Janusinfo. Luftvägsinfektioner i öppen vård. Inledning Clas Hemlin, Åke Örtqvist

Transkript

1 Utskriftsversion Janusinfo Stockholms läns landsting Vårdprogram formulerat av Stockholms läns landstings Strama-grupp Senast uppdaterat (ursprungligen publicerat augusti 1999) Luftvägsinfektioner i öppen vård Inledning Clas Hemlin, Åke Örtqvist Detta vårdprogram behandlar diagnostik och behandling av luftvägsinfektion av immunokompetenta patienter i öppen vård. Målsättningen med programmet är att försöka göra omhändertagandet av stora patientgrupper inom öppen vård mera enhetligt och att minska antibiotikakonsumtionen. Därigenom kan resistensutvecklingen motverkas och onödiga kostnader reduceras. Vårdprogrammet ger tydliga rekommendationer för den basala handläggningen av vanliga luftvägsinfektioner. Det är därför önskvärt att avvikelser motiveras i journalen. Diagnostik Vid handläggning av övre luftvägsinfektion är det av stor praktisk betydelse att kunna fastställa om det rör sig om en infektion eller inte och om denna infektion är bakteriell. Vid infektion begränsad till slemhinnorna förekommer inte alltid allmänsymtom som feber eller påverkan på blodparametrar. Inte heller är bakteriologisk diagnostik alltid till någon hjälp på grund av hög frekvens bärarskap av potentiellt patogena bakterier, särskilt i nasopharynx hos barn. Ett annat problem kan vara att skilja en infektion från en allergisk inflammation eller ännu svårare från inflammation utlöst av icke-allergisk hyperreaktivitet. Det är inte möjligt att i klinisk praxis lösa detta problem på annat sätt än att entydigt definiera de övre luftvägsinfektioner där vi vet att bakteriell genes är av avgörande betydelse. Även vid bakteriell infektion, till exempel akut mediaotit hos lite äldre barn, går det ofta att avstå från antibiotikabehandling. Vare sig antibiotika ges eller inte är det angeläget att informera patient och närstående om sjukdomens normalförlopp liksom om tecken på försämring som motiverar förnyad läkarkontakt. Bakterier vid övre luftvägsinfektioner De bakterier som är av intresse vid övre luftvägsinfektioner är Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Grupp A streptokocker (GAS) och Moraxella catarrhalis. Bland akuta otiter och sinuiter dominerar S. pneumoniae följt av H. influenzae. Endast S. pneumoniae, kapslade H. influenzae och GAS anses kunna ge upphov till allvarlig komplikation vid akut mediaotit. Förekomsten av infektioner orsakade av kapslade H. influenzae typ b, har drastiskt minskat efter införandet av vaccin mot denna bakterie. Terapisvikt till följd av β-laktamasproducerande H. influenzae är mycket ovanlig. Därför är det angeläget att all behandling vid akut mediaotit i första hand är effektiv mot S. pneumoniae. Vid akut tonsillit är framför allt GAS av allmänt intresse. Akut tonsillit

2 har därför i detta vårdprogram definierats som bakteriell tonsillit orsakad av GAS och det diagnostiska kriteriet är därför oftast att dessa bakterier påvisas. 2(35) Infektioner i de nedre luftvägarna Här dominerar de akuta bronkiterna. Den akuta bronkiten är nästan alltid virusorsakad och självläkande. Trots detta får ungefär hälften av svenska patienter som söker läkare med symtom på akut bronkit behandling med antibiotika. Här är det angeläget att skärpa indikationerna för insättandet av antibiotika. Kronisk obstruktiv lungsjukdom Även vid akut exacerbation av kronisk bronkit eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är det vanligt att antibiotikabehandling ges i onödan. Många akutiseringar orsakas av virusinfektion och endast ökade mängder av purulenta upphostningar är inte skäl nog att inleda antibiotikabehandling. KOL-patienter är ofta kroniskt koloniserade med bakterier som S. pneumoniae och H. influenzae. Detta gör att det är svårt att värdera en sputumodling med växt av dessa bakterier. Pneumoni Pneumoni är en mindre vanlig sjukdom men ska till skillnad från bronkit i princip alltid behandlas med antibiotika. Antibiotikabehandlingen motiveras med att pneumoni är en potentiellt mycket allvarlig sjukdom där bakterier, framför allt S. pneumoniae är dominerande orsak. Ett flertal bakterier, förutom S. pneumoniae, samt olika virus kan orsaka pneumoni och behandlingen måste styras av svårighetsgrad, ålder, underliggande sjukdomar och klinisk bild, eventuellt kompletterat med laboratorieprover och röntgen, samt av epidemiologiska data. Det viktigaste att komma ihåg är att S. pneumoniae är den "vanligaste och den farligaste" patogenen och att den empiriska behandlingen alltid måste täcka denna bakterie. Som en vägledning till bättre förskrivningsvanor tog Stramagruppen i länet år 1999 fram ett tryckt vårdprogram med tonvikt på diagnostik och behandling. År 2005 gjordes en genomgripande revidering av programmet som endast publicerades på Janusinfo. För att innehållet alltid ska vara aktuellt revideras och uppdateras det årligen. Avsikten med Stramas vårdprogram är att alla kliniskt verksamma i länet så långt möjligt skall arbeta efter dessa riktlinjer.

