ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och kränkning

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och kränkning"

Transkript

1 ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer Yrke/titel Denna yta är re ser ve rad för Brotts of fer myn dig het ens anteckningar Telefon bostad (inkl. riktnummer) Telefon arbete (inkl. riktnummer) Plusgiro-/Personkontonummer (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) Bankkontonummer inkl. clearingnr. (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) 2. VÅRDNADSHAVARE OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Fax (inkl. riktnummer) Klientmedelskonto LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Polismyndighet och distrikt: Ange skälen under Ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning Tingsrättens namn Målnummer datum Hovrättens namn Målnummer datum Reviderad mar 2007 Högsta domstolen Målnummer datum Brottsoffermyndigheten Telefon Telefax E-post och hemsida Storgatan Box 470, UMEÅ

2 6. SKADEVÅLLARES BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållare, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har Du ansökt om utmätning hos onofogdemyndigheten? Har onofogdemyndigheten lämnat redovisning? Har Du fått ersättning från skadevållare eller via onofogden? Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/makas, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid Din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/makas, sambos eller föräldrars försäingar. Hemförsäing Skada anmäld Försäingsbolag Utbetalt belopp Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Arbetsmarknadsförsäingar (AFA) Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Var Du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Vilket förbund? Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om arbetsskada: var arbetsgivaren ansluten till AFA? Om ja, företagets org.nr: Om ja, är skadan anmäld? Har ersättning erhållits från någon annan? Från vem? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har Du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv., en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning/-ar Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Ej sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor)

3 9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST De kostnader för vilka ersättning yrkas ska i möjligaste mån styrkas med exempelvis kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som Du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle Du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har Du fått från Din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har Du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). 10 b. Kränkning av den personliga integriteten 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte skall styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten skall styrkas med journaler och ev. läkarintyg. Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.)

4 11. Ersättning vid dödsfall Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se infobladet. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som ej tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). /ersättning /ersättning YTTERLIGARE UPPLYSNINGAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. g medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Att de av mig i denna ansökan med tillhörande handlingar lämnade uppgifter är riktiga intygas härmed. g är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. g är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. g är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum teckning förtydligande Datum teckning förtydligande Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box Umeå

5 Brottsoffermyndigheten Telefon Telefax E-post och hemsida INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållare, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäing kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. VÅRDNADSHAVARE, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 6. SKADEVÅLLARES BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållare är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från onofogdemyndigheten avseende samtliga skadevållare bifogas. 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUK- SKRIVNINGSTID Här ska du fylla i namn på sjukhus, vårdcentraler, privatläkare, psykologer, tandläkare osv. som eventuellt besökts. Kom ihåg att i sådana fall även uppge den klinik/avdelning som varit aktuell. Här ska även uppgifter om ev. sjuksivningstid lämnas. Kom ihåg att bifoga ev. sjuksivningsintyg. Reviderad mar 2007 ANSÖKAN om brottsskadeersättning för per son ska da och änkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Personnummer Telefon bostad (inkl. riktnummer) Plusgiro-/Personkontonummer (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) Bankkontonummer inkl. clearingnr. (om du vill få ev. ersättning insatt på konto) Klientmedelskonto 4. POLISANMÄLAN Tilltalsnamn Yrke/titel Telefon arbete (inkl. riktnummer) 2. VÅRDNADSHAVARE OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt yss i tillämplig ruta 3. BROTTET Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? Kort besivning av brottet Fax (inkl. riktnummer) Har brottet polisanmälts? Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K- Polismyndighet och distrikt: Denna yta är re ser ve rad för Brotts of fer myn dig het ens anteckningar LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! Ange skälen under Ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga aft. Ingen domstolsprövning VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Tingsrättens namn Målnummer datum Hovrättens namn Storgatan Box 470, UMEÅ Målnummer datum Högsta domstolen Målnummer datum 6. SKADEVÅLLARES BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållare, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. Har Du ansökt om utmätning hos onofogdemyndigheten? Har onofogdemyndigheten lämnat redovisning? Har Du fått ersättning från skadevållare eller via onofogden? Belopp 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Boendeförhållande vid skadetillfället Fanns det då någon annan vuxen siven på samma adress? Obs! I det fall ni var sivna på samma adress kan make/makas, sambos eller föräldrars försäingar gälla vid Din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund. Hemförsäing Olycksfallsförsäing (enskild) Olycksfallsförsäing (via facklig tillhörighet) Arbetsmarknadsförsäingar (AFA) Annan försäing (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.) Var Du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om arbetsskada: var arbetsgivaren ansluten till AFA? Har ersättning erhållits från någon annan? 8. UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har Du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Vårdinrättning/-ar Klinik/avdelning Vårdinrättningens adress Sjuksivningstid (bifoga sjukintyg) Ej sjuksiven Sjuksiven fr.o.m. Inlagd på sjukhus fr.o.m. Försäingskassa vid skadetillfället (lokalkontor) Egen fastighet Bostadsrätt Annat Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäing kan täcka skadan helt. Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäingar? Glöm inte make/makas, sambos eller föräldrars försäingar. Skada anmäld Vilket förbund? Om ja, företagets org.nr: Om ja, är skadan anmäld? Från vem? Försäingsbolag, en gång Två gånger Flera gånger Utbetalt belopp 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för att ansökan om brottsskadeersättning ska tas upp är nästan alltid att en polisanmälan gjorts. Om dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kan se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange om ärendet har prövats i domstol och i sådana fall i vilken tingsrätt eller hovrätt. Har Högsta domstolen prövat ärendet sätt ett yss i rutan. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga aft. 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäingar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäing. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäing måste skadan först anmälas till försäingsbolaget och beslut från försäingsbolag ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA (Arbetsmarknadsförsäingar) eller annan företagsförsäing. Om det är osäkert om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäing fråga arbetsgivaren. I de fall där du är siven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make eller förälder kan dennes försäing gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambo, maka/makes eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambo, maka/make eller förälders ev. medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäing.

