ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och kränkning

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och kränkning"

Transkript

1 ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer Yrke/titel Denna yta är re ser ve rad för Brotts of fer myn dig het ens anteckningar Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) Plusgiro-/Personkontonummer (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) Bankkontonummer inkl. clearingnr. (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) 2. VÅRDNADSHAVARE OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Fax (inkl. riktnummer) Klientmedelskonto LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under Ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn Målnummer datum Hovrättens namn Målnummer datum Reviderad mar 2007 Högsta domstolen Målnummer datum Brottsoffermyndigheten Telefon Telefax E-post och hemsida Storgatan registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, UMEÅ

2 6. SKADEVÅLLARES BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållare, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har Du ansökt om utmätning hos onofogdemyndigheten? Har onofogdemyndigheten lämnat redovisning? Har Du fått ersättning från skadevållare eller via onofogden? Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/makas, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid Din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/makas, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Arbetsmarknadsförsäingar (AFA) Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Var Du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Vilket förbund? Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om arbetsskada: var arbetsgivaren ansluten till AFA? Om ja, företagets org.nr: Om ja, är skadan anmäld? Har ersättning erhållits från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har Du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv., en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning/-ar Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Ej sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

3 9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST De kostnader för vilka ersättning yrkas ska i möjligaste mån styrkas med exempelvis kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som Du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle Du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har Du fått från Din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har Du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). 10 b. Kränkning av den personliga integriteten 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte skall styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten skall styrkas med journaler och ev. läkarintyg. Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.)

4 11. Ersättning vid dödsfall Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se infobladet. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som ej tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). /ersättning /ersättning YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. g medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Att de av mig i denna ansökan med tillhörande handlingar lämnade uppgifter är riktiga intygas härmed. g är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. g är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. g är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum teckning förtydligande Datum teckning förtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box Umeå

5 Brottsoffermyndigheten Telefon Telefax E-post och hemsida INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållare, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. VÅRDNADSHAVARE, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 6. SKADEVÅLLARES BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållare är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogdemyndigheten avseende samtliga skadevållare bifogas. 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUK- SKRIVNINGSTID Här ska du fylla i namn på sjukhus, vårdcentraler, privatläkare, psykologer, tandläkare osv. som eventuellt besökts. Kom ihåg att i sådana fall även uppge den klinik/avdelning som varit aktuell. Här ska även uppgifter om ev. sjuksivningstid lämnas. Kom ihåg att bifoga ev. sjuksivningsintyg. Reviderad mar 2007 ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Personnummer Telefon bostad (inkl. riktnummer) Plusgiro-/Personkontonummer (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) Bankkontonummer inkl. clearingnr. (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) Klientmedelskonto 4. POLISANMÄLAN Tilltalsnamn Yrke/titel Telefon arbete (inkl. riktnummer) 2. VÅRDNADSHAVARE OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta 3. BROTTET Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet Fax (inkl. riktnummer) Har brottet polisanmälts? Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Polismyndighet och distrikt: Denna yta är re ser ve rad för Brotts of fer myn dig het ens anteckningar LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! Ange skälen under Ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Tingsrättens namn Målnummer datum Hovrättens namn Storgatan registrator@brottsoffermyndigheten.se Box 470, UMEÅ Målnummer datum Högsta domstolen Målnummer datum 6. SKADEVÅLLARES BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållare, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har Du ansökt om utmätning hos onofogdemyndigheten? Har onofogdemyndigheten lämnat redovisning? Har Du fått ersättning från skadevållare eller via onofogden? Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/makas, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid Din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Arbetsmarknadsförsäingar (AFA) Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Var Du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om arbetsskada: var arbetsgivaren ansluten till AFA? Har ersättning erhållits från någon annan? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har Du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Vårdinrättning/-ar Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Ej sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor) Egen fastighet Bostadsrätt Annat Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/makas, sambos eller föräldrars försäingar. Skada anmäld Vilket förbund? Om ja, företagets org.nr: Om ja, är skadan anmäld? Från vem? Försäingsbolag, en gång Två gånger Flera gånger Utbetalt belopp 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för att ansökan om brottsskadeersättning ska tas upp är nästan alltid att en polisanmälan gjorts. Om dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kan se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange om ärendet har prövats i domstol och i sådana fall i vilken tingsrätt eller hovrätt. Har Högsta domstolen prövat ärendet sätt ett yss i rutan. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing måste skadan först anmälas till försäingsbolaget och beslut från försäingsbolag ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA (Arbetsmarknadsförsäingar) eller annan företagsförsäing. Om det är osäkert om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambo, maka/makes eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambo, maka/make eller förälders ev. medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing.