3 3(35) Val av antibiotika Jonas Hedlund, Margareta Eriksson Majoriteten av infektioner i luftvägarna orsakas av virus. Många bakteriella infektioner läker också spontant. Trots detta rekommenderas som regel behandling med antibiotika vid dessa tillstånd då antibiotika påskyndar läkningen och minskar risken för komplikationer. Pneumoni är ett potentiellt livshotande tillstånd, framför allt hos äldre och hos personer med allvarliga bakomliggande kroniska sjukdomar och ska alltid antibiotikabehandlas. Akut bronkit hos tidigare lungfriska patienter ska inte behandlas med antibiotika. Då smittämnet i stort sett alltid primärt är okänt baseras antibiotikavalet på empirisk grund (= kunskaper från tidigare studier och klinisk erfarenhet). Det finns en stor erfarenhet av kliniskt förlopp och etiologi från studier av otit hos barn där man kunnat följa detta med paracentes och bakterieodling. Generellt vet man att minst 75 procent av alla otiter läker oberoende av antibiotikabehandling. Detta är ett uttryck för den stora andelen av virusinfektioner i övre luftvägarna samt att spontanläkning av bakteriella infektioner förekommer i stor utsträckning. Bakteriella otiter orsakas oftast av Streptococcus pneumoniae, Haemolfilus influenzae och Moraxella catarrhalis samt i sällsynta fall av grupp A streptokocker. Svåra persisterande och recidiverande infektioner förorsakas huvudsakligen av S. pneumoniae. H. influenzae läker oftare spontant (införandet av HIB-vaccination 1993 har dessutom nästan eliminerat invasiv allvarlig H. influenzae-infektion hos barn). M. catarrhalis spontanläker hos i stort sett alla personer. Pneumokocker är den bakterie som också oftast orsakar svår sjukdom. Detta gäller också vid andra bakteriella luftvägsinfektioner, såsom sinuit och pneumoni. Mot bakgrund av ovanstående är det väsentligt att empirisk terapi vid otit, sinuit och pneumoni har god aktivitet mot pneumokocker. Förstahandsvalet i öppen vård är penicillin V, i andra hand amoxicillin. Perorala cefalosporiner är ett sämre alternativ då samtliga preparat har högre MIC-värden för pneumokocker och inte alltid uppnår terapeutiska koncentrationer i mellanöresekret. Riktlinjer vid terapisvikt av penicillin Dålig eller utebliven effekt av ett antibiotikum såsom penicillin vid förmodad bakteriell luftvägsinfektion kan bero på en eller flera orsaker, förutom det faktum att det kan röra sig om en icke-infektiös inflammation (allergi, hyperreaktivitet). 1. Infektionen är virusorsakad, behandlingen har ingen påverkan på förloppet. 2. Ytterligare åtgärd behövs såsom paracentes eller dränage. 3. Infektionen förorsakas av en bakterie för vilken penicillin saknar effektivitet. Ett flertal studier på otit enligt ovan har visat att penicillinresistenta bakterier är en ovanlig orsak till terapisvikt eller recidiv. Majoriteten av fallen orsakades av pneumokocker och H. influenzae, β-laktamasproduktion var ovanligt. Därför rekommenderas vid terapisvikt i första hand byte av terapi till amoxicillin, eventuellt med tillägg av klavulansyra. Amoxicillin har en minst lika god effekt som penicillin V mot pneumokocker och ger högre plasmakoncentrationer. Vid terapisvikt på antibiotikabehandling av sinuit bör patienten remitteras till

4 öronläkare för ställningstagande till punktion/dränagebehandling. Byte av antibiotika kan därefter ske med ledning av odlingssvar. H. influenzae och även β- laktamasproducerande stammar är av betydelse. Amoxicillin med klavulansyra, doxycyklin och peroralt cefalosporin med god effekt mot H. influenzae utgör terapeutiska alternativ. När det gäller terapisvikt vid pneumonibehandling bör man i första hand hos skolbarn och vuxna överväga infektion med atypiska agens som M. pneumoniae och Chlamydia pneumoniae och byta till behandling med erytromycin eller doxycyklin. Riktlinjer vid misstänkt penicillinallergi Det är vanligt att patienter anser sig vara allergiska mot penicillin. Hos barn uppges siffror på 5 10 procent. Problem i anslutning till detta har ökat i takt med våra kunskaper om den ökade resistensutvecklingen bland vanliga luftvägspatogener. Vid recidiv eller terapisvikt är dilemmat speciellt stort. Risken för undermålig terapi mot eventuell bakteriologisk etiologi ställs mot risken för allergisk reaktion. 4(35) Erfarenheten har visat att penicillinallergi är mycket ovanlig (risk för anafylaxi har angetts förekomma hos 0,01 0,05 procent. Risken är lägre hos barn. Risken ökar hos patienter som erhållit flera antibiotikakurer. Penicillinallergi är ej vanligare hos patienter med allergisk hereditet eller atopisk läggning, däremot är risken något ökad för allvarig reaktion om sådan inträffar. Studier omfattande alla åldersgrupper har visat att anafylaxi debuterar inom 60 minuter efter intag av antibiotika i 96 procent av fallen. Valet av peroralt antibiotikum bygger på sjukhistoria, resultat av eventuell tidigare utredning, rimlig uppfattning om tänkbar genes till bakterieinfektionen och information om det lokala resistensläget. Med utgångspunkt från tidigare förmodad allergisk reaktion rekommenderas följande handläggning: Pecnicillinallergi typ I 1. Patienten har reagerat med exantem i samband med penicillinintag. Detta utgör ingen kontraindikation för förnyat bruk av penicillin. Inga speciella försiktighetsåtgärder nödvändiga. Patienten bör behandlas med ett penicillinpreparat. 2 a. Patienten har tidigare reagerat med urtikaria kliande utslag i samband med penicillinintag vilket debuterat > 2 dygn efter behandlingens start. Vissa av dessa reaktioner är IgE-medierade och en teoretisk risk för anafylaxi föreligger vid exposition. I praktiken, stödd av flera expositionsstudier, har man dock funnit att detta mycket sällan uppstår. Den första dosen penicillin ges som provdos på mottagningen. Patienten observeras under en timme med anafylaxiberedskap.

5 5(35) 2 b. Patienten har tidigare reagerat med urtikaria och allmänsymtom såsom svullnader och andningsbesvär eller urticaria inom de två första behandlingsdygnen. Det är viktigt att dessa patienter utreds så att diagnosen allergi kan säkerställas eller avfärdas. Om så ej skett handla som säkerställd allergi alternativt ge första dos under observation med beredskap för behandling av allergireaktion. Säkerställd penicillinallergi Patienten har tidigare reagerat med anafylaxi i samband med penicillinintag. Detta anses vara en kontraindikation för förnyat bruk av såväl penicilliner som andra betalaktamantibiotika inkl. cefalosporiner. Valet av annat antibiotikum sker med utgångspunkt från trolig bakteriell etiologi. Misstänks i första hand betahemolytiska streptokocker grupp A eller S. pneumoniae, ges klindamycin. Misstänks H. influenzae kan man välja trimetoprim-sulfa till barn och doxycyklin till vuxna. Då stor osäkerhet råder om etiologin och patienten inte är svårt sjuk väljs erytromycin. Nackdelen med erytromycin är låga plasmakoncentrationer, endast intermediär känslighet för H. influenzae och att några procent av S. pneumoniae är resistenta. Trimetoprim-sulfa är också ett alternativ som dock tyvärr begränsas av en ökad resistens hos flera patogener. Vid stor osäkerhet om etiologin till symtomen hos en svårt sjuk patient rekommenderas remiss till sjukhus för parenteral terapi. Som framgår av ovanstående är det viktigt att patienter med en sjukhistoria som antyder läkemedelsöverkänslighet utreds och ställning tas till hur man ska göra vid fortsatt behov av medicinering innan sådan behövs igen. Penicillinallergi och andra reaktioner på antibiotika Lars Gottberg Sammanfattning Det är vanligt att patienter rapporterar att de har allergi mot antibiotika, särskilt mot penicillin. Symtom som anges kan vara anafylaxi, angioödem eller urtikaria. Det är viktigt att utföra en utredning för att klargöra om orsaken till reaktionen är allergisk eller om det har varit en ospecifik infektionsreaktion. Man ska aldrig ställa en slutgiltig diagnos på antibiotikaöverkänslighet utan att patienten har fått genomgå en adekvat utredning i infektionsfritt skede. Våra andrahandsantibiotika ger mer biverkningar för patienten och mer negativa effekter beträffande resistensutveckling och ur ekologisk synvinkel. Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi, och behandlingen behöver inte avbrytas. Etiologi Allergiska IgE-förmedlade reaktioner mot penicilliner och cefalosporiner är ovanliga och försvinner sannolikt till stor del med tiden. Risken är mindre hos barn och extremt ovanlig vid peroral behandling. Allergiska reaktioner uppträder vanligen i början av behandlingen.

