno oskrbo? Npr. zdravljenje v bolnišnici, zdravstvenem domu, pri osebnem zdravniku, psihologu, zobozdravniku itd. Zdravstvena ustanova Ne Da, enkrat Dvakrat Večkrat Klinika/oddelek... Naslov zdravstvene ustanove Trajanje bolniškega staleža (predložite zdravniško potrdilo) Nisem bil/bila na bolniškem staležu Trajanje bolniškega staleža od (vključno)

6 Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor)... do (vključno). Bivanje v bolnišnici od (vključno).. do (vključno). Zavarovalnica v času vaše poškodbe (lokalna pisarna).. 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9. ZAHTEVEK ZA ODŠKODNINO: STROŠKI IN IZGUBA DOHODKA Stroške je treba, kadar je mogoče, podpreti z računom. 9 a. Stroški zdravljenja, ki jih zavarovalnica ne krije (npr. zdravniški honorar, izdatki za zdravljenje v bolnišnici, fizioterapija, zdravila in zobozdravstvena nega). Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 9 b. Drugi stroški v okviru nujne zdravniške oskrbe, ki jih ne poravnajo zavarovalnica, občina ali drugi (npr. lastni prispevek okrožnega sveta za pot do zdravstvene ustanove in domov, posebna oprema doma in nega na domu). Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 9 c. Poškodbe oblačil, očal in podobnih predmetov, ki ste jih imeli v času kaznivega dejanja na sebi. Odškodnina za poškodbe ure, nakita, denarnice in podobnih predmetov se navadno ne plača.

7 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan kr Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 9 d. Izguba dohodka zaradi poškodbe SEK Kakšni bi bili vaši dohodki (pred obdavčitvijo) med trajanjem bolniškega staleža, če ne bi utrpeli poškodbe? Kakšno boleznino (pred obdavčitvijo) ste prejeli od delodajalca? Kakšno nadomestilo med bolniško odsotnostjo (pred obdavčitvijo) ste v času bolniške prejeli od zavarovalnice? Kakšno nadomestilo po kolektivni zavarovalni pogodbi ali nadomestilo po lastnem zdravstvenem zavarovanju ste prejeli? Znesek zahtevka zaradi izgube dohodka: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10. ZAHTEVEK ZA ODŠKODNINO: DRUGO, RAZEN STROŠKOV IN IZGUBE DOHODKA Razumna odškodnina pomeni odškodnino v skladu z zakonom o odškodnini. 10 a. Bolečine in trpljenje (zdravstveno dokazljive prehodne fizične ali duševne bolečine). V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK 10 b. Vdor v zasebnost

8 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK 10 c. Odškodnina za trajne poškodbe Iznakaženost (brazgotine ipd.) Iznakaženost je treba podpreti s fotografijami, posnetimi eno leto po poškodbi ali pozneje. V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK Stalne posledice (invalidnost). Invalidnost je treba podpreti z zdravniškimi poročili in morebitnimi zdravniškimi izvidi V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK Posebne nevšečnosti zaradi poškodbe, ki je povzročila invalidnost V skladu s sodno odločbo Razumna odškodnina Drug znesek, in sicer SEK 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11. ODŠKODNINA V PRIMERU SMRTI Za odškodnino v korist zapuščine žrtve se zahteva ločen obrazec, glej navodila. 11 a. Zahteva za odškodnino v korist zapuščine žrtve za pogrebne stroške ipd. Vrsta stroškov SEK Vrsta stroškov SEK 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. 11 b. Druge zahteve preživelih (svojcev), ki niso vključene drugod (žalna oblačila

9 samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr.... ipd. in izguba preživljanja) Vrsta stroškov/odškodnine SEK Vrsta stroškov/odškodnine SEK.... YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... DODATNE INFORMACIJE (Če ni dovolj prostora, nadaljujte s pisanjem na ločenem listu papirja)... Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Če se odškodnina zaradi kaznivega dejanja izplača, država v skladu s členom 17 zakona o škodi zaradi kaznivega dejanja (brottsskadelagen) prevzame vašo pravico do odškodnine s strani storilca v zvezi z izplačanim zneskom. Če se po tem, ko ste vložili zahtevek za odškodnino zaradi kaznivega dejanja, izkaže, da imate pravico do odškodnine iz drugega vira (na primer od zavarovalnice), navadno organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, prevzame pravico do te odškodnine. Dovolim, da organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, obdeluje naslednje dokumente: zdravniška poročila, zdravniške izvide in druge dokumente, ki so jih v zvezi z mano pripravili v bolnišnici, na zavarovalnici ali v drugi podobni ustanovi; podatke davčnega urada in drugih organov v zvezi z mojim ekonomskim in socialnim položajem; podatke, ki jih je zagotovila zavarovalnica v zvezi z mojo zavarovalno polico, ter dokumenti in odločbe v zavarovalniških zadevah; dokument zaupne narave, vložen pri sodišču, v zvezi z mojim osebnim položajem;

10 Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. podatke banke ali kreditne ustanove v zvezi z mojimi bančnimi računi. Potrjujem, da so informacije v tem zahtevku in spremljevalnih dokumentih resnične. Zavedam se, da moram organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, obvestiti, če od storilca ali zavarovalnice prejmem ali sem prejel odškodnino. Če tega ne sporočim, se lahko od mene zahteva povračilo. Zavedam se, da sem lahko zaradi napačno navedenih ali izpuščenih informacij kaznovan; zavedam se, da organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, prevzema mojo pravico do odškodnine za škodo/poškodbo ali druge odškodnine do zneska, ki se izplača kot odškodnina zaradi kaznivega dejanja. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande PODPIS PROSILCA Če je prosilec mladoletna oseba, mora zahtevek podpisati njegov skrbnik ali oba skrbnika (skupno skrbništvo) ali posebej imenovani namestnik..... Datum Podpis Tiskano ime.... Datum Podpis Tiskano ime Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! Zahtevek pošljite na naslov: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ NAVODILA Opomba: Ne pošiljajte teh navodil.