6 9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST OBS! Skicka inte in detta blad! Brottsoffermyndigheten är inte bunden vid ett domstolsavgörande i skadeståndsfrågan. Detta innebär att brottsskadeersättningen kan komma att skilja sig från vad som utdömts i domstol. 9 a. SJUKVÅRDSKOSTNADER Här ska du uppge de kostnader till följd av skadan som du yrkar ersättning för t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, läkemedel och tandvård som inte betalas av försäingskassan. Ange vilken typ av kostnad du har haft t.ex. Läkarbesök 120. De kostnader för vilka ersättning yrkas ska i möjligaste mån styrkas med exempelvis kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). 11. ERSäTTNINg VID DÖDSFAll Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se infobladet. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). 9 b. ANDRA KOSTNADER Här ska du uppge andra typer av kostnader som uppstått under den akuta sjukdomstiden som du yrkar ersättning för och som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan, exempelvis kostnader för särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp. Resekostnader till och från sjukvård ersätts i första hand via landstinget. Du kan i denna del av ansökan yrka ersättning för den egenavgift som landstinget tagit ut per resa. 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som Du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som ej tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). /ersättning /ersättning 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle Du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har Du fått från Din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har Du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: YTTERlIgARE UPPlYSNINgAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). 10 b. Kränkning av den personliga integriteten 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte skall styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten skall styrkas med journaler och ev. läkarintyg. Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att Särskilda brottsskadeersättning olägenheter till följd av skada som beviljats, lett till invaliditet har rätt till ersättning (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.) från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. 10 b. KRÄNKNING Graden av änkning av den personliga integriteten bedöms i huvudsak på objektiva grunder utifrån omständigheterna vid brottet. De allra flesta fall av sexuella övergrepp ger rätt till änkningsersättning. Den rätten finns också ofta vid misshandel, vid olaga hot och rån, liksom vid flera andra brott mot någons person, frihet eller frid. g medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Att de av mig i denna ansökan med tillhörande handlingar lämnade uppgifter är riktiga intygas härmed. g är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. g är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. g är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum teckning förtydligande Datum teckning förtydligande Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se infobladet. ANSÖKAN SKA SKIcKAS TIll: Brottsoffermyndigheten Box Umeå 9 d. INKOMSTFÖRLUST ORSAKAD AV SKADAN Ersättning lämnas för beräknad lön efter avdrag för utbetald sjuklön, sjukpenning och eventuell AGS-ersättning. Inkomst och sjukersättning ska styrkas med intyg från arbetsgivare, försäingskassa eller försäingsinrättning t.ex. AFA. 10 a. SVEDA OCH VÄRK Sveda och värk innebär ett medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur. Sveda och värk förutsätter en personskada och ersättningen lämnas för följdverkningarna efter skadetillfället. Sådan ersättning avser den akuta sjukdomstiden t.ex. den tid det tar för ett benbrott att läka. Sveda- och värkersättning lämnas normalt för sjuksivningstiden. 11 a. DÖDSBOETS YRKANDE Observera att en separat ansökan om brottsskadeersättning måste fyllas i av företrädare för dödsboet. Fullmakt i original skall alltid bifogas. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Kom ihåg att underteckna ansökan. Notera också att du undertecknar under straffansvar. Om sökande är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Är sökande ett dödsbo ska ansökan undertecknas av behörig företrädare för samtliga dödsbodelägare. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning. Fullmakt i original skall alltid bifogas. ÖVRIG INFORMATION Notera att när brottsskadeersättning betalas ut dras i regel av i så kallad självrisk. Om du efter att ansökan skickats in får pengar från gärningsmannen eller annan, t. ex. försäingsbolag, måste du meddela Brottsoffermyndigheten detta. Om det är flera personer som har orsakat dina skador bör du innan du godtar en uppgörelse med någon av de dömda alltid rådgöra med någon sakkunnig, t.ex. din åklagare, ditt målsägandebiträde eller Brottsoffermyndigheten. Risken kan annars vara att du förlorar din rätt till brottsskadeersättning för resterande belopp. Det är också viktigt att du känner till att du alls inte behöver acceptera ett förslag om uppgörelse. Läs anvisningarna noga innan du fyller i ansökan. Om ansökningsblankettens rutor inte räcker till kan du lämna ytterligare information på ett separat blad. Tänk på att ta kopior på det material du skickar in tillsammans med din ansökan eftersom ingivet material i regel inte återsänds. Om du har ytterligare frågor kan dessa ställas till Brottsoffermyndigheten på telefon Försök att fylla i alla uppgifter du kan en korrekt ifylld ansökan kan ge en kortare handläggningstid. Var därför noga när du fyller i ansökan.