6 9. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST OBS! Skicka inte in detta blad! Brottsoffermyndigheten är inte bunden vid ett domstolsavgörande i skadeståndsfrågan. Detta innebär att brottsskadeersättningen kan komma att skilja sig från vad som utdömts i domstol. 9 a. SJUKVÅRDSKOSTNADER Här ska du uppge de kostnader till följd av skadan som du yrkar ersättning för t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, läkemedel och tandvård som inte betalas av försäingskassan. Ange vilken typ av kostnad du har haft t.ex. Läkarbesök 120. De kostnader för vilka ersättning yrkas ska i möjligaste mån styrkas med exempelvis kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäingskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). 11. ERSäTTNINg VID DÖDSFAll Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se infobladet. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). 9 b. ANDRA KOSTNADER Här ska du uppge andra typer av kostnader som uppstått under den akuta sjukdomstiden som du yrkar ersättning för och som inte betalas av försäingskassan, landstinget eller annan, exempelvis kostnader för särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp. Resekostnader till och från sjukvård ersätts i första hand via landstinget. Du kan i denna del av ansökan yrka ersättning för den egenavgift som landstinget tagit ut per resa. 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som Du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som ej tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). /ersättning /ersättning 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan Vilken inkomst före skatt skulle Du haft under sjukperioden om skadan inte hade inträffat? Vilken sjuklön före skatt har Du fått från Din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har Du fått från försäingskassan under sjuksivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäing har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: YTTERlIgARE UPPlYSNINgAR (Om utrymmet inte räcker till, siv på separat papper). 10. ERSÄTTNINGSYRKANDEN: ANNAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). 10 b. Kränkning av den personliga integriteten 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte skall styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten skall styrkas med journaler och ev. läkarintyg. Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att Särskilda brottsskadeersättning olägenheter till följd av skada som beviljats, lett till invaliditet har rätt till ersättning (påtagliga besvär av skadan i arbetslivet osv.) från annat håll (t.ex. från försäingsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. 10 b. KRÄNKNING Graden av änkning av den personliga integriteten bedöms i huvudsak på objektiva grunder utifrån omständigheterna vid brottet. De allra flesta fall av sexuella övergrepp ger rätt till änkningsersättning. Den rätten finns också ofta vid misshandel, vid olaga hot och rån, liksom vid flera andra brott mot någons person, frihet eller frid. g medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäingskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäingsbolag rörande mina försäingsförhållanden samt akt och beslut i försäingsärendet. Vid domstol seetessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller editinstitut rörande mina kontonummer. Att de av mig i denna ansökan med tillhörande handlingar lämnade uppgifter är riktiga intygas härmed. g är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får ersättning från skadevållaren eller från försäingsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. g är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. g är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Datum teckning förtydligande Datum teckning förtydligande Observera att en separat ansökan ävs för dödsboets räkning, se infobladet. ANSÖKAN SKA SKIcKAS TIll: Brottsoffermyndigheten Box Umeå 9 d. INKOMSTFÖRLUST ORSAKAD AV SKADAN Ersättning lämnas för beräknad lön efter avdrag för utbetald sjuklön, sjukpenning och eventuell AGS-ersättning. Inkomst och sjukersättning ska styrkas med intyg från arbetsgivare, försäingskassa eller försäingsinrättning t.ex. AFA. 10 a. SVEDA OCH VÄRK Sveda och värk innebär ett medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur. Sveda och värk förutsätter en personskada och ersättningen lämnas för följdverkningarna efter skadetillfället. Sådan ersättning avser den akuta sjukdomstiden t.ex. den tid det tar för ett benbrott att läka. Sveda- och värkersättning lämnas normalt för sjuksivningstiden. 11 a. DÖDSBOETS YRKANDE Observera att en separat ansökan om brottsskadeersättning måste fyllas i av företrädare för dödsboet. Fullmakt i original skall alltid bifogas. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Kom ihåg att underteckna ansökan. Notera också att du undertecknar under straffansvar. Om sökande är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare. Är sökande ett dödsbo ska ansökan undertecknas av behörig företrädare för samtliga dödsbodelägare. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning. Fullmakt i original skall alltid bifogas. ÖVRIG INFORMATION Notera att när brottsskadeersättning betalas ut dras i regel av i så kallad självrisk. Om du efter att ansökan skickats in får pengar från gärningsmannen eller annan, t. ex. försäingsbolag, måste du meddela Brottsoffermyndigheten detta. Om det är flera personer som har orsakat dina skador bör du innan du godtar en uppgörelse med någon av de dömda alltid rådgöra med någon sakkunnig, t.ex. din åklagare, ditt målsägandebiträde eller Brottsoffermyndigheten. Risken kan annars vara att du förlorar din rätt till brottsskadeersättning för resterande belopp. Det är också viktigt att du känner till att du alls inte behöver acceptera ett förslag om uppgörelse. Läs anvisningarna noga innan du fyller i ansökan. Om ansökningsblankettens rutor inte räcker till kan du lämna ytterligare information på ett separat blad. Tänk på att ta kopior på det material du skickar in tillsammans med din ansökan eftersom ingivet material i regel inte återsänds. Om du har ytterligare frågor kan dessa ställas till Brottsoffermyndigheten på telefon Försök att fylla i alla uppgifter du kan en korrekt ifylld ansökan kan ge en kortare handläggningstid. Var därför noga när du fyller i ansökan.