11 ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann ČAS ZA VLOŽITEV ZAHTEVKA Organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, mora zahtevek za odškodnino zaradi kaznivega dejanja prejeti v dveh letih od dne, ko se je zadeva zaključila pri policiji, na tožilstvu ali pred sodiščem. V primerih, ko ni bila uvedena preiskava, mora biti zahtevek vložen v dveh letih od kaznivega dejanja. Če obstajajo izredni razlogi, lahko organ, odgovoren za žrtve kaznivih dejanj, zahtevek presoja, tudi če je bil vložen prepozno. Tovrstne razloge navedite pod rubriko dodatne informacije. OSNOVNI POGOJI ZA ODŠKODNINO ZARADI KAZNIVEGA DEJANJA Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se lahko izplača le, če je dokazano, da storilec, če je znan, ni plačilno sposoben ali pa je le delno plačilno sposoben. Odškodnina se ne izplača, če je škoda/poškodba v celoti krita z zavarovalno polico. Navodila za izpolnjevanje zahtevka 1. PROSILEC Pod to rubriko kot prosilec vpišite svoje osebne podatke. Če je prosilec otrok, se vpišejo podatki otroka. 2. Skrbnik, pooblaščenec itd. Pri skupnem skrbništvu se vpišejo podatki obeh skrbnikov. Če vas zastopa pooblaščenec, npr. odvetnik, je treba zahtevku za odškodnino zaradi kaznivega dejanja priložiti originalno pooblastilo, ki potrjuje njegovo pooblastitev za zastopanje. Če ima prosilec skrbnika in pooblaščenca, se lahko to vpiše pod rubriko dodatne informacije na zadnji strani prošnje. Zastopnik za zapuščino mora priložiti prijavo zapuščine ali popis in cenitev zapuščine ter originalno pooblastilo od posameznih delnih lastnikov zapuščine. 4. PRIJAVA POLICIJI

12 se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. Praviloma je prijava policiji pogoj za izplačilo odškodnine zaradi kaznivega dejanja. Če je bila v zadevi izdana sodba, ni treba priložiti kopije prijave policiji. Če sodbe ni, vedno priložite kopijo prijave policiji. Primer številke iz registra policijskih prijav: K INFORMACIJE O OBRAVNAVI ZADEVE PRED SODIŠČEM V tej rubriki navedite, katero sodišče je obravnavalo zadevo. Številka sodne zadeve se navadno začne s črko B ali T. Primer številke sodne zadeve: B Če je bila izdana sodba, morate priložiti celotno sodbo, sicer se bo vaša zadeva obravnavala bistveno dlje. Ne pozabite priložiti tudi dokazila o pravnomočnosti sodbe. 6. STORILČEVA PLAČILNA SPOSOBNOST Če je storilec znan, se lahko odškodnina izplača samo, če je storilec ne more izplačati, kar je treba podpreti z dokazili. Če sodišče določi odgovornost za odškodnino, je treba priložiti poročilo sodnega izvršitelja o posameznih storilcih. 7. ZAVAROVANJE Pomembno je, da pod to rubriko vpišete vse podatke o sklenjenih zavarovanjih v času kaznivega dejanja. Odškodnina zaradi kaznivega dejanja se ne izplača za del poškodbe/škode, ki ga krije zavarovanje. Če imate sklenjeno stanovanjsko ali nezgodno zavarovanje ali drugo zavarovanje, je treba škodo/poškodbo najprej prijaviti zavarovalnici. Odločbo zavarovalnice je treba priložiti prošnji. Če ste poškodbe/škodo utrpeli pri delu ali na poti na delo ali iz njega, je treba škodo/poškodbo prijaviti zavarovalnici AFA ali drugi zavarovalnici. Če ne veste, ali ima vaš delodajalec zavarovanje sklenjeno pri zavarovalnici AFA ali pri drugi zavarovalnici, se o tem pozanimajte. Če ste prijavljeni na istem naslovu kot na primer vaš zunajzakonski partner, soprog/partner ali starši, lahko zavarovanje, ki ga ima ta, velja tudi za druge člane gospodinjstva. Zato ne pozabite vpisati imen in osebnih številk (EMŠO), če ste v času kaznivega dejanja bivali skupaj. Navedite tudi morebitno članstvo zunajzakonskega partnerja, soproga/partnerja ali staršev v sindikatu in preverite pri sedanjem sindikatu, ali ste bili zajeti v njihovem zavarovanju.

Tingsrättens namn datum målnummer. Hovrättens namn datum målnummer. Högsta domstolen datum målnummer

Tingsrättens namn datum målnummer. Hovrättens namn datum målnummer. Högsta domstolen datum målnummer ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens

Läs mer

ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och kränkning

ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och kränkning ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer Yrke/titel Denna yta är re ser ve rad för Brotts of fer myn dig het ens anteckningar

Läs mer

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SLOVENIEN

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SLOVENIEN ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SLOVENIEN 1. Ansökningsblanketter för ersättning... 2 1.1. Krav på ersättning... 2 1.1.1. Formulär... 2 1.1.2. Tabell med översättning av termerna i blanketten... 2 1 1. Ansökningsblanketter

Läs mer

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Så här ansöker du om skuldsanering. Kronofogdens bedömning

