Sammanträde i Landstingsstyrelsens arbetsutskott

Transkript

1 DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sammanträde Sida 1 (10) Sammanträde i Landstingsstyrelsens arbetsutskott Ordförande kallar till sammanträde. Tid: , kl 10:00 Plats: Falun, Landstingshuset, Futurum Dessa handlingar finns att tillgå på Internet adress Innehållsförteckning Inledning och protokollsjustering Information 2 Arbetsutskottets beslutsärenden Yttrande över JO-anmälan 3 3 Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedelsverkets redovisning av regeringsuppdrag avseende homeopatiska läkemedel 3 4 Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd SOU 2014:87- hantering och prissättning. 4 Landstingsfullmäktiges beslutsärenden Revidering av Landstingsstyrelsens reglemente 6 6 Gemensamt kommunalförbund för flygambulansverksamhet i Sverige 6 7 Remissfrihet inom den öppna specialiserade vården 8 8 Miljöredovisning Landstingsstyrelsens beslutsärenden Ändring i Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser 10 Postadress Besöksadress Kontakt Mötessamordnare Box 712 Vasagatan Falun Falun Org.nr:

2 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 2 (10) Inledning och protokollsjustering 1 Information Lägesrapport ekonomi och personal lämnas vid budgetberedningen efter arbetsutskottets sammanträde.

3 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 3 (10) Arbetsutskottets beslutsärenden 2 Yttrande över JO-anmälan Diarienummer LD14/03290 Ordförandens förslag 1. Detta beslutsunderlag med arbetsutskottets bedömning jämte bilagda yttrande från överläkare Vladislav Ruchkin med bilagor, bilaga e), ska utgöra Landstinget Dalarnas svar till Justitieombudsmannen (JO). 2. Beslutet förklaras omedelbart justerat. Sammanfattning av ärendet Landstingsstyrelsen har getts möjlighet att yttra sig över ytterligare inlagor i ärende angående en intagning för slutenvård vid den psykiatriska kliniken i Östersund från den 3 september till den 10 september Yttrande har avgivits Detta yttrande utgör en slutlig komplettering till tidigare yttrande. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Arbetsutskottets yttrande c) Skrivelse från JO jämte bilagda yttranden, skrivelse 5 d) Kompletterande yttranden från Region Jämtland Härjedalen och advokaten, skrivelse 6 e) Yttrande från överläkare Vladislav Ruchkin med bilagor OBS! Bilagor b) e) delas ut vid sammanträdet 3 Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedelsverkets redovisning av regeringsuppdrag avseende homeopatiska läkemedel Diarienummer LD15/00606 Ordförandens förslag 1. Remissvar till Socialdepartementet enligt bilaga b) godkänns. 2. Beslutet förklaras omedelbart justerat.

4 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 4 (10) Sammanfattning av ärendet Regering har uppdragit åt Läkemedelsverket att utreda förutsättningar och konsekvenser av att anpassa svensk läkemedelslagstiftning till EU:s läkemedelsdirektiv avseende medlemsstaters möjlighet att införa nationella bestämmelser för godkännande av homeopatiska läkemedel. Läkemedelsverket har presenterat fyra möjliga alternativ där nuvarande svensk lagstiftning och praxis beaktats. Landstinget Dalarna förordar alternativ 2 eftersom det bedöms ta störst hänsyn till patientsäkerheten. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Remissvar c) Innehållsförteckning och sammanfattning av remissen 4 Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd SOU 2014:87- hantering och prissättning. Diarienummer LD15/00955 Ordförandens förslag 1. Yttrandet, enligt bilaga c), ska utgöra Landstinget Dalarnas svar till Socialdepartementet. Sammanfattning av ärendet Landstinget Dalarna har inbjudits att lämna synpunkter på slutbetänkandet Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd - hantering och prissättning, (SOU 2014:87). Utredningens uppdrag har varit att göra en översyn av vissa frågor som rör prissättning, tillgång och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet. I detta slutbetänkande behandlas de delar av uppdraget som gäller handel med läkemedel för djur, maskinell dosdispensering av läkemedel och prissättning av särläkemedel. Landstinget Dalarna har inga specifika kommentarer avseende utredningens förslag kring djurläkemedelshantering. Utredningen gör en bra genomlysning av respektive område. Landstinget ser positivt på flera av de förslag som läggs fram avseende både maskinell dosdispensering och läkemedel för särskilda tillstånd, men ser också behov av vissa förtydliganden och saknar vissa aspekter.

5 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 5 (10) I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Innehållsförteckning och sammanfattning av remissen c) Yttrande

6 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 6 (10) Landstingsfullmäktiges beslutsärenden 5 Revidering av Landstingsstyrelsens reglemente Diarienummer LD15/00929 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Landstingsstyrelsens reglemente, 1 och ändras enligt bilaga b), innebärande att landstingsstyrelsens arbetsutskott också ska utgöra personalutskott fr.o.m. den 1 juli Under förutsättning att landstingsfullmäktige beslutar enligt punkten 1 föreslår Arbetsutskottet landstingsstyrelsen: 2. Till ordförande i personalutskottet väljs Lena Olsson, till 1:e vice ordförande väljs Ingalill Persson och till 2:e vice ordförande väljs Namn Efternamn. Sammanfattning av ärendet Med anledning av att Lena Reyiers motion Lägg större tyngd på personalfrågorna! har bifallits, krävs följdändringar i Landstingsstyrelsens reglemente. Förslaget till ändringar i reglementet är en konsekvens av beslutet om att arbetsutskottet också ska utgöra personalutskott. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag på ny lydelse av 1 och Landstingsstyrelsens reglemente 6 Gemensamt kommunalförbund för flygambulansverksamhet i Sverige Diarienummer LD15/01538 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Kommunalförbund bildas tillsammans med samtliga övriga landsting/regioner i Sverige. 2. Förslag till förbundsordning, enligt bilaga b), godkänns. 3. Samverkansavtalet mellan förbundet och Västerbottens läns landsting om det medicinska ansvaret, enligt bilaga c) (bilaga 2 i dokumentet),

7 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 7 (10) godkänns och Västerbottens läns landsting tecknar därefter samverkansavtal med berörda landsting 4. Andelskapitalet inbetalas per den 5 januari 2016 enligt bilaga c) 5. Preliminär budget för förbundet, enligt bilaga c) (bilaga 5a i dokumentet), godkänns % av förbundets fasta kostnader för preliminär budget (för Dalarna 2,69 %, 140 tkr), enligt bilaga c) (bilaga 5b i dokumentet), inbetalas per 5 januari Samverkansnämnden ges i uppdrag att nominera ledamot till förbundets styrelse. Sammanfattning av ärendet Flygplansvård bedrivs idag på ett otillräckligt samordnat sätt över landet. En förbättring har åstadkommits genom att alla landsting utom Region Skåne slutit ett samverkansavtal med Västerbottens läns landsting i avsikt att förbättra koordineringen och finna en kostnadseffektiv framtida lösning. Den politiska styrgruppen för de landsting som har eller avser skaffa luftfartyg för vård föreslår att samverkansavtalet byts ut mot bildandet av ett kommunalförbund för ambulansflyg i Sverige fr o m En samordnad ambulanshelikopterverksamhet följer ett annat spår via det förbund Dalarna, Värmland och Västra Götaland bildat. Det nya kommunalförbundet avser äga en egen flygplansflotta men överlåta den tekniska delen för flygplansverksamheten på upphandlad entreprenör. Dalarnas ekonomiska åtagande ökar något men landstingets andel är relativt liten i jämförelse med exempelvis de nordligare landstingen. I gengäld skapas en stadig gemensam lösning för hela landet som har förutsättningarna för både en kvalitativ utveckling av vården och en kostnadseffektiv flygverksamhet. Den faktiska verksamheten enligt intentionerna med förbundet beräknas starta under första kvartalet Till dess behöver nuvarande utvecklingsarbete flytta in i det nya förbundet. Förbundets medlemmar föreslås via avgifter redan från 2016 finansiera såväl redan upparbetade som framtida utvecklingskostnader. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag till förbundsordning c) Förslag till samverkansavtal mellan förbundet och Västerbottens Läns Landsting (bilaga 2 i dokumentet)

