EN OBSERVATIONSSTUDIE AV FÖLJSAMHET TILL RIKTLINJER GÄLLANDE SKÖTSEL, DOKUMENTATION VID FIXERINGSFÖRBAND, KOMPLIKATIONSSYMPTOM SAMT TID IN SITU.

Transkript

1 PVK IN SITU EN OBSERVATIONSSTUDIE AV FÖLJSAMHET TILL RIKTLINJER GÄLLANDE SKÖTSEL, DOKUMENTATION VID FIXERINGSFÖRBAND, KOMPLIKATIONSSYMPTOM SAMT TID IN SITU. MY LINDBERG FRIDA LINDSTRII Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2014

2 PVK IN SITU EN OBSERVATIONSSTUDIE AV FÖLJSAMHET TILL RIKTLINJER GÄLLANDE SKÖTSEL, DOKUMENTATION VID FIXERINGSFÖRBAND, KOMPLIKATIONSSYMPTOM SAMT TID IN SITU. MY LINDBERG FRIDA LINDSTRII Lindberg M & Lindstrii F. PVK in situ. En observationsstudie av följsamhet till riktlinjer gällande skötsel, dokumentation vid fixeringsförband, komplikationssymptom samt tid in situ. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: perifer ven kateter (PVK) är ett mycket vanligt ingrepp inom sjukvården som medför risker för kateterrelaterade komplikationer. I Sverige är det främst sjuksköterskans uppgift att hantera vården kring PVK. Vårdhandboken har som uppgift att säkerhetsställa en god säker vård genom att publicera lättillgängliga riktlinjer för olika moment inom sjukvården. Genom att följa vårdhandbokens riktlinjer avseende PVK kan riskerna för komplikationer minska. Syfte: beskriva följsamhet till vårdhandbokens riktlinjer gällande skötsel av PVK, dokumentation vid fixeringsförband, byte vid komplikationssymptom samt att beskriva tid in situ av PVK på vårdavdelningar. Metod: en observationsstudie genomfördes på ett större och ett mindre sjukhus i södra Sverige. Datainsamling gjordes under två veckors tid med hjälp av ett validerat och reabilitetstestat instrument, PVC Assess, och ett eget framtaget protokoll av författarna. Totalt insamlades 64 PVK observationer. Resultat: följsamheten till vårdhandbokens riktlinjer var inte tillfredsställande vid majoriteten av variablerna i PVC-Assess, dokumentation vid fixeringsförbandet och tid in situ. Slutsats: studien har metodologiska brister som medför att resultatets trovärdighet blir låg. Dock antyder resultatet på att det finns brister i följsamheter kring riktlinjer avseende PVK. Nyckelord: dokumentation, in situ, observationsstudie, PVK, riktlinjer, sjuksköterskor, skötsel. 2

3 PVC IN SITU AN OBSERVATIONAL STUDY OF ADHERENCE TOWARDS GUIDELINES REGARDING THE MANAGEMENT, DOCUMENTATION AT FIXATIONDRESSINGS, SYMPTOMS OF COMPLICATIONS AND THE TIME IN SITU. MY LINDBERG FRIDA LINDSTRII Lindberg M & Lindstrii F. PVC in situ. An observational study of adherence towards guidelines regarding the management, documentation at fixationdressings, symptoms of complications and the time in situ. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, Background: peripheral vein catheter (PVC) is a very common procedure in healthcare that involves risks for catheter-related complications. In Sweden, the management and care of PVC is primary performed by nurses. The handbook for healthcare s task is to provide a good and safe care by publishing accessible guidelines on various topics in healthcare. By following the handbook for healthcare s guidelines regarding PVC the risks for complications can be reduced. Aim: describe adherence to the handbook for healthcare s guidelines regarding the management of PVC, documentation at fixation-dressings, changing by complication-symptoms and to describe time in situ of PVC in wards. Method: an observational study was conducted on a larger and a smaller hospital in southern Sweden. Data collection was done in two weeks time with the help of a validated and reliability-tested instrument, PVC - Assess, and a protocol developed by the authors. Total of 64 PVC were observed. Results: adherence to the handbook for healthcare s guidelines were not being guaranteed by the majority of the variables in PVC-Assess, documentation at fixation dressing and the time in situ. Conclusion: the study has methodological shortcomings that lowers the results credibility. However, the results suggests that there is still a lack of compliance regarding PVC-guidelines. Keywords: Care, documentation, guidelines, in situ, nurses, PVC, observational study. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 6 BAKGRUND... 6 PVK... 6 Vårdhandboken... 6 Riktlinjer vid PVK... 7 Komplikationer vid PVK... 8 Riskfaktorer... 8 Följsamhet till riktlinjer... 9 SYFTE METOD Urval Inklusionskriterier Exklusionskriterier Datainsamling Observationsprotokoll Etiska övervägande Analys RESULTAT Bortfall Observerade PVK Följsamhet till vårdhandbokens riktlinjer avseende skötsel Fixering Trevägskran/injektionsventil Placering och storlek Dokumentation enligt riktlinjer vid PVK-fixeringsförband Prevalens av tromboflebitsymptom på vårdavdelning Symptom av tromboflebit Smärta relaterad till PVK Tid in situ DISKUSSION Metoddiskussion Etiska dilemma Resultatdiskussion Skötsel Placering och storlek Dokumentation vid fixeringsförband

5 Tromboflebitförekomst Tid in situ Framtida forskning Preventiva insatser SLUTSATS REFERENSER BILAGOR

6 INLEDNING Sjuksköterskeutbildningen vid Malmö högskola innefattar verksamhetsförlagd utbildning i den somatiska sjukvården. Där ska teoretisk kunskap knytas samman med praktiken i verksamheterna. Under författarnas verksamhetsförlagda utbildning observerades att den teoretiska kunskap om skötsel och avlägsnande av PVK inte alltid tillgodoses enligt de teoretiska riktlinjer som finns. Ibland var till och med rutinerna så bristande att det riskerades komplikationer för patienten. Därför ville det undersökas närmre hur PVK hanteras ute på vårdavdelning i relation till tidigare forskning och vad som upplevts under verksamhetsförlagd utbildning. BAKGRUND Olika riktlinjer och etiska koder styr den svenska sjuksköterskans arbete. Två av dessa är de sex kärnkompetenserna (Svensk sjuksköterskeförening, 2010) och kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005). Evidensbaserad, säker vård och förbättringskunskap för kvalitetsutveckling är några av de punkter som beskrivs i de sex kärnkompetenserna. Genom att ständigt undersöka och forska inom de områden, riktlinjer eller material sjuksköterskan arbetar med/inom, kan detta utveckla och kvalitetsförsäkra den vård som ges. Det är viktigt för sjuksköterskan att hålla sig uppdaterad med senaste forskning och riktlinjer. Studier som kvalitetssäkrar vården är av betydelse då de stärker sjuksköterskan i sin profession och bidrar till ökad patientsäkerhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). PVK En perifer venkateter (PVK) är en medicinteknisk produkt som används för att tillföra behandlingar direkt in i venen, utan att behöva sticka patienten varje gång (Vårdhandboken, 2013e). En PVK består av en kanyl som för in en tunn plastkateter i blodbanan. Kanylen avlägsnas efter att plastkatetern är på plats. En PVK in situ är inlagd i venen och fixerad. Uppgiften utförs i regel av legitimerade sjuksköterskor (a a) och är en av de första medicinsk tekniska uppgifter som lärs ut på sjuksköterskeutbildningen (Malmö Högskola, 2013). Då utbildning om PVK tillhör grundutbildningen till sjuksköterska i Sverige ska sjuksköterskan kunna ansvara för vården av PVK. Detta ställer stor krav på sjuksköterskans kunskap och förmåga (Johansson, 2013). PVK blir ett vanligt ingrepp i sjukvården då ungefär hälften av alla vuxna patienter som vårdas på sjukhus är i behov av någon form av intravenös behandling som möjliggörs via PVK (Johansson, 2013). Då det appliceras cirka fem miljoner PVK i Sverige årligen, blir detta en uppgift som ofta förekommer i sjuksköterskans arbete. För att säkerhetsställa god vård gällande PVK använder sig många verksamheter sig av riktlinjer från Vårdhandboken (a a). Vårdhandboken Vårdhandboken har som syfte på uppdrag av alla landsting och regioner i Sverige, att säkerhetsställa god och säker vård som ska ges på lika villkor enligt Socialtjänstlagen 2001:453 och Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763. Detta genom att framställa uppdaterade riktlinjer med hänsyn till bland annat 6