Skuldsanering. Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Så här ansöker du om skuldsanering. Kronofogdens bedömning I N F O R M A T I O N KFM 935 utgåva 7. Utgiven i MAJ 2008. Skuldsanering Är du så skuldsatt att du inte kan betala dina skulder? Om du inte kan betala dina skulder kanske du kan få skuldsanering. Med

Läs mer

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo) Ansökan personförsäkring Svenska Journalistförbundets personförsäkringar Gruppavtal nr 615 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo) 2. Försäkringar

Läs mer

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Reseförsäkring 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr

Läs mer

ERSÄTTNINGAR TILL OFFER FÖR BROTT

ERSÄTTNINGAR TILL OFFER FÖR BROTT ERSÄTTNINGAR TILL OFFER FÖR BROTT Hur staten ersätter brottsoffer När kan ersättningar betalas av statens medel? 2 Innehåll Vad ersätts? > Personskador 3 > Sakskador och andra egendomsskador 4 > Rättegångskostnader

Läs mer

Utdelningsadress Postnr Ort. Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) Efternamn, tilltalsnamn (fylls i även vid ändring)/bolagsnamn

Utdelningsadress Postnr Ort. Telefonnr dagtid (inkl. riktnr) Efternamn, tilltalsnamn (fylls i även vid ändring)/bolagsnamn ANSÖKAN OM INDIVIDUELL FÖRSÄKRING - Privat BANKENS NOTERINGAR Ombud nr P-id Handläggare Telefonnr dagtid (även riktnr) Försäkringshandlingar sänds via BANKEN - (Om ja, fyll i adressen nedan) Bankens adress

Läs mer

Ansökan medlemsförsäkring

Ansökan medlemsförsäkring Skicka in din ansökan/hälsodeklaration i ett portofritt kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB, Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm Ansökan medlemsförsäkring Ansökan, autogiroanmälan

Läs mer

Nu kan du ge dina sparpengar en god uppväxt

Nu kan du ge dina sparpengar en god uppväxt Nu kan du ge dina sparpengar en god uppväxt För att kunna öppna ditt sparkonto så att du kan sätta in dina sparpengar, behöver du fylla i de bifogade blanketterna och skicka tillbaka dem till oss. Ansökan/Avtal

Läs mer

Sjukpenning. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan

Sjukpenning. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan Sjukpenning Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan när du inte kan arbeta på grund av sjukdom. Du kan få sjukpenning i högst 364 dagar under en 15-månaders period. I vissa fall kan tiden förlängas.

Läs mer

Seniorförsäkring avtal 7000

Seniorförsäkring avtal 7000 FÖRKÖPSINFORMATION GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2014 Seniorförsäkring avtal 7000 DÖDSFALL OLYCKSFALL Förköpsinformationen återger det huvudsakliga innehållet i försäkrings villkoren för Bliwas seniorförsäkring

Läs mer

Ansökan om enskilda insatser LSS

Ansökan om enskilda insatser LSS Information Insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är till för personer med fysiska och psykiska funktionsnedsättningar. Vem kan ansöka? Den som är i behov av insatser

Läs mer

Ansökan om svenskt medborgarskap

Ansökan om svenskt medborgarskap Inkom migrationsverket Migrationsverkets anteckningar saknas Avgift betald Avgift ej betald För att vi ska kunna pröva ansökan så snabbt som möjligt måste den vara fullständigt ifylld och innehålla de

Läs mer

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden Inkom Migrationsverket Frågeformulär om nyetablerade förhållanden Din partner har sökt uppehålls- och arbetstillstånd i Sverige för att han eller hon vill bosätta sig tillsammans med dig i Sverige. Vi

Läs mer

Ansökan Sjukförsäkring

Ansökan Sjukförsäkring Ansökan Sjukförsäkring Läs informationsbladet innan du fyller i ansökan. Använd bläckpenna och besvara alla frågor fullständigt. Ansökan avser: Nyansökan Ändring A Den sökande Tilltalsnamn och efternamn:

Läs mer

Information till ansökan om inackorderingstillägg Gymnasieskolan läsåret 2008/09

Information till ansökan om inackorderingstillägg Gymnasieskolan läsåret 2008/09 Information till ansökan om inackorderingstillägg Gymnasieskolan läsåret 2008/09 Gäller endast för elever som är födda 1989 eller senare Elever som är intagna i Frisök är ej berättigade till inackorderingstillägg

Läs mer

Ledarnas seniorförsäkring i Bliwa

Ledarnas seniorförsäkring i Bliwa FÖRKÖPSINFORMATION GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2016 Ledarnas seniorförsäkring i Bliwa DÖDSFALL OLYCKSFALL BLIWA LIVFÖRSÄKRING I SAMARBETE MED LEDARNA Förköpsinformationen innehåller översiktlig och allmän information

Läs mer

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Socialkontoret Vindelns kommun 922 81 Vindeln ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Be/ankomst: Kl: När Du/Ni fyller i anan är det viktigt att alla uppgifter som passar på Din/Er situation fylls

Läs mer

Barnförsäkring 2015-01-01 2015-12-31. Försäkringsbelopp och pris

Barnförsäkring 2015-01-01 2015-12-31. Försäkringsbelopp och pris Barnförsäkring 2015-01-01 2015-12-31 Försäkringsbelopp och pris Försäkringsbelopp Pris Invaliditetsbelopp (Grundbelopp), kr Maximal ersättning vid invaliditet *, kr Per helår, kr Per månad, kr 10 basbelopp