Tingsrättens namn datum målnummer. Hovrättens namn datum målnummer. Högsta domstolen datum målnummer

Tingsrättens namn datum målnummer. Hovrättens namn datum målnummer. Högsta domstolen datum målnummer ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens

Läs mer

PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA

PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA Maj 2008 1 Din trygghet om något händer - Avtal om ersättning vid personskada (PSA) Du omfattas av ett avtal via jobbet. Avtalet är ett komplement till den ersättning

Läs mer

Skadestånd och Brottsskadeersättning

Skadestånd och Brottsskadeersättning Skadestånd och Brottsskadeersättning Barns och ungas rätt till ekonomisk upprättelse efter brott som de utsatts för eller bevittnat Ann Lundgren Jurist och beslutsfattare Brottsoffermyndigheten 1 Brottsoffermyndigheten

Läs mer

Ersättning vid brott

Ersättning vid brott Ersättning vid brott SKADESTÅND FÖRSÄKRINGSERSÄTTNING VARFÖR OLIKA BELOPP? ANSÖKAN KRÄNKNING SKADESTÅND KRÄNKNING KRÄNKNING SKADESTÅND FÖRSÄKRINGSER- BROTTSSKADEERSÄTTNING SÄTTNING FÖRSÄKRINGSERSÄTTNING

Läs mer

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA FÖRSÄKRING Om ersättning vid arbetsskada PSA Maj 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga Sista dag för ansökan 31 december 2014 Skicka ansökan till: Ersättningsnämnden Box 2089 103 12 Stockholm Blankett för ansökan om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA

Om ersättning vid arbetsskada TFA FÖRSÄKRING Om ersättning vid arbetsskada TFA April 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

ERSÄTTNING VID BROTT

ERSÄTTNING VID BROTT ERSÄTTNING VID BROTT 2 ERSÄTTNING VID BROTT ERSÄTTNING VID BROTT 3 Innehåll Ersättning för skador orsakade av brott 5 Skadestånd 6 Att begära skadestånd 6 Målsägandebiträde 7 Solidariskt skadeståndsansvar

Läs mer

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Ansökan om stiftelsemedel 1. Personuppgifter Bifoga personbevis för samtliga i familjen. Var vänlig och texta tydligt! Anteckna alla som ingår i hushållet

Läs mer

2009-04. Om du blir skadad på jobbet

2009-04. Om du blir skadad på jobbet 2 2009-04 Om du blir skadad på jobbet Om du blir skadad på jobbet Ingen ska behöva bli skadad av att jobba! Det förebyggande arbetsmiljöarbetet är en viktig facklig arbetsuppgift. Ändå skadas människor

Läs mer

Om du blir skadad på jobbet

Om du blir skadad på jobbet Om du blir skadad på jobbet 2013 Om du blir skadad på jobbet Ingen ska behöva bli skadad av att jobba! Det förebyggande arbetsmiljöarbetet är en viktig facklig arbetsuppgift. Ändå skadas människor på

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Utgiven i juni 2013 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist, dödsfall och föräldraledighet. Våra försäkringar är bestämda

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Utgiven i juni 2012 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort (Ifylles av AIG) Skadeanmälan skickas till: AIG Europe Limited Skadeavdelningen Box 3122, 103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 80 Fax +46 8 506 920 95 SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort Organisationsnummer:

Läs mer

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum Personnummer 1(3) Sänds till Försäkringskassans inläsningscentral LAF 83988Östersund Vår

Läs mer

Brottsoffermyndigheten

Brottsoffermyndigheten Brottsoffermyndigheten Barns rätt till ersättning i samband med brott Ulrika Forsgren Jurist och beslutsfattare Brottsoffermyndigheten 1 Ersättningsformer Ersättning vid skada till följd av brott Skadestånd,

Läs mer

Ersättning för personskada

Ersättning för personskada Ersättning för personskada 2 En personskada har hänt Vad behöver du göra? Anvisningarna i denna broschyr gör inte anspråk på att vara fullständiga, men kan i de flesta skadefall tjäna som vägledning om

Läs mer

Försäkringskassans personskadeskydd för arbetslösa Försäkringsinformation från Kammakollegiet till Försäkringskassan

Försäkringskassans personskadeskydd för arbetslösa Försäkringsinformation från Kammakollegiet till Försäkringskassan Försäkringskassans personskadeskydd för arbetslösa Försäkringsinformation från Kammakollegiet till Försäkringskassan Vi har inte möjlighet att besöka er alla Vi ber er istället se på ett kort bildspel

Läs mer

Postanstalt. Stat där brottsoffret var bosatt vid tidpunkten för brottet (om annan än ovan) Finland EU:s medlemsstat, vilken: annan, vilken?

Postanstalt. Stat där brottsoffret var bosatt vid tidpunkten för brottet (om annan än ovan) Finland EU:s medlemsstat, vilken: annan, vilken? STATSKONTORET Skadeersättningstjänster ANSÖKAN OM ERSÄTTNING Grundar sig på brottsskadelagen (29.12.2005/1204) Sökande: brottsoffret närstående till brottsoffret brottsoffrets arbetsgivare Alla sökande

Läs mer

Trygghetsförsäkring vid arbetsskada för yrkesfiskare TFA

Trygghetsförsäkring vid arbetsskada för yrkesfiskare TFA Trygghetsförsäkring vid arbetsskada för yrkesfiskare TFA Utgiven i november 2014 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist, dödsfall och föräldraledighet. Våra

Läs mer

SKADEANMÄLAN DanskeBank

SKADEANMÄLAN DanskeBank Skadeanmälan skickas till: Chartis Europe S.A. Skadeavdelningen Box 3122, SE-103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 40 Fax +46 8 506 920 95 (Ifylles av Chartis) SKADEANMÄLAN DanskeBank Försäkrad danskebank

Läs mer

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE Manual 80/2004 Sverige (sv) 1 ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE 1. Nationell rätt...2 1.1. Genomförande (artikel 18)...2 2. Ansvariga myndigheter [artikel 3]...2 2.1. BITRÄDANDE MYNDIGHETER...2 2.2.