7 granskningar gjorda av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU utvärderar både etablerade och nya metoder som används i vården. Utifrån aktuell och välgjord forskning utvärderar de vilka medicinska effekter och risker de olika metoderna har och om de ger mesta möjliga nytta för pengarna (SBU, 2014). Vårdhandboken riktar sig framförallt till vårdpersonal ute i verksamheten (Vårdhandboken, 2014) men används även under sjuksköterskeutbildningen som undervisningsmaterial vid utlärandet av sättning och skötsel av PVK (Malmö högskola, 2013). Eftersom Vårdhandboken tillämpas på de flesta områden inom vården och i stor utsträckning ersatt de tidigare lokala riktlinjerna i verksamheterna (Johansson, 2013) utgick även denna studies syfte från dessa. Riktlinjer vid PVK Enligt vårdhandboken (2013c) bör en PVK med minsta möjliga lumen, med hänsyn till behandling, i första hand sättas på handryggen eller underarmen och i största möjliga ven, dock inte nära led eller artär. Vid möjlighet ska katetern sättas på patientens icke dominanta sida. Däremot ska det undvikas att sätta katetern i en arm med förlamning, axillutrymning, eller fistelgång (a a). Efter att PVK är satt ska huden rengöras från eventuellt blodsspill. För att förhindra att PVK rubbas ur sitt läge och därigenom ger upphov till mekanisk retning av kärlväggen och omgivande hud är det enligt vårdhandboken (2013c) viktigt att PVK är säkert fixerad. Ett transparent förband som möjliggör inspektion av insticksstället ska appliceras tätt och utan veck, då veck är en grogrund för bakterier (a a). Det ska i direkt anslutning till sättandet dokumenteras med datum, tid och signatur på en bit häfta som sätts i kanten på förbandet (Vårdhandboken 2013b). För att minska risken för komplikationer ska PVK ligga inne kortast möjliga tid och avlägsnas direkt då den inte längre behövs. En trevägskran/injektionsventil bör användas vid givande av läkemedel då det underlättar aseptisk hantering (Vårdhandboken, 2013a). Studier visar att regelbundet byte av PVK kan minska risken för att utveckla komplikationer (Vårdhandboken, 2013e). Vetenskapliga resultat talar för att byte ska ske vid klinisk indikation efter regelbunden inspektion minst en gång var åttonde timme (Vårdhandboken, 2013a). Klinisk indikation innebär tecken på komplikationer som motiverar ett byte för att undvika utveckling av komplikationstillstånd. Byte vid klinisk indikation ställer höga krav på sjuksköterskans kompetens och förmåga att bedöma och identifiera komplikationssymptom (Johansson, 2013). Därför kan PVK ändå väljas att bytas enligt rutin, då även praktiska skäl för detta föreligger. Rutinmässigt byte efter viss tid ska ställas mot det faktum att det på sikt innebär fler punktioner för ett antal patienter och en ökad kostnad avseende såväl material som arbetsinsats (SBU, 2013). Vårdhandboken säger att undantag från rutinmässigt byte av PVK kan göras vid svårstuckna patienter och barn. De kan ha katetern längre om insticksstället ser oretat ut, men förbandet ska då bytas och huden kring insticksstället desinfekteras innan nytt förband appliceras. Detta ska sedan dokumenteras i patientens journal (Vårdhandboken, 2013a). Våta och blodiga förband ska alltid bytas för att minska risken för bakterietillväxt och skyddslocken till infarterna ska vara stängda när de inte används 7

8 (Vårdhandboken 2013a). Enligt Johansson (2013) har en hög förekomst av tromboflebit setts hos patienter som fått sin PVK insatt av ambulanspersonal. En PVK satt vid en akutsituation då adekvat huddesinfektion inte utförts, bör därför bytas så snart som möjligt. Vid tecken på inflammation så som svullnad, ömhet, rodnad eller vid oklar feber bör PVK bytas (a a). Komplikationer vid PVK PVK är en av de förutsättningar som finns för att kunna ge intravenös behandling. Dock medför detta även en risk för kateterrelaterade komplikationer så som infektion och tromboflebit (Johansson, 2013). Infektionsrisk finns alltid vid varje hudpunktion då det är en möjlig inkörsport för bakterier och mikroorganismer. Symptom som var och rodnad vid insticksstället kan vara tecken på en lokal infektion. Dock kan detta även leda till sepsis med feber och frossa, som kan utvecklas till ett livshotande tillstånd (Vårdhandboken, 2013e). Den vanligaste komplikationen av PVK är tromboflebit (Vårdhandboken, 2013d). Tromboflebit innebär en inflammation i venen vilken orsakar smärta, rodnad, svullnad och hårdhet i venen som kan ge besvär en längre tid (Johansson, 2013). Johansson (2013) skriver att medeltalet av vuxna patienter som drabbas av tromboflebit är 30 % av alla som erhållits PVK. Webster et al (2013) uppger dock att en prevalens av tromboflebit varierat i olika studier mellan 2,3-60% då de använts olika bedömningsformer av tromboflebit. Det finns diverse skalor som kan användas för att diagnostisera om en tromboflebit föreligger samt vilken allvarlighetsgrad. För att säga att en tromboflebit föreligger ska patienten inneha minst två av följande symptom; rodnad, svullnad, värmeökning, palpabel förhårdnad, sekretion, smärta och palpationssmärta (a a). Den vanligaste orsaken till tromboflebit är att PVK legat inlagd för länge men kan även bero på olämpligt punktionsställe, fel storlek eller tillförsel av irriterande läkemedel (Vårdhanboken, 2013d). För att undvika utveckling av allvarliga komplikationer bör PVK tas bort vid första tecken på komplikation (Vårdhandboken, 2013d). Tidigare har det enligt riktlinjer funnits en rutinmässig övre gräns på timmar som en PVK får vara inlagd. SBU (2013) har granskat en rapport av Webster et al (2013) som visat att det inte finns någon signifikant skillnad mellan ett byte var timme jämfört med byte vid klinisk indikation. Säkerhetsställd dokumentation i form av datum, klockslag, storlek, inläggningsställe, vald arm, eventuellt misslyckade inläggning, patientens upplevelse samt sjuksköterskans signatur ska oavsett vald bytesfrekvens alltid finnas i patientens journal. På PVK förbandet ska datum, klockslag och signatur finnas synligt (Vårdhandboken, 2013b). Daglig inspektion och palpation av punktionsstället för att undvika tromboflebit och andra risker ska göras samt dokumenteras (Vårdhandboken, 2013a). Trots rekommendationerna om dokumentation vid fixeringsförband och i patientens journal menar Ahlqvist et al (2009a) att detta är något som ofta blir å sido satt. Riskfaktorer Det finns ett flertal faktorer som påverkar risken för att utveckla tromboflebit (Macklin, 2003). Dessa innefattar både patientens allmäntillstånd och sjuksköterskans skicklighet och aseptiska teknik vid sättning och hantering av PVK (a a). Hög ålder, pågående infektion, nedsatt immunförsvar, sjukdomstillstånd som påverkar blodcirkulationen och dålig nutritionsstatus ökar 8

