MALARIA. Anna Färnert Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 MALARIA Anna Färnert Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2 FEBER EFTER TROPIKRESA TÄNK MALARIA!!

3 MALARIA - ALLTID AKUT!!

4 Malaria transmission Anopheles honmyggor 80/400 arter 16-33º C < 2000 möh Optimalt 20-30º C + hög fuktighet

5 Illustr A Heddini konsumtion av ffa hemoglobin

6 Inkubationstid = tid i levern + förökning i blodet (P. falciparum ca 10ggr/ 48 tim) Symtom vid 0.001% parasitemi P. falciparum 7d - 3 mån P. vivax 10d - 12 mån el längre P. ovale 10d - 12 mån el längre P. malariae 15d - mån el längre P. knowlesi 11d -? NB! Kan vara längre vid malariaprofylax Uteslut alltid malaria 3 mån efter tropikresa därefter på särskilt misstanke

7 Symtom Klassisk malaria-attack varar 6-10 tim oftast eftermiddag-kväll 1. Cold stage 1 tim - frossa 2. Hot stage 6 tim - feber, huvudvärk, kräkningar 3. Sweating stage 4 tim - svettningar, normal temp, trötthet Typiskt för P vivax, P. ovale, P. malariae

8 P. vivax 48 tim paroxysmer- feber varannan dag Kan vara allvarlig men relativt sällsynt hos resenärer Hypnozoitfas - sovfas i levern Relaps parasiter återkommer veckor - år efter primärinfektion 20-80% av P. vivax infektioner Tropical strain 1-2 mån Temperate strain 6-10 mån

9 P. ovale P. ovale curtisi P. ovale wallikeri 48 tim paroxysmer - feber varannan dag Allvarlig malaria mycket sällsynt Hypnozoitfas och relaps veckor-år efter primärinfektion

10 P. malariae 72 tim paroxysmer Inkubationstid upp till flera år Feber var 3e dag Ej allvarlig malaria Nefrotiskt syndrom vid kroniska infektioner

11 P. knowlesi 24 tim paroxysmer daglig feber Kan ge allvarlig malaria! Naturlig värd: makacker i Sydostasien

12 CID Jan malaria patients at 12 hospitals in Sarawak, Malaysian Borneo % P. knowlesi 0.4% P. malariae (official figures 15%) all imported

13 P. falciparum feber, frossa, svettningar ont i kroppen allmän sjukdomskänsla huvudvärk illamående, kräkningar diarréer m fl

14 Symptoms and signs: P. falciparum vs P. vivax 866 cases of malaria diagnosed in Stockholm Wyss et al in preparation

15 P. falciparum malaria = mycket varierad symtombild Malaria can cause anything but pregnancy OBS! Okomplicerad malaria kan plötsligt bli allvarlig!!

16 Allvarlig malaria WHO kriterier Cerebral malaria Anemi Respiratory distress Hypoglykemi Acidos Njursvikt Spontan blödning alt DIC Sekundär sepsis ffa gram negativa stavar Cirkulatorisk chock Hög parasitemi

17 Patogenes P. falciparum 1. Sekvestrering Adhesion av inf RBK till endotel -> minskat blodflöde - > lokal syrebrist -> anaerob glykolys -> metabol acidos ibland blödningar 2. Snabb multiplikation 3. Rosettering 4. Kraftigt cytokinpåslag

18 Cerebral malaria Medvetandesänkning oförmåga att lokalisera smärta (GCS<9) ofta initierat av kramp öppna ögon orörlig alt orolig med slående huvud gnissla tänder extensor dekortikerad rigiditet devierad blickriktning psykos symetrisk encefalopati kramper cerebralt ödem risk för ökat intrakraniellt tryck 80% barn 20% vuxna med cerebral malaria

19 Malaria - allvarlig anemi 1. Hemolys destruktion av inf och icke inf RBK 2. Eliminering i mjälte 3. Benmärgssuppression dagar-veckor Barn och gravida i områden med hög transmission främst Afrika Hb < 40 g/l hjärtsvikt död Blodtransfusion

20 Malaria acidos och andning Respiratory distress acidos - hyperventilation Lungödem ökad permeabilitet - övervätskning - ökat CVP ARDS vanligen efter ca 4 d Aspirationspneumoni