Tingsrättens namn datum målnummer. Hovrättens namn datum målnummer. Högsta domstolen datum målnummer

Tingsrättens namn datum målnummer. Hovrättens namn datum målnummer. Högsta domstolen datum målnummer ANSÖKAN om brottsskadeersättning för personskada och änkning 1. sökande (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/titel Denna yta är reserverad för Brottsoffermyndighetens

Läs mer

Ersättning vid brott

Ersättning vid brott Ersättning vid brott SKADESTÅND FÖRSÄKRINGSERSÄTTNING VARFÖR OLIKA BELOPP? ANSÖKAN KRÄNKNING SKADESTÅND KRÄNKNING KRÄNKNING SKADESTÅND FÖRSÄKRINGSER- BROTTSSKADEERSÄTTNING SÄTTNING FÖRSÄKRINGSERSÄTTNING

Läs mer

PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA

PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA PSA OM ERSÄTTNING VID ARBETSSKADA Maj 2008 1 Din trygghet om något händer - Avtal om ersättning vid personskada (PSA) Du omfattas av ett avtal via jobbet. Avtalet är ett komplement till den ersättning

Läs mer

2009-04. Om du blir skadad på jobbet

2009-04. Om du blir skadad på jobbet 2 2009-04 Om du blir skadad på jobbet Om du blir skadad på jobbet Ingen ska behöva bli skadad av att jobba! Det förebyggande arbetsmiljöarbetet är en viktig facklig arbetsuppgift. Ändå skadas människor

Läs mer

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA

FÖRSÄKRING. Om ersättning vid arbetsskada PSA FÖRSÄKRING Om ersättning vid arbetsskada PSA Maj 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA

Om ersättning vid arbetsskada TFA FÖRSÄKRING Om ersättning vid arbetsskada TFA April 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE

ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE Manual 80/2004 Sverige (sv) 1 ERSÄTTNING TILL BROTTSOFFER SVERIGE 1. Nationell rätt...2 1.1. Genomförande (artikel 18)...2 2. Ansvariga myndigheter [artikel 3]...2 2.1. BITRÄDANDE MYNDIGHETER...2 2.2.

Läs mer

Om du blir skadad på jobbet

Om du blir skadad på jobbet Om du blir skadad på jobbet 2013 Om du blir skadad på jobbet Ingen ska behöva bli skadad av att jobba! Det förebyggande arbetsmiljöarbetet är en viktig facklig arbetsuppgift. Ändå skadas människor på

Läs mer

Försäkringskassans personskadeskydd för arbetslösa Försäkringsinformation från Kammakollegiet till Försäkringskassan

Försäkringskassans personskadeskydd för arbetslösa Försäkringsinformation från Kammakollegiet till Försäkringskassan Försäkringskassans personskadeskydd för arbetslösa Försäkringsinformation från Kammakollegiet till Försäkringskassan Vi har inte möjlighet att besöka er alla Vi ber er istället se på ett kort bildspel

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Utgiven i juni 2012 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist och dödsfall. Våra försäkringar är bestämda i kollektivavtal

Läs mer

Har du utsatts för brott?

Har du utsatts för brott? Har du utsatts för brott? Kort information om stöd och ersättning Misshandel Hot Våld Särskilt sårbara brottsoffer Mordför Stalkning Ofredande sök Internetrelaterade brott Sexuella övergrepp Brott med

Läs mer

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL

Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Om ersättning vid arbetsskada TFA-KL Utgiven i juni 2013 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist, dödsfall och föräldraledighet. Våra försäkringar är bestämda

Läs mer

TFA om ersättning vid arbetsskada

TFA om ersättning vid arbetsskada TFA om ersättning vid arbetsskada UTGIVEN I FEBRUARI 2004 Trygghetsförsäkring vid arbetsskada TFA Inkomstförlust 4 Vid olycksfall i arbetet 4 Vid arbetssjukdom 4 Vid färdolycksfall 4 Kostnader 5 Karensbelopp

Läs mer

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum Personnummer 1(3) Sänds till Försäkringskassans inläsningscentral LAF 83988Östersund Vår

Läs mer

Trygghetsförsäkring vid arbetsskada för yrkesfiskare TFA

Trygghetsförsäkring vid arbetsskada för yrkesfiskare TFA Trygghetsförsäkring vid arbetsskada för yrkesfiskare TFA Utgiven i november 2014 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada, arbetsbrist, dödsfall och föräldraledighet. Våra

Läs mer

Nordeuropa Försäkring AB

Nordeuropa Försäkring AB Nordeuropa Försäkring AB VILLKOR KOLLEKTIV OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING N30:2 FÖRSÄKRINGSGIVAREN ANGES I FÖRSÄKRINGSBREVET Innehåll sid Kollektiv Olycksfallsförsäkring 1 Vem försäkringen gäller för 3 2 När försäkringen

Läs mer

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga Sista dag för ansökan 31 december 2014 Skicka ansökan till: Ersättningsnämnden Box 2089 103 12 Stockholm Blankett för ansökan om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av