9 risken för att utveckla tromboflebit enligt Hindley, Även kvinnligt kön är en riskfaktor enligt Macklin (2003) och Maki och Ringer (1991). En annan riskfaktor för försummelse och misskötsel på en arbetsplats är en bristande arbetsmiljö (McCaughan & Kaufman, 2013). Glasberg et al (2007) menar att nedskärningar är en bidragande faktor till en försämrad arbetsmiljö. Stress är ofta uttryckt hos vårdpersonal och är enligt Berland et al (2012) den starkaste bidragande faktorn till att fel och misstag begås i vården. I studien av Aiken et al (2012) upplevde sjuksköterskorna en sämre vårdkvalitet med lägre patientsäkerhet i de sjukvårdssystem med svåra ekonomiska problem och sparkrav. Idag sker det stora ändringar och nedskärningar inom sjukvården. Antalet vårdplatser består men bemanningen sjunker, vilket medför ett ökat antal patienter sjuksköterskan ansvarar över. De skriver även att för varje extra patient sjuksköterskan ansvara över ökade även risken för försämrad vårdkvalitet och patientsäkerhet. Tidigare studier har således visat att sjuksköterskebemanningen och kvaliteten på arbetsmiljön påverkar säkerheten i vården (a a). Följsamhet till riktlinjer Trots att det idag finns lättillgängliga riktlinjer kan följsamheten till dessa vara bristande. Eiman Johansson et al (2008) beskriver i sin observationsstudie sjuksköterskors följsamhet till nationella och lokala kliniska riktlinjer gällande PVK i Sverige. De kom fram till att även om riktlinjerna fanns tillgängliga följs dessa inte tillfullo och dokumentation vid fixeringsförbandet av PVK var det som avvek mest. De skrev att det i framtida studier kan vara av intresse att undersöka om detta även gäller i patientens journal. Ahlqvist et al (2009a) gjorde detta i sin deskriptiva tvärsnittsstudie ett år senare. Denna studie visar att även befintligheten av korrekt dokumentationen i patientens journal är låg. Totalt observerades 933 PVK med tillhörande journal. Vid 71,8% fanns någon form av dokumentation i patientens journal avseende PVK men endast i 46,2 % av fallen fanns det en komplett dokumentation gällande insättning, placering och storlek. I Ahlqvist et al s observationsstudie från 2010 undersöks skötsel och dokumentation kring PVK och bekräftar att denna inte är tillfredställande. I samband med denna studie utvecklade de ett instrument som kan användas vid bedömning av PVK, avseende skötsel, tromboflebit och dokumentation för att kunna kvalitetsgranska vården av PVK (a a). Hasselberg et al (2010) genomförde en observationsstudie i södra Sverige som beskrev både sjuksköterskors följsamhet till nationella riktlinjer och sambandet mellan komplikationer och storlek respektive tid in situ. De observerade 413 PVK avseende tid in situ, storlek och komplikationssymptom. Deras slutsats var att följsamheten till tid in situ var så låg som 30,2% och att det inte fanns större risk för tromboflebit om PVK var in situ i 72 timmar istället för 24 timmar. Däremot ökade risken för tromboflebit om tiden för in situ översteg 72 timmar (a a). Eiman Johansson et al (2009) gjorde en observationsstudie med tillhörande intervjuer som beskrev sjuksköterskors beslutsfattande kring PVK för att få fördjupad kunskap kring PVK och följsamhet kring riktlinjer hos sjuksköterskor. De kom fram till tre övergripande teman som påverkade sjuksköterskans beslutsfattande kring PVK. Dessa var patientens aktuella vårdsituation, sjuksköterskans arbetssituation och erfarenhet av PVK hantering. 9

10 Enligt Johansson (2013) finns det dock fortfarande lite forskning i vilken utsträckning sjuksköterskor praktiserar evidensbaserad vård. Hon beskriver att det finns en övertygelse om att sjuksköterskor inte alltid utövar evidensbaserad vård trots att de har kunskapen om hur de ska göra. Således visar tidigare forskning brister i följsamheten av riktlinjer trots att studier visar att följsamhet minskar komplikationer (Ahlqvist et al, 2010). Eftersom studier tyder på att det är av större betydelse att byta PVK vid indikation än vid satt tidpunkt (SBU, 2013), blir daglig inspektion och skötsel en viktig faktor i ett säkert arbete kring PVK. Därför valdes ett syfte att beskriva hur detta fungerar ute i den kliniska verksamheten. SYFTE Syftet med denna observationsstudie var att beskriva följsamhet till vårdhandbokens riktlinjer gällande skötsel av PVK, dokumentation vid fixeringsförband, byte vid komplikationssymptom samt att beskriva tid in situ av PVK på vårdavdelningar. METOD En strukturerad observationsstudie med kvantitativ ansats enligt Olsson och Sörensens (2011) modell genomfördes på ett större och ett mindre sjukhus i södra Sverige under två veckor i mars-april Observationer är i sin ursprungsform en kvalitativ metod, dock menade Backman (2008) att kvalitativ metod inte behöver innebära en kvalitativ metodansats. Därför användes en kvantitativ ansats till den kvalitativa metoden då detta svarade bäst på syftet. Observationsstudier, även kallat för epidemiologiska studier, betyder att ingen aktiv åtgärd görs vid observationen (Olsson & Sörensen, 2011). Att en observationsstudie är strukturerad innebär att observatören är väl insatt i ämnet och att ett formulär följer med vid varje observation. Formuläret innehåller fasta punkter som bestämts innan observationstillfället och markeras efterhand som observationen pågår (a a). En tvärsnittsstudie är en ögonblicksbild som enligt Ejlertsson (2012) varken tar hänsyn till hur saker varit eller hur saker kommer att bli. Därför genomfördes studien i tvärsnitt då endast befintliga PVK observerades och inte skulle följas över tid. Det användes olika metoder för att få kontakt med de deltagande avdelningarna på de olika sjukhusen. På det större sjukhuset användes en gate-keeper som kontaktade samtliga områdeschefer. På det mindre sjukhuset användes personlig mejlkontakt med samtliga avdelningar på sjukhuset som efter visat intresse kontaktade sin områdeschef. Sammanlagt anmälde nio avdelningar sitt intresse, sju avdelningar på det större sjukhuset och två på de mindre. Alla deltagande avdelningar från de större sjukhuset tillhörde området internmedicin. En avdelning på det mindre sjukhuset tillhörde kirurgi och den andra specialiserad medicin. Varje avdelningschef som 10

11 anmält intresse att delta fick information via ett informationsbrev, godkänd projektplan och etikansökningsblankett skickat till deras mejladress. Därefter insamlades skriftligt godkännande via mejl från samtliga avdelningschefer. Urval Det planerades ett så stort antal PVK-observationer som möjligt därför gjordes ett bekvämlighetsurval vilket innebär att respondenterna är de som finns tillgängliga för forskaren. Detta används enligt SBU (2012) när forskaren inte tror att urvalet kommer bli så stort att man kan dra överförbara slutsatser av det (a a). Alla avdelningar/kliniker som visade intresse inkluderades därför i studien. De patienter som tillfrågades var inskrivna på de avdelningar som godkänt sitt deltagande i studien. Det angavs inget skäl till avslag av de avdelningar som inte valde att delta i studien. Inklusionskriterier De som inkluderades i studien var vuxna patienter ( 18 år) med PVK in situ och som kunde förstå och göra sig förstådda på svenska och därmed ge sitt tillstånd till att delta i studien. Vid varje besökstillfälle på avdelningen skedde urvalet av patienter i samråd med omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller samordnande sjuksköterska. Exklusionskriterier De patienter som exkluderades i studien var de i livets slutskede, de som var isolerade på grund av smittsam sjukdom eller immunsupplimerat tillstånd, inte kunde ge samtycke eller förstå den information som gavs på grund av medicinska tillstånd (t ex demens). Datainsamling Via mejlkontakt med avdelningschef bestämdes tid och datum för observationer på avdelningen. Innan besök skickades information ut till avdelningschefer att assistans av en sjuksköterska önskades för att välja ut lämpliga deltagare och ge dem skriftlig information med förfrågan om att delta. Några avdelningschefer mejlade då ett namn på en sjuksköterska som fått information om vårt besök och kunde vara behjälplig på avdelningen. Vid varje besök på de olika avdelningarna fanns där en sjuksköterska som var behjälplig med att välja ut deltagare utifrån inklusion- och exklusionskriterierna. Dock var inte alla sjuksköterskor tillgängliga att dela ut den skriftliga informationen och fråga patienterna om eventuellt intresse att delta. Detta medförde att på några avdelningar fick författarna genomföra den första förfrågningen om eventuellt deltagande i studien. Patienten fick utdelat skriftlig och muntlig information och en stunds betänketid innan de blev tillfrågade att delta i studien. För att säkerhetsställa frivilligheten i deltagandet insamlades ett skriftligt samtycke inför varje observation. En pilotobservation gjordes gemensamt vid första besöket på avdelning. Detta för att diskutera eventuella skillnader i bedömningarna. Pilotobservationen innefattade inga skillnader vid bedömningarna och kunde därför kompletteras i resultatet. Resterande observationer gjordes därefter enskilt för att vara så tidseffektiva som möjligt. 11