8 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 8 (10) Sammanställning av remissvar hösten 2014 (bilaga 1 i dokumentet) Förteckning över andelskapital för respektive medlem (bilaga 3 i dokumentet) Preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och 2018 (bilaga 5a i dokumentet) Prismodell för förbundets fasta kostnader (bilaga 5b i dokumentet) 7 Remissfrihet inom den öppna specialiserade vården Diarienummer LD15/00643 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Remisskravet till öppen specialiserad vård i Landstinget Dalarna tas bort och egen vårdbegäran införs fr o m Sammanfattning av ärendet Förvaltningschefen för hälso- och sjukvård har initierat en utredning om remissfrihet inom den öppna specialiserade vården. Ny patientlag trädde i kraft 1 januari 2015 som innebär bl a ökad valfrihet inom den öppna vården. Patienten får större möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade vården. Landstinget Dalarna är ett av få landsting som har kvar remisskravet inom den öppna vården. Ett avskaffande av remisskravet och införandet av egen vårdbegäran kan leda till minskat antalet besök i primärvården. Egen vårdbegäran innebär dock inte att en patient har rätt att få specialistvård, utan den bedöms på samma sätt som en remiss från läkare. Egen vårdbegäran kan leda till egenvårdsråd, hänvisning till annan vårdnivå eller vårderbjudande. Således innebär ett slopande av remisskrav inte en fri vårdkonsumtion, utan det är det medicinska behovet som styr. Fortfarande kan och kommer primärvården skriva remisser till den specialiserade vården. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag 8 Miljöredovisning 2014 Diarienummer LD15/00576 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige:

9 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 9 (10) 1. Miljöredovisningen för 2014 enligt bilaga b) godkänns Sammanfattning av ärendet Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt från Landstingsplanen, landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt inrapporterats från förvaltningarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Miljöredovisning 2014 c) Miljöplan

10 Landstinget Dalarna DAGORDNING Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Sida 10 (10) Landstingsstyrelsens beslutsärenden 9 Ändring i Landstingsstyrelsens delegeringsbestämmelser Diarienummer LD14/01455 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen: 1. Under förutsättning att Landstingsfullmäktige beslutar om revidering av Landstingsstyrelsens reglemente, fastställs förslaget till reviderade delegeringsbestämmelser enligt bilaga b). 2. De reviderade delegeringsbestämmelserna ska i sådant fall gälla fr.o.m Sammanfattning av ärendet Med anledning av att arbetsutskottet ska utgöra personalutskott, krävs att de delegeringar som åligger presidieutskottet, i dess roll som politiskt personalorgan, övergår till personalutskottet. Samtidigt föreslås följande förändringar. Ekonomidirektörens föreslås få mandat att underteckna förbindelser avseende lån som beslutats av landstingsfullmäktige eller landstingsstyrelsen. Fastställande av förfrågningsunderlag föreslås övergå från landstingsdirektör/förvaltningschef till avtalschefen. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Reviderade delegeringsbestämmelser för Landstingsstyrelsen

11 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet C-fv Dnr LD14/03290 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Yttrande över JO-anmälan Ordförandens förslag 1. Detta beslutsunderlag med arbetsutskottets bedömning jämte bilagda yttrande från överläkare Vladislav Ruchkin med bilagor, bilaga e), ska utgöra Landstinget Dalarnas svar till Justitieombudsmannen (JO). 2. Beslutet förklaras omedelbart justerat. Sammanfattning Landstingsstyrelsen har getts möjlighet att yttra sig över ytterligare inlagor i ärende angående en intagning för slutenvård vid den psykiatriska kliniken i Östersund från den 3 september till den 10 september Yttrande har avgivits Detta yttrande utgör en slutlig komplettering till tidigare yttrande. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Arbetsutskottets yttrande c) Skrivelse från JO jämte bilagda yttranden, skrivelse 5 d) Kompletterande yttranden från Region Jämtland Härjedalen och advokaten, skrivelse 6 e) Yttrande från överläkare Vladislav Ruchkin med bilagor Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Arbetsutskottet har yttrat sig till JO i detta ärende. Nu har JO översänt ytterligare yttranden från Regionstyrelsen i Region Jämtland Härjedalen och patientens advokat. Enligt Landstingsstyrelsens reglemente 35 har Landstingsstyrelsens arbetsutskott rätt att besluta i ärenden gällande bl.a. yttranden över remisser och JO-anmälningar. Yttrande har begärts från chefsöverläkare Vladislav Ruchkin, vilket bifogas. Arbetsutskottets bedömning Arbetsutskottet hänvisar till sitt tidigare yttrande I och med att uppgifterna går isär beträffande det faktiska händelseförloppet i samband Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

12 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD14/03290 med verifieringen av drogtestet, har utskottet funnit det motiverat för chefsöverläkaren Vladislav Ruchkin att avge sin beskrivning av händelseförloppet. Med detta anser utskottet att ärendet är färdigkommunicerat. Yttrandet överlämnas till JO för beslut i ärendet. Samverkan med fackliga organisationer Detta yttrande är inte föremål för någon facklig samverkan. Uppföljning Vården av patienten är numera avslutad. Uppföljning av denna JO-anmälan sker genom att JO:s kommande beslut anmäls till Landstingsstyrelsen.

13 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Medicinsk enhet Dnr LD15/00606 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedelsverkets redovisning av regeringsuppdrag avseende homeopatiska läkemedel Ordförandens förslag 1. Remissvar till Socialdepartementet enligt bilaga b) godkänns. 2. Beslutet förklaras omedelbart justerat. Sammanfattning Regering har uppdragit åt Läkemedelsverket att utreda förutsättningar och konsekvenser av att anpassa svensk läkemedelslagstiftning till EU:s läkemedelsdirektiv avseende medlemsstaters möjlighet att införa nationella bestämmelser för godkännande av homeopatiska läkemedel. Läkemedelsverket har presenterat fyra möjliga alternativ där nuvarande svensk lagstiftning och praxis beaktats. Landstinget Dalarna förordar alternativ 2 eftersom det bedöms ta störst hänsyn till patientsäkerheten. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Remissvar c) Innehållsförteckning och sammanfattning av remissen Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Regering har uppdragit åt Läkemedelsverket att utreda förutsättningar och konsekvenser av att införliva artikel 16.2 i läkemedelsdirektivet (2001/83/EG) i svensk läkemedelslagstiftning. Artikel 16.2 ger medlemsstater möjlighet att införa nationella bestämmelser om prekliniska studier och kliniska prövningar (effekt- och säkerhetsdokumentation) för godkännande av homeopatiska läkemedel. Läkemedelsverket har presenterat fyra möjliga alternativ där nuvarande svensk lagstiftning och praxis beaktats. Jämförelser har även gjorts med andra europeiska länder med system och lagstiftning som liknar det svenska. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Braman-Eriksson Annika Falun Falun Org.nr: annika.bramaneriksson@ ltdalarna.se

14 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD15/00606 Följande alternativ ges: 1. Produkterna föreslås kunna godkännas med angivande av specifika terapeutiska indikationer. 2. I strikt analogi med regelverket för traditionella växtbaserade läkemedel omfattar alternativ 2 endast produkter med terapeutiska indikationer lämpliga för egenvårdsområdet. 3. Produkterna föreslås inte kunna godkännas med angivande av någon specifik terapeutisk indikation. Istället föreslås en generell indikation för samtliga godkända produkter. 4. Som alternativ 4 föreslås en kombination av alternativen 2, 3 och nuvarande lagstiftning på följande sätt: För produkter avsedda att marknadsföras till allmänheten, dvs. för egenvårdsområdet, tillämpas alternativ 2 och för alla andra produkter tillämpas alternativ 3 eller nuvarande lagstiftning för konventionella läkemedel. Landstinget Dalarna förordar alternativ 2 eftersom det bedöms ta störst hänsyn till patientsäkerheten. Patientperspektiv För patienter som önskar använda homeopatiska läkemedel är tillgänglighet och säkerhet av vikt. Samtliga alternativ leder till att endast produkter med acceptabel säkerhet och farmaceutisk kvalitet kommer att finnas tillgängliga. Ekonomi och finansiering Homeopatiska läkemedel betalas helt av patienten. Juridik Förslaget förutsätter förändringar i svensk läkemedelslagstiftning. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan göra en bedömning utifrån ett antal grundläggande principer för att använda homeopatiska eller antroposofiska läkemedel inom ramen för god vård. Samverkan med fackliga organisationer Remissvar är inte föremål för facklig samverkan.