Läs mer

För att kunna ge en snabb och effektiv service är det bra om skadeanmälan innehåller

För att kunna ge en snabb och effektiv service är det bra om skadeanmälan innehåller Skadeanmälan skickas till: AIG Europe Limited Skadeavdelningen Box 3506, 103 69 Stockholm Tel +46 8 506 920 20 Fax +46 8 506 920 90 E-mail claims.sweden@aig.com För att kunna ge en snabb och effektiv service

Läs mer

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Ansökan om stiftelsemedel 1. Personuppgifter Bifoga personbevis för samtliga i familjen. Var vänlig och texta tydligt! Anteckna alla som ingår i hushållet

Läs mer

Ställföreträdarens 1 dödsboförvaltning

Ställföreträdarens 1 dödsboförvaltning Ställföreträdarens 1 dödsboförvaltning A. Omyndiga barn föräldrar/förmyndare Om omyndigt barn har del i ett dödsbo ska förmyndarna (normalt sett föräldrarna) vårda barnets rätt i boet. Omyndigt barn kan

Läs mer

Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt för kunden

Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt för kunden Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt NFT 1/2006 för kunden Överfallsskydd i form av summaförsäkring mest förmånligt för kunden av Kristina Strandberg och Johanna Turunen Kristina Strandberg

Läs mer

SKADEANMÄLAN DanskeBank

SKADEANMÄLAN DanskeBank Skadeanmälan skickas till: Chartis Europe S.A. Skadeavdelningen Box 3122, SE-103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 40 Fax +46 8 506 920 95 (Ifylles av Chartis) SKADEANMÄLAN DanskeBank Försäkrad danskebank

Läs mer

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort

SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort (Ifylles av AIG) Skadeanmälan skickas till: AIG Europe Limited Skadeavdelningen Box 3122, 103 62 Stockholm Tel +46 8 506 920 80 Fax +46 8 506 920 95 SKADEANMÄLAN - Reseförsäkring Kreditkort Organisationsnummer:

Läs mer

Köp eller försäljning av fastighet, tomträtt eller bostadsrätt

Köp eller försäljning av fastighet, tomträtt eller bostadsrätt Köp eller försäljning av fastighet, tomträtt eller bostadsrätt 1. Ansökan Ansökan skall vara ställd till överförmyndaren och undertecknad av ställföreträdaren (god man/förvaltare/ förmyndare). I ansökan

Läs mer

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken

Läs mer

Särskilt personskadeskydd. Försäkringsvillkor, 1 juli 2011

Särskilt personskadeskydd. Försäkringsvillkor, 1 juli 2011 Särskilt personskadeskydd Försäkringsvillkor, 1 juli 2011 Terms and Conditions of Insurance, 1 January 2011 Innehåll 1. Avtalsformer... 3 1.1 Samlingsförsäkring... 3 1.2 Enskild försäkring... 3 1.3 Vilka

Läs mer

Villkor 2012-06-01 SVEDEA GRUNDVILLKOR FÖR KOLLEKTIV OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING GRK90:1

Villkor 2012-06-01 SVEDEA GRUNDVILLKOR FÖR KOLLEKTIV OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING GRK90:1 Villkor 2012-06-01 SVEDEA GRUNDVILLKOR FÖR KOLLEKTIV OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING GRK90:1 Innehållsförteckning 1 Vem försäkringen gäller för 3 2 När försäkringen gäller 3 6 Vad försäkringen gäller för 3 7 Undantag

Läs mer

Bidrag Ansökningsblankett för föreningar, stiftelser, privata företag och enskilda m.fl.

Bidrag Ansökningsblankett för föreningar, stiftelser, privata företag och enskilda m.fl. Bidrag Ansökningsblankett för föreningar, stiftelser, privata företag och enskilda m.fl. 1. Kontaktuppgifter Organisationsnummer alt. personnummer Postadress Besöksadress Kommun Län Eventuellt faxnummer

Läs mer

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag Vi ska leverera nytta till våra medlemmar och därför erbjuder vi er att teckna FARs verksamhetsförsäkring. Det är en anpassad försäkring för

Läs mer

Till dig som har anmält ett brott

Till dig som har anmält ett brott 6 Till dig som har anmält ett brott Du har anmält ett brott till Polisen. Genom din information är det möjligt för oss att utreda och förhoppningsvis klara upp brottet. Informationen kan också bidra till

Läs mer

COMPENSATION TO CRIME VICTIMS

COMPENSATION TO CRIME VICTIMS Manual 80/2004 Sweden (en) 1 COMPENSATION TO CRIME VICTIMS SWEDEN National Law... 2 1.1. Implementation [Art. 18]... 2 2. Responsible authorities [Art. 3]... 2 2.1. Assisting authority... 2 2.2. Deciding

Läs mer

En kortfattad sammanställning över vilka försäkringar du har som anställd i Försvarsmakten

En kortfattad sammanställning över vilka försäkringar du har som anställd i Försvarsmakten Sida 1 (5) En kortfattad sammanställning över vilka försäkringar du har som anställd i Försvarsmakten Detta är kort sammanställning över de försäkringar som gäller. I många av försäkringarna finns det

Läs mer

ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 1 (5) Kryssa för det ansökan avser. Ansökan skickas till Norrköpings Tingsrätt, Box 418, 601 05 Norrköping

ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 1 (5) Kryssa för det ansökan avser. Ansökan skickas till Norrköpings Tingsrätt, Box 418, 601 05 Norrköping ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 1 (5) ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE (Ansökan från anhörig) Avseende behov av god man eller förvaltare Kryssa för det ansökan avser God man Förvaltare Ansökan skickas

