Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid

Transkript

1 Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid ANSÖKAN Uppgifter om barnet Nuvarande placering Talar barnen annat modersmål än svenska? Ja Nej Om ja, vilket språk Sökande Vid gemensam vårdnad krävs underskrift av båda vårdnadshavarna Medsökande Vårdnadshavare som barnet ej är folkbokförd hos Behovsdatum fr.o.m. Omsorgstid: (Reglering av arbetstid för nattomsorg styrs av förskolans öppethållande). Fyll i uppgifterna på nästa sida

2 Ansökan pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid Ange utförligt skälen till varför behov av omsorg på obekväm arbetstid finns. Jag/Vi har ingen släkting (t.ex. mor/farföräldrar, syskon, stora barn) som kan hjälpa till med barnomsorg. Jag/Vi har ingen i bekantskapskretsen (t.ex. sambo eller vänner) som kan hjälpa till med barnomsorg. Övriga uppgifter av vikt samt eventuella planerade förändringar inom 6 månader (t.ex. studier, föräldraledighet, byte av arbete etc.) Bifoga följande dokument. Bilaga 1 - Arbetsschema Bilaga 2 - Intyg från arbetsgivaren (separat blankett) Ev. Bilaga 3 - Intyg om barnets boende och umgänge (separat blankett) Ev. Bilaga 4 Ansökan om skolskjuts till och från grundskolan (separat blankett) Jag intygar med min underskrift att lämnade uppgifter är riktiga och förbinder mig att underrätta om förändringar sker. Jag är medveten om att uppgifterna kan kontrolleras och att missbruk av omsorgen förverkar rätten till nattomsorgsplats. sökande medsökande Information gällande personuppgiftslagen (PuL) De uppgifter du lämnar kommer att sammanställas i ett register. Elevregistret är till för att barn- och utbildningsnämnden (BUN) ska kunna administrera elevpeng till förskolorna/skolorna. Skolan får behandla personuppgifter utan den registrerades samtycke om behandlingen är nödvändig för att en arbetsuppgift av allmänt intresse ska kunna utföras, 10 personuppgiftslagen (1998:204). Uppgifterna kommer att behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen. Uppgifterna kommer endast att behandlas av Strängnäs kommun, barn- och utbildningsnämnden. Du har enligt 26 personuppgiftslagen rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till Strängnäs kommun, barn- och utbildningsnämnden, få besked om vilka personuppgifter om dig som BUN behandlar och hur BUN behandlar dessa. Du har också rätt att enligt 28 personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som BUN behandlar om dig. Personuppgiftsansvarig är Strängnäs kommun, barn- och utbildningsnämnden.

3 Bilaga 2 Arbetstidsuppgift - intyg om obekväm arbetstid från arbetsgivare Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Ifylls av arbetstagaren Namn (arbetstagare) Postadress Hemtelefon Mobil Maka/make sambo, namn Ifylls av arbetsgivaren Anställningsform Tills vidare fr.o.m. Viss tid fr.o.m. t.o.m. Tjänstgöringsgrad % Härmed intygas att ovanstående arbetstagare endast kan erbjudas arbetsschema som EJ kan påverkas eller förläggas till annan TID. (Bifoga arbetsschema) JA : NEJ : Härmed intygas att ovanstående arbetstagare endast kan erbjudas arbetsschema som EJ kan påverkas eller förläggas till annan DAG eller byte av t.ex. helger. (Bifoga arbetsschema) JA : NEJ : Företagets namn Org.nummer Telefon Plats för stämpel:, arbetsgivare E-post

4 Bilaga 3 Ansökan om pedagogisk omsorg på obekväm arbetstid Intyg om barnets boende och umgänge Om det finns en dom eller ett avtal som reglerar boende och umgänge ska detta bifogas ansökan. Om det istället finns en muntlig överenskommelse mellan föräldrarna användas denna blankett. Om du ansöker för fler barn ska en blankett upprättas för varje barn. Intyget avser Barnets för- och efternamn Barnets personnummer Beskriv det muntliga avtal som finns mellan vårdnadshavarna eller vårdnadshavare och umgängesförälder avseende boende och/eller umgänge. Ange även tider för överlämnande. Jag intygar med min underskrift att lämnade uppgifter är riktiga och förbinder mig att underrätta Nattugglan om förändringar sker. sökande vårdnadshavare Strängnäs kommun Tel kommun@strangnas.se Bankgiro Nygatan 10 Fax Strängnäs

5 Bilaga 4 Ansökan om skjuts mellan fritidshem och Nattugglan Ifylld blankett sänd till: Uppgifter om barnet Barnets namn Barnets personnummer Skolans namn Årskurs Beskrivning av behovet Vårdnadshavare Namn Vårdnadshavare Namn Telefon/mobiltelefon Telefon/mobiltelefon e-post e-post Ort och datum Ort och datum Information gällande personuppgiftslagen (PuL) De uppgifter du lämnar kommer att ingå i barn- och utbildningsnämndens elevregister. Skolan får behandla personuppgifter utan den registrerades samtycke om behandlingen är nödvändig för att en arbetsuppgift av allmänt intresse ska kunna utföras, 10 personuppgiftslagen (1998:204). Uppgifterna kommer att behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen. Uppgifterna kommer endast att behandlas av Strängnäs kommun, barn- och utbildningsnämnden. Du har enligt 26 personuppgiftslagen rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till Strängnäs kommun, barn- och utbildningsnämnden, få besked om vilka personuppgifter om dig som BUN behandlar och hur BUN behandlar dessa. Du har också rätt att enligt 28 personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som BUN behandlar om dig. Personuppgiftsansvarig är Strängnäs kommun, barn- och utbildningsnämnden.