15 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD15/00606 Uppföljning Detta beslut behöver ingen uppföljning.

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28 REMISSVAR Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (1) Medicinsk enhet Dnr LD15/00606 Uppdnr 1034 Socialdepartementet s.registrator@regeringskansliet.se s.fs@regeringskansliet.se Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedelsverkets redovisning av regeringsuppdrag avseende homeopatiska läkemedel, S2013/8560/FS Landstinget Dalarna förordar alternativ 2. Det förslaget bedöms ta störst hänsyn till patientsäkerheten.... Ingalill Persson Landstingsstyrelsens ordförande Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Braman-Eriksson Annika Falun Falun Org.nr: annika.bramaneriksson@

29 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Medicinsk enhet Dnr LD15/00955 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd (SOU 2014:87) S2014/9003/FS - hantering och prissättning. Ordförandens förslag 1. Yttrandet, enligt bilaga c), ska utgöra Landstinget Dalarnas svar till Socialdepartementet. Sammanfattning Landstinget Dalarna har inbjudits att lämna synpunkter på slutbetänkandet Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd hantering och prissättning, (SOU 2014:87). Utredningens uppdrag har varit att göra en översyn av vissa frågor som rör prissättning, tillgång och marknadsförutsättningar inom läkemedels- och apoteksområdet. I detta slutbetänkande behandlas de delar av uppdraget som gäller handel med läkemedel för djur, maskinell dosdispensering av läkemedel och prissättning av särläkemedel. Landstinget Dalarna har inga specifika kommentarer avseende utredningens förslag kring djurläkemedelshantering. Utredningen gör en bra genomlysning av respektive område. Landstinget ser positivt på flera av de förslag som läggs fram avseende både maskinell dosdispensering och läkemedel för särskilda tillstånd, men ser också behov av vissa förtydliganden och saknar vissa aspekter. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Innehållsförteckning och sammanfattning av remissen c) Yttrande Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstinget Dalarna har inbjudits att lämna synpunkter på slutbetänkandet Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd hantering och prissättning, (SOU 2014:87). Utredningen har haft som uppdrag att Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Per Henrik Back Chef Läkemedelsavd Falun Falun Org.nr: Perhenrik.back@ltdalar na.se

30 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD15/00955 analysera och lämna förslag på hur tillgängligheten kan bli bättre för läkemedel för djur och hur regelverket avseende handel med dessa läkemedel kan förbättras, se över den rättsliga reglering som gäller vid maskinell dosdispensering av läkemedel och lämna förslag som bland annat leder till goda förutsättningar för en väl fungerande konkurrens och en god tillgänglighet, samt belysa hur särläkemedel bör prissättas och vid behov föreslå en separat prissättningsmodell. Landstinget Dalarna har inga specifika kommentarer avseende utredningens förslag kring djurläkemedelshantering. Maskinell dosdispensering upphandlas av landstinget. Läkemedlen bekostas som vanliga öppenvårdsläkemedel, där dosapoteken har en marginal. Landstingen betalar dosaktörerna därutöver för dosdispenseringen, den så kallade dospengen. Utredningen gör en bra genomlysning av respektive område. Landstinget ser positivt på flera av de förslag som läggs fram avseende både maskinell dosdispensering och läkemedel för särskilda tillstånd, men ser också behov av vissa förtydliganden och saknar vissa aspekter. Detta gäller t ex flera angelägna frågeställningar kring maskinell dos där, som utredningen påpekar, det inte utretts frågor kring informationsstrukturen och krisberedskap, då de bedömts inte ingå i detta uppdrag. Patientperspektiv Fortsatt reglering och krav på maskinell dosdispensering bör garantera fortsatt kvalitet i, och tillgänglighet av, tjänsten för patienterna, samt en jämlik vård i detta avseende. Den kan dock förbättras ytterligare genom utredning av den nationella informationsinfrastrukturen och krisberedskapen. Om vissa förslag leder till en större volym dospatienter, kan det i sin tur vara tveksamt ur patientsäkerhetssynpunkt, risker som bl a Läkemedelsverkets utvärdering av dostjänsten pekade på. För små patientgrupper med dyr behandling bör åtgärder kring dessa läkemedel öka chansen att förbättra tillgänglighet och möjlighet till finansiering. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Per Henrik Back Chef Läkemedelsavd Falun Falun Org.nr: Perhenrik.back@ltdalar na.se

31 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD15/00955 Ekonomi och finansiering Speciell lösning för dosapotek och generiskt utbyte bör förbättra ekonomin för Landstinget Dalarna avseende dosdispenserade läkemedel, dock finns risk för försämring med det föreslagna huvudalternativet. För små patientgrupper med dyr behandling bör åtgärder kring dessa läkemedel öka chansen till att förbättra tillgänglighet och möjlighet till finansiering. Likabehandling Förslagen kring Läkemedel för sällsynta tillstånd syftar bl a till att förbättra möjligheterna till jämlik vård i landet. Samverkan med fackliga organisationer Remissvar är inte föremål för facklig samverkan. Uppföljning Någon uppföljning av remissvaret är inte aktuell. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Per Henrik Back Chef Läkemedelsavd Falun Falun Org.nr: Perhenrik.back@ltdalar na.se

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61 REMISSVAR Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Medicinsk enhet Dnr LD15/00955 Uppdnr 1048 Svar på remiss från Socialdepartementet: Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd SOU 2014:87- hantering och prissättning, S2014/9003/FS. Djurläkemedel Landstinget Dalarna har inga specifika kommentarer avseende utredningens förslag kring djurläkemedelshantering. Landstinget Dalarnas kommentarer till utredningens förslag avseende maskinell dosdispensering och läkemedel för sällsynta tillstånd Utredningen gör en bra genomlysning av respektive område. Landstinget ser positivt på flera av de förslag som läggs fram avseende både maskinell dosdispensering och läkemedel för särskilda tillstånd, men ser också behov av vissa förtydliganden och saknar vissa aspekter. Maskinell dosdispensering Landstinget Dalarna beklagar att - utredningen inte tar upp den nationella informationsinfrastrukturen, som idag är otillfredsställande och äventyrar patientsäkerheten. - utredningen inte behandlar hela vårdkedjan inklusive ansvarsfördelning mellan vårdgivare som t ex landsting och kommuner. Dostjänsten är komplex och dessa aspekter är mycket viktiga för ett av utredningens syften, att åstadkomma en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Dosapotekens anslutning till SOL (sortiments- och leveransinformation) är en förutsättning på en marknad där tjänsten upphandlas. Landstinget delar utredarens uppfattning - att maskinell dosdispensering fortsatt bör betraktas som tillverkning - att tillstånd även fortsatt bör sökas för att få bedriva maskinell dosdispensering - att tillstånd endast medges öppenvårdsapotek eller annan vårdgivare Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Back Per Henrik Falun Falun Org.nr: Avdelningschef perhenrik.back@ltdalarna.se