12 Vid besök på avdelningen bars privata kläder med vit bussarong och namnskylt märkt sjuksköterskestudent för att undvika att misstolkas som sjukvårdpersonal. Hygienförskrifter tillämpades vid varje besök och observation på avdelning för att inte utsätta patient för risk eller skada vid deltagande i studie. Av bekvämlighet för både personal och patient med hänsyn till avdelningsrutiner besöktes inte avdelningarna innan kl Efter ett besök på varje avdelning blev mängden insamlad data mindre än förväntat. Därför besöktes båda avdelningarna på det mindre sjukhuset ytterligare en gång efter sju dagar. Att besöka det mindre sjukhuset bestämdes efter att de erbjudit sig att hjälpa till vid ytterligare besökstillfällen. Observationsprotokoll Under observation användes PVC Assess - ett instrument för bedömning av perifer venkateter avseende skötsel, tromboflebit och dokumentation skapat av Ahlqvist et al (2009c). Detta instrument framställdes för att kunna bedöma och på så sätt kunna göra en kvalitetsuppföljning av PVK (Johansson, 2013). PVC Assess har blivit testat och utvärderat av både vårdpersonal och sjuksköterskestudenter (Ahlqvist et al, 2010). Instrument användes då det svarade väl på syftet och är enligt Ahlqvist et al (2010) validerat och reabilitetstestat med övervägande bra resultat. Instrumentet är strukturerat efter övergripande huvudrubriker med tillhörande observationsvariabler. Skötsel av PVK: Ytterförband, fixeringsförband, PVK och trevägskran. Granskarens bedömning av symptom på tromboflebit: Symptom på tromboflebit vid PVK insticksområde. Patientens bedömning av symptom på tromboflebit: Patientens upplevelse av smärta relaterat till PVK. Dokumentation av PVK i patientens journal: Dokumentation kring insättning och borttagande av PVK i patientens journal (se Bilaga 1). Det framgår tydligt i instruktion för användning (se Bilaga 2) att ingen modifiering eller ändring får göras i instrumentet. Eftersom syftet ej var att beskriva dokumentation i patientens journal uteslöts den sista rubriken, Dokumentation av PVK i patientens journal, med tillhörande punkter i PVC Assess under observation. Observationen kompletterades med ett protokoll framställt av författarna som endast avser variabler relaterade till dokumentation på fixeringsförband och tid in situ (se Bilaga 3), då detta ej inkluderades i PVC Assess. Etiska övervägande Information om studien gavs till avdelningscheferna via mejl innan studien påbörjades och ett skriftligt godkännande insamlades från varje avdelning. Ett etiskt godkännande inhämtades även från Etiska rådet på Malmö högskola innan datainsamling på avdelning (Dnr HS /311:2). Det planerades att en sjuksköterska skulle vara behjälplig att dela ut skriftlig information om undersökningen och tillfråga patienten om vidare intresse innan vi tog kontakt med patienten. Detta för att säkerhetsställa att patienten inte kände tvång att delta på grund av författarnas närvaro. Detta var inte praktiskt 12

13 genomförbart på varje avdelning på grund av brist på tid och personal. I vissa fall hade ingen sjuksköterska blivit informerad eller tillfrågad av avdelningschefen att vara behjälplig med utdelning av informationen. Alla patienter som deltog i studien fick både skriftlig och muntlig information av antingen författarna eller en sjuksköterska som arbetade på avdelningen. All insamlad data blev avidentifierad. Ingen känslig information angående patientens identitet eller sjukhusvistelse dokumenterades. Antalet observationer från respektive besök dokumenterades men inte avdelnings namn, detta för att hålla avdelningarna så anonyma som möjligt. För att säkerhetsställa ett frivilligt deltagande hos patienterna inhämtades ett skriftligt samtycke innan varje observation. Detta i enlighet med lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460). Det fanns en risk med studien att patienten skulle uppleva oro över att deras PVK observerades för eventuella komplikationer. I möjligaste mån ville det också undvikas att även personalen kände sig kontrollerad eller granskad. För att skydda patientens integritet och sekretess är dennes journalanteckningar skyddade från alla som inte är involverade i patientens pågående vård enligt svensk lag (Patientsäkerhetslag 2008:355). Därför har den tredje rubriken i Ahlqvist et al (2009c) instrument uteslutits och endast det som gick att observera på plats dokumenterades. Analys Majoriteten av variabler som observerades var icke-numeriska, kvalitativa variabler enligt Ejlertsson (2012). Placering, dokumentation, skötsel, utseende och symptom innebar en klassificering, det vill säga en nominalskala. Storlek och upplevd smärtintensitet enligt Visuell analog smärtskala (VAS) var variabler som kunde rangordnas men som användes som klassificering, det vill säga ordnad nominalskala. Tromboflebitsymptom beskrevs både kvalitativt och kvantitativt i millimeter. Frekvenserna beskrevs med deskriptiv statistik. RESULTAT Följsamheten till riktlinjerna mättes utifrån observation av variablerna som inkluderades i instrumentet utvecklat av Ahlqvist et al (2010). Följsamheten varierade för de olika variablerna och den med lägst följsamhet var synliga rester av blod eller näringslösning i PVK som fanns i 69,0% (n=40) av alla observerade PVK. Högst följsamhet uppvisades för befintligt transparant fixeringsförband (100 %, n=64). Bortfall Det antogs att 50% av alla patienterna fått PVK under inläggningen på sjukhus. Därför uppskattades det att 72 PVK-observationer skulle insamlas på det större sjukhuset och 24 PVK-observationer på det mindre sjukhuset, dvs totalt 96 PVKobservationer. Totalt insamlades 28 PVK-observationer på det större sjukhuset, vilket innebär ett bortfall på ca 64% av uppskattat antal. På det mindre sjukhuset insamlades totalt 36 PVK-observationer vilket gav ett bortfall på ca 25%. Sammanlagd blev det totala bortfallet ca 34%. Deltagandet i studien var således 13

14 väsentligt större procentuellt vid det mindre sjukhuset jämfört med det större. Det stora bortfallet är en svaghet i studien och medför ett stort mörkertal. En deltagande avdelning på det stora sjukhuset bidrog inte med någon data då det inte fanns någon patient som anmälde sitt intresse av att delta i studien vid besök på avdelningen. Trots användande av behjälplig sjuksköterska så fick ytterligare patienter exkluderas vid besök på rummet då patienten plötsligt blivit sämre i sitt tillstånd, fått nytillkommen konfusion eller inte pratade tillräckligt god svenska för att förstå all information som gavs. Alla vårdplatser var inte heller belagda vid varje besök. Dokumentation om varför de exkluderades gjordes inte. Eftersom en gate-keeper användes vid förfrågning av områdescheferna på det stora sjukhuset resulterar detta i ett okänt externt bortfall av tillfrågade avdelningar Observerade PVK På det större sjukhuset fanns där sammanlagt 145 vårdplatser fördelat på de sju avdelningarna. Totalt insamlades 28 PVK observationer på det större sjukhuset. På det mindre sjukhuset fanns där totalt 48 vårdplatser fördelat på de två avdelningarna. Vid första insamlingstillfället på det mindre sjukhuset insamlades 23 PVK observationer och vid andra besöket 13 stycken. Antalet insamlade PVK observationer fördelat på de olika avdelningarna illustreras i Figur 1. Totalt observerades 64 PVK in situ på de nio deltagande avdelningarna. Ingen av deltagarna hade mer än en PVK vid varje observationstillfälle. På de två sjukhusen som deltog var fördelningen av antalet observerade PVK 56,3% (n=36) på det mindre sjukhuset och 43,7% (n=28) på det större (se Figur 1). Figur 1 Insamlat antal observationer från de olika avdelningarna. TOTALT 9 avd, 64 PVK Stort sjukhus 7 avd, 28 PVK Litet sjukhus 2 avd, 36 PVK 0 PVK Mättillfälle 1 Mättillfälle 2 7 PVK 3 PVK 3 PVK 3 PVK Mättillfälle 1 7 PVK 5 PVK 12 PVK 6 PVK 11 PVK 7 PVK Följsamhet till vårdhandbokens riktlinjer avseende skötsel Genom att observera variablerna kring fixering, lokalisation och storlek, trevägskran/injektionsventil gav det kunskap om hur stor följsamheten var till vårdhandbokens riktlinjer kring skötsel. 14