Läs mer

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap

Läs mer

Särskilt personskadeskydd

Särskilt personskadeskydd Särskilt personskadeskydd Försäkringsvillkor 2003-07-01 INNEHÅLL Sid. A. AVTALSFORMER 3 A.1 Samlingsförsäkring 3 A.2 Enskild försäkring 3 A.3 Vilka personer kan försäkras? 3 B. OMFATTNING I TID OCH RUM

Läs mer

Ordlista till hemsidan 4-ärende: Även om det inte är ett så kallat obligatoriskt ärende (se förklaring längre fram i ordlistan) har du som skadats i

Ordlista till hemsidan 4-ärende: Även om det inte är ett så kallat obligatoriskt ärende (se förklaring längre fram i ordlistan) har du som skadats i Ordlista till hemsidan 4-ärende: Även om det inte är ett så kallat obligatoriskt ärende (se förklaring längre fram i ordlistan) har du som skadats i en trafikolycka alltid rätt att få ditt ärende prövat

Läs mer

Byggnads Medlemsförsäkringar

Byggnads Medlemsförsäkringar Byggnads Medlemsförsäkringar 2010 Inkomstförsäkring vid arbetslöshet Medlemsolycksfall Fritid Medlemsgruppliv Barngruppliv TGL Kompletteringsförsäkring Värdehandling: FÖRSÄKRINGSBESKED! Byggnads Inkomstförsäkring

Läs mer

Förmåner och försäkringar vid tjänstgöring i Hemvärnet

Förmåner och försäkringar vid tjänstgöring i Hemvärnet Förmåner och försäkringar vid tjänstgöring i Hemvärnet 2006-03-01 2004-04-01 FÖRMÅNER Dagersättning Betalas för övningar och utbildning som pågår i mindre än 3 dagar. Den är 72:-/per dag (= den ersättning

Läs mer

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag

Ansökan om bostadsanpassningsbidrag 1(2) Ansökan om bostadsanpassningsbidrag KOMMUNENS UPPGIFTER Diarienummer Kommunens stämpel Fastighetsbeteckning 1. Personuppgifter (den person ansökan avser) Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress:

Läs mer

Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80

Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80 Överförmyndarnämnden Besöksadress: Göteborgsvägen 11-17 Postadress: 431 82 Mölndal overformyndarnamnden@molndal.se Tel: 031-315 18 80 Årsräkning år Sluträkning Blanketten används av särskilt förordnad

Läs mer

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun

Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun Ansökan om parkeringstillstånd för rörelsehindrad som är folkbokförd inom Håbo kommun De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt Personuppgiftslagen (PuL) 10. Se vad detta innebär på sid.6. Insändes

Läs mer

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7. (ansökan från anhörig)

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7. (ansökan från anhörig) ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 (ansökan från anhörig) Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda

Läs mer

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken

Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Skadeanmälan för kunder i Handelsbanken Avbeställningsskydd 1 Försäkringstagare (kortinnehavare) Kortnummer Personnummer Namn Telefonnummer privat Telefonnummer arbete/mobil Bostadsadress Ortsadress (postnr

Läs mer

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande

Läs mer

Försäkringsbesked. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag

Försäkringsbesked. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag Försäkringsbesked För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag Utgiven i juni 2014 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom,

Läs mer

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se MEDLEMSKAP I SVENSKA TRANSPORTARBETAREFÖRBUNDET GER DIG: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner,

Läs mer

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Välkommen till Kommunal Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Art nr 978 91 7141 980 4. Maj 2011 Inträdesansökan till Svenska Kommunalarbetareförbundet

Läs mer

Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 Socialtnämnden har enligt 5 kap 3 socialtjänstförordningen skyldighet att anmäla till

Läs mer

Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag

Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag FFFS 2009:3 Bilaga 1 c Ansökan/anmälan för ledningspersoner i ett ägarbolag till ett finansiellt företag Om en juridisk person ska ägarprövas ska styrelseledamot, styrelsesuppleant, verkställande direktör

Läs mer

En försäkring för olika händelser i livet

En försäkring för olika händelser i livet MEDLEMSFÖRSÄKRING FÖR DIG I BRANDMÄNNENS RIKSFÖRBUND AVTAL 40802 En försäkring för olika händelser i livet gäller från 1 januari 2012 Teckna försäkringar på Snabb hjälp när den behövs som mest Ingen kan

Läs mer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den som ansökningen avser (en egen ansökan ska då lämnas in) samt av hans eller hennes make eller sambo och

Läs mer

K. Tilläggsförsäkringar

K. Tilläggsförsäkringar K.4. Privatolycksfall K.4.1. Omfattning Försäkringen gäller Försäkringen gäller för olycksfallsskada under såväl fritid som arbetstid. Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader samt vid medicinsk

Läs mer

Överlåtare/Säljare 1 Namn: Personnummer: Procentandel: Överlåtare/Säljare 2 Namn: Personnummer: Procentandel:

Överlåtare/Säljare 1 Namn: Personnummer: Procentandel: Överlåtare/Säljare 2 Namn: Personnummer: Procentandel: Överlåtare/Säljare 1 Överlåtare/Säljare 2 Överlåtare/Säljare 2 Förvärvare/Köpare 1 Förvärvare/Köpare 2 Förvärvare/Köpare 3 Bostadsrättsförening Namn: Bostadsrättsföreningen Norra Gubberogatan 9-11 1/5