62 Landstinget Dalarna REMISSVAR Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD15/ att läkemedelsförmånssystemet fortsatt bör gälla för maskinellt dosdispenserade läkemedel Läkemedelsgenomgångar kan vara av värde vid uppstart av Dos (utöver det befintliga kravet för patienter >75 år och 5 läkemedel eller mer). Landstinget hade helst sett att utredningen föreslagit ändringar så - att annan vårdgivare, d.v.s. sjukhusapotek, sjukhus och sjukvårdshuvudmän, ska kunna få tillstånd att dosdispensera även till andra än slutenvårdspatienter i den egna verksamheten. Det hade då kunnat ge möjligheter att lösa situationer som till exempel 1) om inga anbud inlämnas vid upphandling av öppenvårdsdos. 2) om produktionen går ner i någon dosproducents anläggning. Resurser saknas i vården för att hantera manuell dosdispensering i dosett i den omfattning som skulle behövas om maskinell dosproduktion inte kan upprätthållas. Det har bl a visats i senare års riskanalyser. Det är inte heller sannolikt att den överkapacitet som finns hos en dosaktör skulle räcka för att hantera samtliga dospatienter. Regelverket bör underlätta för andra vårdgivare att tillfälligt bidra och fungera som stöd i en sådan situation. 3) Om flera vårdgivare vill producera slutenvårdsdos gemensamt i egen regi. 4) Om Andra vårdgivare behöver producera dos för patienter som inte är definierade i dagens författningar, t ex de som vårdas på sjukhus men är i korta vistelser i hemmet m fl Landstinget Dalarna delar också utredarens uppfattning att regelverket för generiskt utbyte behöver anpassas för dos och att handelsmarginalen behöver ses över. Landstinget stödjer dock inte - det utredningen föreslår som huvudalternativ, dvs en takprismodell med rätt för dosapoteken att förhandla om inköpspris, och att detta ska kombineras med att dosapotek får, men måste inte, genomföra generiska utbyten. Här anser Landstinget att detta alternativs nackdelar överväger fördelarna. Främst gäller det att transparensen för doskostnad minskar och att modellen kan leda till ökad volym dospatienter. Större volym dospatienter kan i sin tur vara tveksamt ur patientsäkerhetssynpunkt, risker som bl a Läkemedelsverkets utvärdering av dostjänsten pekade på. Det kan

63 Landstinget Dalarna REMISSVAR Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD15/00955 också finnas en risk att modellen motverkar sitt syfte och medför högre läkemedelskostnader. Landstinget stödjer därför i stället två av utredningens alternativa lösningar i kombination (förslag två och tre): Ett bibehållet system med generiskt utbyte enligt periodens vara, men genom att 1) en separat lista tas fram för maskinellt dosdispenserade läkemedel. 2) en förlängd prisperiod införs. Läkemedel för sällsynta tillstånd Landstinget Dalarna stödjer - utredningens tolkning att uppdraget kring prissättning av särläkemedel i stället omfattar läkemedel vid särskilda tillstånd. Särläkemedel har en juridisk status enligt europeiskt regelverk, men de läkemedel som behöver hanteras är de som används av små patientgrupper och som inte kan anses som kostnadseffektiva genom dagens bedömningar av Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, på grund av de extremt höga priser som företagen väljer. - att åtgärder är nödvändiga för att möjliggöra att läkemedel med indikationer för svåra sjukdomstillstånd som vänder sig till mycket små patientgrupper ska kunna komma till användning även om läkemedlen har ett högt pris. - utredningens förslag med en särskild ordning där TLV och landstingen/ regionerna i samförstånd fastställer villkor för subventionsbesluten och att nationella sidöverenskommelser med särskilda villkor tecknas mellan landstingen/regionerna och berörda företag. Landstinget stödjer inte - utredningens bedömning att rekvisition av sjukhusläkemedel ska exkluderas från modellen. Principerna för prioritering av läkemedel vid svåra, sällsynta sjukdomar bör vara desamma. Finansieringen måste säkras i båda fallen, och det är därför viktigt att denna helhetssyn även gäller statsbidragsförhandlingarna.... Ingalill Persson Landstingsstyrelsens ordförande

64 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet C-fv Dnr LD15/00929 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Revidering av Landstingsstyrelsens reglemente Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Landstingsstyrelsens reglemente, 1 och ändras enligt bilaga b), innebärande att landstingsstyrelsens arbetsutskott också ska utgöra personalutskott fr.o.m. den 1 juli Under förutsättning att landstingsfullmäktige beslutar enligt punkten 1 föreslår Arbetsutskottet landstingsstyrelsen: 2. Till ordförande i personalutskottet väljs Lena Olsson, till 1:e vice ordförande väljs Ingalill Persson och till 2:e vice ordförande väljs Namn Efternamn. Sammanfattning Med anledning av att Lena Reyiers motion Lägg större tyngd på personalfrågorna! har bifallits, krävs följdändringar i Landstingsstyrelsens reglemente. Förslaget till ändringar i reglementet är en konsekvens av beslutet om att arbetsutskottet också ska utgöra personalutskott. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag på ny lydelse av 1 och Landstingsstyrelsens reglemente Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Landstingsfullmäktige föreslås i ärende LD14/03427, uppdrag 980, att bifalla Lena Reyiers motion Lägg större tyngd på personalfrågorna! innebärande att Landstingsstyrelsens arbetsutskott fr.o.m tillika ska vara personalutskott. Landstingsfullmäktige beslutade om förändringar i fullmäktiges arbetsordning och nämndernas reglementen , 105. Därvid beslutades att Landstingsstyrelsens presidium skulle utgöra politiskt personalorgan. I och med nytt beslut om personalutskott behöver några paragrafer i Landstingsstyrelsens reglemente revideras, så att det framgår Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

65 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD15/00929 att arbetsutskottet övertar presidiets roll som politiskt personalorgan. Samtidigt görs ett förtydligande i 33 beträffande presidieutskottet. Den paragrafen byter samtidigt plats med 32 för att få en bättre ordningsföljd. Ekonomi och finansiering Enligt arvodesreglementet 8 ingår ersättning för sammanträden i egen nämnd, beredning, utskott eller presidium för förtroendevald med 40 % eller mer i fast månadsarvode. Då sammanträdena med personalutskottet kommer att förläggas i direkt anslutning till arbetsutskottets möten och flertalet av ledamöterna och ersättarna i landstingsstyrelsens arbetsutskott uppbär 40 % eller mer i fast månadsarvode, innebär det att arvodeskostnaderna inte kommer att öka mer än marginellt genom arbetsutskottets utökade uppdrag att också utgöra personalutskott. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA kommer att äga rum Uppföljning Senast inför nästkommande mandatperiod tas ställning till den politiska organisationen. Förändringar kan vid behov göras under pågående mandatperiod.

66 BILAGA Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Ledningsenhet C-fv Dnr LD15/00929 Uppdnr 1044 Förslag till ändringar i Landstingsstyrelsens reglemente Ordföranden och presidieutskott 1 Fullmäktige väljer ledamöterna i styrelsen och bland dem, en ordförande, en 1:a vice ordförande och en 2:a vice ordförande. Dessa utgör styrelsens presidium och ska, förutom att bereda styrelsens sammanträden., utgöra politiskt personalorgan. Styrelsen kan delegera beslutsrätt till presidiet som utgör ett särskilt utskott. Vid samtidigt förfall för ordföranden och vice ordförandena samt vid längre hinder för ordföranden under tjänstgöringsperioden tillämpas bestämmelserna i 21 fullmäktiges arbetsordning. Ordföranden ansvarar för att styrelsen känner till innehållet i detta reglemente, att den har nödvändig kunskap om de övriga bestämmelser som reglerar styrelsens verksamhet samt kännedom om landstingets organisation. Utskott 32 Landstingsstyrelsen väljer arbetsutskottet bland sina ledamöter i samband med styrelsens första ordinarie sammanträde under mandatperioden. Styrelsen utser samtidigt en beredning till arbetsutskottet bestående av ordförande, 1:a vice ordförande och 2:a vice ordförande, som utgör presidieutskott. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Cederberg Kerstin Falun Falun Org.nr: Chefsjurist kerstin.cederberg@ltdalarna.se

67 Landstinget Dalarna BILAGA Central förvaltning Datum Dnr Sida LD15/ (2) 33 Landstingsstyrelsen ska, förutom presidieutskottet, ha ett enda utskott, ett arbetsutskott, som även ska utgöra personalutskott, bestående av sju ledamöter och sju ersättare. Arbetsutskott tillika personalutskott 34 Arbetsutskottet ska kunna besluta i ärenden som kräver snabba ställningstaganden och avlasta styrelsen beslutsärenden av löpande karaktär. Arbetsutskottet har ett särskilt ansvar för upphandlingsfrågor, E-hälsofrågor och för beredning och uppföljning av landstingets budget. Arbetsutskottet ska, om tiden medger det, bereda de ärenden inför Landstingsstyrelsen som inte är beredda av någon nämnd eller beredning. Ärendehantering som innebär att någon beredning inte har skett i annat politiskt organ före Landstingsstyrelsen, ska undvikas så långt det är möjligt. Arbetsutskottets beredning ska normalt utmynna i förslag till beslut. Arbetsutskottet utgör tillika personalutskott med ansvar för Landstingets personalfrågor. Presidiet i personalutskottet behöver inte vara identisk med presidieutskottet. Landstingsstyrelsen kan därför välja en annan sammansättning av eller annan uppgiftsfördelning i personalutskottets presidium, än den som gäller för arbetsutskottet.