6 Andra orsaker som dominerar är bakomliggande infektion med virus eller bakterier samt toxiska eller immunkomplexförmedlade reaktioner. Flertalet fall med antibiotikaassocierade diarréer är inte allergiskt orsakade utan orsakas av en rubbad sammansättning av tarmfloran eller av en infektion med Clostridium difficile. För många antibiotika saknas uppgifter om bakgrunden till överkänslighetsreaktionerna. Symtom och åtgärd Läkemedelsutlöst feber, drug fever. Feber är en vanlig biverkning vid antibiotikabehandling och en viktig differentialdiagnos vid oklar feber under pågående antibiotikabehandling. Det är ofta en rent toxisk reaktion som inte utgör hinder för framtida behandling med preparatet. Utslag med eller utan lindrig klåda eller med lindriga gastrointestinala symtom.utslag med eller utan lindrig klåda eller med lindriga gastrointestinala symtom men utan urtikaria eller andra symtom är aldrig uttryck för en IgEförmedlad allergi. Behandlingen behöver inte avbrytas och patienten kan få preparatet vid ett senare tillfälle. Utslag med besvärlig klåda eller lindrig urtikaria. Avbryt behandlingen. Ompröva indikationen för fortsatt antibiotikabehandling. Kvarstår indikationen för antibiotika, ge annan typ av antibiotika. Remittera för utredning. Uttalad urtikaria med eller utan led- och ansiktssvullnad. Avbryt behandlingen. Byt preparat om indikationen för antibiotika kvarstår. Remittera för utredning. Anafylaxi eller mukokutant syndrom. Avbryt behandlingen. Ge akutbehandling. Patienten ska inte få detta antibiotikum i fortsättningen. Varningsmärk journalen. Byt till annat preparat om indikationen för antibiotika kvarstår. Korsreaktioner 6(35) Första generationens cefalosporiner (cefadroxil och cefalexin i Sverige) kan korsreagera med penicillin, men risken är försumbar med de parenterala cefalosporiner som finns på marknaden idag. Monobaktamer kan ges med försiktighet vid behov. Karbapenemer ska inte ges till patienter som reagerat på penicillin med anafylaxi eller uttalad urtikaria tidigt i behandlingsförloppet. Diagnostik ImmunoCAP = RAST mot penicillin kan tas två veckor till minst sex månader efter reaktionen. Observera att ett förhöjt RAST kan vara falskt positivt, men ett negativt RAST vanligen innebär att patienten saknar allergi mot penicillin. Hudpricktest kan användas under en betydligt längre tid efter reaktionen och ger färre falskt positiva reaktioner. Provokation med penicillin kan enkelt utföras om RAST eller hudpricktest har gett ett negativt resultat och man vill övertyga patienten om att han/hon inte är överkänslig. Man kan också använda provokationstest utan föregående testning om man tror att sannolikheten för en allergi är låg. Varning för penicillin får endast utfärdas när man har visat att det rör sig om en IgEmedierad allergi. Uppföljning Utslag utan andra symtom är inte uttryck för IgE-förmedlad allergi och behöver inte

7 utredas. Anamnesen är det grundläggande vid utredning av misstänkta antibiotikareaktioner. Viktiga frågor är varför patienten har fått antibiotika, vilket antibiotikum som har getts, vilka symtom som har gett misstanke om biverkan, hur snabbt symtomen har framträtt och om utredning har skett tidigare. Om man själv känner en förtrogenhet med metodiken för utredning av misstänkt penicillinallergi, kan den fortsatta utredningen ske med pricktest eller RAST mot penicillin och därefter ställningstagande till provokation efter publicerade riktlinjer. Många gånger är det lämpligt att först ta telefonkontakt med en allergimottagning för diskussion om utredningen eller att skicka en frågeremiss. Referenser Borch JE, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. The prevalence of suspected and challenge-verified penicillin allergy in a university hospital population. Basic Clin Pharmacol Toxicol Apr;98(4): PubMed Demoly P, Pichler W, Pirmohamed M, Romano A. Important questions in Allergy: 1--drug allergy/hypersensitivity. Allergy May;63(5): PubMed 7(35) Li JT, Hagan JB, Volcheck GW (red). Drug Hypersensitivity. Immunology and Allergy Clinics of North America. 2004;24, Park MA, Li JT. Diagnosis and management of penicillin allergy. Mayo Clin Proc Mar;80(3): PubMed Pichichero ME, Casey JR. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a metaanalysis. Otolaryngol Head Neck Surg Mar;136(3): PubMed

8 8(35) Luftvägspatogenernas antibiotikakänslighet i stockholmsregionen och omvärlden Bengt Wretlind En årlig rikstäckande sammanställning har gjorts sedan 1994, där cirka 100 konsekutiva isolat av Streptococcus pneumoniae, Haemolfilus influenzae och grupp A streptokocker resistensbestämts lokalt och rapporterats till Smittskyddsinstitutet. Denna rapportering ger en uppfattning om resistensläget i riket som helhet (figur 1-3, Smittskyddsinstitutet). Generellt sett följer Stockholmslaboratorierna riksgenomsnittet relativt väl. På ResNet s hemsida presenteras data länsvis och ger därmed vissa indicier om geografiska skillnader. Det lilla antalet isolat från varje laboratorium medför dock att siffrorna slumpvis kan avvika relativt mycket från ett lokalt beräknat årsgenomsnitt. Streptococcus pneumoniae (pneumokocker) Pneumokocken har på sin cellyta penicillinbindande proteiner (PBP) som i varierande utsträckning kan förändras i sin molekylära uppbyggnad. Detta kan medföra att betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner) binder sämre till PBP och därmed avtar eller upphör den antibakteriella effekten. MIC-värde för penicillin G mellan >0,12 mg/l och <1,0 mg/l är indeterminant (I) medan >2,0 mg/l klassas som resistent (R). MIC-värden på 2,0 mg/l eller mer är fortfarande sällsynta. Pneumokocker kan även genom andra mekanismer förvärva resistens mot andra typer av antibiotika såsom erytromycin, tetracyklin och trimetoprim-sulfa (figur 1). Figur 1. S. pneumoniae Källa: Smittskyddsinstitutet Sedan 1999 är pneumokocker med MIC-värde >0,5 mg/l anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen. I Stockholms län har antalet anmälningspliktiga fall varierat mellan 150 till 200 st per år från 1999 till Det har inte varit någon säker tendens till ökning över tiden. Den sammanlagda andelen pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin,