Läs mer

Internationella barndagen den 1 oktober Louise Lundqvist, jurist

Internationella barndagen den 1 oktober Louise Lundqvist, jurist Internationella barndagen den 1 oktober 2018 Louise Lundqvist, jurist louise.lundqvist@brottsoffermyndigheten.se Innehåll Brottsoffermyndighetens verksamhet Ersättning till brottsoffer Brottsskadeersättning

Läs mer

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken

Läs mer

4. Fastighet Fastighetsbeteckning Våningsplan Lägenhetsnummer (Lghnr)

4. Fastighet Fastighetsbeteckning Våningsplan Lägenhetsnummer (Lghnr) ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Läs alltid anvisningarna innan du fyller i blanketten. 1. Personuppgifter Namn på den som anpassningen gäller Personnummer Adress Postnummer Ort Telefon bostad Mobilnummer

Läs mer

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Sida 1 av 6 Fylls i av handläggare: Diarienr Ansökan skickas till: Individ- och familjecenter Södra torggatan 1 341 83 Ljungby Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Läs alltid anvisningarna innan du fyller

Läs mer

TFA om ersättning vid arbetsskada

TFA om ersättning vid arbetsskada TFA om ersättning vid arbetsskada UTGIVEN I FEBRUARI 2004 Trygghetsförsäkring vid arbetsskada TFA Inkomstförlust 4 Vid olycksfall i arbetet 4 Vid arbetssjukdom 4 Vid färdolycksfall 4 Kostnader 5 Karensbelopp

Läs mer

Skadestånd Ersättning vid personskada. Anders Andersson och Yvonne Sjögren

Skadestånd Ersättning vid personskada. Anders Andersson och Yvonne Sjögren Skadestånd Ersättning vid personskada Anders Andersson och Yvonne Sjögren trafikskador (övervägande ca 90 %) ansvarsskador överfallsskador patientskador Gemensamt för dessa skador är att de handläggs utifrån

Läs mer

Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80

Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80 Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80 Årsräkning år Sluträkning Blanketten används av särskilt förordnad

Läs mer

Nordeuropa Försäkring AB

Nordeuropa Försäkring AB Nordeuropa Försäkring AB VILLKOR KOLLEKTIV OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING N30:2 FÖRSÄKRINGSGIVAREN ANGES I FÖRSÄKRINGSBREVET Innehåll sid Kollektiv Olycksfallsförsäkring 1 Vem försäkringen gäller för 3 2 När försäkringen

Läs mer

Köp eller försäljning av fastighet, tomträtt eller bostadsrätt

Köp eller försäljning av fastighet, tomträtt eller bostadsrätt Köp eller försäljning av fastighet, tomträtt eller bostadsrätt 1. Ansökan Ansökan skall vara ställd till överförmyndaren och undertecknad av ställföreträdaren (god man/förvaltare/ förmyndare). I ansökan

Läs mer

Har du utsatts för brott?

Har du utsatts för brott? Har du utsatts för brott? Kort information om stöd och ersättning Misshandel Hot Våld Särskilt sårbara brottsoffer Mordför Stalkning Ofredande sök Internetrelaterade brott Sexuella övergrepp Brott med

Läs mer

SKADEANMÄLAN Flybe Privatreseförsäkring

SKADEANMÄLAN Flybe Privatreseförsäkring Skadeanmälan skickas till: Chartis Europe S.A. Skadeavdelningen Box 3122, SE-103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 45 Fax +46 8 506 920 95 Skadenummer (Ifylles av Chartis) Organisationsnummer: 516405-4966

Läs mer

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Avbeställningsskydd 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr

Läs mer

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Vi ska leverera nytta till våra medlemmar och därför erbjuder vi er att teckna FARs verksamhetsförsäkring. Det är en anpassad försäkring för

Läs mer

De här uppgifterna ligger till grund för ditt skadeärende och används endast i kontakten med ditt ombud.