68 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (7) Ekonomienhet Dnr LD15/01538 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Gemensamt kommunalförbund för flygambulansverksamhet i Sverige Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Kommunalförbund bildas tillsammans med samtliga övriga landsting/regioner i Sverige. 2. Förslag till förbundsordning, enligt bilaga b), godkänns. 3. Samverkansavtalet mellan förbundet och Västerbottens läns landsting om det medicinska ansvaret, enligt bilaga c) (bilaga 2 i dokumentet), godkänns och Västerbottens läns landsting tecknar därefter samverkansavtal med berörda landsting 4. Andelskapitalet inbetalas per den 5 januari 2016 enligt bilaga c) 5. Preliminär budget för förbundet, enligt bilaga c) (bilaga 5a i dokumentet), godkänns % av förbundets fasta kostnader för preliminär budget (för Dalarna 2,69 %, 140 tkr), enligt bilaga c) (bilaga 5b i dokumentet), inbetalas per 5 januari Samverkansnämnden ges i uppdrag att nominera ledamot till förbundets styrelse Sammanfattning Flygplansvård bedrivs idag på ett otillräckligt samordnat sätt över landet. En förbättring har åstadkommits genom att alla landsting utom Region Skåne slutit ett samverkansavtal med Västerbottens läns landsting i avsikt att förbättra koordineringen och finna en kostnadseffektiv framtida lösning. Den politiska styrgruppen för de landsting som har eller avser skaffa luftfartyg för vård föreslår att samverkansavtalet byts ut mot bildandet av ett kommunalförbund för ambulansflyg i Sverige fr o m En samordnad ambulanshelikopterverksamhet följer ett annat spår via det förbund Dalarna, Värmland och Västra Götaland bildat. Det nya kommunalförbundet avser äga en egen flygplansflotta men överlåta den tekniska delen för flygplansverksamheten på upphandlad entreprenör. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Johansson Lars Falun Falun Org.nr: Avtalsstrateg lars.johansson@ltdalarna.se

69 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (7) LD15/01538 Dalarnas ekonomiska åtagande ökar något men landstingets andel är relativt liten i jämförelse med exempelvis de nordligare landstingen. I gengäld skapas en stadig gemensam lösning för hela landet som har förutsättningarna för både en kvalitativ utveckling av vården och en kostnadseffektiv flygverksamhet. Den faktiska verksamheten enligt intentionerna med förbundet beräknas starta under första kvartalet Till dess behöver nuvarande utvecklingsarbete flytta in i det nya förbundet. Förbundets medlemmar föreslås via avgifter redan från 2016 finansiera såväl redan upparbetade som framtida utvecklingskostnader. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Förslag till förbundsordning c) Förslag till samverkansavtal mellan förbundet och Västerbottens Läns Landsting (bilaga 2 i dokumentet) Sammanställning av remissvar hösten 2014 (bilaga 1 i dokumentet) Förteckning över andelskapital för respektive medlem (bilaga 3 i dokumentet) Preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och 2018 (bilaga 5a i dokumentet) Prismodell för förbundets fasta kostnader (bilaga 5b i dokumentet) Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Sedan några år tillbaka har de landsting som har eller står i begrepp om att skaffa helikopter bildat en politisk samordningsgrupp. Den arbetar utifrån intentionerna i utredningen vård på vingar. Arbetet har delats upp i två delar, ett vad avser ambulanshelikopter och ett annat vad avser ambulansflygplan. På gruppens initiativ har nyligen samtliga landsting och regioner i Sverige slutit ett samverkansavtal om den flygplansburna ambulanssjukvården som medger en gemensam upphandling och koordinering. Västerbottens läns landsting är värd för detta och organisationen är under uppbyggnad. Samverkansavtalet har slutits mellan Västerbottens läns landsting och Sveriges 21 landsting/regioner om gemensam upphandling av ambulansflygplan. Upphandlingen pågår och tilldelningsbeslut förväntas ske första kvartalet Upphandlingen avser drift av ambulansflygplan medan landstingen och regionerna genom kommunalförbundet i egen regi ska ansvara för den medicintekniska utrustningen, sjuksköterskor i flygplanen och en egen flygkoordineringscentral.

70 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (7) LD15/01538 Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg avser att äga och finansiera de upphandlade flygplanen. Kommunalförbundet ska inte sköta drift eller underhåll av planen utan tecknar avtal med operatör som reglerar förhållanden och ansvar för respektive part. Däremot kommer kommunalförbundet att inrätta en beställnings-/kontrollfunktion gentemot avtalspart i syfte att garantera att underhåll mm sköts enligt överenskommen mall och transportmyndigheters krav. Denna funktion säkerställer även att flygplanen behåller den skötsel och standard för säkerställande av restvärdet på flygplanen. Fördelar med att kommunalförbundet äger och finansierar flygplanen: Potentiell kostnadsfördel jämfört privat aktör om mkr över 12 årig kontraktstid, exkl momsavdrag Betydande kostnadsfördel även vad gäller att landstingen från och med ej får göra fullt momsavdrag på bl a köpta tjänster efter ändring i momslagen Högre inköpsrabatt vid enhetlig flotta Lägre utbildningskostnad vid enhetlig flotta Sannolikt inget behov av back up flygplan vid enhetlig flotta Lättare att flytta runt flygplan/piloter i Sverige vid enhetlig flotta. Landstingen har full kontroll över flygplanen och MEDIVAC specifikation Landstingen har full rådighet över flygplanen i fall privat aktör står inför konkurs, kontraktsbrott, Mismanagement och kan byta operatör Ökar konkurrensen och möjligheten att få in flera anbud då ett antal operatörer annars skulle avstå från att lämna anbud p g a tung investering (stor risk/dyrt) Konsekvenser/risker: Övertar restvärdesrisk för flygplanen efter kontraktsslut (sannolikt ekonomisk potential istället, utifrån historiska resultat) Kräver mer hands on arbete Ökad transaktionskostnad vid flygplansköpet: Ca 1 mkr över en 12 årig kontraktsperiod för ledningsarbete Ca 2-5 mkr i ökad kostnad för set up, förhandling och juridik Ingen tidsförskjutning för verksamhetsstart om beslut från landstingen/regioner tas innan sommaren-15.

71 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 4 (7) LD15/01538 Inför förslag från styrgruppen för luftburen ambulanssjukvård begärdes remissyttrande från samtliga landsting/regioner. Av de inkomna synpunkterna/reservationer har justeringar gjorts i drygt 80 % av dessa i nuvarande förslag till förbundsordning och övriga synpunkter har styrgruppen enats om utan justeringar. Sammanställningen av remissvaren framgår av bilaga c) (bilaga 1 i dokumentet). För att kommunalförbundet ska kunna starta och vara i drift till 1 januari 2016 krävs att ett antal beslut sker i respektive landsting/region vid specifika tidpunkter enligt nedan. 1. Inriktningsbeslut från arbetsutskott alternativt landstings/regionstyrelse: Att godkänna föreslagen förbundsordning. Beslut senast 18 juni. 2. Beslut i landstings/regionfullmäktige: Att godkänna föreslagen förbundsordning. Beslut senast 18 september. 3. Att utse 1 st fullmäktigeledamot till kommunalförbundets fullmäktige. Beslut senast 18 september. 4. Att i var och en av de sex sjukvårdsregionerna utse 1 st. ledamot och 1 st. ersättare i förbundsstyrelsen. I norra sjukvårdsregion utses 2 st. ledamöter och 2 st. ersättare. Det blir totalt 7 st. ledamöter och 7 st. ersättare i förbundets styrelse. Beslut senast 23 oktober. 5. Att inbetala andelskapitalet enligt bilaga till konto xxx xxx i yy bank senast den 5 januari 2016 samt preliminär budget om 20 % av de ordinarie fasta kostnader enligt bilagda förteckning. Samverkansavtal Samverkansavtalet reglerar bemanning och det medicinska ansvaret mellan kommunalförbundet och Västerbottens läns landsting. Samverkansavtalet framgår av bilaga c) (bilaga 2 i dokumentet). Prismodell för fördelning av förbundets fasta kostnader Förbundets medlemmar är överens om att solidariskt finansiera den gemensamma driften av koordineringscentral, ordinarie sjuksköterskebemanning i flygplanen, anskaffning och underhåll av medicinteknisk utrustning samt administration. Kostnaderna ska fördelas mellan medlemmarna utifrån yta (55 %) och invånarantal (45 %). Kostnaden utgår som en särskild avgift per påbörjat flyguppdrag. Avgiften är dock maximerad till svenska kronor per flygtimme. Överskjutande del av avgiften ska fördelas lika mellan övriga parter. Avgiften debiteras såsom en preliminär avgift vid årets början till medlemmarna utifrån fjolårets volym