9 MIC >0,12 mg/l, i Stockholm jämfört med Skåne och riksgenomsnittet under åren 2000 till 2003 redovisas i tabell 1. I Stockholm har andelen pneumokocker med nedsatt känslighet varierat mellan 3,1 och 4,6 procent under denna tidsperiod. Tabell 1. S. pneumoniae Andel (procent) indeterminanta (I) eller resistenta (R) isolat baserat på 100-stamsstudierna år 2000 till Källa: ResNet. 9(35) procent procent procent procent Stockholm 3,1 3,7 4,6 3,9 Skåne 12,7 7,0 11,0 8,2 Hela riket 4,4 4,6 6,2 5,9 Resistens mot andra antibiotikagrupper är vanligt bland pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin. Resistens mot två eller flera andra antibiotikagrupper (så kallad multiresistens) ses i 50 procent eller mer bland indeterminanta (I) stammar. Flertalet penicillinresistenta pneumokocker (MIC >2,0 mg/l) är multiresistenta. Haemophilus influenzae β-laktamasproduktion är den vanligaste orsaken till resistens hos H. influenzae. Riksgenomsnittet är cirka 10 procent (figur 2). Stockholmsregionen ligger något över denna nivå. Resistens mot tetracyklin håller sig stabilt på en mycket låg nivå, <2 procent. Trimetoprim-sulfaresistensen varierar mellan 7 till 11 procent. Resistens mot trim-sulfa och tetracyklin är vanligare hos β-laktamasproducerande stammar. Även β-laktamasnegativa stammar kan vara resistenta mot betalaktamantibiotika. Mekanismen för denna resistens är inbyggd i bakteriens kromosom (ej plasmid) och kallas därför kromosomalt medierad resistens. Resistensen beror på förändrade penicillinbindande proteiner (PBP, jämför pneumokocker ovan). Detta förekommer i Sverige endast hos 1-3 procent av isolaten och är lika ovanligt i Stockholmsregionen. Figur 2. H. influenzae Källa: Smittskyddsinstitutet

10 Moraxella catarrhalis Den avgörande faktorn för resistens hos M. catarrhalis är den höga nivån, cirka 90 procent, av β-laktamasproduktion. När infektioner orsakade av M. catarrhalis kräver behandling bör därför β-laktamasstabila antibiotikatyper användas. Flertalet stammar behåller sin känslighet för erytromycin, tetracyklin, amoxicillin/klavulansyra och moderna perorala cefalosporiner. 10(35) Grupp A streptokocker (GAS) Fram till dags dato finns det inte beskrivet att grupp A streptokocker kan bli resistenta mot penicilliner eller cefalosporiner. Erytromycinresistens är däremot välkänd och kan uppvisa kraftiga lokala variationer. Lokala epidemier av erytromycinresistenta grupp A streptokocker (ERGAS) kan medföra att förekomsten snabbt kan variera 10 procentenheter eller mer. Tetracyklinresistensen har sedan 1994 ökat från cirka 5 till 13 procent (2003). Flertalet stammar är känsliga för klindamycin (figur 3). Figur 3. Grupp A streptokocker Källa: Smittskyddsinstitutet Selektion av patienterna påverkar resistenssiffrorna Odlingarna som ligger till grund för siffrorna i tabell 1-4 är konsekutivt insamlade från patienter med misstänkt behandlingskrävande infektioner. Undersöks individer med förmodat virusorsakade luftvägsinfektioner eller exempelvis "friska" daghemsbarn blir resistenssiffrorna sannolikt lägre. Detta påstående får stöd av undersökningar som gjorts av Mikrobiologiska kliniken på Södersjukhuset 1996 samt Smittskyddsläkarnas screening av friska daghemsbarn våren En av de avgörande faktorerna för högre resistensnivåer är nyligen genomförd antibiotikabehandling. Internationellt perspektiv Sverige har fortfarande ett gynnsamt läge när det gäller resistensläget för luftvägspatogena bakterier. Penicillinresistens hos pneumokocker rapporteras från Mellan- och Sydeuropa, USA, Asien och Afrika i frekvenser från 15 till 45 procent. β-laktamasproduktion hos H. influenzae överstiger på andra håll i världen ofta 25 procent. Målet för Sverige är att med en rationell användning av antibiotika försöka bibehålla den relativt gynnsamma situation som för tillfället råder.

11 11(35) Faktaruta Resistensläget i Stockholm 2003 uppvisar inga stora skillnader mot övriga landet. Pneumokocker: nedsatt känslighet mot penicillin cirka 4 procent. H. influenzae: procent β-laktamasproducerande GAS: penicillinkänsliga, erytromycinresistens <5 procent M. catarrhalis: Cirka 90 procent β-laktamasproducerande. Mål: Att med en rationell användning av antibiotika försöka bibehålla den relativt gynnsamma situation som för tillfället råder. Antibiotika vid graviditet och amning Elisabeth Lindholm Graviditet Penicilliner, cefalosporiner och linkosamider tycks sakna fosterskadande effekt och kan ges till den gravida kvinnan under hela graviditeten. Makrolider, framför allt erytromycin, har kopplats till en lätt ökad risk för hjärtfel hos fostret och bör undvikas de första tre månaderna under graviditeten. Tetracykliner verkar inte ha äkta teratogen effekt men bör undvikas från och med fjärde graviditetsmånaden på grund av risk för missfärgning av tänderna hos fostret och att det inlagras i växande skelett. Trimetoprim hämmar folsyremetbolismen och bör undvikas, särskilt i tidig graviditet. Det finns dock inga säkra data som tyder på en fosterskadande effekt. Fluorokinoloner bör endast ges efter särskilt övervägande då djurförsök har visat att medlen kan skada broskbildningen hos växande ungar. Hur relevant det är för människa är dock oklart. Aminoglykosider bör undvikas under senare delen av graviditeten på grund av risk för skador på innerörat. Observerat behov av ändrad dosering under graviditet Under graviditet är njurfunktionen ökad med cirka 50 procent vilket medför ökad utsöndringshastighet. Vid behandling av allvarliga/svårbehandlade infektioner hos gravida med penicilliner och cefalosporiner bör dosstorleken ökas eller dosintervallet minskas. För behandling av lindriga infektioner fungerar normaldosering utmärkt. Det gäller antibiotika som utsöndras via njurarna, det vill säga inte klindamycin och erytromycin. Borreliainfektion i svårare form som normalt kräver doxycyklin kan behandlas med ceftriaxon efter fjärde graviditetsmånaden. Vid penicillinallergi typ I se kapitel om borreliainfektion. Amning Penicilliner, cefalosporiner och linkosamider passerar över i bröstmjölk i små mängder som inte påverkar barnet. Det gäller även fucidinsyra och klindamycin som kan påverka