Läs mer

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015

Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015 Såhär fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift 2015 För att kunna räkna ut din avgift för 2015 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

Utrikesdepartementet Sverige

Utrikesdepartementet Sverige Utrikesdepartementet OBS! Var vänlig texta tydligt! ANSÖKAN ENLIGT HAAGKONVENTIONEN 25 OKTOBER 1980 OM DE CIVILA ASPEKTERNA PÅ INTERNATIONELLA BORTFÖRANDEN AV BARN Ansökan om återförande umgänge, enligt

Läs mer

Betaltjänst för dödsbo

Betaltjänst för dödsbo Betaltjänst för dödsbo Betaltjänst för dödsbo Vi hjälper dig att betala dödsboets löpande räkningar upp till åtta månader eller fram till dess att bouppteckningen är registrerad och stämplad hos Skatteverket.

Läs mer

Skadeanmälan. Tjänstereseförsäkring. Personuppgifter. Uppgifter om arbetsgivare. Försäkringsnummer (se försäkringsbrev) Namn.

Skadeanmälan. Tjänstereseförsäkring. Personuppgifter. Uppgifter om arbetsgivare. Försäkringsnummer (se försäkringsbrev) Namn. Skadeanmälan Tjänstereseförsäkring 1 Försäkringsnummer (se försäkringsbrev) Personuppgifter Namn Personnummer Yrke Bostadsadress Ortsadress (postnr och ortnamn) Telefon med riktnr (bostad) Telefon med

Läs mer

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014

Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 Så här fyller du i blanketten: Inkomstförfrågan för beräkning av avgift år 2014 För att kunna räkna ut din avgift för 2014 behövs aktuella uppgifter om dina inkomster och boendekostnader. Vi ber dig därför

Läs mer

reviderad 2015-02-01 Sjukresor i Dalarna Ta bussen till doktorn Gratis Enkelt Bekvämt

reviderad 2015-02-01 Sjukresor i Dalarna Ta bussen till doktorn Gratis Enkelt Bekvämt reviderad 2015-02-01 Sjukresor i Dalarna Ta bussen till doktorn Gratis Enkelt Bekvämt AB Dalatrafik ansvarar, på uppdrag av Landstinget Dalarna, för frågor om regler för sjukresor. Dalatrafik handlägger

Läs mer

Försäkringsbesked FÖRSÄKRING. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag

Försäkringsbesked FÖRSÄKRING. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag Försäkringsbesked FÖRSÄKRING För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska

Läs mer

Bidragsbrott. Kriterier som uppställs i lagstiftningen samt förutsättningar och former för polisanmälan

Bidragsbrott. Kriterier som uppställs i lagstiftningen samt förutsättningar och former för polisanmälan Bakgrund Bidragsbrott Kriterier som uppställs i lagstiftningen samt förutsättningar och former för polisanmälan Bidragsbrottslagen (2007:612) trädde i kraft den 1 augusti 2007. Syftet med lagen är att

Läs mer

reviderad 2013-01-01 Sjukresor i Dalarna Ta bussen till doktorn Gratis Enkelt Bekvämt

reviderad 2013-01-01 Sjukresor i Dalarna Ta bussen till doktorn Gratis Enkelt Bekvämt reviderad 2013-01-01 Sjukresor i Dalarna Ta bussen till doktorn Gratis Enkelt Bekvämt AB Dalatrafik ansvarar på uppdrag av Landstinget Dalarna, för frågor om regler för sjukresor, handlägger ansökningar

Läs mer

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN www.transport.se MEdlemskap i svenska transportarbetareförbundet GER dig: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner, arbetstider, semester,

Läs mer

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDEN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande

Läs mer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer Anmälan till överförmyndarnämnden om behov av god man eller förvaltare får lämnas in av den som har kunskap om den enskildes behov. Vanligtvis anmäls behovet av socialtjänsten eller av läkare. Överförmyndarnämnden

Läs mer

Ansökningsblankett Insamlingsfond till förmån för personer med stamning

Ansökningsblankett Insamlingsfond till förmån för personer med stamning Ansökningsblankett Insamlingsfond till förmån för personer med stamning Namn: Personnummer: Adress: Postnummer och ort: Epost: Telefon: Mobil: Medlem i stamningsförening: Postgiro/Bankgiro/Kontonummer

Läs mer

Försäkringsbesked. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag

Försäkringsbesked. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag Försäkringsbesked För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag Utgiven i juni 2015 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom,

Läs mer

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15

Vårdval tandvård Västernorrland. Bilaga 2 Ansökan. Allmän barn- och ungdomstandvård. Version 2013-01-15 Vårdval tandvård Västernorrland Bilaga 2 Ansökan Allmän barn- och ungdomstandvård Version 2013-01-15 1 1. Uppgifter om sökande Detta dokument ska besvaras och undertecknas av sökande. Namn på sökande Organisationsnummer:

Läs mer

ANHÖRIGS ANSÖKAN OM FÖRVALTARE TILL TINGSRÄTTEN

ANHÖRIGS ANSÖKAN OM FÖRVALTARE TILL TINGSRÄTTEN Vid frågor kontakta Överförmyndarnämndens kansli 090-16 10 00 overformyndarnamnden@umea.se Insänds till Umeå Tingsrätt Box 138 901 04 UMEÅ ANHÖRIGS ANSÖKAN OM FÖRVALTARE TILL TINGSRÄTTEN Avseende behov

