SMART. Vad händer i hjärnan när vi blir beroende av alkohol och droger? Gothia Fortbildning 24 maj Lotta Borg Skoglund MD PhD SMART Psykiatri

Transkript

1 Vad händer i hjärnan när vi blir beroende av alkohol och droger? Gothia Fortbildning 24 maj 2019 Lotta Borg Skoglund MD PhD SMART Psykiatri Department of Clinical Neuroscience Karolinska Institutet SMART

2 Varför börjar man använda droger? 2

3 Varför fortsätter man använda droger? 3

4 Ungdomen en tid av möjligheter och risker Tonåringens hjärnan är storleksmässigt färdigväxt men långt ifrån färdigutvecklad Tonårshjärnan sårbar under ombyggnaden à Use it or loose it Psykisk ohälsa har ökat i alla åldrar sedan 1990-talet Tidig alkohol-/drogdebut; många har kvar problem i vuxen ålder trots omfattande insatser Biologiskt förprogrammerade att tycka tvärtom? à Vad är egentligen den största risken för tonåringen? Rationella val? Det sociala jaget under intensiv utveckling à Grupptryck och risktagande, hyperkänslig för socialt utanförskap C Skoglund

5 Arbete pågår C Skoglund

6 Beroendesjukdom Diagnostik enligt DSM-5 minst 2/11 kriterier 1. Abstinens 2. Tolerans 3. Kontrollförlust 4. Försökt sluta 5. Drogsug 6. Tar tid 7. Går ut över annat 8. Missköter plikter/skyldigheter 9. Sociala problem 10. Bruk i riskfyllda situationer 11. Skadar hälsa = Fysiologiskt beroende = Kontrollförlust = Tar över livet = Riskanvändning

7 Addiction is a brain disease, and it matters Alan Leshner Science 1997 Beroendesjukdomen är ett kliniskt globalt folkhälsoproblem (Degenhardt et al 2013) Svårt alkoholberoende har lika allvarliga hälsokonsekvenser som de mest elakartade formerna av cancer. Förkortat liv m år (Rehm et al 2018) Bortom de diagnostiska kriterierna: à Välja drogen framför naturliga belöningar. MEN beroende existerar inte i ett vacuum (jmf vietnamveteraner) à Fortsatt droganvändande trots vetskap om negativa konsekvenser (dvs det är inte fakta som saknas) Bara en minoritet (10-20%) som testar/använder utvecklar beroende (Anthony et al Exp Clin Psychopharmacol 1994) Så vad utmärker denna sårbara minoritet? à En karaktärsdefekt? Just say no enligt Nancy Reagan à Sociala omständigheter? enligt Stefan Jarl 40-80% av risken förklaras av biologisk ärftlighet (Goldman et al Nat Rev Genet 2005) C Skoglund

8 Så: varför börjar man använda droger? 8

9 Hjärnans belöningssystem C Skoglund

10 Beroendemekanismer Dopamin vid belöningar Dopamin- 1000% frisättning (% av basal frisättning) Amfetamin 200% 150% 100% Sex Mat Tid 10

11 Beroendemekanismer Ett cykliskt tillstånd Intoxikation DA-överflöd Abstinens Brist på DA, rubbning av flera andra neurotransmittorer Craving Viss DA-frisättning som triggar merbegär Koob & Volkow: Neuropsychopharmacology

12 Dopaminsvikt vid beroende C Skoglund Volkow et al Mol Psychiatry

13 Så Varför fortsätter man använda droger? 13

14 Beroendemekanismer Långtidsförlopp Koob & Le Moal: Neuropsychopharmacology

15 The dark side of addiction Koob & Le Moal Neuropsychopharmacology 2001 Hos vissa förvandlas en jakt på njutning till en flykt från obehag à Patologisk aktivering av stress och olustsystemet à Marginalisering och socialt utanförskap är potenta stressorer Insula och anteriora cinguli aktiveras hos friska som blir socialt uteslutna (Perini et al Scientific reports 2018) Patienter med beroende reagerar starkare på stress (Gilman & Hommer Addiction Biology 2008) Stress framkallar alkoholsug som kan leda till återfall (Kwako et al Psychopharm 2014) C Skoglund