Läs mer

TFA FÖR YRKESFISKARE Försäkringsvillkor 2012 FÖRSÄKRING

TFA FÖR YRKESFISKARE Försäkringsvillkor 2012 FÖRSÄKRING TFA FÖR YRKESFISKARE Försäkringsvillkor 2012 FÖRSÄKRING Innehåll Försäkringsavtalets omfattning...4 Skadefall som omfattas av TFA...4 Ersättning under akut sjukdomstid...5 Ersättning för inkomstförlust...5

Läs mer

Särskilt Personskadeskydd SPS

Särskilt Personskadeskydd SPS Särskilt Personskadeskydd SPS Försäkringsvillkor 2011-07-01 [Titel 3] Sid 2 (11) Innehåll 1 TECKNANDE; OMFATTNING; DEFINITIONER OCH SJÄLVRISK.3 1. Vem gäller försäkringen för?... 3 1.2 Vilka försäkringar

Läs mer

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Avbeställningsskydd 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr

Läs mer

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort (Ifylles av AIG) Skadeanmälan skickas till: AIG Europe Limited Skadeavdelningen Box 3122, 103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 80 Fax +46 8 506 920 95 SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort Organisationsnummer:

Läs mer

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan)

Inkomst- och utgiftsuppgifter vid ansökan om särskilt boende (egen ansökan) Information Den som inte kan bo kvar i sin vanliga bostad kan ansöka om att få flytta till ett så kallat särskilt boende. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift ska man lämna in aktuell inkomst-

Läs mer

Förköpsinformation LEDARNAS SENIORFÖRSÄKRING Liv till 85 år och olycksfall Gäller från 1 januari 2016

Förköpsinformation LEDARNAS SENIORFÖRSÄKRING Liv till 85 år och olycksfall Gäller från 1 januari 2016 BLIWA LIVFÖRSÄKRING, ÖMSESIDIGT BOX 5125, 102 43 STOCKHOLM Organisationsnummer 502006-6329 BLIWA I SAMARBETE MED LEDARNA Förköpsinformation LEDARNAS SENIORFÖRSÄKRING Liv till 85 år och olycksfall Gäller

Läs mer

Blanketter. Blanketterna i denna bilaga kan användas som hjälpmedel vid handläggningen.

Blanketter. Blanketterna i denna bilaga kan användas som hjälpmedel vid handläggningen. Blanketter Blanketterna i denna bilaga kan användas som hjälpmedel vid handläggningen. De är förvaltningsneutrala till sin utformning och märkta med dödsboärende Blankettbilagan innehåller följande dokument:

Läs mer

Personnummer/födelsetid

Personnummer/födelsetid REDOGÖRELSE OCH ARVODESRÄKNING ENSAMKOMMANDE BARN Redovisningsperiod från den:. till den:.. 1. Personuppgifter Barn, namn Personnummer/födelsetid Migrationsverkets beteckning Nuvarande adress Postnummer

Läs mer

+ ARBETSINTYG FÖR LOTTFISKARE SOM SLUTAT ATT FISKA

+ ARBETSINTYG FÖR LOTTFISKARE SOM SLUTAT ATT FISKA ARBETSINTYG FÖR LOTTFISKARE SOM SLUTAT ATT FISKA för medlem i Handelsanställdas a-kassa som bedrivit fiske som företagare. 516000 Obs! Blanketten läses maskinellt. Var vänlig texta. Läs informationstexten

Läs mer

AVTALET FÖRSÄKRAR. För kommun- och landstings/regionanställda med flera

AVTALET FÖRSÄKRAR. För kommun- och landstings/regionanställda med flera AVTALET FÖRSÄKRAR För kommun- och landstings/regionanställda med flera 2007 AVTALET FÖRSÄKRAR Den här skriften ger en översikt över de kollektivavtalade försäkringar som gäller för dig som är anställd

Läs mer

DANDERYDS KOMMUN Överförmyndarnämnden

DANDERYDS KOMMUN Överförmyndarnämnden DANDERYDS KOMMUN Överförmyndarnämnden REDOGÖRELSE OCH ARVODESRÄKNING ENSAMKOMMANDE BARN Avser period: 1. 1 januari 31 mars 2. 1 april 30 juni 3. 1 juli 30 september 4. 1 oktober 31 december 5. från den

Läs mer

SKADEANMÄLAN DanskeBank

SKADEANMÄLAN DanskeBank Skadeanmälan skickas till: Chartis Europe S.A. Skadeavdelningen Box 3122, SE-103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 40 Fax +46 8 506 920 95 (Ifylles av Chartis) SKADEANMÄLAN DanskeBank Försäkrad danskebank

Läs mer

Ansökan Nordnet Tjänstepension (förmedlad)

Ansökan Nordnet Tjänstepension (förmedlad) Ansökan Nordnet Tjänstepension (förmedlad) Det här är en sammanställning över de ansökningshandlingar som behöver fyllas i och skickas in för att teckna tjänstepension hos oss. Använd den här sidan som

Läs mer

STOCKHOLMS ATELJÉSTIPENDIUM

STOCKHOLMS ATELJÉSTIPENDIUM KULTURFÖRVALTNINGEN STOCKHOLMS ATELJÉSTIPENDIUM Syftet med ateljéstipendiet är att erbjuda en bild- eller formkonstnär förmånliga arbetsvillkor under en tvåårsperiod. Stockholms ateljéstipendium är ett

Läs mer

Innan du fyller i blanketten är det viktigt att du läser informationen på DO:s webbplats, se www.do.se/att-anmala/

Innan du fyller i blanketten är det viktigt att du läser informationen på DO:s webbplats, se www.do.se/att-anmala/ Anmälan om diskriminering inom ett annat arbetslivsområde Har du eller någon annan blivit diskriminerad inom arbetslivsområdet men inte av en arbetsgivare? Diskrimineringsförbudet gäller också inom en

Läs mer

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Ansökan om stiftelsemedel 1. Personuppgifter Bifoga personbevis för samtliga i familjen. Var vänlig och texta tydligt! Anteckna alla som ingår i hushållet

Läs mer

Personförsäkring Villkorssammanfattning

Personförsäkring Villkorssammanfattning Personförsäkring Villkorssammanfattning Personförsäkring Villkorssammanfattning Du har säkert bra koll på dina försäkringar för fordon och boende. Men hur står det egentligen till med det personliga skyddet?