12 12(35) tarmfloran hos barnet och viss försiktighet rekommenderas men risken har bedömts vara låg. Referenser Källén B, Källén K. Läkemedel och fosterskador Om läkemedel och amning INFPREG, Kunskapscentrum för infektioner under graviditet Korrelation mellan antibiotikakonsumtion och antibiotikaresistens hos luftvägsbakterier Mats Kalin Det finns ett mycket påtagligt samband mellan antibiotikaanvändning och utveckling av resistens hos bakterier som blir exponerade. Historiskt starkt samband mellan antibiotikaanvändning och resistensutveckling Historiskt har resistens utvecklats mot alla antibiotikapreparat efter deras introduktion på marknaden. För olika antibiotika-bakterie-kombinationer har hastigheten med vilken resistens utvecklats varit mycket olika. Mest påtagligt är att Grupp A streptokocker ännu efter mer än 60 års användning inte utvecklat någon typ av nedsatt känslighet för penicillin. Geografiska områden med hög antibiotikaanvändning uppvisar hög resistensprevalens hos pneumokocker Antibiotikaresistens har utvecklats i mycket större utsträckning i områden där antibiotikaförbrukningen varit hög. Hos pneumokocker har resistens mot penicillin utvecklats i större utsträckning i Syd- och Öst-Europa samt Sydafrika och numera även i stora delar av Amerika och Asien, medan situationen i norra Europa har förblivit betydligt gynnsammare. Resistens har utvecklats mot penicillin (betalaktamantibiotika), tetracykliner, makrolider, klindamycin och trimetoprimsulfa. När man undersökt korrelationen mellan antibiotikaförbrukning och resistens har den i stort sett varit mycket påtaglig till exempel för Europa som helhet eller för olika delar av Spanien eller Frankrike. Även i Sverige finns en sådan trend med mer resistens i Skåne där antibiotikaförbrukningen är högre; man har också påvisat en korrelation mellan antibiotikakonsumtion och resistens för olika orter i Skåne. Den "svenska modellen" - Penicillin I Sverige har vi en påtagligt gynnsam situation när det gäller resistensutveckling. Vi tror att "Penicillin V-modellen" har haft betydelse för detta, men vi kan inte bevisa det. Vad vi kan säga är att det förefaller som om vi gjort rätt på något sätt, så vi bör vara försiktiga med att göra förändringar i den modell vi använder för antibiotikaförskrivning. Betydelse av orala cefalosporiner Det finns resultat som tyder på att användning av orala cefalosporiner ger större risk för resistensutveckling än penicilliner, kanske för att de helt enkelt har lite sämre effekt på pneumokocker än vad penicilliner har. Tidsmässigt stämmer detta väl eftersom utvecklingen av betalaktamresistens tog fart när orala cefalosporiner började introduceras. Klonal spridning av pneumokockstammar med resistensmarkörer

13 13(35) Vissa pneumokockkloner med resistens mot ett eller flera antibiotika har visat betydande spridningsbenägenhet; enstaka sådana kloner har spritt sig till stora delar av världen och påverkat resistensprevalensen avsevärt, till exempel på Island. Även i detta läge verkar antibiotikakonsumtionen ha betydelse. Den penicillinresistenta klon som spred sig på Island runt 1990 var också resistent mot trimetoprimsulfa och de undersökningar som gjorts tyder på att en stor användning av trimetoprimsulfa på Island just då bidrog till snabb spridning av denna stam. Makrolid- och tetracyklin-resistens hos Grupp A streptokocker. Klonal spridning Ökning i prevalens av erytromycin- och tetracyklin-resistenta Grupp A-streptokocker ses efter spridning av enskilda kloner. Noggranna studier i Finland talar för att antibiotikakonsumtionsmönstret vid tiden för introduktionen av den aktuella stammen kan ha betydelse för storleken och durationen av en sådan "epidemi". Haemolfilus influenzae Man har kunnat visa att ampicillin ger större benägenhet för senare kolonisation med betalaktamasproducerande stam än penicillin V. Prevalensen av betalaktamasproduktion är generellt större i delar av världen med stor antibiotikakonsumtion än i till exempel Sverige, men det finns inte lika entydiga data som för pneumokocker. Moraxella catarrhalis Idag producerar nästan alla stammar av M. catarrhalis betalaktamas. År 1970 var siffran 0 procent och ökningen kom under ett begränsat antal år på 70-talet, men orsaken är inte klarlagd. För övriga antibiotika är resistensutvecklingsproblemen små. Hur hanteras fynd av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin? Åke Örtqvist I många länder i världen är andelen pneumokocker med nedsatt känslighet mot penicillin, så kallade "penicillinresistenta pneumokocker" (PRP), och andra antibiotika så hög att det påverkar antibiotikavalet vid empirisk behandling av övre luftvägsinfektioner. Vi har inte hittills sett en sådan negativ utveckling i Sverige. Andelen PRP har den senaste 10-årsperioden legat stadigt på 2-4 procent i blod- och liquorodlingar, medan en mindre ökning setts hos pneumokocker isolerade från luftvägsodlingar, från 4-5 till 7-8 procent. Beroende bland annat på ålder och omgivningsmiljö är procent av barn symtomlösa bärare av pneumokocker. Bärarfrekvensen är högst hos de minsta barnen och i stora barngrupper. Spridningen av bakterien sker med saliv och risken för smittspridning är sannolikt störst vid klinisk luftvägsinfektion med snuva och hosta, även om denna är virusorsakad. Majoriteten av barn som är bärare av PRP blir av med dessa spontant inom cirka 8 veckor. I de fall bärarskapet blir mycket utdraget kan antibiotikabehandling i undantagsfall övervägas efter konsultation med barnmedicinare eller infektionsspecialist. Att situationen avseende PRP inte förvärrats i Sverige har säkert flera orsaker. Återhållsamheten med antibiotika och penicillin V som förstahandsval vid de flesta luftvägsinfektioner är sannolikt en mycket viktig faktor. Handläggningen av barn koloniserade med PRP varierar mellan olika län och det finns idag ingen säker kunskap om vilken strategi som är mest (kostnads) effektiv. Vissa län har använt sig av strikt smittspårning runt indexfall i barngrupper och avstängning från deltagande i