De här uppgifterna ligger till grund för ditt skadeärende och används endast i kontakten med ditt ombud. Grundblanketten, Steg 1 De här uppgifterna ligger till grund för ditt skadeärende och används endast i kontakten med ditt ombud. Du som drabbats av sjukdom kan också använda blanketten. Dina uppgifter

Läs mer

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se MEDLEMSKAP I SVENSKA TRANSPORTARBETAREFÖRBUNDET GER DIG: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner,

Läs mer

Ställföreträdarens 1 dödsboförvaltning

Ställföreträdarens 1 dödsboförvaltning Ställföreträdarens 1 dödsboförvaltning A. Omyndiga barn föräldrar/förmyndare Om omyndigt barn har del i ett dödsbo ska förmyndarna (normalt sett föräldrarna) vårda barnets rätt i boet. Omyndigt barn kan

Läs mer

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 För att kunna räkna ut din avgift för 2014 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

Ersättning för personskada

Ersättning för personskada Ersättning för personskada 2 Ersättning Personskada En personskada har hänt Vad behöver du göra? Anvisningarna i denna broschyr gör inte anspråk på att vara fullständiga, men kan i de flesta skadefall

Läs mer

Ansökan om svenskt medborgarskap för vuxna och barn

Ansökan om svenskt medborgarskap för vuxna och barn Ansökan om svenskt medborgarskap för vuxna och barn Obs! Det finns flera sätt att bli svensk medborgare. Testa vilket som passar dig bäst i Medborgarskapsguiden på www.migrationsverket.se På webbplatsen

Läs mer

För att kunna ge en snabb och effektiv service är det bra om skadeanmälan innehåller

För att kunna ge en snabb och effektiv service är det bra om skadeanmälan innehåller Skadeanmälan skickas till: AIG Europe Limited Skadeavdelningen Box 3506, 103 69 Stockholm Tel +46 8 506 920 20 Fax +46 8 506 920 90 E-mail claims.sweden@aig.com För att kunna ge en snabb och effektiv service

Läs mer

Dagens försäkringssystem

Dagens försäkringssystem Dagens försäkringssystem Ex: Avtal om ersättning vid personskada, PSA. Avtal om statens tjänstegrupplivförsäkring, TGL-S Ex: Socialförsäkringsbalken (sjukpenning, sjukersättning) och lag om arbetsskadeförsäkring

Läs mer

Ansökan om fondmedel 2019

Ansökan om fondmedel 2019 1 ANNA AHLSTRÖMS OCH ELLEN TERSERUS STIFTELSE Ansökan om fondmedel 2019 Var vänlig och bifoga handlingarna listade nedan till Din ansökan: Observera att motsvarande handlingar för maka/make och för hemmaboende

Läs mer

Försäkringsbesked. Olycksfallsförsäkring. som ingår i medlemsavgiften till din klubb, ansluten till Svenska Seglarförbundet

Försäkringsbesked. Olycksfallsförsäkring. som ingår i medlemsavgiften till din klubb, ansluten till Svenska Seglarförbundet Försäkringsbesked 2017 Olycksfallsförsäkring som ingår i medlemsavgiften till din klubb, ansluten till Svenska Seglarförbundet Vad försäkringen ersätter och inte Översiktlig information. Fullständiga villkor

Läs mer

Ordlista till hemsidan 4-ärende: Även om det inte är ett så kallat obligatoriskt ärende (se förklaring längre fram i ordlistan) har du som skadats i

Ordlista till hemsidan 4-ärende: Även om det inte är ett så kallat obligatoriskt ärende (se förklaring längre fram i ordlistan) har du som skadats i Ordlista till hemsidan 4-ärende: Även om det inte är ett så kallat obligatoriskt ärende (se förklaring längre fram i ordlistan) har du som skadats i en trafikolycka alltid rätt att få ditt ärende prövat

Läs mer

Ansökan om svenskt medborgarskap för vuxna (11 lagen om svenskt medborgarskap)

Ansökan om svenskt medborgarskap för vuxna (11 lagen om svenskt medborgarskap) MIGR 316011 150401 316011 Ansökan om svenskt medborgarskap för vuxna (11 lagen om svenskt medborgarskap) OBS! Du kan bli svensk medborgare på flera sätt. Testa vilket som passar bäst i Medborgarskapsguiden

Läs mer

Ansökan om Riksfärdtjänst

Ansökan om Riksfärdtjänst ~ 1 ~ Information om Riksfärdtjänst Ansökan om Riksfärdtjänst Vi kan konstatera att resor med Riksfärdtjänst ska genomföras på det sätt som är billigast för kommunen med hänsyn taget till den sökandes

Läs mer

Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd

Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd 1 Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 STOCKHOLM Ansökan Svensk sjuksköterskeförenings fonder för ekonomiskt stöd Denna förenklade ansökningsblankett gäller för ansökan av bidrag på max

Läs mer

Ansökan om utbetalning 1(8)

Ansökan om utbetalning 1(8) Ansökan om utbetalning 1(8) Ärendenr Mottagare Plats för streckkodsetikett Skogsstyrelsen Stöd Box 7 351 03 Växjö På den här blanketten ansöker du om utbetalning av stöd till natur- och kulturmiljövårdsåtgärder

Läs mer

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) 10. Se vad detta innebär på sid.6. Insändes