Läs mer

Redogörelse samt begäran om arvode för god man till ensamkommande barn

Redogörelse samt begäran om arvode för god man till ensamkommande barn Redogörelse samt begäran om arvode för god man till ensamkommande barn Sida 1 (5) Avser perioden 1 januari 31 mars 1 april 30 juni 1 juli 30 september 1 oktober 31 december Redovisning för pågående uppdrag

Läs mer

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende Sida 1(3) Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och särskilt boende Frågor Har du frågor kan du kontakta kommunens kontaktcenter. Telefon: 08-579 210 00 E-post: kontaktcenter@sollentuna.se

Läs mer

Ansökan om kommunalt bostadstillägg för LSS-boende

Ansökan om kommunalt bostadstillägg för LSS-boende Intro Börja genom att klicka på 'Framåt' 1 Skattepliktiga inkomster Denna blankett kan användas för ansökan om kommunalt bostadstillägg om du bor i en bostad enligt 9 9 lagen (1993:387) om stöd och service

Läs mer

Finansinspektionens författningssamling

Finansinspektionens författningssamling Finansinspektionens författningssamling Utgivare: Finansinspektionen, Sverige, www.fi.se ISSN Föreskrifter om ändring i Finansinspektionens föreskrifter och allmänna råd (FFFS 2009:3) om ägar- och ledningsprövning;

Läs mer

Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80

Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80 Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80 Årsräkning år Sluträkning Blanketten används av särskilt förordnad

Läs mer

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND FÖR VÅRDNADSHAVARE BARNET I FINLAND

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND FÖR VÅRDNADSHAVARE BARNET I FINLAND OLE_PH3 1 *1449901* ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND FÖR VÅRDNADSHAVARE BARNET I FINLAND Denna blankett är avsedd för dig som ansöker om första uppehållstillstånd i Finland på grund av familjeband. Du har

Läs mer

ARBETSSTIPENDIER BILD- OCH FORMKONSTNÄRER

ARBETSSTIPENDIER BILD- OCH FORMKONSTNÄRER ARBETSSTIPENDIER BILD- OCH FORMKONSTNÄRER Arbetsstipendiet ska ge dig som yrkesverksam konstnär möjlighet att koncentrera dig och utveckla ditt konstnärliga arbete. Stipendierna kan användas till exempelvis

Läs mer

Avdelningen för överförmyndarärenden

Avdelningen för överförmyndarärenden REDOGÖRELSE I UPPDRAG SOM STÄLLFÖRETRÄDARE FÖR BARN Malmö stad Ej gällande god man för ensamkommande barn eller god man enligt 11 kap 2 FB Avdelningen för överförmyndarärenden Redogörelse Slutredogörelse

Läs mer

Så lätt byter du a-kassa (om du vill)

Så lätt byter du a-kassa (om du vill) Så lätt byter du a-kassa (om du vill) 2 enkla steg till ny a-kassa Om du blir medlem i Unionen blir du inte samtidigt automatiskt med i vår a-kassa. Du behöver fylla i och skicka in en särskild ansökan

Läs mer

2012-03-05 meddelad i Gävle

2012-03-05 meddelad i Gävle GÄVLE TINGSRÄTT DOM Mål nr B 50-12 2012-03-05 meddelad i Gävle 1 PARTER (Antal tilltalade: 1) Åklagare Kammaråklagare Elly-Anne Öholm Åklagarkammaren i Gävle Målsägande Berit Jönsson c/o Regina Jönsson

Läs mer

Vanliga frågor och svar om uppdraget som god man för barn

Vanliga frågor och svar om uppdraget som god man för barn Malmö stad Sociala resursförvaltningen Vanliga frågor och svar om uppdraget som god man för barn Vad betyder förmyndare? Vem kan vara förmyndare? Vad betyder vårdnadshavare? Vad betyder särskilt förordnad

Läs mer

Förköpsinformation. Hur du ansluts till försäkringarna. Om försäkringarna

Förköpsinformation. Hur du ansluts till försäkringarna. Om försäkringarna Förköpsinformation Hur du ansluts till försäkringarna Automatisk anslutning Gruppavtalet har automatisk anslutning vilket innebär att du som ny medlem/nyanställd automatiskt ansluts till en gruppförsäkring.

Läs mer

3. Villkor ANSÖKAN HUMSTIPENDIET. Stipendiets syfte. Behörighetskrav. Ansökningskrav

3. Villkor ANSÖKAN HUMSTIPENDIET. Stipendiets syfte. Behörighetskrav. Ansökningskrav 3. Villkor Stipendiets syfte Stipendiet är avsett för kostnader i samband med: Uppsatsskrivande Studiesociala arrangemang Praktik Projekt Vid bedömning av stipendiet tas särskilt hänsyn till: Studiens

Läs mer

Redogörelse Kalenderår

Redogörelse Kalenderår Överförmyndarnämnden Box 66 182 05 Djursholm Redogörelse Kalenderår Del av år, från och med till och med, datum Huvudman Namn Adress (folkbokföringsadress) Vistelseadress, om annan än ovan Postnummer Postort