72 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 5 (7) LD15/01538 flygtimmar per medlem och avräknas efter årets slut utifrån faktiskt antal flygtimmar. Kostnaden för själva flygtjänsten (rörlig kostnad) fördelas utifrån antalet faktiska uppdrag och flugna timmar och faktureras från kommunalförbundet till beställande part. Kostnader utöver flygtid för särskilda vårdteam (neonatal, ECMO och IVA) och organtransporter faktureras från den part som tillhandahåller teamet till beställande part. Prismodellen med fördelning av fasta kostnader framgår av bilaga c) (bilaga 3 i dokumentet). Andelskapital I enlighet med kommunalförbundets förbundsordning ska medverkande medlemmar per den 5 jan 2016 inbetala andelskapitalet till förbundets konto. Andelskapitalet är 1 (en) svensk krona per invånare. Andelskapitalet baseras på invånarantalet per 31 dec 2014 utifrån SCB s statistik. Fördelning av andelskapitalet per medlem framgår av bilaga c) (bilaga 4 i dokumentet). Preliminär budget och kalkyl för perioden När förbundets fullmäktige och styrelse är tillsatt skall kommunalförbundet fastställa budget för innevarande år. Enligt förslaget till förbundsordning ska detta ske innan den 1 april En preliminär budget för 2016 samt kalkyl för 2017 och 2018 har förberetts av projektets arbetsgrupp och behandlats av politisk styrgrupp i projektet. Budget och kalkyl inkluderar även kalkyl för uppstart och projektledning från 2013 fram till ordinarie verksamhets start Underlaget tillställs kommunalförbundets fullmäktige och styrelse. Den preliminära budgeten baseras på kostnad för förbundschef samt del av upparbetade uppstart-projektledningskostnader, vilka Västerbottens läns landsting hittills finansierat. Kalkylen för 2017 är baserad på samma sätt men med högre andel av uppstartkostnad för rekrytering och anställningar av sjuksköterskor i flygplan samt organisation för koordineringscentral och medicinsk teknisk organisation med tillhörande utbildning mm. För 2018 bedöms endast de ordinarie fasta kostnaderna för organisation i egen regi samt administration kvarstå om totalt 26,0 mkr. Den preliminära budgeten för 2016 beräknas till 20 % av de ordinarie fasta kostnaderna, vilket blir 5,2 mkr. Detta fördelas enligt prismodell enligt ovan

73 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 6 (7) LD15/01538 och bilaga c) (bilaga 3 i dokumentet). För 2017 beräknas kalkyl och debitering till medlemmar utgå med 50 % av de ordinarie fasta kostnaderna, vilket blir 13 mkr. Preliminär budget och kalkyl för perioden framgår av bilaga c) (bilaga 5a i dokumentet). Preliminär budget om 20 % av fasta kostnader för 2016, att inbetala senast 5 januari 2016 framgår av bilaga c) (bilaga 5b i dokumentet). Patientperspektiv och likabehandling Förslaget syftar till att tillförsäkra alla patienter i behov av ambulansflygplansvård i Sverige en långsiktigt hållbar struktur för ändamålet. Förutsättningarna för likabehandlingen i landet ökar. Ekonomi och finansiering 2016: andelskapital 279 tkr plus del av fast kostnad (140 tkr). 2017: del av fast kostnad 2,69 % av 13 mkr (ca 350 tkr). 2018: del av fast kostnad 2,69 % av 26 mkr (ca 700 tkr) plus rörliga kostnader. Till och med 2017 löper nuvarande kostnader för ambulansflygstransporter, ca 2 mkr per år. Verksamheten bedrivs i ett gemensamt kommunalförbund för samtliga landsting och finansieras i enlighet med regler i förslag till förbundsordning inklusive bilagor. Att arrangera egen flygplansvård för enbart Landstinget Dalarna låter sig inte göras varför kostnadsökningen får ses som ett sätt att solidariskt dela på en finansiering och delta i en gemensam lösning av hela Sveriges behov av denna typ av vård. Miljö Nya flygplan tillverkas med moderna miljökrav varför en positiv inverkan på miljön kan skönjas framöver. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Uppföljning sker via utsedda ledamöter i förbundets fullmäktige samt i årliga avstämningar. Kommunalförbundets revisorer ska avge revisionsberättelse till fullmäktige som beslutar om ansvarsfrihet för styrelsen. Denna ska också

74 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 7 (7) LD15/01538 lämnas till varje förbundsmedlems fullmäktige senast före april månads utgång. Förbundet ska löpande tillställa förbundsmedlemmarna rapport om verksamhetens ekonomi och utveckling.

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (3) Hälso- och sjukvårdsenhet Dnr LD15/00643 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Remissfrihet inom den öppna specialiserade vården Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Remisskravet till öppen specialiserad vård i Landstinget Dalarna tas bort och egen vårdbegäran införs fr o m Sammanfattning Förvaltningschefen för hälso- och sjukvård har initierat en utredning om remissfrihet inom den öppna specialiserade vården. Ny patientlag trädde i kraft 1 januari 2015 som innebär bl a ökad valfrihet inom den öppna vården. Patienten får större möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade vården. Landstinget Dalarna är ett av få landsting som har kvar remisskravet inom den öppna vården. Ett avskaffande av remisskravet och införandet av egen vårdbegäran kan leda till minskat antalet besök i primärvården. Egen vårdbegäran innebär dock inte att en patient har rätt att få specialistvård, utan den bedöms på samma sätt som en remiss från läkare. Egen vårdbegäran kan leda till egenvårdsråd, hänvisning till annan vårdnivå eller vårderbjudande. Således innebär ett slopande av remisskrav inte en fri vårdkonsumtion, utan det är det medicinska behovet som styr. Fortfarande kan och kommer primärvården skriva remisser till den specialiserade vården. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Förvaltningschefen för hälso- och sjukvård har initierat en utredning om remissfrihet inom den öppna specialiserade vården. Ny patientlag trädde i kraft den 1 januari 2015 som bl a innebär ökad valfrihet för patienterna inom den öppna vården. Patientlagens syfte är att stärka och främja patientens ställning, integritet, självbestämmande och delaktighet. Det innebär bland annat att patienten får större möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade vården, dvs vård som ges av Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Thelin Österberg Helena Falun Falun Org.nr: sekreterare helena.t.osterberg@ ltdalarna.se

90 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (3) LD15/00643 landsting/regioner eller privata vårdgivare som har avtal med landsting/regioner. Landstinget Dalarna är i dag ett av få landsting som har kvar remisskravet inom den öppna vården. Syftet med en remiss är dels att överföra medicinsk information, dels att få överförandet av vårdansvaret bekräftat samt dels att verka som betalningsförbindelse mellan landsting. I dagsläget har Landstinget Dalarna remissfritt inom kvinnosjukvård, barnoch ungdomsmedicin samt psykiatri. Patienter som själva gör en vårdbegäran lämnar bra information som underlag för bedömning av vilket vårderbjudande som ska lämnas. Remisskravet medför besök inom primärvården, som patienterna upplever som omotiverade, då de i vissa fall endast remitteras vidare till den specialiserade vården. Egen vårdbegäran innebär inte med automatik att en patient har rätt att få specialistvård. En egen vårdbegäran ska bedömas på samma sätt av landstingets verksamhet, som om den vore en inkommen remiss från läkare. Ytterst ska det vara den mottagande verksamheten som avgör vilken vård och på vilken vårdnivå den ska ges. Det kan innebära att den vårdsökande hänvisas till primärvård eller egenvård. Det är det medicinska behovet som styr. Ett slopande av remisskrav innebär således inte en fri vårdkonsumtion. Egen vårdbegäran utformas för respektive specialitet med de uppgifter som behöver lämnas för att kunna göra bedömning. Landstingsgemensamma regler för hantering av egen vårdbegäran utarbetas. Andra landsting/regioner som nyligen tagit bort remisskravet är bl a Region Gävleborg och Landstinget i Värmland. Erfarenheterna från dem är bl a att specialistläkarna i vissa fall kan få bättre underlag för bedömning när patienten själv beskriver sin frågeställning och symtom. Det finns dock en risk att patienter som inte själva tar initiativ till egen vårdbegäran eller har engagerade anhöriga kommer i andra hand och att multisjuka äldre får vidkännas längre väntetider. I dessa fall har primärvården en fortsatt viktig uppgift att fylla genom att prioritera sina resurser enligt behovs- och solidaritetsprincipen och att remittera patienter vidare till specialistsjukvården när så erfordras.