14 14(35) förskoleverksamhet av barn som är koloniserade med PRP. Andra har valt en mer avvaktande strategi. Generellt gäller att föräldrar har rätt till sjukskrivning för sjukt eller smittat barn om deras barn inte får gå kvar på sin förskola på grund av PRP. I Stockholms läns landsting ökade antalet anmälningar enligt Smittskyddslagen av PRP (MIC > 0,5 mg/l) från 199 till 285 fall per år under perioden Under år 2008 har dock antalet sjunkit igen till 192 fall, det vill säga till samma nivå som för 10 år sedan. Andelen barn barn < 7 år har minskat från 64 procent till 47 procent mellan år 2007 och 2008, vilket talar för att pneumokockvaccination av barn i SLL kan ha haft effekt på bärarskapet av resistenta serotyper redan ett år efter start av programmet. Omgivningsutredning görs enbart när en indexpatient är < 7 år och har pneumokocker med MIC > 0,5 mg/l för penicillin kombinerat med resistens mot två eller flera andra antibiotika. År 2007 inträffade det vid 28 tillfällen och av de 484 barn som provtogs hittades 41 (8,5 %) nya ytterligare fall med PRP av samma typ. Det bör observeras att i den nya smittskyddslagen (SFS 2004:168), som gäller från den 1 juli 2004, klassas pneumokocker med MIC > 0,5 mg/l som allmänfarlig sjukdom. Handläggning av PRP (MIC > 0,5 mg/l) hos barn > 7år och vuxna: För dessa patienter finns för närvarande inga riktlinjer när det gäller smittskyddsåtgärder utan den kliniska bilden får styra handläggningen. Anmälan till smittskyddsenheten och smittskyddsinstitutet ska göras elektroniskt via Information om Sminet kan hittas på smittskyddsenhetens hemsida, Handläggning av PRP (MIC > 0,5 mg/l) hos barn <7år: Handläggningen av PRP hos barn < 7 år i Stockholms läns landsting modifierades något under hösten 2003, framför allt genom att kravet på avstängning från förskola vid bärarskap nu endast finns om barnet har kliniska symtom på luftvägsinfektion. Åtgärderna presenteras i korthet nedan, men planen kan läsas i sin helhet på Anmälan elektroniskt till smittskyddsenheten och smittskyddsinstitutet (SmiNet) ska göras för alla med fynd av pneumokocker med MIC på > 0,5mg/L för penicillin. Om indexpatienten är < 7 år görs provtagning av andra barn på samma avdelning på förskolan om MIC Pc > 0,5mg/L samt resistens för ytterligare två antibiotika föreligger, eller vid misstanke på utbrott (>2 fall samtidigt) på förskolan. Prov ska också tas på syskon < 7 år. Barn med PRP ska vara hemma från förskolan om de har kliniska symtom på övre luftvägsinfektion, öroninflammation, luftrörskatarr eller lunginflammation. När de kliniska symtomen är borta får barnet återgå till dagis, även om inte kontrollodling är negativ. Provtagning sker var 14:e dag var 4:e vecka och barnet friskförklaras när en odling är negativ. Om ett barn med PRP får nya symtom enligt ovan innan kontrollodling är negativ ska de åter stanna hemma från förskolan tills symtomen försvunnit.

15 15(35) Hur använder vi luftvägsantibiotika? Christer Norman, Gunilla Skoog Förskrivningen av antibiotika, både i riket och i Stockholms läns landsting (SLL), som i huvudsak används vid luftvägsinfektioner minskade under 90-talet och början av talet. De senaste 3-4 åren har dock förskrivningen ökat. Orsakerna till denna ökning är oklara men kan hänga samman med ökad benägenhet att söka läkarvård för luftvägsinfektioner bland barn. SLL har den högsta förskrivningen av luftvägsantibiotika i hela riket. I SLL kommer cirka 60 procent av uthämtade antibiotikarecept från primärvården och 25 procent från specialiserad vård. Resterande andel består av tandläkare, företagshälsovård och ofullständigt kodade receptblanketter (Källa: Socialstyrelsen). Diagnoskopplade data från primärvård Nationella Strama genomförde vecka 47, år 2000 och 2002, enkätundersökningar i mellansverige för att beskriva hur diagnospanoramat och antibiotikaförskrivningen ser ut i primärvården. Samma enkät användes på 31 vårdcentraler i sydvästra Stockholm vecka 47 år Man fångade då upp fall med luftvägsinfektioner. Vanliga förkylningar, ÖLI (övre luftvägsinfektioner), utgjorde 40 procent av dessa medan tonsillit, akut mediaotit och akut bronkit svarade för cirka 10 procent var. Pneumoni var ovanligt med bara 2-3 procent av luftvägsdiagnoserna. Detta infektionspanorama överrensstämmer ganska bra med nationella Stramas undersökning förutom att förkylningsdiagnosen var vanligare i Stockholm. Användningen av antibiotika vid de olika luftvägsdiagnoserna framgår av figur 1. Vid ÖLI används antibiotika i 7-8 procent av fallen, vid akut bronkit i drygt 40 procent och vid akut mediaotit i 95 procent av fallen. Dryg 40 procent av alla luftvägsinfektioner antibiotikabehandlas. Fig 1 Antibiotikaanvändning vid luftvägsinfektioner n=1254

16 16(35) Vid alla luftvägsdiagnoser sammantagna förskrevs penicillin V (PcV) i 60 procent av fallen, doxycyklin i 13 procent, amoxicillin i 11 procent och erytromycin i 5 procent. Vid diagnosen otit förskrevs PcV i 75 procent av fallen, amoxicillin vid knappt 15 procent och amoxicillin med klavulansyra i drygt 5 procent. Även dessa data överensstämmer väl med nationella Stramas data. Försäljningsstatistik från Apoteket AB Läkemedelsanvändning redovisas ofta i enheten Definierad dygnsdos (DDD) eller recept. DDD motsvarar den förmodade genomsnittliga dygnsdosen då läkemedlet används av vuxen vid medlets huvudindikation. SLL använder mer luftvägsantibiotika per invånare än riket i genomsnitt. Användningen är högre för samtliga antibiotika (PcV, tetracykliner, amoxicillin, amoxicillin med klavulansyra, makrolider) utom cefalosporiner (se figur 2). Fig 2 Luftvägsantibiotika i SLL och riket år 2007 (ej ålders- och könsstandardiserat) Källa: Apoteket AB, Xplain, öppenvård försäljningsstatistik 160 Luftvägsantibiotika i Stockholms läns landsting (SLL) och riket 2007 (ej ålders- och könsstandardiserat) Källa: Apoteket AB, Xplain, Öppenvårdsförsäljning Riket SLL Recept/1000 inv penicillin V (J01CE02) tetracykliner (J01AA) amoxicillin (J01CA04) makrolider (J01FA) cefalosporiner (J01DB-DE) amoxicillin med klavulansyra (J01CR02) Mängden luftvägsantibiotika i SLL har i absoluta tal ökat från 290 recept/1000 invånare år 2004 till 323 recept/1000 invånare år 2007, en ökning med 11 procent. Andelen luftvägsantibiotika utgjorde 67 procent av den totala antibiotikamängden (ATC-kod J01) år 2007, mätt i DDD. PcV och tetracykliner är de antibiotika/antibiotikagrupper som används mest. Båda har ökat i användning sedan Av tetracyklingruppen förskrivs en del även för behandling mot acne och genital klamydia. Doxycyklin dominerar och utgör cirka 60 procent av gruppen. En ökning ses även av användningen av amoxicillin (se fig 3).

17 17(35) Fig 3 Luftvägsantibiotika i SLL åren Källa: Apoteket AB, Xplain, öppenvård försäljningsstatistik 200 Luftvägsantibiotika i Stockholms läns landsting Recept/1000 inv och år Källa: apoteket AB, Xplain, Öppenvårdsförsäljning Recept/1000 inv penicillin V (J01CE02) tetracykliner (J01AA) amoxicillin (J01CA04) makrolider (J01FA) cefalosporiner (J01DB-DE) amoxicillin med klavulansyra (J01CR02) Luftvägsantibiotika per åldersgrupp Vid jämförelser av antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper är i regel enheten recept ett bättre mått än DDD. Detta gäller framför allt barn och äldre eftersom de ofta får lägre doser, vilket medför att förbrukning mätt i DDD blir oproportionerligt låg. I figur 4 ses att försäljningen av PcV i större utsträckning sker till barn och det är också här som ökningen är mest påtaglig.