Läs mer

Barnet har fått uppehållstillstånd, datum.. Redovisning granskad: Utan anmärkning Med anmärkning

Barnet har fått uppehållstillstånd, datum.. Redovisning granskad: Utan anmärkning Med anmärkning Redovisning av uppdrag som god man för ensamkommande barn och begäran om arvode Lämnas in till överförmyndaren senast två veckor efter redovisningsperiod slut. Redovisningsperiod År: 20 Kvartal: 1 januari

Läs mer

När du söker ersättning från. Patientförsäkringscentralen. Patientförsäkringscentralen

När du söker ersättning från. Patientförsäkringscentralen. Patientförsäkringscentralen När du söker ersättning från Patientförsäkringen ersätter personskador som orsakats i samband med hälso- och sjukvård i Finland. Grunderna för ersättning regleras i patientskadelagen. Innan du börjar fylla

Läs mer

Handledning för inrapportering

Handledning för inrapportering Handledning för inrapportering KTP-planens avdelning 1 (KTP 1) inom KFO-Handels och KFO-FTF/Handels/Sacoförbund 1 Inledning Denna handledning för inrapportering riktar sig till er som arbetsgivare som

Läs mer

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se MEDLEMSKAP I SVENSKA TRANSPORTARBETAREFÖRBUNDET GER DIG: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner,

Läs mer

Anvisningar till ansökan om inackorderingstillägg

Anvisningar till ansökan om inackorderingstillägg 2016-04-21 Anvisningar till ansökan om inackorderingstillägg Allmän information om inackorderingstillägg Det finns två typer av bidrag för inackordering, kommunalt och statligt inackorderingstillägg. 1.

Läs mer

Handläggning av ärenden som gäller barn och unga

Handläggning av ärenden som gäller barn och unga (S) Allmänna råd Handläggning av ärenden som gäller barn och unga Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling () publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna råd. Föreskrifter

Läs mer

Du som har har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift

Du som har har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Du som har har tv-mottagare ska betala radio- och tv-avgift Vad kostar det? Radio- och tv-avgiften kostar 519 kronor för tre månader. Du kan betala varje månad om du har autogiro. Då kostar det 173 kronor

Läs mer

Ansökan om legitimation för lärare och förskollärare - för dig med utländsk examen från ett EU- eller EES-land samt Schweiz

Ansökan om legitimation för lärare och förskollärare - för dig med utländsk examen från ett EU- eller EES-land samt Schweiz Ansökan om legitimation för lärare och förskollärare för dig med utländsk examen från EU, EES eller Schweiz Ansökan om legitimation för lärare och förskollärare - för dig med utländsk examen från ett EU-

Läs mer

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 Anmälan tillsammans med bilagor skickas till: Överförmyndaren, Östersunds kommun,

Läs mer

BESLUT OM BEGRÄNSNING AV KONTAKTER (mentalvårdslagen 22 j )

BESLUT OM BEGRÄNSNING AV KONTAKTER (mentalvårdslagen 22 j ) Blankett fastställd av social- och hälsovårdsministeriet 1 (9) (fyll i på blankettens språk) BESLUT OM BEGRÄNSNING AV KONTAKTER (mentalvårdslagen 22 j ) 1. Patientens personuppgifter Efternamn Förnamn

Läs mer

Svenska Sjö Olycksfallsförsäkring heltid

Svenska Sjö Olycksfallsförsäkring heltid Svenska Sjö Olycksfallsförsäkring heltid Information före och efter köp Det här är en kortfattad beskrivning av försäkringen och information som du har rätt att få enligt lag. Läs igenom och spara denna

Läs mer

Prövning av ledningspersoner i ett ägarbolag till en registrerad betaltjänstleve-

Prövning av ledningspersoner i ett ägarbolag till en registrerad betaltjänstleve- Formulär 1 c registrerade betaltjänstleverantörer Prövning av ledningspersoner i ett ägarbolag till en registrerad betaltjänstleve- görs av den juridiska personen enligt blankett 1 rantör Om en juridisk

Läs mer

Fortsättningsförsäkring avtal 42001

Fortsättningsförsäkring avtal 42001 Gäller fr o m 1 jan 2014 Fortsättningsförsäkring avtal 42001 Fortsättningsförsäkringen är för dig som inte längre kan vara gruppförsäkrad, till exempel därför att du slutar din anställning eller därför

Läs mer

Olycksfallsförsäkring

Olycksfallsförsäkring Förköpsinformation Olycksfallsförsäkring Gäller från 2016-01-01 Kortfakta Skydd Pris Utbetalning Teckningsålder Begränsningar Villkor Gäller dygnet runt för olycksfall och ger ersättning för merkostnader.

Läs mer

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND PÅ GRUND AV AU PAIR-STÄLLNING

+ + ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND PÅ GRUND AV AU PAIR-STÄLLNING OLE_AUP 1 *1029901* ANSÖKAN OM UPPEHÅLLSTILLSTÅND PÅ GRUND AV AU PAIR-STÄLLNING Denna blankett är avsedd för dig om du har för avsikt att vistas i Finland som au pair i en familj. Syftet med au pair-placeringen

Läs mer

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga Sista dag för ansökan 31 december 2014 Skicka ansökan till: Ersättningsnämnden Box 2089 103 12 Stockholm Blankett för ansökan om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av

Läs mer

KPA Traditionell Pensionsförsäkring. Allmänna försäkringsvillkor för premiebestämd tjänstepensionsförsäkring med eller utan återbetalningsskydd

KPA Traditionell Pensionsförsäkring. Allmänna försäkringsvillkor för premiebestämd tjänstepensionsförsäkring med eller utan återbetalningsskydd KPA Traditionell Pensionsförsäkring Allmänna försäkringsvillkor för premiebestämd tjänstepensionsförsäkring med eller utan återbetalningsskydd Innehållsförteckning Sidan 1. Försäkringsavtalet... 3 2. Så

Läs mer

Anvisningar och beskrivning av processen vid ansökan om uthyrning i andrahand.