Läs mer

Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag

Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag FFFS 2009:3 Bilaga 1 c Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag Om en juridisk person ska ägarprövas ska styrelseledamot, styrelsesuppleant, verkställande direktör

Läs mer

Skadeståndslag (1972:207)

Skadeståndslag (1972:207) Skadeståndslag (1972:207) 1 kap. Inledande bestämmelser 1 I denna lag meddelade bestämmelser om skadestånd tillämpas, om ej annat är särskilt föreskrivet eller föranledes av avtal eller i övrigt följer

Läs mer

ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 1 (5) Kryssa för det ansökan avser. Ansökan skickas till Norrköpings Tingsrätt, Box 418, 601 05 Norrköping

ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 1 (5) Kryssa för det ansökan avser. Ansökan skickas till Norrköpings Tingsrätt, Box 418, 601 05 Norrköping ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 1 (5) ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE (Ansökan från anhörig) Avseende behov av god man eller förvaltare Kryssa för det ansökan avser God man Förvaltare Ansökan skickas

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag 1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag KOMMUNENS UPPGIFTER Diarienummer Kommunens stämpel Fastighetsbeteckning 1. Personuppgifter (den person ansökan avser) Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress:

Läs mer

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond 1 Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond c/o Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 STOCKHOLM Denna förenklade ansökningsblankett gäller för ansökan av bidrag på max 4 480 kr per

Läs mer

Vad är kommunalt bostadsbidrag?

Vad är kommunalt bostadsbidrag? Vård- och omsorgsförvaltningen Ansökan om kommunalt bostadsbidrag för personer med funktionsnedsättning i ordinärt boende eller annan särskilt anpassad bostad Vad är kommunalt bostadsbidrag? Kommunalt

Läs mer

Seniorförsäkring avtal 7000

Seniorförsäkring avtal 7000 FÖRKÖPSINFORMATION GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2014 Seniorförsäkring avtal 7000 DÖDSFALL OLYCKSFALL Förköpsinformationen återger det huvudsakliga innehållet i försäkrings villkoren för Bliwas seniorförsäkring

Läs mer

Till dig som har anmält ett brott

Till dig som har anmält ett brott 6 Till dig som har anmält ett brott Du har anmält ett brott till Polisen. Genom din information är det möjligt för oss att utreda och förhoppningsvis klara upp brottet. Informationen kan också bidra till

Läs mer

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Reseförsäkring 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr

Läs mer

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN www.transport.se MEdlemskap i svenska transportarbetareförbundet GER dig: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner, arbetstider, semester,

Läs mer

Försäkringsbesked. Olycksfallsförsäkring ingår i medlemsavgiften i din båtklubb, ansluten till Svenska båtunionen

Försäkringsbesked. Olycksfallsförsäkring ingår i medlemsavgiften i din båtklubb, ansluten till Svenska båtunionen Försäkringsbesked 2017 Olycksfallsförsäkring ingår i medlemsavgiften i din båtklubb, ansluten till Svenska båtunionen Vad försäkringen ersätter och inte Var och när gäller försäkringen? Olycksfallsförsäkring

Läs mer

Informationsbroschyr angående bostadsanpassning

Informationsbroschyr angående bostadsanpassning Informationsbroschyr angående bostadsanpassning Foto: Solveig Carlsson Ansökan om bostadsanpassningsbidrag i Olofströms Kommun. Serviceåtagande i samband med ansökan om bostadsanpassningsbidrag. Vad gör

Läs mer

Så här fyller du/ni i blanketten för nyansökan om försörjningsstöd

Så här fyller du/ni i blanketten för nyansökan om försörjningsstöd 1 / 5 Så här fyller du/ni i blanketten för nyansökan om försörjningsstöd Ansökningsblanketten ska vara fullständigt ifylld. Om du/ni inte fyllt i alla uppgifter på blanketten är ansökan inte komplett.

Läs mer

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015 Blankett för beräkning av 1. Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postadress Telefon Civilstånd Gift/registrerad partner Sammanboende Gift, lever åtskild Ensamboende/ änka/ änkling, maka/

Läs mer

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F)

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) T77F Inkom Migrationsverket Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) Din partner har sökt uppehålls- och arbetstillstånd i Sverige för att han eller hon vill bosätta sig tillsammans med dig i Sverige.