18 18(35) Fig 4 PcV (J01CE02) i SLL per åldersgrupp åren Källa: Apoteket AB, Xplain, öppenvård försäljningsstatistik 400 Penicillin V i Stockholms läns landsting, per åldersgrupp Recept/1000 inv och år Källa: Apoteket AB, Xplain, Öppenvårdsförsäljning 350 Recept/1000 inv år 7-14 år år år år 80- år Tetracykliner försäljs som sig bör inte alls till små barn. I åldersgruppen år är en betydande del sannolikt förskrivet på indikationen acne. En ökning kan även ses i just denna åldersgrupp (fig 5).

19 19(35) Fig 5 Tetracykliner (J01AA) i SLL per åldersgrupp åren Källa: Apoteket AB, Xplain, öppenvård försäljningsstatistik 140 Tetracykliner i Stockholms läns landsting, per åldersgrupp Recept/1000 inv och år Källa: Apoteket AB, Xplain, Öppenvårdsförsäljning Recept/1000 inv år 7-14 år år år år 80- år Hur kan diagnostiken skärpas? Claes Hemlin, Urban Hellgren Det klassiska problemet att skilja mellan en bakteriell behandlingskrävande och en viral luftvägsinfektion är mer aktuellt än någonsin. En skärpt diagnostik är ett viktigt instrument för att minska den totala antibiotikaförskrivningen. Efter noggrann undersökning av patienten i kombination med en detaljerad sjukhistoria och användning av snabbtester såsom bestämning av CRP (C-reaktivt protein) och streptokockantigen kan onödig antibiotikaanvändning ofta undvikas. En viss överbehandling vid luftvägsinfektioner måste trots allt accepteras då vi annars riskerar att missa enstaka patienter med allvarliga infektioner. Sjukhushistoria och epidemologi Vid virusinfektioner föreligger vanligen symtom från flera nivåer i luftvägarna som snuva, halsont och hosta i kombination. Endast cirka 2 procent av alla primärt virala luftvägsinfektioner kompliceras av en sekundär bakteriell pålagring. Flera studier hos barn har visat att antibiotikabehandling som påbörjas då en förkylning redan uppstått ej förebygger bakteriella komplikationer. Antibiotika för säkerhets skull har således inget värde. Vid bakteriell komplikation brukar symtom från en av nivåerna bli alltmer uttalade, till exempel hosta och andningspåverkan vid sekundär pneumoni hos vuxna. En bakteriell pneumoni (framför allt orsakad av Streprococcus pneumoniae) har ofta ett snabbt insjuknande och kan ha påtagliga associerade symtom såsom muskelvärk och diarré/kräkningar vilka kan dominera under de första dygnen. Snart tillkommer emellertid nedre luftvägssymtom och bilden klarnar. Hos barn ses dessutom ofta påverkat allmäntillstånd och ökad andningsfrekvens. Uttalad hosta i kombination med opåverkat allmäntillstånd talar för en virusbronkit.

20 20(35) Chlamydia och Mykoplasma Symtom från en enda nivå i luftvägarna är inte typiskt för infektioner med Chlamydia pneumoniae där en kombination av övre luftvägsbesvär och hosta vanligen förekommer initialt. Vid lindriga mykoplasmainfektioner har patienterna ofta även övre luftvägssymtom. Båda dessa tillstånd är emellertid mer långdragna än vanliga virusinfektioner och med tiden brukar hostan bli allt mer framträdande. Grupp A streptokocker (GAS) Infektion orsakad av grupp A streptokocker ger vanligtvis upphov till halsont med sväljningsbesvär utan allmänna förkylningssymtom till skillnad mot till exempel en adenovirusinfektion, då samtidig konjunktivitet och hosta är vanligt. Ett undantag utgör barn som kan ha purulent snuva som enda symtom. Långvarig feber Ju längre tid patienten haft feber desto mer ökar sannolikheten för en primär eller sekundär bakteriell luftvägsinfektion. Våra vanliga luftvägsvirus ger sällan hög feber mer än 3-5 dagar. Ett undantag är dock EBV (Epstein-Barr-virus)-infektioner där långdragen feber i kombination med uteblivet svar på penicillinbehandling ofta ger misstanke om diagnosen. Infektioner i närmiljön Epidemiologin ger många gånger god vägledning. De typiska epidemisjukdomarna i luftvägarna är influensa och RS (Respiratory syncytial)-virus-infektioner. En anhopning av flera fall under en kortare tid stöder misstanken om viral genes då de bakteriella luftvägsinfektionerna sällan orsakar större epidemiska utbrott. Fynd i status Vid akut mediaotit är inspektion av trumhinnan helt avgörande för korrekt diagnostik. Enda undantaget är den perforerade mediaotiten där sekretion från örat i kombination med typisk anamnes utgör diagnostiskt kriterium. Trumhinnan bedöms säkrast med öronmikroskop och sådan undersökning bör därför alltid användas vid recidivotit och krävs för att ställa diagnosen terapisvikt. Sinuit Vid sinuitmisstanke saknar perkussionsömhet över bihålorna diagnostiskt värde. Ses en tydlig vargata så är detta emellertid närmast patognomont för en maxillarsinuit. Tonsillit Att enbart utifrån en inspektion av munhålan differentiera mellan en GAS-infektion och en virusfaryngit är tyvärr omöjligt. Vare sig proppar eller beläggningar är diagnostiska för den bakteriella infektionen. Ömmande fasta lymfadeniter i käkvinklarna stöder misstanken om GAS-infektion. Finns det mer oömma påtagligt förstorade lymfkörtlar även annorstädes cervikalt och i axillen talar detta för en EBV-infektion. Samtidigt fynd av blåsor på rodnad botten i mjuka gommen och i svalget är typiskt för coxsackievirus (herpangina). Pneumonier Atypiska pneumonier (klamydia och mykoplasma) kan ha helt negativa auskultationsfynd trots utbredda infiltrat röntgenologiskt. Detsamma gäller för bakteriella pneumonier centralt i lungan. För att inte missa pneumonier i ovan- eller mellanlob (lingula) måsta hela lungan undersökas, det vill säga även frontalt och axillärt. Ett lokaliserat bronkiellt andningsljud eller dämpning kan ibland vara det enda patologiska fyndet. Hos barn är ofta andningsljudet normalt samtidigt som det finns