Anvisningar och beskrivning av processen vid ansökan om uthyrning i andrahand. Anvisningar och beskrivning av processen vid ansökan om uthyrning i andrahand. Huvudregeln i föreningen är att en hyresgäst/bostadsrättsinnehavare inte får hyra ut sin lägenhet i andra hand utan styrelsens

Läs mer

Olycksfallsförsäkring

Olycksfallsförsäkring Förköpsinformation Olycksfallsförsäkring Gäller från 2015-01-01 Kortfakta Skydd Pris Utbetalning Teckningsålder Begränsningar Villkor Gäller dygnet runt för olycksfall och ger ersättning för merkostnader.

Läs mer

PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA

PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA Maj 2008 1 Din trygghet om något händer - Avtal om ersättning vid personskada (PSA) Du omfattas av ett avtal via jobbet. Avtalet är ett komplement till den ersättning

Läs mer

FÖRSÄKRINGSBESKED Kollektiv Olycksfallsförsäkring för Jokkmokks Kommun 2016-01-01

FÖRSÄKRINGSBESKED Kollektiv Olycksfallsförsäkring för Jokkmokks Kommun 2016-01-01 Kollektiv Olycksfallsförsäkring för Jokkmokks Kommun 2016-01-01 Försäkringsbesked Kollektiv Olycksfallsförsäkring för Jokkmokks Kommun Jokkmokks kommun har tecknat försäkring hos Svedea för barn, ungdom

Läs mer

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Vi ska leverera nytta till våra medlemmar och därför erbjuder vi er att teckna FARs verksamhetsförsäkring. Det är en anpassad försäkring för

Läs mer

ANSÖKAN om parkeringstillstånd för rörelsehindrade

ANSÖKAN om parkeringstillstånd för rörelsehindrade ANSÖKAN om parkeringstillstånd för rörelsehindrade 1 (5) Sökande Förnamn Efternamn Personnummer Bostad (utdelningsadress, gata, box, etc) Postnummer Postort Telefon dagtid (även riktnr) E-postadress Jag

Läs mer

Ansökan om ekonomiskt bistånd (ansökan från förvaltare)

Ansökan om ekonomiskt bistånd (ansökan från förvaltare) Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Regler

Läs mer

ANSÖKAN OM STADIGVARANDE SERVERINGSTILLSTÅND

ANSÖKAN OM STADIGVARANDE SERVERINGSTILLSTÅND ANSÖKAN OM STADIGVARANDE SERVERINGSTILLSTÅND Sökande Bolagets / företagets namn: Organisationsnr/personnr: Gatuadress: Telefonnr: Postadress: E-post: Serveringsställe Restaurangens namn: Gatuadress: Postadress:

Läs mer

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror) Företagsnamn Säte Redovisningsvaluta

E-postadress Telefonnummer dagtid Ev. depositionskontonr (tre siffror) Företagsnamn Säte Redovisningsvaluta Ändringsanmälan 817 851 81 Sundsvall Tfn: 0771-670 670 Fax: 060-12 98 40 bolagsverket@bolagsverket.se www.bolagsverket.se Aktiebolag 1 (8) Fyll i blanketten på din dator eller texta tydligt. Underteckna

Läs mer

Anvisningar för årsräkning/sluträkning

Anvisningar för årsräkning/sluträkning Sida 1(7) Anvisningar för årsräkning/sluträkning Anvisning faställd: 2014-12-01 Dokumentansvarig: Kerstin Lindén Sida 2(7) Inledning Enligt föräldrabalken är ställföreträdare, d.v.s. gode män, förvaltare

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA

Om ersättning vid arbetsskada TFA FÖRSÄKRING Om ersättning vid arbetsskada TFA April 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

Ansökan till tingsrätten

Ansökan till tingsrätten Lomma kommun Överförmyndaren 234 81 Lomma Tel 040-641 11 16 Fax 040-41 01 60 E-post overformyndaren@lomma.se www.lomma.se Ansökan till tingsrätten Ansökan om god man enligt Föräldrabalken 11:4 Ansökan

Läs mer

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Om du är anställd. Läkarintyg

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Om du är anställd. Läkarintyg Sjukpenning Du har rätt till sjukpenning från när du inte kan arbeta på grund av sjukdom. Du kan få sjukpenning i högst 364 dagar under en 15-månaders period. I vissa fall kan tiden förlängas. Ordlista

Läs mer

Skadestånd 1. Helene Hugohs skadeståndsyrkande ogillas. 2. Annika Påhlssons skadeståndsyrkande ogillas.