Läs mer

Arbetsskadeförsäkring - lag & kollektivavtal. Frukostmöte 13 oktober 2011 Per Winberg AFA Försäkring

Arbetsskadeförsäkring - lag & kollektivavtal. Frukostmöte 13 oktober 2011 Per Winberg AFA Försäkring Arbetsskadeförsäkring - lag & kollektivavtal Frukostmöte 13 oktober 2011 Per Winberg AFA Försäkring AFA Försäkring försäkrar för ett bättre arbetsliv AFA Försäkring är en försäkringsorganisation som ägs

Läs mer

En kortfattad sammanställning över vilka försäkringar du har som anställd i Försvarsmakten

En kortfattad sammanställning över vilka försäkringar du har som anställd i Försvarsmakten Sida 1 (5) En kortfattad sammanställning över vilka försäkringar du har som anställd i Försvarsmakten Detta är kort sammanställning över de försäkringar som gäller. I många av försäkringarna finns det

Läs mer

HÖGSTA DOMSTOLENS DOM

HÖGSTA DOMSTOLENS DOM Sida 1 (7) HÖGSTA DOMSTOLENS DOM Mål nr meddelad i Stockholm den 29 december 2017 T 3000-17 PARTER Klagande och motpart SSO Ombud: Advokat BA Klagande och motpart HS Ombud och målsägandebiträde: Advokat

Läs mer

Anmälan av en arbetsgivare för diskriminering eller missgynnande

Anmälan av en arbetsgivare för diskriminering eller missgynnande Anmälningsblankett Sida 1 (9) Anmälan av en arbetsgivare för diskriminering eller missgynnande Den här blanketten kan du använda om du upplever att du själv eller någon annan har blivit diskriminerad,

Läs mer

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier

Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Efternamn, förnamn Personnummer Ansökningsblankett till Karolinska Institutets stiftelsestipendier Innehåll Del A Ekonomiskt behov och/eller vetenskapliga meriter... 2 Del B Personuppgifter och studieförhållanden...

Läs mer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den som ansökningen avser (en egen ansökan ska då lämnas in) samt av hans eller hennes make eller sambo och

Läs mer

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond

Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond 1 Ansökan Stiftelsen Sjuksköterskornas Kamratfond c/o Svensk sjuksköterskeförening, Baldersgatan 1, 114 27 STOCKHOLM Denna förenklade ansökningsblankett gäller för ansökan av bidrag på max 4 550 kr per

Läs mer

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015 Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015 För att kunna räkna ut din avgift för 2015 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Enligt SFS 1992:1574

ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Enligt SFS 1992:1574 ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Enligt SFS 1992:1574 Skicka ansökan till Nacka Kommun Bostadsanpassningsbidrag Äldreenheten 131 81 Nacka Fastighetsbeteckning (fylls i av handläggare) 1. Sökande * Förnamn

Läs mer

Bidrag Ansökningsblankett för föreningar, stiftelser, privata företag och enskilda m.fl.

Bidrag Ansökningsblankett för föreningar, stiftelser, privata företag och enskilda m.fl. Bidrag Ansökningsblankett för föreningar, stiftelser, privata företag och enskilda m.fl. 1. Kontaktuppgifter Organisationsnummer alt. personnummer Postadress Besöksadress Kommun Län Eventuellt faxnummer

Läs mer

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Välkommen till Kommunal Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Art nr 978 91 7141 980 4. Maj 2011 Inträdesansökan till Svenska Kommunalarbetareförbundet

Läs mer

ERSÄTTNINGAR TILL OFFER FÖR BROTT

ERSÄTTNINGAR TILL OFFER FÖR BROTT ERSÄTTNINGAR TILL OFFER FÖR BROTT Hur staten ersätter brottsoffer När kan ersättningar betalas av statens medel? 2 Innehåll Vad ersätts? > Personskador 3 > Sakskador och andra egendomsskador 4 > Rättegångskostnader

Läs mer

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag?

Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag? Bostadsanpassningsbidrag - hur ansöker jag? Bostadsanpassningsbidraget är ett ekonomiskt bidrag som du som har en bestående funktionsnedsättning kan söka för att anpassa din bostad. Du ansöker genom att

Läs mer

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Ansökan om ekonomiskt bistånd Arvidsjaurs kommun Ansökan om ekonomiskt bistånd Individ- och Familjeomsorgen Arvidsjaurs kommun 933 81 Arvidsjaur Växeltelefon: 0960 155 00 Handläggare: Besökstid: Personuppgifter Förnamn och Efternamn

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Ansökan om bostadsanpassningsbidrag Blanketten skickas till: Handläggare bostadsanpassningsbidrag Strängnäs kommun Socialkontoret Nygatan 10 645 80 Strängnäs 1. Sökande * För- och efternamn Portkod Postnummer

Läs mer

Personskador vid arbetsmarknadsåtgärd. Försäkringsinformation från Kammarkollegiet till Arbetsförmedlingen

Personskador vid arbetsmarknadsåtgärd. Försäkringsinformation från Kammarkollegiet till Arbetsförmedlingen Personskador vid arbetsmarknadsåtgärd Försäkringsinformation från Kammarkollegiet till Arbetsförmedlingen Vi har inte möjlighet att besöka er alla Vi ber er istället se ett kort bildspel på 10-15 minuter.

