Profylaktisk behandling mot latent tuberkulos med veckovis INH/Rifapentin

Transkript

1 Profylaktisk behandling mot latent tuberkulos med veckovis INH/Rifapentin Gabrielle Fröberg MD, PhD Specialistläkare Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2 Definition latent TB (LTBI) Symptomfri bärare av M. tuberculosis. Ej smittsam. Positiv PPD/IGRA

3 Behandling mot latent TB - allmänt Minskar risken att aktivera med 50-90%. Bör övervägas till PPD/IGRA+ Nyanlända invandrare från högendemiska områden <35 år eller med riskfaktorer för att aktivera Gravida från högendemiska områden HIV/AIDS patienter (INH minskar TB incidens med 33% inom samlad pop av HIV+, med 64% bland PPD+ J Infect Dis. 2007;196 Suppl 1: ) Nysmittade (PPD 10 mm eller omslag) Patienter som ska behandlas med immunmodulerande terapi (ofta reaktivering inom första 3 mån Curr Dir Autoimmun. 2010;11: )

4 Behandlingsalternativ (CDC) Drug regimen Dose per body weight Comment Isoniazid OD 9 months Rifampicin OD 4 months Isoniazid + rifampicin 3 months Isoniazid + Rifapentine once weekly 3 months Adults = 5 mg/kg Children = 10 mg/kg Max 300 mg Adults/children = 10 mg/kg Max 600 mg Isoniazid Adults = 5 mg/kg Children = 10 mg/kg Rifampicin Adults/children = 10 mg/kg Adults and Children Isoniazid: 15 mg/kg Max 900 mg Rifapentine kg = 300 mg kg = 450 mg kg = 600 mg kg = 750 mg 50.0 kg = 900 mg Max 900 mg Minimum 6 month Obs! Do not miss active TB In areas with high resistance to isoniazid. DOT

5 Rifapentin Liksom andra rifamyciner hämmar rifapentin bakteriens RNA-syntes. Metaboliseras i levern till den aktiva metaboliten 25-O-desacetylrifapentin. MIC ca 0.02 µg/ml hos känsliga TBstammar (liknande rifampicin). Fet föda ökar upptaget med ca 50%. Rifapentin når en toppkoncentration efter 5-6 tim, halveringstid tim (rifampicin 2-3 tim). Desacetylrifapentin når en toppkoncentration efter tim, halveringstid tim. Resistens associerat med mutation i RNA polymerase genen (rpob) innebär korsresistens med andra rifamyciner. Chemical structures of rifampin (A) and rifapentine (B). A methyl group in rifampicin is substituted for a cyclopentyl group to yield rifapentine.

6 INH/Rifapentin 3 mån (3HP) INH/Rifapentin 3 mån (3HP) är lika effektivt som INH 9 mån (9H) (0,19% vs 0,43% ATBI in 3yrs), men har en högre completion rate (82% vs 69%) NEJM Gäller även för barn 2-17 år ( 3HP 0% vs 9H 0,74% ATBI in 3yrs, 3HP 88% vs 9H 80% comletion rate) JAMA 2015

7 Indikationer Latent TB som enligt riktlinjer bör behandlas profylaktiskt Önskvärt med kortare behandlingsperiod (oftast unga nyanlända invandrare från högendemiska områden). Möjlighet och vilja att komma till TB-mottagningen 1ggr/vecka för DOT

8 Kontraindikationer Absoluta kontraindikationer Misstanke om aktiv TB Tidigare reaktioner/biverkningar av INH och/eller Rifampicin Patologiska lever-, njur- eller blodvärden. Graviditet/amning (ej tillräckligt studerat) HIV/AIDS (ökad risk för rifampicinresistens) Annan immunsuppression (ej tillräckligt studerat) Relativa kontraindikationer Exponering för MDR-TB Tidigare behandlad TB Nära förestående längre vistelse i högendemiskt land. Förväntad dålig följsamhet Aktivt missbruk Ålder >35år pga ökad biverkningsrisk

9 Dosering DOT via TB-mottagningens sjuksköterskor 1 ggr/v i totalt 12 veckor Intas tillsammans med fet näringsdryck eller smörgås. INH (tabl Tibinide 300mg) Vuxna och barn 15mg/kg Max 900mg Rifapentin (tabl Priftin 150mg) 10-15kg 300mg 15-25kg 450mg 25-35kg 600mg 35-50kg 750mg 50kg 900mg Max 900mg

10 Kontroller Innan start: vikt, blodstatus, elstatus, leverstatus Varje administrationstillfälle: Biverkningar Varannat administrationstillfälle (2ggr/mån): vikt, leverstatus Alla kontrolluppgifter registreras av TB-sjuksköterska i DOTprotokollet.

11 Biverkningar Lindriga (1-10%): Influensaliknande symptom (ca 3% vanligen efter 3 doser och 4 tim efter intag, NEJM 2015) Yrsel Illamående/dyspepsi Lätt leverpåverkan ASAT/ALAT <3 (0,4% 3HP vs 2,7% 9H, NEJM 2011) Utslag Allvarliga (ca 0,1%): Svår leverpåverkan ASAT/ALAT >3 Hypotoni (SBP<90), syncope Hemolytisk anemi, trombocytopeni, neutropeni

12 Karolinska Stockholm Första pat startade Totalt 13 patienter startat (9 Solna, 4 Huddinge) Alla friska och födda på talet. 2 fortfarande pågående 1 avbröt pga njursvikt (man född 1995, tidigare reagerat mot rifampicin, behövde HD under kortare tid, nu normalisert kreatinin) 1 avbröt pga illamående 1 har haft övergående leverpåverkan 1 fick huvudvärk och fick pausa 1v men sedan kunnat fortsätta. 2 haft biverkningar som yrsel, magont första dagarna efter tablettintag.

13 Referenser Three months of rifapentine and isoniazid for latent tuberculosis infection. Sterling TR et al. N Engl J Med. 2011;365: Flu-like and Other Systemic Drug Reactions Among Persons Receiving Weekly Rifapentine plus Isoniazid or Daily Isoniazid for Treatment of Latent Tuberculosis Infection in the PREVENT TB study. Sterling TR et al Aug 15;61(4): Rifamycins (rifampicin, rifabutin and rifapentine) compared to isoniazid for preventing tuberculosis in HIV-negative people at risk of active TB. Sharma SK et al. Evid.-Based Child Health 2014;1: Treatment for preventing tuberculosis in children and adolescents: a randomized clinical trial of a 3-month, 12-dose regimen of a combination of rifapentine and isoniazid. Villariano ME et al. JAMA Pediatr Mar;169(3): Rifapentine for the Treatment of Pulmonary Tuberculosis. Sonal SM et al. Clin Infect Dis. 2006; 43 (11): In vitro properties of rifapentine (MDL473) relevant to its use in intermittent chemotherapy of tuberculosis. Dickinson JM et al. Tubercle 1987; 68(2): Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. WHO. 2015