15 Tabell 1. Observationer av skötsel av 64 PVK JA n(%) NEJ n(%) Ytterförband finns 51(79,7) 13(20,3) - Torrt 50(98,0) 1(2,0) - Synligt rent 40(78,4) 11(21,6) - Täcker hela PVK 49(96,1) 2(3,9) Fixeringsförband finns 64(100,0) 0(0,0) - Utsida är synligt ren 42(65,6) 22(34,4) - Fäster väl vid huden 53(82,8) 11(17,2) - Täcker insticksstället 63(98,4) 1(1,6) PVKs båda vingar är fixerade med tejpstrips 63(98,4) 1(1,6) Blod finns under fixeringsförbandet 37(57,8) 27(42,2) Locket på injektionsporten är stängt 62(96,9) 2(3,1) Infusionsaggregat är anslutet till PVK 6(9,4) 58(90,6) Synliga rester av blod eller näringslösning i PVK utan infusionsaggregat 40(69,0) 18(31,0) Trevägskran eller injektionsventil finns 35(54,7) 29(45,3) - Fixerad intill PVKs luerfattning 14(40,0) 21(60,0) - Fixerad på annat sätt 17(48,6) 4(11,4) - Synliga rester av blod eller näringslösning i trevägskran/injektionsventil 21(60,0) 14(40,0) Symptom på skötselbrist redovisats i antal och procentenheter. Fetade siffror redovisar avvikande från riktlinjer. Fixering En femtedel (n=13) av observerade PVK saknade ytterförband. Hos dessa hade två öppen injektionsport. Av de ytterförband som fanns, var en femtedel (n=11) av dessa synligt smutsiga. Alla PVK hade ett transparant fixeringsförband men av dessa var en tredjedel (n=22) synligt smutsiga på utsidan, två femtedelar hade blod under fixeringsförbandet (n=37) och nästan en femtedel (n=11) fäste ej väl vid huden. Av de PVK som inte var anslutna till något infusionsaggregat (n=58) hade över två tredjedelar (n=40) synliga rester av blod eller näringslösning (se Tabell 1). Trevägskran/injektionsventil Vid observation hade ingen av observerade PVK en injektionsventil tillkopplad. Däremot hade lite över hälften en trevägskran men alla var inte fixerade enligt riktlinjer. Cirka två tredjedelar (n=21) av alla trevägskranar hade synliga rester av blod eller näringslösning (se Tabell 1). Placering och storlek Mest förekommande storlek på observerade PVK var blå 0,9mm/22gauge (46,9%, n=30). Rosa 1,1mm/20gauge (39,1%, n=25) var den näst mest förekommande storleken och minst förekommande var grön 1,3mm/18gauge (14 %, n=9). Ingen av observerade PVK var av någon annan storlek än de ovannämnda. Majoriteten av patienter som deltog i studien var högerhänta (87,5%, n=56). Mest förekommande placering för PVK var i vänster armveck (se Tabell 2). 15

16 Tabell 2. PVK Placering Höger n(%) Vänster n(%) Totalt n(%) Hand 7(10,9) 4(6,25) 11(17,2) Handled 3(4,7) 6(9,4) 9(14,0) Underarm 4(6,25) 10(15,6) 14(21,9) Armveck 11(17,2) 18(28,1) 29(45,3) Annat; underben 1(1,6) 1(1,6) Fetade siffror redovisar avvikande från riktlinjer. Dokumentation enligt riktlinjer vid PVK-fixeringsförband För att få kunskap om följsamheten till riktlinjer enligt dokumentationen vid fixeringsförband observerades den dokumentation som var synbart befintlig vid PVK. I 32,8% (n=21) saknades det helt dokumentation vid fixeringsförband. Det observerades ett flertal olika variationer av befintliga variabler men endast 23,4% (n=15) hade en fullständig dokumentation enligt vårdhandboken som innefattade datum, tid och signatur. Vid alla 64 PVK var den mest förekommande dokumentationen datum, som fanns vid 64 % (n=41) av fallen. Signatur fanns i 36 % (n=23) och tid vid 26,6% (n=17). Prevalens av tromboflebitsymptom på vårdavdelning Genom att observera frekvensen av tromboflebitsymptom och smärta relaterat till PVK gav detta kunskap om sjuksköterskors följsamhet gällande PVK-byte vid tecken på komplikationer. Enligt Vårdhandboken (2013d) ska en PVK bytas vid första tecken på komplikation. Symptom av tromboflebit Rodnad och svullnad var de symptom som förekom mest (se Tabell 3). Medelvärdet av svullnad i millimeter (mm) vid insticksområdet var 27mm lång och 14mm bred. Median var 20mm lång och 10mm bred. De två största svullnaderna som uppmättes var 70mm lång och 10mm bred respektive 50mm lång och 10mm bred. Medelvärdet av storleken på observerade synliga rodnader var 25mm lång och 16mm bred. Median var 20mm lång och 10mm bred. Den största rodnaden som observerades var uppmätt till 70mm lång och 40mm bred. Storleken på observerade rodnader varierade mellan 5mm*1mm och 70mm*10mm. De två PVK med röd sträng/rodnad längst venen uppmättes till 15mm respektive 30mm. De med en palpabel hård sträng längst venen hade ett medelvärde på 13mm och en median på 10mm. Den PVK som innefattade pus vid insticksstället hade ingen synlig dokumentation vid fixeringsförbandet. PVK som hade en tid in situ på 168h hade inga synliga tecken på komplikation enligt PVC Assess. Tabell 3. Observation av tromboflebitsymptom hos 64 patienter JA NEJ n(%) n(%) Rodnad finns vid insticksstället 11(17,2) 53(82,8) Svullnad finns vid insticksområdet 12(18,8) 52(81,2) Pus (varig sekretion) finns vid insticksstället 1(1,6) 63(98,4) Palpabel förhårdnad eller knöl finns vid insticksstället 9(14,1) 55(85,9) Röd sträng/rodnad finns längst venen 2(3,1) 62(96,9) Palpabel hård sträng finns längst venen 6(9,4) 58(90,6) Fetade siffror redovisar avvikande från riktlinjer. 16