Läs mer

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo)

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) Ansökan personförsäkring Ledarnas personförsäkringar 2015 Gruppavtal nr 200 Fyll i ansökan: 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo) 2. Försäkringar Välj de produkter

Läs mer

Information om Dödsboanmälan

Information om Dödsboanmälan Information om Dödsboanmälan Till dig som har en avliden anhörig där det helt eller delvis saknas medel i dödsboet. När en person avlider måste vissa saker ordnas Begravning, dödsboet ska förvaltas och

Läs mer

Personskadeförsäkring för studenter. Försäkringsvillkor 2010-10-14

Personskadeförsäkring för studenter. Försäkringsvillkor 2010-10-14 Personskadeförsäkring för studenter Försäkringsvillkor 2010-10-14 Sid 2 (9) Utdrag ur Högskoleförordningen (1993:100) 1 kap. Allmänna bestämmelser Försäkring för personskada 11a Högskolor med staten som

Läs mer

För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag November 2011

För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag November 2011 Försäkringsbesked För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag November 2011 AFA Försäkring ger trygghet och ekonomiskt stöd vid sjukdom, arbetsskada,

Läs mer

rättegången hur blir den?

rättegången hur blir den? Jag vill veta rättegången hur blir den? www.jagvillveta.se 14 17 år 1 2 Brottsoffermyndigheten, 2015 Illustrationer Maria Wall Produktion Plakat Åströms Tryckeri AB, Umeå 2015 Vad är en rättegång? 6 Vägen

Läs mer

Grästorps kommun Bildningsverksamheten

Grästorps kommun Bildningsverksamheten Ansökan och information om inackorderingstillägg Läsåret 2015/16 Texta (inte blyerts) Elevens personuppgifter m m Uppgifterna kontrolleras mot Samordnat person- och adressregister Studier Efternamn och

Läs mer

Kronofogden FÖRELÄGGANDE. BF~ENHETEN UTBILDNINGSDATABAS Kundeenter Tel 0771-73 73 00 /Fax 026-187544 Öppet kl 8-18

Kronofogden FÖRELÄGGANDE. BF~ENHETEN UTBILDNINGSDATABAS Kundeenter Tel 0771-73 73 00 /Fax 026-187544 Öppet kl 8-18 Kronofogden BF~ENHETEN UTBILDNINGSDATABAS Kundeenter Tel 0771-73 73 00 /Fax 026-187544 Öppet kl 8-18 Kronofogdemyndigheten GÄVLEBORGS LÄN 801 2 9 GÄVLE FÖRELÄGGANDE Datum 2010-12-29 840107*9622 Målnummer

Läs mer

Att sälja, förvärva, hyra eller hyra ut fastighet eller bostadsrätt med mera

Att sälja, förvärva, hyra eller hyra ut fastighet eller bostadsrätt med mera 1 (4) Att sälja, förvärva, hyra eller hyra ut fastighet eller bostadsrätt med mera Denna informationsblankett beskriver vad som gäller för dig som god man, förvaltare eller förmyndare vid försäljning,

Läs mer

Försäkringsbesked. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag.

Försäkringsbesked. För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag. Försäkringsbesked För anställda inom kommuner, landsting, regioner, trossamfundet Svenska kyrkan och vissa kommunala företag Augusti 2010 Försäkringsbeskedet innehåller en kortfattad beskrivning av försäkringsskyddet.

Läs mer

Medlemsförsäkring för dig i SULF

Medlemsförsäkring för dig i SULF Medlemsförsäkring för dig i SULF gäller från 1 januari 2011 Teckna försäkringar på Snabb hjälp när den behövs som mest Ingen kan förutse hur livet ska bli. Om du skulle råka ut för något kan du behöva

Läs mer

Reseförsäkring American Express Corporate Gold Card. Skadeanmälan

Reseförsäkring American Express Corporate Gold Card. Skadeanmälan Reseförsäkring American Express Corporate Gold Card KORTMEDLEM Skadeanmälan Namn: Adress: Postnummer och ort: Telefon dagtid: e-mail: Kortnummer: För utbetalning av ersättning: Bankgiro, bankkontonummer

Läs mer

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F)

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) T77F Inkom Migrationsverket Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) Din partner har sökt uppehålls- och arbetstillstånd i Sverige för att han eller hon vill bosätta sig tillsammans med dig i Sverige.

Läs mer

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan Sjukpenning Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan när du inte kan arbeta på grund av sjukdom. Du kan få sjukpenning i högst 364 dagar under en 15-månaders period. I vissa fall kan tiden förlängas.

Läs mer

patientförsäkring & patientskadelagen

patientförsäkring & patientskadelagen Introduktion: patientförsäkring & patientskadelagen och lite till Patientförsäkring Funnits sedan 1975 Dessförinnan långdragna processer i domstol, få patienter fick rätt 2010: 4 500 (cirka 40 %) beviljades

Läs mer

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 Ansökan om förordnande av god man enligt föräldrabalken 11 kap 4 får göras av den ansökan avser, dennes maka/make/sambo

Läs mer

OBS! Var vänlig texta tydligt!