21 21(35) kliniska tecken på ansträngd andning såsom näsvingespel, indragningar och en ökad andningsfrekvens. Däremot kan barn med bronkit ha ett mycket orent andningsljud. Även hos vuxna är andningsfrekvensen ett mycket viktigt hjälpmedel både från diagnostisk och från prognostisk synpunkt. En andningsfrekvens >20/minut utan annan förklaring är ett tidigt tecken på pneumoni. CRP C-reaktivt protein (CRP) är ett akut fasprotein som produceras i hepatocyterna. En förhöjning av CRP noteras redan inom 6-8 timmar. Förhöjt CRP är inte specifikt för infektionssjukdomar utan förhöjda värden noteras även vid andra inflammatoriska tillstånd såsom kollagenoser och inflammatoriska tarmsjukdomar men även vid hjärtinfarkt och efter större operationer. För diagnostik av otiter och tonsilliter är värdet av CRP-bestämningar begränsat, men det är i vissa fall av betydelse i diagnostiken av bakteriell sinuit. Vid nedre eller oklara luftvägsinfektioner däremot kan bestämning av CRP vara användbar för att skilja mellan en viral och en bakteriell infektion. Vuxna patienter med bakteriell pneumoni brukar ha kraftigt förhöjda CRP-värden (>100 mg/l). Ett endast lätt förhöjt värde (<50 mg/l) är ovanligt förutsatt att patienten varit sjuk tillräckligt länge (>24 timmar). Virala luftvägsinfektioner ger mycket sällan upphov till rejält förhöjt CRP men ibland till måttligt förhöjda värden ( mg/l). I praktiken talar därför ett CRP-värde >100mg/L för en bakteriell nedre luftvägsinfektion. I gråzonen mg/l kan det vara en bakteriell infektion särskilt om sjukhistorien är kort och CRP ännu inte hunnit öka påtagligt. Hos barn med bakteriell pneumoni ser man ofta lägre värden än hos vuxna och gråzonen blir smalare. Ett CRP-värde på >50 mg/l talar för bakteriell etiologi. Antal vita blodkroppar Bestämning av totalantalet vita blodkroppar i blodet (B-LPK) är av mycket begränsat värde hos barn då dessa i stressituationer utlösta av såväl virus- som bakterieinfektioner får en leukocytos med polyövervikt. Hos vuxna patienter är bestämning av vita blodkroppar mer användbart framför allt om patienten har en kort sjukhistoria. Ospecifik förhöjning förekommer dock vid till exempel rökning och en stor del av de bakteriella nedre luftvägsinfektionerna har normalt B-LPK. Bakteriell pneumoni kombinerat med leukopeni (<4 x 10 9 /L) är ett observandum. De här patienterna är ofta svårt sjuka vilket kräver noggrann kontroll med uppföljning av terapisvar eller remiss till sjukhus. Differentialräkning av de vita blodkropparna är tidsödande men av värde vid frågeställningar som mononukleos och kikhosta. Bakteriologiska undersökningar För att ett odlingsprov från luftvägarna ska vara pålitligt måste det vara representativt, det vill säga återspegla floran på den lokalisation där infektionen finns. Vid svalgodling direkt från tonsillerna eller i samband med punktion eller paracentes är det inget problem. Växt i nasofarynx återspeglar i viss mån det som finns i nedre luftvägarna respektive i mellanörat. Ett huvudproblem är att barn mycket ofta är bärare av luftvägsbakterier i nasofarynx. Hos nästan alla friska förskolebarn kan växt av S. pneumoniae, Haemolfilus influenzae eller Moraxella catarrhalis påvisas. Det är relativt ovanligt att vuxna är bärare av luftvägsbakterier och växt av pneumokocker i näsan hos en patient med lunginflammation talar det för att det är den bakterien som är orsaken. De indikationer för nasofarynxodling som är kliniskt motiverade är terapisvikt eller täta recidiv vid mediaotit, misstanke om pertussis och pneumoni hos vuxna. Att få

22 22(35) representativt sputumprov från de nedre luftvägarna är ofta svårt, men kan vara av värde hos vuxna. Det enda sättet att säkert fastställa en streptokocktonsillit är att påvisa bakterierna. Immunologiska snabbtester för påvisande av grupp A streptokocker är relativt billiga och lätta att utföra och har en god diagnostisk tillförlitlighet. För att undvika onödig antibiotikabehandling vid virusfaryngit kombinerat med bärarskap av GAS bör snabbtest endast utföras vid klinisk misstanke om GAS-infektion, det vill säga då minst två av följande kriterier är uppfyllda: Feber > 38,5, ömmande körtlar i käkvinklarna, beläggning på tonsillerna och frånvaro av hosta. Snabbtest ska inte heller användas för att kontrollera effekt av behandling. Antigen från döda streptokocker kan finnas kvar flera veckor och ge falskt positiva test. Röntgen, ultraljud och sinuspunktion Ultraljud eller röntgen av bihålor kan påvisa om de är friska eller sjuka. Undersökningarna har ett stort värde för att avskriva misstanken om akut sinuit. Däremot går det inte att avgöra om det förekommer en bakteriell infektion i bihålorna eller inte. Punktion med aspiration av purulent sekret från käkhålan utgör det enda säkra diagnostiska kriteriet på akut bakteriell maxillarsinuit. Punktion bör därför alltid utföras vid recidivmisstanke och ska utföras vid terapisvikt. Vid typisk sjukhistoria och typiska kliniska fynd är röntgen av lungorna inte nödvändigt i normalfallet. Har patienten återkommande lunginflammationer eller misstanke om komplicerande förlopp (till exempel empyem) eller någon underliggande sjukdom ska röntgenologisk undersökning naturligtvis utföras. Hur kan luftvägsinfektioner förebyggas? Margareta Eriksson, Claes Hemlin och Åke Örtqvist Profylax Profylax är ett utmärkt sätt att minska förbrukningen av antibiotika. Det finns många viktiga förebyggande åtgärder som inte är riktade mot specifika infektionsagenser men har med omgivningsmiljö, hygien och optimering av behandlingen av andra sjukdomar att göra. Det här området är alldeles för omfattande för att kunna täckas av ett kapitel. Några åtgärder som bör nämnas är att tobaksrök, såväl aktiv som passiv, bör undvikas. Vidare bör spädbarn inte tas med till större folksamlingar under tider när RS-virus cirkulerar i samhället. Många luftvägsinfektioner smittar via direkt eller indirekt kontakt och kan förhindras genom en god handhygien och eventuellt också av ökad utevistelse. Naturlig exposition Samtidigt är det viktigt att påpeka att vi varken kan eller ska förebygga alla luftvägsinfektioner. För det lilla barnet är det nödvändigt att exponeras för mikroorganismer och därigenom bygga upp ett immunologiskt minne för de vanligaste luftvägspatogenerna. Man räknar med att ett barn under första levnadsåret har en luftvägsinfektion varannan månad. Barnet smittas från sin omgivning av syskon, kamrater på och utanför förskolan och delvis i skolan. På alla dessa institutioner måste det alltså finnas en viss mängd infektioner men vi vill naturligtvis undvika utbrott. När det gäller förskolemiljön liksom skolan har man visat att enkla hygienåtgärder som att tvätta händerna och ökad utevistelse är av värde. Man vet också att infektionstrycket minskar då skola och dagis är stängda för till exempel jul- och sportlov.