21 Malaria - njursvikt Främst vuxna Uppstår akut eller efter några dagar Mekanism: sekvestrering -> akut tubulär nekros oliguri > anuri > polyuri Övergående Black water fever Hemoglobinuri pga hemolys

22 Hög parasitemi Parasitemi >5% i endemiskt område >2% hos resenärer

23 Mjälten Splenomegali Klassiskt mått på transmission Mjältruptur (P. falciparum, P. vivax) Splenektomerade patienter - risk för allvarlig malaria - högre mortalitet - längre tid till parasitfrihet

24 Malaria sepsis Bakteremi främst Gram-negativa tarmbakterier Salmonella non-thyphoid, Echerias coli, Pseudomonas aeruginosa Mekanism > sekvestrering - ökad permeabilitet ökad translokation Positiva blododlingar vanligt (5-15%) i studier barn i afrikanska länder spec non-tyfoid Salmonella Berkley et al 1999, 2005, Scott et al Lancet 2011 Intensivvårdade vuxna resenärer Bruneel et al PloS one 2010

25 775 patienter med malaria 10/14 laboratorier i Sverige 417 (55%) blododling tagen 2 positiva (0.5% av odlingar) Salmonella enteritidis Escherichia coli

26 Malaria under graviditet RISK FÖR ALLVARLIGARE MALARIA! 2-10 ggr högre dödlighet än icke-gravida Semi-immuna ffa 1a graviditet Icke immuna alla graviditeter Risk för missfall Låg födelsevikt

27 Malaria - pregnancy Mother Severe malaria 2-10 higher mortality than nonpregnant high parasitemia hypoglycemi and acidosis pulmonary oedema cerebral malaria anemia septicemia Child Spontaneous abortion premature labour Complication during labour Low birth weight neonatal death Congenital malaria uncommon?

28 Malaria - immunitet Medfödd immunitet Hemoglobinopatier (Sickel cell, thalassemia, G6PD brist mfl) Förvärvad immunitet Efter flera år av upprepade infektioner En genomgången infektion skyddar ej mot nya infektioner!

29 Severe malaria Number of days with symptoms CHILDREN ADULTS 1-2 d Several days Cough usually early symptom unusual Convulsions cerebral malaria, hypoglycemia or febrile conv. cerebral malaria or hypoglycemia Jaundice uncommon common Hypoglycemia common pregnancy or quinine Pulmonary oedema no common Renal failure no common Days before conciousness 1-2 d 2-4 d Neurological sequelae 10% 3%

30 Malaria - continent of infection 866 cases of malaria diagnosed in Stockholm Wyss et al in preparation

31 Malaria - akut handläggning Skicka patient med misstänkt malaria till Infektionsklinik - ej prov till lab! Allvarlig malaria IVA Okomplicerad malaria inläggning Infektionsklinik

32

33 Diagnostik av malaria Mikroskopi Snabbtest PCR Serologi

34 Mikroskopi Tjock droppe Utstryk

35 Carestart Malaria HRP2/pLDH Combo Snabbtest Detektion av antigen: pldh (lactate dehydrogenase) Plasmodium specifikt HRP2 (histidine rich protein 2) P. falciparum specifikt BinaxNow (HRP2) HRP2 falsk neg hög parasitemi prozoneffekt HRP2 neg parasiter Syamerika falskt pos reumatoid faktor

36 WHO utvärdering av 118 snabbtester

37 Diagnostik av malaria PCR Svårtypade infektioner, låg parasitemi, misstanke om blandinfektion utförs vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna Serologi Genomgången infektion P. falciparum Utförs på Folkhälsomyndigheten

38 Malaria - kemlab prover CRP mg/l Lpk <9 x10 9 /l Hb <150 x10 9 /l Tpk glukos laktat Na K norm krea, urea ALAT bilirubin koagulationsprover ev DIC Likvor vanligen normal ev. mono och laktat

39 Behandling P. falciparum okomplicerad - > Riamet = Coartem (artemeter + lumefantrin) 4 tabl 6 doser Lariam (meflokin) Malarone (atovaquone + proguanil) Artekin (dihydroartemisin + piperakin) ännu ej Sverige Allvarlig malaria -> Artesunat iv när övergå till T Riamet (hel kur med 6 doser enl ovan) snarast Kinin Sydostasien gränsen Kambodja-Thailand kombinera artesunat med kinin