16 Beroende En biologisk och behandlingsbar sjukdom Belöningseffekten är bara startpunkten i beroendeutvecklingen Med tiden tar stress- och obehagssystem över Utanförskap är sannolikt antagligen en av de viktigaste stressorerna Det är mycket sällan fakta som saknas à Ibland kan våra försök att tala personer till rätta vara kontraproduktivt Sluta moralisera och förstå de krafter som är i spel C Skoglund

17 Samsjuklighet är vanligt!!

18 Samsjuklighet - Regel snarare än undantag Diagnostiska kriterier för beroende (SUD) och annan psykiatrisk diagnos Vid SUD har 30 50% en samtidig psykisk diagnos à ADHD, ångest- och depressionssjukdomar och personlighetsstörningar à Högre vid narkotikaberoende än alkoholberoende Ca 20 30% med vårdkontakt för psykisk ohälsa har samtidigt SUD Psykiatrisk problematik oftare hos kvinnor än män med SUD SUD kan orsakas av psykiatriska problem och vice versa Ökad risk för ett försämrat förlopp C Skoglund

19 ADHD - Ett annat exempel där risken för skadligt bruk är ökad Skadligt bruk och beroende är vanligt vid ADHD och vice versa à ADHD hos 25%-40% bland behandlingssökande substans beroende (SUD) (jmf 2.5%) (van Emmerik-van Oortmerssen et al. 2012) à Beroende dubbelt (2-20 ggr) så vanligt vid ADHD (Kessler et al. 2007) à ADHD växer inte bort SUD debuterar i ungdomsåren (Faraone et al 2006; Wilens et al 2011) à Ungdomar med ADHD (Barkley 2004; Kousha et al 2012) debuterar tidigare snabbare och mer malign beroende utveckling mer kroniskt förlopp större funktionsnedsättning och personligt lidande C Skoglund

20 C Skoglund

21 Risk för beroendediagnos -Hos släktingar till ADHD fall vs. släktingar till kontroller Substance use disorder in relatives ADHD N (%) Control N (%) OR (95 % CI) 1 relatives Parent 6805 (8.4) (4.0) 2.2 ( ) Full sibling 1562 (3.2) 8409 (1.9) 1.7 ( ) 2 relatives Maternal half-sibling 1017 (5.1) 5657 (3.7) 1.4 ( ) Paternal half-sibling 1050 (4.8) 6228 (3.7) 1.4 ( ) Skoglund et al Biol Psych C Skoglund

22 Viktigt.adolescents presenting with SUD are not, on the whole, just normal adolescents who happen to be experimenting with substances but, in many cases, are youths with other, and remediable, problems Armstrong & Costello, 2002 C Skoglund

23 ADHD och beroendesjukdom Sammanfattning ADHD och beroendesjukdom ärvs tillsammans via gemensamma genetiska riskfaktorer (Skoglund et al 2014) The Marshmallow Test (Mischel) à Högt belöningsvärde samverkar med bristande impulskontroll hos sårbara individer. Nedsatt förmåga att fördröja belöningar Betydelse av nedsatt impulskontroll i kliniken à Omfattande samsjuklighet beroende och ADHD (Wilens et al. 2011; van Emmerik-van Oortmerssen et al. 2012) Att tidigt identifiera och aktivt behandla ADHD minskar risken för beroendesjukdom till nära den hos normalpopulationen (Humphreys et al, JAMA Psychiatry, 2013; Chang et al, 2013, JCPP) C Skoglund

24 Personlighetsdrag Samsjuklighet Familj- och uppväxt Kamratkretsen Skolan Risk- eller skyddsfaktorer? Generna i sin miljö Normer och värderingar i samhället à Många faktorer samverkar och påverkar såväl missbruk som psykiatrisk problematik C Skoglund

25 TACK! Lotta Borg Skoglund MD PhD SMART Psykiatri Department of Clinical Neuroscience Karolinska Institutet SMART