17 Smärta relaterad till PVK Alla deltagande patienter (100,0%, n=64) kunde kommunicera då detta var ett inklusionskriterie för studien. Av alla patienter uppgav 15,6% (n=10) ha smärta relaterat till sin PVK in situ. Enligt VAS (visuell analog skala) uppskattade patienterna sin smärta lindrig, mellan 1-4 med en median på 3. VAS rankar smärtintensiteten, där 0 innebär ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. Palpationssmärta uppgavs vid 15,6% (n=10) i området runt PVK. Palpationssmärtan uppskattades av patienterna som lindrig till måttlig, mellan 1-6 enligt VAS med en median på 3. Dock var inte förekomsten av smärta alltid i kombination med något av tromboflebitsymptomen. Symptomen vid tromboflebit kan överlappa varandra men någon vidare statistisk signifikans för sambandet mellan variablerna tromboflebit och smärta genomfördes inte. Tid in situ För att få information om PVK tid in situ observerades synlig dokumentation av datum med eller utan tid vid fixeringsförbandet. Om endast datum var dokumenterat räknades tid in situ ut på hela dygn, det vill säga 24h multiplicerat med de dygn PVK suttit. De PVK som endast innefattade tid och/eller signatur medförde att ingen tid in situ kunde räknas ut och där med förblev okänd. Av alla observerade PVK var det 39,1% (n=25) som hade ett okänt antal timmar (h) in situ på grund av en obefintlig eller otillräcklig dokumentation. De PVK där det var möjligt att räkna ut tid in situ, hade den största delen (23,4%, n=15) en tid in situ mellan 24-47h (se Tabell 4). Tabell 4. Antal timmar in situ Timmar (h) n (%) <24 9(14,0) (23,4) (14,0) (7,8) 168 1(1,6) Okänt 25(39,1) Fetade siffror redovisar avvikande från riktlinjer. DISKUSSION Olika infallsvinklar och aspekter vill belysas kring metod och resultat. Även styrkor, svagheter och dilemman kring studien diskuteras under följande rubriker. Metoddiskussion Det finns metodologiska svagheter i studien som är av betydelse för resultatets trovärdighet. Det stora bortfallet och användning av gatekeepers medför ett stort mörkerantal. Vilket gör att inga slutsatser går att dra av resultatet. Det kan antas att resultatet varit annorlunda om alla avdelningar ställt upp i studien och det inte används gatekeepers som haft möjlighet att rätta till och byta PVK inför observation. De olika indikatorerna på bristande skötsel knyts inte heller samman med befintliga tromboflebitsymptom. Eftersom ingen journalgranskning är gjord kan inte patienternas riskfaktorer för veninflammation så som sjukdom eller ålder diskuteras. Detta sammantaget gör att resultatens trovärdighet blir svag. 17

18 Valet av att använda sig av observationer var för att kunna beskriva skötseln av PVK ute i verksamheten. Den största fördelen med observationer är att de kan användas för att analysera den direkta vården som ges i verkliga situationer (Cormark, 2000). En svaghet vid observationer är att medvetenheten av att bli observerad kan ha en effekt på de som observeras (Parahoo, 2006). Hur stor denna effekt varit är svårt att uppskatta då det inte framkom hur stor del av personalen som fått informationen om studien och inplanerat observationstillfälle. Detta kan ha påverkat till exempel bytesfrekvensen av PVK över en kort tid. Ett annat problem vid observationer kan vara att observatörerna undermedvetet låter sina personliga åsikter och förutfattade meningar färga och på så sätt påverka resultatet (Polit och Beck, 2006). Genom att använda PVC Assess (se Bilaga 1) som är framtaget av forskare, reabilitetstestat och validerat minimerades risken för den typen av påverkan i resultatet. Det planerades två olika inriktningar av studiens datainsamling innan förfrågning av intresse från avdelningar på olika sjukhus. Detta på grund av okänt tillträde till fältet. Ett sista datum för intresseanmälan sattes två veckor efter utskickad förfrågan för att kunna besluta vilken inriktning studien skulle ta. Denna tidsram kan ha påverkat antalet som valt att delta i studien. Studien beskriver följsamheten till riktlinjer enligt vårdhandboken och tar inte hänsyn till eventuella lokala riktlinjer vid de olika sjukhusen. Detta kan ha påverkat variablerna tid in situ och antal inspektioner per dygn vilket har lett till en påverkan av det sammanställda resultatet. Vid observationstillfällena observerades endast PVK som var in situ och även om insticksområdet från nyligen borttagna PVK kunde observeras uteslöts dessa. Dock uppmärksammades att flera patienter hade nyligen dragna PVK vid besök på avdelningen, några av dessa med komplikationstecken vid insticksstället. Ytterligare några var utbytta precis innan besök på avdelningen. Om detta är en tillfällighet eller på grund av inplanerat observationstillfälle kan det ej svaras på. Det hade varit av intresse att studera resultatet vid ett oplanerat observationstillfälle på avdelningen där personalen inte blivit informerade om kommande observationer. Vid insamling av data sammanställdes variablerna i prevalens enligt relativa frekvenser från varje avdelning innan avdelningen lämnades. Detta gjorde att informationen om vilka variabler som var sammankopplade med varje PVK föll bort och en sådan sammanställning om variablernas samband via korstabell ej var möjlig. Detta tillhörde inte studien ursprungliga syfte men hade kunnat vara av stort intresse i framtida forskning om samband mellan skötsel, tid och komplikationer. Genomförande av beräkning av signifikansnivåer har diskuterats men var inte genomförbara på grund av det låga antal observationer samt med studiens snäva tidsram. Etiska dilemma Från början innefattade studiens syfte att observera alla punkter i PVC Assess (se Bilaga 1), även dokumentationen i patientens journal. Efter diskussion vid etikseminarium på Malmö högskola, med handledare av uppsatsen och avdelningschefer på deltagande avdelningar innebar detta för stora etiska och lagmässiga hinder för den begränsade tidsramen. Att låta behörig genomföra den undersökningen och sedan avidentifiera materialet krävde även detta för mycket tid för den enskilda personen för att få detta genomförbart. Det beslutades att 18

19 dokumentationen i patientens journal skulle uteslutas ur syftet. Då dokumentation av förband kan observeras på plats inkluderades detta fortfarande. Användning av gate-keeper är praktiskt och tidssparande vid kontakt med många kliniker som tillhör samma region. Dock medför detta viss problematik som att det externa bortfallet av förfrågade avdelningar blir okänt. Förfrågan om denna information från gate-keeper hade kunnat vara av intresse. Svårigheterna att få kliniker att medverka kan bero på ofrivilja att bli granskade. Flera avdelningar kunde inte vara behjälpliga med en sjuksköterska vid utdelning av information och förfrågan om vidare intresse för deltagande i studien. Detta medföljde att författare fick genomföra detta moment själva. Det kan ha påverkat patienten på ett sätt som gjort det svårare för patienten att neka deltagandet på grund av vår närvaro, trots tydliggörande av frivilligheten. Information och samtycke är ett krav enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460). Det skriftliga samtycket innefattade dock en viss problematik vid datainsamling då vissa patienter hade svårigheter med att läsa och skriva och på så sätt inte kunde avgöra vad de signerade. Ett muntligt samtycke hade eventuellt varit bättre med tanke på patientgruppen som inkluderades. Att be patienten skriva sin namnteckning var också i konflikt med att det inte skulle dokumenteras några namn eller patientuppgifter. Resultatdiskussion I studien observerades det att majoriteten av vårdhandbokens riktlinjer kring skötsel, dokumentation vid fixeringsförband, byte vid komplikationssymptom och tid in situ inte tillgodoses vilket är av betydelse i klinisk verksamhet. Kvalitetsarbetet kring PVK bör utvecklas och undersöka varför följsamheten brister. Sjuksköterskan ska enligt sin profession och kompetensbeskrivning alltid arbeta utifrån en säker- och evidensbaserad vård (Socialstyrelsen, 2005). Denna studie visar att detta inte alltid överensstämmer med vården som ges kring PVK ute på vårdavdelning. Problematiken kring följsamhet till riktlinjer kan tänka sig bli när verkligheten inte speglar de optimala förutsättningarna vid PVK-sättning. Detta kan vara på grund av faktorer som innefattar patientens aktuella vårdsituation, sjuksköterskans arbetssituation och erfarenheten av PVK hantering som Eiman Johansson et al (2009) beskriver i sin studie. Patienten kan vid kontakt med sjukvården ha tunna, svåråtkomliga och lättspruckna kärl på grund av sjukdom eller behandling. Detta kan medföra att lokalisation av PVK blir där patienten för tillfället har ett kärl som klarat av kateterisering (Johansson, 2013). Orsaken till avvikande från riktlinjer kan vara att riskerna att avvakta intravenösbehandling är större än riskerna vid PVK-sättning på annan lokalisation än riktlinjerna rekommenderar. Johansson (2013) reflekterar även över att trots riskerna vid kateterisering, förblir intravenös behandling indikerat vid över hälften av alla vuxna patienter som vårdas på sjukhus. Om patienten haft intravenös behandling en längre tid kan detta också innebära att PVK blivit utbytt ett antal gånger. Vid varje byte ska PVK förflyttas till ett nytt område. Om patienten är i stort behov av sin behandling och en ny kateterisering av ett kärl inte går att genomföra kan PVK beslutas att behållas en längre tid än rekommenderat (Vårdhandboken 2013a) dock ska detta dokumenteras i patientens journal vilket denna studie inte haft tillgång till att observera. 19