91 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 3 (3) LD15/00643 Patientperspektiv Generellt kan den möjlighet som egen vårdbegäran innebär skapa en trygghet för patienterna. I vissa fall kan patienten komma snabbare till rätt instans och antalet besök inom primärvården kan minska. Ekonomi och finansiering Minskat antal besök inom primärvården, men införandet av egen vårdbegäran kan leda till en ökad belastning inom den specialiserade vården. Likabehandling Rätten till vård på lika villkor förutsätter god information om väntetider och om kvalitet. Genom att ge patienter ökade valmöjligheter ökar länets invånares möjlighet att snabbare få vård utan ökade kostnader. Barnperspektiv Redan idag är det remissfritt till barn- och ungdomsmedicin. Juridik Genom att ta bort remisskravet och införa egen vårdbegäran följs intentionerna i patientlagen. Medarbetarperspektiv och arbetsmiljö Genom att ta bort remisskravet minskas arbetsbelastning inom primärvården, men införandet av egen vårdbegäran kan leda till en ökad belastning inom den specialiserade vården. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Återrapporteras till Landstingsstyrelsen hösten Inflödet av egen vårdbegäran samt andel som fått vårderbjudande, egenvårdsråd samt hänvisning till annan vårdnivå. Webbenkät till berörda verksamheter inom primärvården och den specialiserade vården

92 BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Sida 1 (2) Administrativ enhet Dnr LD15/00576 Uppdnr Landstingsstyrelsens arbetsutskott Landstingsstyrelsen Landstingsfullmäktige Miljöredovisning 2014 Ordförandens förslag Arbetsutskottet föreslår landstingsstyrelsen föreslå fullmäktige: 1. Miljöredovisningen för 2014 enligt bilaga b) godkänns Sammanfattning Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt från Landstingsplanen, landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt inrapporterats från förvaltningarna. I ärendet redovisas följande dokument: a) Beslutsunderlag b) Miljöredovisning 2014 c) Miljöplan Beskrivning av ärendet och skälen för förslaget Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan (bilaga c) samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt inrapporterats från förvaltningarna. Redovisningen vänder sig till landstingets förtroendevalda och medarbetare samt till alla länsinnevånare som är intresserade av landstingets miljöarbete. Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare och har som stor aktör i samhället en viktig roll i arbetet för en bättre miljö. Landstinget arbetar kontinuerligt för att minska den egna verksamhetens miljöpåverkan. Utifrån de nationella miljömålen samt Dalarnas regionala miljömål har en landstingsövergripande miljöplan med mål och aktiviteter tagits fram. Denna miljöplan ligger till grund för miljöarbetet inom respektive förvaltning och verksamhet. Utöver miljöplan styrs det dagliga miljöarbetet av rutiner i det gemensamma miljöledningssystemet. Postadress Besöksadress Kontakt Handläggare Box 712 Vasagatan Nordahl Anders Falun Falun Org.nr: Miljöchef anders.nordahl@ltdalarna.se

93 Landstinget Dalarna BESLUTSUNDERLAG Landstingsstyrelsens arbetsutskott Central förvaltning Datum Dnr Sida 2 (2) LD15/00576 Uppföljningen av miljöplanen och ingående nyckeltal visar att det även för 2014 skett stora förändringar i andelen miljömärkta livsmedel. Andelen miljömärkta livsmedel uppgick till 26,6 % för 2014 vilket ska jämföras med 20,0 % Ökningen har skett inom samtliga landstingets kök. Energianvändningen har minskat med 2 % under Det systematiska arbetet med att effektivisera energianvändningen har givit resultat och gör att landstingt i jämförelse med andra landsting ligger bland de främsta. Inom områdena avfall, resor och transporter, systematiskt miljöarbete samt kemiska produkter och läkemedel når landstinget inte upp till de mål som finns i miljöplanen. Anledningarna till detta är flera. Exempelvis innebär verksamhets- och organisationsförändringar fler resor och användning av fler engångsprodukter vilket gör att avfallet ökar. Samverkan med fackliga organisationer Samverkan enligt MBA äger rum Uppföljning Ärendet utgör en årligen återkommande uppföljning av landstingets miljöarbete.

94

95

96

97

98

99 Dnr LD15/00576 Miljöredovisning 2014

100 Innehåll Förord... 3 Sammanfattning resultat av miljöarbetet Miljöpolicy för Landstinget Dalarna... 6 Miljömålsarbete... 7 Systematiskt miljöarbete... 8 Energi Avfall Resor och transporter Livsmedel Kemiska produkter och läkemedel Upphandling och inköp Klimatpåverkan Inför

101 Förord Landstinget Dalarna bedriver i stora delar ett miljöarbete som ger effekt i form av minskad miljöpåverkan. Det visar resultaten från såväl revisionsgranskning som jämförelser med andra landsting. Det finns dock områden som kan förbättras ytterligare. Rapporten från extern revisionsgranskning visar exempelvis att kopplingen mellan politiker och tjänstemannaorganisationen kan förbättras. Landstinget behöver ta fram tydligare mål inom prioriterade områden och att dessa återkopplar uppdraget som anges i Landstingsplanen. Med tydligare mål blir det viktigt att genomföra tätare uppföljning av miljöarbetet så att det finns aktuell bild över det pågående miljöarbetet. Den nationella jämförelsen mellan landsting och regioner visar att vi är fortsatt en av de bästa när det gäller energianvändning och förskrivning av antibiotika. När det gäller miljömärkta livsmedel ligger vi bland de sista men vad som är glädjande är att vi har en väldigt positiv trend. På bara några år har vi gått från en väldigt blygsam nivå till att nå knappt 27 % miljömärkta livsmedel under Här är ett gott exempel där politiska beslut om ökad mängd miljömärkta livsmedel genererat mål och aktiviteter och regelbunden uppföljning ute i verksamheterna. En stor positiv nyhet under året är den returverksamhet som dragits igång. Genom annonsering på vårt intranät kan exempelvis överskott av möbler och kontorsmaterial byta ägare internt. Tjänsten som kallas LD Returen startades i september och fram till årets slut hade produkter till ett värde av cirka kr bytt ägare. LD Returen har en positiv effekt på både miljö och ekonomi. Karin Stikå-Mjöberg Landstingsdirektör 3 3