OBS! Var vänlig texta tydligt! Utrikesdepartementet OBS! Var vänlig texta tydligt! FRAMSTÄLLNING OM BITRÄDE VID OLOVLIGT BORTFÖRANDE ELLER KVARHÅLLANDE AV BARN FRÅN SVERIGE TILL LÄNDER SOM INTE TILLTRÄTT HAAGKONVENTIONEN OM DE CIVILA

Läs mer

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7. 1. Kryssa för vad anmälan avser

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7. 1. Kryssa för vad anmälan avser ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 I föräldrabalken 11 kap 4 framgår följande: Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning,

Läs mer

Redogörelse för uppdraget som ställföreträdare för år

Redogörelse för uppdraget som ställföreträdare för år Överförmyndarnämnden Redogörelse för uppdraget som ställföreträdare för år Huvudman/omyndig Fyll i för vilket år redogörelsen gäller 1 Ställföreträdare: god man/förvaltare/förmyndare Ev. ställföreträdare

Läs mer

Om att bevaka underåriga barns rätt i dödsbo

Om att bevaka underåriga barns rätt i dödsbo Om att bevaka underåriga barns rätt i dödsbo 2 ÖVERFÖRMYNDARNÄMNDENS TILLSYN Överförmyndarnämnden har enligt lag till uppgift att utöva tillsyn över bland annat förmyndares och gode mäns verksamhet. När

Läs mer

ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG

ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG ANSÖKAN OM BOSTADsANPASSNINGS- BIDRAG Handlingar som ska lämnas in till kommunen - Ett (1) exemplar av ansökan - Intyg från arbetsterapeut, läkare eller annan sakkunnig om att åtgärderna är nödvändiga

Läs mer

Intyg från Försäkringskassan ska bifogas tillsammans med kopia på lönespecifikationen. Kontaktperson Tfn/mobil Tfn/växel på företaget

Intyg från Försäkringskassan ska bifogas tillsammans med kopia på lönespecifikationen. Kontaktperson Tfn/mobil Tfn/växel på företaget Ansökan om ersättning för semesterlönegrundande frånvaro enligt 17 Semesterlagen för arbetare inom MEs kollektivavtalsområden ARBETSGIVARE Företagsnamn Intyg från Försäkringskassan ska bifogas tillsammans

Läs mer

Du som vill få ordning på din ekonomi behöver troligen mer information. Om du vill läsa mer om skuldsanering hittar du information på

Du som vill få ordning på din ekonomi behöver troligen mer information. Om du vill läsa mer om skuldsanering hittar du information på Skuldsanering Du som vill få ordning på din ekonomi behöver troligen mer information. Om du vill läsa mer om skuldsanering hittar du information på www.kronofogden.se. Du kan också ringa Kronofogden på

Läs mer

ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE (Egen ansökan) Ansökan skickas till: Göteborgs Linköpings Tingsrätt, 404 Box 83 365, GÖTEBORG

ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE (Egen ansökan) Ansökan skickas till: Göteborgs Linköpings Tingsrätt, 404 Box 83 365, GÖTEBORG Överförmyndarenheten ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE (Egen ansökan) Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 1(5) Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare

Läs mer

Ansökan Om förordnande av god man enligt 11 kap 2 föräldrabalken

Ansökan Om förordnande av god man enligt 11 kap 2 föräldrabalken ANSÖKAN Ansökan Om förordnande av god man enligt 11 kap 2 föräldrabalken Myndling/Huvudman(den som förmynderskapet/godmanskapet/förvaltarskapet avser) Namn Personnummer Förmyndare/god man /förvaltare Namn

Läs mer

SVÅRT ATT SE ANSVAR ATT HANDLA! - För anmälan eller konsultation om eller att ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa

SVÅRT ATT SE ANSVAR ATT HANDLA! - För anmälan eller konsultation om eller att ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa SVÅRT ATT SE ANSVAR ATT HANDLA! - För anmälan eller konsultation om eller att ett barn/ungdom (0-18 år) far illa, eller misstänks fara illa Den här skriften är en vägledning för alla som i sin yrkesutövning

Läs mer

Nordeuropa Försäkring AB

Nordeuropa Försäkring AB Nordeuropa Försäkring AB SÄRSKILDA VILLKOR VÅRDVERKSAMHET - TILLÄGG N53:1 FÖRSÄKRINGSGIVAREN ANGES I FÖRSÄKRINGSBREVET Innehåll 7.2 Vårdverksamhet - tillägg 7.2.1 Ansvarsförsäkring Övriga skadehändelser

Läs mer

Information om Dödsboanmälan

Information om Dödsboanmälan Information om Dödsboanmälan Till dig som har en avliden anhörig där det helt eller delvis saknas medel i dödsboet. Socialförvaltningen, Box 212, 971 07 Luleå. Besöksadress: Repslagargatan 6. Tel vx: 0920-45

Läs mer

Medlemsansökan information

Medlemsansökan information Medlemsansökan information Synskadades Riksförbund, SRF, är synskadades intresseorganisation i Sverige. Vi har slutit oss samman för att utifrån tanken om alla människors lika värde gemensamt hävda synskadades

Läs mer

Juridik. Samtycke från föräldrar. Information till föräldrar

Juridik. Samtycke från föräldrar. Information till föräldrar bilaga 2 Juridik I det psykoterapeutiska arbetet med barn och ungdomar ställs man ibland inför frågor av juridisk karaktär. En del av dessa finns redovisade här. Texten bygger på en intervju med Psykologförbundets

Läs mer

SKADEANMÄLAN FÖR OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING

SKADEANMÄLAN FÖR OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING Ifylld anmälan skickas till Balticfinance Danmark ApS Postbox 302 6330 Padborg Denmark Fyll i anmälan så fort som möjligt. Var snäll och skriv med stora bokstäver. Var snäll och tillhandahåll full dokumentation

Läs mer