20 Således tar studien inte hänsyn till ett antal faktorer som kan påverka resultatet så som ålder, sjukdom och behandling. Dessa faktorer kan inverka i beslutsfattandet och i utvecklandet av tromboflebit, kring lokalisation och bytesfrekvens och för att beskriva dessa orsakssamband krävs ytterligare data. Skötsel Tidigare studier tyder på att skötsel kring PVK är något som varit bristande sedan flera år tillbaka. En observationsstudie av Lundgren et al (1993) observerade 60 PVK på patienter inom kirurgisk och medicinsk verksamhet. I 52 % av observerade PVK var skötseln otillfredsställande. Redan efter två dagar av observationer hade de observerat hela 23 fall som var otillräckliga angående fixation (a a). Denna studie bekräftar att det, fortfarande finns brister kring fixation och skötsel av PVK. Det som främst avviker från riktlinjerna i denna studie är frånvaro av ytterförband, rester av blod och näringslösning under och i PVK och att fixeringsförbanden inte är synligt rena. Blod under fixeringsförband förekom vid över hälften av fallen i denna studie och rester av blod och näringslösning förekom upp till 69,0% (n=40) vilket medför ökad risk för tillväxt av bakterier. Den stora förekomsten av läckage under förband och blod i PVK kan eventuellt förklaras av att störst antal observerade PVK var lokaliserade i armveck. Denna placering kan medföra större mekanisk irritation, påfrestning och läckage av PVK (Vårdhandboken, 2013b). Enligt rådande riktlinjer ska trevägskran kopplas till PVK för att främja den aseptiska hanteringen (Vårdhandboken 2013a) vid givande av läkemedel. Trots detta hade endast cirka hälften en trevägskran kopplad till sin PVK. En förklaring till frånvaro av trevägskran kan vara att patienten inte har någon pågående läkemedelsbehandling via PVK. Dock avviker även detta från rådande riktlinjer då en PVK ska avlägsnas så snart den inte längre används. En befintlig PVK ska därför alltid ha en befintlig trevägskran eller injektionsventil. Placering och storlek Riktlinjer rekommenderar att PVK lokaliseras på patientens icke dominanta sida (Vårdhandboken, 2013b). Följsamheten till detta var relativt hög då större delen av de som deltog i studien var högerhänta (87,5%, n=56) och över hälften (59,4%, n=38) hade sina PVK placerade på vänster arm. I Lundgren et al s (1993) resultat var vanligaste placering på handryggen med storlekarna 1,0mm och 1,1mm. I Eiman Johansson et als studie (2008) var placeringen av PVK vanligast på underarm i enlighet med riktlinjer kring placering. I denna studie var dock placeringen av PVK vanligast i patientens armveck. Följsamheten till val av storlek av PVK visade sig vara i likhet med Hasselberg et al (2010). Mest förekommande storlek var blå 0,9mm/22gauge vilket är likvärdigt med Eiman et als (2008) studieresultat. Hasselberg et al s studie från 2010 undersökte även samband mellan storlek och incidens av tromboflebit utan att finna någon signifikant skillnad. Dokumentation vid fixeringsförband Dokumentation vid fixeringsförband var den riktlinje med lägst följsamhet i Eiman Johansson et al s studie från 2008 där det saknades vid hälften (49,9%) av observerade PVK (n=343), vilket medförde en osäkerhet angående tid in situ. 20

21 Dock var helt utebliven dokumentation vid fixeringsförband färre i denna studie (26,6% n=17) än i den gjord av Eiman Johansson et al (2008) trots att den fortfarande är hög. Journalgranskning hade varit en källa som kunnat ge mer information kring dokumentation av PVK och stärkt studiens resultat. Tromboflebitförekomst De mest förekommande tromboflebitsymptomen var svullnad (18,8%, n=12) och rodnad (17,2%, n=11). Detta tyder på att följsamheten kring bytet av PVK vid tecken på komplikation inte tillgodoses, då PVK ska bytas vid första tecken på komplikation. I Eiman Johansson et als studie (2008) var tromboflebit förekomsten 7 % (n=24) av alla observerade PVK. De utgick dock från tromboflebitskalan framtagen av Lundberg och Wahren för att få fram procentuellförekomst av tromboflebit medan denna studie endast dokumenterar om det fanns något symptom så som svullnad, rodnad, förhårdnad/knöl, röd/hård sträng eller smärta i enlighet med observationsprotokollet PVC Assess (Ahlqvist et al, 2009c). Hasselberg et al s (2010) studie redovisar en tromboflebitnivå på 6,5 % (n=27) av alla observerade PVK. De visar även en signifikant ökning av tromboflebit av PVK med tid in situ >72h. I denna studie var 51,6 % av PVK in situ mindre än 72h och svullnad eller rodnad observerades vid nästan var femte PVK (17,2% respektive 18,8%). För 21 år sedan i studien av Lundgren et al (1993) var tromboflebitförekomsten så hög som 62 %. Komplikationerna de observerade var rodnad, svullnad, hematom, svullnad och infektion. De kunde bekräfta ett samband mellan allvarligheten på symptomen och tid PVK varit in situ. Patienter kunde bekräfta problem med smärta fem månader efter att PVK blivit borttagen (Lundgren, 1993). Tid in situ Vid denna observation av tid in situ hade 51,6% (n=33) av PVK blivit satta inom de senaste 72h. Detta visar på en hög följsamhet till den tidigare rekommenderade övre gränsen på 48-72h detta i jämförelse med Hasselberg et al s studie (2010) som visade en följsamhet till tid in situ på 30,2%. Bedömningarna av tid in situ baserades endast på synlig dokumentationen vid fixeringsförbandet av PVK. Då 39,1% (n=25) av fallen i denna studie visade en ofullständig dokumentation angående datum med eller utan tid medför detta svårigheter i att bedöma tid in situ. Den PVK som avvek mest hade suttit i 168h. Eftersom det inte fanns tillgång till patientens journal kunde det inte kontrolleras om detta var något som det reflekterats över eller om den helt enkelt glömts bort. En annan fördel med tillgång till patientens journal hade varit att kunna observera dokumentering kring de PVK utan synlig dokumentation vid fixeringsförband och på så sätt fått en tid in situ. Dock talar Ahlqvist et al resultat i studien gjord 2009 att detta inte tillgodosett all saknad information då en fullständig korrekt dokumentation endast förekom vid 46,2 % av fallen i patienternas journal. Intressant var att den PVK som hade en tid in situ på 168h inte innefattade någon av tromboflebitsymptomen enligt PVC Assess. Den PVK som hade pus vid insticksområdet hade ingen synlig dokumentation vid fixeringsförbandet, vilket gör tid in situ okänt. Dock var där PVK som hade större utsträckning av komplikationssymptom trots att de varit in situ mindre än 72h vilket bekräftar att det inte endast är tid in situ som avgör utvecklingen av tromboflebit eller annan komplikation. Detta i enlighet med Webster et al (2013) som i sin studie påvisade att det inte finns någon signifikant skillnad mellan ett byte var timme jämfört med byte vid klinisk indikation. I efterhand hade det varit önskvärt att det 21