40

41 Behandling P. vivax och P. ovale Akut infektion Klorokin (eller Riamet) Vid klorokinresistens - Riamet alt Artekin (dihydroartemisin+piperakin) Förebygga relaps Primakin - mot hypnozoitfas 2 tabl x1 14 d Sydostasien Oceanien 4 tabl x1 14d ev klorokinprofylax upp till 6 mån P. malariae Klorokin

42 Behandling under graviditet P. falciparum okomplicerad 1a trimestern - kinin + klindamycin 2a och 3e trimestern - artemeter-lumefantrin (Riamet) Allvarlig malaria Artesunate iv begränsad erfarenhet men ska ges vid allvarlig malaria Övriga species Klorokin säkert hela grav Kontraindicerade Malarone Primakin

43 Handläggning allvarlig malaria Intensivvård Vätskebalans försiktighet - följ CVP - förebygg lungödem och ARDS Acidos - korrigering Hemodialys Respirator Följ glukos var 4e tim DIC (trombocyt konc?) Kramp beh Bredspektrum antibiotika Vid försämring ny parasitemi, glukos, blododling och bredspektrum ab, lungrtg

44 April 2013

45 Bredspektrum antibiotika - skall ges vid allvarlig malaria! Antibiotika användning hos malariapatienter i Stockholm Sandlund et al J Clin Microbiol % erhöll antibiotika 9% vid inläggning Värdet av CRP? Bakteremi är dock ovanligt hos svenska resenärer med malaria Antibiotika behöver inte ges för säkerhets skull vid okomplicerad malaria

46 Allvarlig malaria Adjuvant behandling - ingen eller negativ effekt Heparin Lågmol dextran Mannitol Urea Prostacyklin Pentoxifyllin Anti-TNF antikroppar Cyclosporin Hyperimmunt serum Högdos steroider

47 Interventions significantly improving outcome of severe malaria (adopted from Newton CR) Antimalarials Blood transfusion Indication Children with 1. Prostration 2.Impaired conciousness 3. Respiratory distress 4. Or vomiting Hb<4g/dl Hb<5g/dl if respiratory distress Regimen Parenteral (iv or im) Artemesinin (artemether, artesunate) Whole blood 15-20ml/kg Anti-convulsant Seizures lasting longer than 5 min Diazepam, lorazepam, phenbarbitol, phenytoin Dextrose Blood glucose <2.5 mmol/l 50% dextrose diluted 1:1 in normal saline Electrolytes and fluids Antimicrobials Hypovolaemia Maintenance Children with Prostrate Impaired conciousness Respiratory distress Normal saline Dextrose/saline 4ml/kg Broad spectrum Cover depending on local bacteria but include gram-negative organisms

48 Uppföljning av malariapatienter Adekvat behandlingseffekt Upprepad mikroskopi tills parasit negativ Kontroll av parasitemi 24 tim efter Riamet/Artesunat Risk för sen hemolys efter artesunatbeh (även Riamet?) Blodstatus 2-3 v Risk för återfall Uppmana patienterna att söka vid feber 2 mån efter Riamet-beh

49 Artemeter lumefantrin 28 d cure rate pooled analysis 97% Makanga et al 2011

50 Sequeale Främst efter cerebral malaria (barn 10%, vuxna 3%) - epilepsi - ataxi, tremor - polyneuropatier, pareser - tal svårigheter, dövhet, blindhet - inlärningsproblem Riskfaktorer: upprepade kramper, koma under lång tid, hypoglykemi Idro et al 2008

51 Malaria globala strategier Snabb diagnos och behandling (ACT kombinationsbeh) Vektorbekämpning - impregnerade myggnät - inomhus besprutning Intermittent behandling till gravida Förbättrad hälso-sjukvård Utrotning/eliminering

52

53 Resistens mot artemisinin Parasiter resistenta mot artemisinin i 4 länder! WHO 2012 Evidence of Artemisinin-Resistant Malaria in Western Cambodia Noedl et al NEJM 2008 Artemisinin Resistance in Plasmodium falciparum Malaria Dondorp et al NEJM 2009 Resistens mot myggmedel Myggor resistenta mot myggmedel rapporteras från 64 länder WHO 2012

54

55 Malaria - rekommenderade länkar Malaria World Report Treatment guidelines of malaria. WHO 2nd edition Management of severe malaria. WHO 3rd edition Malaria behandling (U Hellgren) Rekommendationer för malariaprofylax