Skadestånd 1. Helene Hugohs skadeståndsyrkande ogillas. 2. Annika Påhlssons skadeståndsyrkande ogillas. DOM Mål nr B 815-12 meddelad i Norrköping 1 PARTER (Antal tilltalade: 1) Åklagare Tf chefsåklagare Mats Ericsson Åklagarmyndigheten Riksenheten för polismål 1. 2. Målsägande Helene Hugoh Idrottsgatan 64

Läs mer

Inkomstuppgift för beräkning av avgift för förskola, fritidshem och pedagogisk omsorg

Inkomstuppgift för beräkning av avgift för förskola, fritidshem och pedagogisk omsorg Information Detta formulär kan kräva flera underskrifter Vid två vårdnadshavare måste inkomstförfrågan undertecknas av båda för att den ska vara giltig. Du som fyller i formuläret uppger personnummer för

Läs mer

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA FÖRSÄKRING Om ersättning vid arbetsskada PSA Maj 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

2013-01-17 meddelad i Karlstad

2013-01-17 meddelad i Karlstad DOM Mål nr B 5563-12 2013-01-17 meddelad i Karlstad 1 PARTER (Antal tilltalade: 1) Åklagare Kammaråklagare Magnus Haglund Åklagarmyndigheten Åklagarkammaren i Karlstad Målsägande Kim Jansson Storgatan

Läs mer

SOSFS 2011:2 (S) Föreskrifter och allmänna råd. Socialnämndens utredning och fastställande av faderskap. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:2 (S) Föreskrifter och allmänna råd. Socialnämndens utredning och fastställande av faderskap. Socialstyrelsens författningssamling (S) Föreskrifter och allmänna råd Socialnämndens utredning och fastställande av faderskap Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Utgiven i juni 2013 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist, dödsfall och föräldraledighet. Våra försäkringar är bestämda

Läs mer

2012-01-26 meddelad i Örebro

2012-01-26 meddelad i Örebro DOM Mål nr B 4437-11 meddelad i Örebro 1 PARTER (Antal tilltalade: 2) Åklagare Kammaråklagare Magnus Oscarsson Åklagarkammaren i Örebro 1. Målsägande Simon Ahlstedt Östergårdsvägen 6 692 32 Kumla Målsägandebiträde:

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Utgiven i juni 2012 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

SKADEANMÄLAN Flybe Privatreseförsäkring

SKADEANMÄLAN Flybe Privatreseförsäkring Skadeanmälan skickas till: Chartis Europe S.A. Skadeavdelningen Box 3122, SE-103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 45 Fax +46 8 506 920 95 Skadenummer (Ifylles av Chartis) Organisationsnummer: 516405-4966

Läs mer

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för:

Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för: Sida 1(3) Inkomstuppgifter för beräkning av avgifter för: hemtjänst dagverksamhet särskilt boende Personuppgifter Namn sökande Personnummer Personnummer Hemmavarande barn Personnummer Gatuadress Postnummer

Läs mer

Information till hemmen om elevens skolgång

Information till hemmen om elevens skolgång Information till hemmen om elevens skolgång Skolan är skyldig att informera vårdnadshavarna om elevens skolgång. Det innebär att båda vårdnadshavarna ska få inbjudan till utvecklingssamtal, föräldramöten

Läs mer

Låt ditt livsverk fortsätta. En broschyr om att skriva

Låt ditt livsverk fortsätta. En broschyr om att skriva Låt ditt livsverk fortsätta En broschyr om att skriva T E STA M E N T E VARFÖR ska jag skriva testamente? Ett testamente är ett bra sätt att berätta vad du vill ska hända med dina pengar och dina ägodlar

Läs mer

2016-01-01. Ansökan om

2016-01-01. Ansökan om 2016-01-01 Ansökan om Ackreditering för Multimodala rehabiliteringar MMR 1 respektive MMR 2 inom ramen för En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess Uppgifter om sökande

Läs mer

HÖGSTA DOMSTOLENS DOM

HÖGSTA DOMSTOLENS DOM Sida 1 (6) HÖGSTA DOMSTOLENS DOM Mål nr meddelad i Stockholm den 6 november 2003 T 136-02 KLAGANDE 1. Målsägande C 2. Målsägande D Ombud, tillika målsägandebiträde för 1 och 2: advokaten LG MOTPART BA

Läs mer

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende

Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende Inkomstförfrågan sid 1 av 5 Hemtjänst, trygghetslarm och särskilt boende Skickas till: Vård- och omsorgsförvaltningen 597 25 ÅTVIDABERG 1. Personuppgifter Namn, sökande Personnummer Telefon E-post Civilstånd

Läs mer

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Välkommen till Kommunal Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Art nr 978 91 7141 980 4. Maj 2011 Inträdesansökan till Svenska Kommunalarbetareförbundet

Läs mer

BESLUT 1 (6) 4. Ni ska ha tillräcklig kunskap om avfallets innehåll för att kunna välja en lämplig avfallsmottagare i varje enskilt fall.

BESLUT 1 (6) 4. Ni ska ha tillräcklig kunskap om avfallets innehåll för att kunna välja en lämplig avfallsmottagare i varje enskilt fall. BESLUT 1 (6) Datum 2016-01-22 Beteckning 5622-1101-2016 Enheten för miljöskydd Linn Knutmejer 010-223 14 12 Securitas Sverige AB Lindhagensplan 70 10229 Stockholm Tillstånd till transport av farligt avfall

Läs mer

STUDENT IN. Statens försäkring för utländska studenter i Sverige. Försäkringsvillkor 2006-07-01

STUDENT IN. Statens försäkring för utländska studenter i Sverige. Försäkringsvillkor 2006-07-01 STUDENT IN Statens försäkring för utländska studenter i Sverige Försäkringsvillkor 2006-07-01 Alla studenter i Sverige omfattas i dag av den personskadeförsäkring (den generella studentförsäkringen) som

Läs mer

Använd den här blanketten för att anmäla att en utbildningsanordnare brister i arbetet med så kallade aktiva åtgärder.

Använd den här blanketten för att anmäla att en utbildningsanordnare brister i arbetet med så kallade aktiva åtgärder. Anmälningsblankett Sida 1 (5) Anmälan om att en utbildningsanordnare brister i det förebyggande och främjande arbetet Använd den här blanketten för att anmäla att en utbildningsanordnare brister i arbetet

Läs mer