22 tagits mer detaljerad information om varje enskild observerad PVK så samband hade kunnat ses mellan vilka PVK som hade tromboflebitsymptom och skötsel, tid in situ och dokumentation. Framtida forskning Då riktlinjerna över bytesfrekvens och tid in situ har ändrats blir inspektionen av PVK av större vikt och ger ett ökat krav på sjuksköterskans kompetens. Detta gör studiens fokusområde synnerligen aktuellt. Studien bekräftar tidigare forskning om att det fortfarande finns brister kring följsamheten av riktlinjer avseende PVK in situ även om det de senaste åren skett en svag positiv trend. Syftet i denna studie var inte att se samband mellan tromboflebitförekomst och variablerna kring skötsel, tid in situ och dokumentation. Detta är att dock något vi hade velat ha mer kunskap om och rekommenderar till framtida forskning. Genom att få kunskap om skötsel och tromboflebit kring PVK in situ på sjukhus kan bristerna som råder belysas. Fortsatt forskning för att undersöka vilka faktorer som kan påverka resultatet av skötseln kring PVK är önskvärt. Genom att få mer kunskap om dessa faktorer kan vi som nyblivna sjuksköterskor, identifiera dessa risker ute i den kliniska verksamheten och på så sätt bli mer medvetna om hur detta kan påverka vårt arbete kring PVK. Kompletterande forskning som granskar patientens journal angående dokumentation och tid in situ av PVK, är även detta något vi vill föreslås till framtida forskning. Preventiva insatser De sex kärnkompetenserna (Svensk sjuksköterskeförening, 2010) och kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) beskriver att evidensbaserad och säker vård är de som ska leda sjuksköterskans arbete, vilket gör studier som denna av betydelse. Forskning inom sjuksköterskans olika ansvarsområde ger en förbättringskunskap för kvalitetsutveckling. Genom att främja och kontinuerligt kvalitetsbedöma och utvärdera den vård som ges stärks sjuksköterskans profession och ökar patientsäkerheten. Ett förslag till förbättring ute i den kliniska verksamheten är att sjuksköterskor utbildas i att genomföra bedömningar av komplikationssymptom vid PVK. Att rutinmässigt genomföra enskilda PVK-bedömningar under sitt arbetspass hade kvalitetsindikerat vården kring PVK och hjälp sjuksköterskor att upptäcka symptom som kan innebära en risk för patienten. SLUTSATS Studien antyder på att det finns brister kring följsamheten av vårdhandbokens riktlinjer vid PVK in situ. Dock finns där metodologiska brister som medför att resultatets trovärdighet är låg. Fullständig följsamhet observerades endast till variabeln befintligt transparant fixeringsförband. Resterande variablerna kring skötsel av PVK var inte tillgodosedda. Att hålla fixeringsförbandet fritt från synlig smuts och blod var de variabler med lägst följsamhet. Prevalensen av komplikationssymptom var upp till 18,8% vilket visar att följsamheten till byte vid indikation inte tillgodoses fullt ut på vårdavdelningarna. Följsamheten till riktlinjer kring storlek och placering var relativt god, även om inte alla hade den storlek eller placering som rekommenderades. Dock finns där faktorer som kan påverka beslutsfattandet kring storlek och placering som studien inte tar hänsyn till. 22

23 Variabeln fullständig dokumentation vid fixeringsförbandet är fortfarande en av de som avviker mest i jämförelse med tidigare forskning. Resultatet av tid in situ medförde en osäkerhet då en stor del observerade PVK hade en för otillräcklig dokumentation för att kunna räkna ut antal timmar in situ. Hos de PVK med en tid in situ hade de hög följsamhet till en tidigare övre gräns på 72h in situ. Bristerna kring följsamheten av vårdhandbokens riktlinjer vid PVK kan leda till vårdrelaterade infektioner och ge ökad vårdtid, vårdkostnader och onödigt lidande för patienten. Mer forskning och kunskap kring PVK in situ och vad som påverkar följsamheten till riktlinjer behövs. Fördjupad forskning om samband mellan komplikationssymptom och variabler kan ge svar på hur komplikationssymptom kan undvikas. Det finns även en kunskapsluckan avseende i vilken utsträckning sjuksköterskor arbetar efter evidensbaserad vård och varför. 23

24 REFERENSER Ahlqvist M, Berglund B, Wirén M, Klang B, Johansson E (2009a). Accuracy in documentation a study of peripheral venous catheters. Journal of Clinical nursing, 18, Ahlqvist M, Berglund B, Nordstrom G, Klang B, Johansson E (2009c) PVC ASSESS - Instrument för bedömning av perifer venkateter avseende skötsel, tromboflebit och dokumentation. > 0slutversion% pdf< Ahlqvist M, Berglund B, Nordstrom G, Klang B, Wirén M, Johansson E (2010). A new reliable tool (PVC ASSES) for assessment of peripheral venous catheters. Journal of evaluation in clinical practice 16 (2010) Aiken L H, Sermeus W, Van der Heede K, Sloane D M, Busse R, McKee M, Bruyneel L, Rafferty A M, Griffiths P, Moreno-Casbas M T, Tishelman C, Scott A, Brzostek T, Kinnunen J, Schwendimann R, Heinen M, Zikos D, Strømseng Sjetne I, Smith H L, Kutney-Lee A, (2012) Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ, 344. Backman J, (2008) Rapporter och uppsatser. Lund, Studentlitteratur Berland A, Natvig G K, Gundersen D, (2008) Patient safety and job-related stress: a focus study. Intensive and Critical Care Nursing, 24, Cormack D, (2000) The research process in nursing. Oxford, Blackwell Science Eiman Johansson M, Pilhammar E, Khalaf A, Willman A (2008) Registered nurses adherence to clinical guidelines regarding peripheral venous catheters: a structured observational study. Worldviews on Evidence-based nursing 2008; 5(3), Eiman Johansson M, Pilhammar E, Willman A (2009) Nurses clinical reasoning concerning management of peripheral venous cannulae. Journal of Clinical Nursing 23 (2009) Ejlertsson G (2012) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund, studentlitteratur. Glasberg A-L, Norberg A, Söderberg A, (2007) Sources of burnout among healthcare employees as perceived by managers. Journal of Advanced Nursing, 60 (1), Hasselberg D, Ivarsson B, Andersson R, Tingstedt B (2010) The handling of peripheral venous catheters from non-compliance to evidence-based needs. Journal of clinical nursing 19 (2010) Hindley, G (2004) Infection control in peripheral cannulae. Nursing Standard, 18,

25 Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763. Johansson E (2013) Kvalitetsindikatorer för vuxna patienter med perifer venkateter I Idvall E, (Red) Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad(6e upplagan)stockholm, Gothia förlag, s Lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460 Lundgren A, Jorfeldt L, Ek AC (1993) The care and handling of peripheral intrevenous cannulae on 60 surgery and internal medicin patients: an observation study. Journal of Advanced Nursing 18, Macklin, D (2003) Phlebitis: A painful complication of peripheral IV catheterization that may be prevent. American Journal of Nursing, 103, Maki, D G & Ringer, M (1991) Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine, 114, Malmö Högskola (2013) /utbildning/kurs/ preklinisk omvårdnad/ kursplan > McCaughan D, Kaufman G (2013) Patient safety: threats and solutions. Nursing Standard. 27, 44, Olsson H & Sörensen S (2011) Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 3e upplagan. Liber. Parahoo K, (2006) Nursing research principles, process and issues. New York, Palgrave Macmillan Patientsäkerhetslagen, 2008:355. Polit D F, Beck C T, (2006) Essentials of nursing research. Philadelphia PA, Lippincott Williams & Wilkins. SBU (2012) Värdering av syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik (version 2012:2) > SBU (2014) Om SBU. > SBU (2013) Perifer venkateter (PVK) regelbundet byte eller byte vid klinisk indikation? > Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. > 1_ pdf<

26 Socialtjänstlagen, 2001:453. Svensk sjuksköterskeförening (2010) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för utbildningsfrågor. > Vårdhandboken (2013a) Användning [Perifer venkateter]. Uppd > Vårdhandboken (2013b) Indikationer och placering (Perifer venkateter). Uppd > Vårdhandboken (2013c) Inläggning och avlägsnande [Perifer venkateter]. Uppd > Vårdhandboken (2013d) Komplikationer och bedömning [Perifer venkateter]. Uppd > Vårdhandboken (2013e) Översikt [Perifer venkateter]. Uppd > Vårdhandboken (2014) Om vårdhandboken. > Webster J, Osborne S, Rickard CM, New K (2013) Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 26

27 BILAGOR Bilaga 1: PVC ASSESS - Instrument för bedömning av perifer venkateter avseende skötsel, tromboflebit och dokumentation. Bilaga 2: Tillstånd att använda PVC ASSESS. Bilaga 3: Protokoll för att observera dokumentation vid fixeringsförband och tid in situ. 27

28 Bilaga 1. 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33