Läs mer

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag)

Socialkontoret INKOMSTFÖRFRÅGAN. 1. Personuppgifter. 2. Hemmavarande barn under 18 år. 3. Aktuella inkomster, brutto (inkomster före skatteavdrag) INKOMSTFÖRFRÅGAN 1. Personuppgifter sökande Adress Postnummer Ort Telefon bostad Telefon mobil E-post Civilstånd Gift/registrerad partner Ensamboende Sammanboende maka/make, registrerad partner 2. Hemmavarande

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Lag om ändring i brottsskadelagen (1978:413); utfärdad den 1 december 2005. SFS 2005:955 Utkom från trycket den 12 december 2005 Omtryck Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs

Läs mer

ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG

ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG Handlingar som ska lämnas in till kommunen - Ett (1) exemplar av ansökan - Intyg från arbetsterapeut, läkare eller annan sakkunnig om att åtgärderna är nödvändiga

Läs mer

OBS! Var vänlig texta tydligt!

OBS! Var vänlig texta tydligt! Utrikesdepartementet OBS! Var vänlig texta tydligt! FRAMSTÄLLNING OM BITRÄDE VID OLOVLIGT BORTFÖRANDE ELLER KVARHÅLLANDE AV BARN FRÅN SVERIGE TILL LÄNDER SOM INTE TILLTRÄTT HAAGKONVENTIONEN OM DE CIVILA

Läs mer

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019 Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2019 För att kunna räkna ut din avgift för 2019 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

Grästorps kommun Bildningsverksamheten

Grästorps kommun Bildningsverksamheten Ansökan och information om inackorderingstillägg Läsåret 2015/16 Texta (inte blyerts) Elevens personuppgifter m m Uppgifterna kontrolleras mot Samordnat person- och adressregister Studier Efternamn och

Läs mer

Ledarnas seniorförsäkring i Bliwa

Ledarnas seniorförsäkring i Bliwa FÖRKÖPSINFORMATION GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2016 Ledarnas seniorförsäkring i Bliwa DÖDSFALL OLYCKSFALL BLIWA LIVFÖRSÄKRING I SAMARBETE MED LEDARNA Förköpsinformationen innehåller översiktlig och allmän information

Läs mer

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7. (ansökan från anhörig)

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7. (ansökan från anhörig) ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 (ansökan från anhörig) Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda

Läs mer

Information till dig som fått en praktikplats Grattis du har fått en plats!

Information till dig som fått en praktikplats Grattis du har fått en plats! Socialförvaltningen 1 (5) januari 2015 Information till dig som fått en praktikplats Grattis du har fått en plats! Nu finns det några viktiga saker du ska göra innan du börjar din praktik, punkt 1-3, och

Läs mer

En försäkring för olika händelser i livet

En försäkring för olika händelser i livet MEDLEMSFÖRSÄKRING FÖR DIG I BRANDMÄNNENS RIKSFÖRBUND AVTAL 40802 En försäkring för olika händelser i livet gäller från 1 januari 2012 Teckna försäkringar på Snabb hjälp när den behövs som mest Ingen kan

Läs mer

Ansökan om uppehållskort

Ansökan om uppehållskort 144011 Inkom Migrationsverket Ansökan om uppehållskort Dossiernummer Signatur Denna blankett ska användas av dig som inte är medborgare i en EU/EES stat men är familjemedlem till en EU/EESmedborgare. Är

Läs mer

Ansökan om svenskt medborgarskap

Ansökan om svenskt medborgarskap Inkom migrationsverket Migrationsverkets anteckningar saknas Avgift betald Avgift ej betald För att vi ska kunna pröva ansökan så snabbt som möjligt måste den vara fullständigt ifylld och innehålla de

Läs mer

Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt för kunden

Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt för kunden Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt NFT 1/2006 för kunden Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt för kunden av Kristina Strandberg och Johanna Turunen Kristina Strandberg

Läs mer

När kan ersättning betalas av statsmedel? 2. Vad ersätts? 3 Personskada 3 Lidande 3 Sakskada och ekonomisk skada 4 Rättegångskostnader 4

När kan ersättning betalas av statsmedel? 2. Vad ersätts? 3 Personskada 3 Lidande 3 Sakskada och ekonomisk skada 4 Rättegångskostnader 4 Innehåll När kan ersättning betalas av statsmedel? 2 Vad ersätts? 3 Personskada 3 Lidande 3 Sakskada och ekonomisk skada 4 Rättegångskostnader 4 Ersättning som skall betalas 5 Vad skall man göra för att

Läs mer

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort

2. Nuvarande adress om annan än den där bidrag söks Postnummer och postort Sänds till Fylls i av Stadsbyggnadskontoret STADSBYGGNADSKONTORET Ansökan om Fastighetsbeteckning bostadsanpassningsbidrag Bostadsanpassningsavdelningen Box 8314 104 20 Stockholm Tfn vxl 08-508 27 300

Läs mer

Svensk författningssamling

Svensk författningssamling Svensk författningssamling Brottsskadelag; utfärdad den 15 maj 2014. SFS 2014:322 Utkom från trycket den 27 maj 2014 Enligt riksdagens beslut 1 föreskrivs följande. Lagens tillämpningsområde 1 Till den

Läs mer