102 Sammanfattning resultat av miljöarbetet 2014 Miljöredovisningen är en uppföljning av Landstinget Dalarnas miljöarbete med utgångspunkt i Landstingsplanen, Landstingets miljöplan samt förvaltningarnas miljöredovisningar. Miljödata för 2014 har hämtats ur verksamhetsgemensamma system samt ur förvaltningarnas miljöredovisningar. I värderingen av till vilken grad miljömålen uppfyllts används nedanstående symboler: I värderingen av till vilken grad miljömålen uppfyllts används nedanstående symboler: Målet uppfyllt Målet ej uppfyllt, arbetet går enligt plan Målet ej uppfyllt, arbetet går ej enligt plan Systematiskt miljöarbete Målet Certifierbart miljöledningssystem enligt ISO 14001:2004 är delvis uppnått. Certifierade verksamheter (Landstingsservice, Landstingsfastigheter och Folktandvården Jakobsgårdarna) har genomgått externa revisioner med goda resultat. Internrevision inom övriga Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och Central förvaltning har inte genomförts som planerat. Landstingets revisorer har under året genomfört revision på miljöarbetet. Resultatet visar att det i vissa delar bedrivs ett väl fungerande miljöarbete. Förbättring bör ske avseende dialog mellan politiker och tjänstemannaorganisationen så att det skapas en större tydlighet mellan landstingsplan och miljöplan med uppföljningsbara mål och aktiviteter. Landstingets miljöhandbok har inte införlivats i det övergripande ledningssystemet så snabbt som det var tänkt. Energi Målet Energieffektivisering är uppnått. Den totala energianvändningen i landstingets fastigheter har minskat med 2 % under Både elanvändningen och värmeanvändningen minskade under året. Andelen förnybar el är fortsatt 100 % där 50 % kommer från vattenkraft och 50 % vindkraft, andelen förnybar värme uppgick till 96 %. Avfall Målet Förebygga avfall är inte uppnått men arbetet har under året utvecklats. Bland annat har Landstingets återbruksverksamhet av möbler och varor byggs ut för att minska behovet av nyinköp. Det finns en trend att pappersfraktionen minskar och det har till stor del att göra med att flera förvaltningar arbetat aktivt med att minska utskrifter och därmed har pappersförbrukningen gått ner. Dock så har landstinget inte lyckats få ner mängden brännbart avfall eller det smittförande/kliniska avfallet som fortsatte att öka under

103 Resor och transporter Målet Minska resors och transporters miljöpåverkan är inte uppnått. Den totala körsträckan för resor i tjänsten ökade för första gången. Såväl nyttjandet av leasingbilar som verksamhetsägda fordon ökade. Ambulansverksamheten står för en relativt stor ökning, 23 %, i antal körda km. Till största delen drivs våra fordon med diesel vilket gör att vi inte uppfyller uppdraget i landstingplanen om att få in förnybara bränslen. Livsmedel Målet Minska miljöpåverkan från livsmedel i Landstinget Dalarna är uppnått. Andelen miljömärkta livsmedel fortsätter att stadigt öka och uppgår nu till 26,6 %. En bred ökning sker i samtliga kök som landstinget driver. Kemiska produkter och läkemedel Målet Minska miljöpåverkan från kemiska produkter och läkemedel är delvis uppnått. Landstinget Dalarna är ett av de landsting som förskriver minst antal antibiotikarecept per invånare i landet. Verksamheterna behöver bli bättre på att riskbedöma kemikalier och utifrån det bedöma om eventuellt utbyte av kemikalier. Upphandling och inköp Målet Ställa miljökrav vid upphandlingar är uppnått. Landstingets upphandlingsenhet ställer miljökrav i samtliga upphandlingar och Säkerhets- och Miljöavdelningen har bistått upphandlarna där så har krävts. Landstinget har även varit aktiva i samarbetet inom Varuförsörjningen för att det ska ställas miljökrav vid upphandlingarna. 5 5

104 Miljöpolicy för Landstinget Dalarna fastställd av Landstingsfullmäktige En god miljö är en förutsättning för god hälsa. Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare med verksamhet inom vård, utbildning och kultur och har som stor aktör i samhället en viktig roll i arbetet för en bättre miljö. Miljöarbetet ska bedrivas systematiskt och med ständiga förbättringar. I Landstinget Dalarna ska vi ta vår del av miljöansvaret i samhället och låta hänsyn till miljön vara en naturlig del i all verksamhet genom att: Arbeta för att förebygga och minska utsläppen av klimat- och miljöskadliga ämnen till luft, mark och vatten Hushålla med naturens resurser för att minska avfallsmängderna Följa lagar och andra krav Sprida och fördjupa kunskaper om ekologiskt hållbar utveckling bland medarbetare och förtroendevalda Göra miljöbedömningar inför beslut Ställa miljökrav vid upphandling av varor och tjänster Samverka med andra organisationer för ett ekologiskt hållbart samhälle Informera om landstingets miljöarbete 6 6

105 Miljömålsarbete Landstinget Dalarna är länets största arbetsgivare och bedriver verksamheter som berör alla som vistas i länet. I båda dessa roller har landstinget en viktig roll i arbetet för en bättre miljö, både i och utanför Dalarna. Det miljöarbete som bedrivs inom landstinget utgör en del av de regionala insatserna för att nå de sexton nationella miljökvalitetsmålen. Landstingets verksamhet har direkt eller indirekt påverkan inom alla dessa mål och har fått huvudansvar för vissa aktiviteter i Dalarnas miljömål Dessa aktiviteter återfinns inom Avfall och resurshushållning, Skog, Folkhälsa samt Offentliga verksamheters egen miljöpåverkan. Med det regionala miljöarbetet bidrar Landstinget Dalarna även till att nå de nationella miljökvalitetsmålen. Den största miljöpåverkan från Landstinget Dalarnas verksamheter härrör, utan inbördes rangordning, från: Avfall utsläpp till luft, mark och vatten Energianvändning utsläpp till luft Kemiska produkter och läkemedel - utsläpp till vatten och luft Livsmedel utsläpp till luft, mark och vatten Lustgasanvändning utsläpp till luft Transporter utsläpp till luft, mark och vatten Upphandling av varor och tjänster utsläpp till luft, mark och vatten Utifrån landstingets miljöpolicy, nationella och regionala miljökvalitetsmål samt inventering av miljöpåverkan från landstingets verksamheter har övergripande målområden för miljöarbetet fastställts i Landstinget Dalarnas miljöplan En viktig del i för att nå de nationella, regionala och lokala miljökvalitetsmålen är att samverka i både nationella och regionala nätverk. Landstinget deltar aktivt med representanter i de nationella nätverken Varuförsörjningens miljö- och materialgrupp, Landstingens nätverk för läkemedel och miljö, Landstingens miljönätverk - NÄMIL, Landstingens miljöchefer (LMC), Landstingens och Regionernas Avfallsråd (LRA), Nationella substitutionsgrupperna för kemikalier i varor och för kemiska produkter samt tandvårdsprodukter. Landstinget är även aktiv i de regionala nätverken Byggdialog Dalarna, Nätverket för hållbar konsumtion och Nätverket för Avfallsförebyggande som samordnas av Länsstyrelsen. 7 7

106 Systematiskt miljöarbete Landstinget Dalarna ska ha ett systematiskt miljöarbete för att minska miljöpåverkan och hitta ständiga förbättringar inom organisationen. Miljöarbetet ska bedrivas enligt standarden ISO 14001:2004 som det beskrivs i figuren nedan. Det finns tre verksamheter inom Landstinget som är certifierade enligt standarden, Landstingsservice, Landstingsfastigheter och Folktandvården Jakobsgårdarna. Landstingets miljöorganisation Det är chefer i linjeorganisationen som har ansvaret för miljöarbetet. Som stöd i arbetet har landstinget byggt upp en miljöorganisation bestående av miljösamordnare på respektive förvaltning och miljöombud i varje verksamhet. Landstinget har även en central Säkerhets- och miljöavdelning som ska stödja samtliga förvaltningar. För att samordna miljöarbetet inom Landstinget bildar förvaltningarnas miljösamordnare tillsammans med representanter från Säkerhets- och miljöavdelningen Miljörådet. Landstinget har en fungerande miljöorganisation, dock finns det brister inom framförallt Central förvaltning där verksamheterna saknar miljöombud. Ledningens genomgång I det systematiska miljöarbetet är ledningens genomgång en viktig del. Där sker den formella återkopplingen mellan de olika ledningsnivåerna inom landstinget. För att kedjan ska fungera, från verksamhet till landstingsledningen och tillbaka krävs det att ledningens genomgång genomförs på verksamhetsnivå, förvaltningsnivå och på högsta ledningsnivå. Ledningens genomgång har inte genomförts inom samtliga förvaltningar eller i den högsta ledningen. Ledningens genomgång måste utvecklas och genomföras för att Landstinget ska kunna driva ett systematiskt miljöarbete. 8 8