PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2010

Transkript

1 SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORG SID 1 (14) PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2010 Bakgrund En ny lag, Patientsäkerhetslagen, har trätt i kraft 1 januari Syftet är att främja patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården genom att tydliggöra vårdgivarens ansvar. Vårdgivare ska arbeta förebyggande genom ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, beskriva hur det organisatoriska ansvaret är fördelat samt årligen upprätta patientsäkerhetsberättelse. Den nya lagen innebär att ansvarssystem inom hälso- och sjukvården reformeras. Disciplinpåföljderna varning och erinran ersätts av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen som får möjlighet att rikta kritik mot yrkesutövare. Patientens klagomål ska utredas förutsättningslöst av Socialstyrelsen. Patienten behöver inte själv ha kännedom om vem eller vad som har brustit i behandlingen utan det räcker att anmäla händelsen som sådan. Utökat patientinflytande Vårdgivaren ska också göra det lättare för patienter och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet genom att till exempel uppmuntra dem att inkomma med synpunkter. Vårdgivaren får större och tydligare ansvar Vårdgivaren får ett tydligt ansvar för att utreda händelser, förebygga vårdskador och se till att personalens kompetens med mera tillgodoser kravet på god vård. En patient som drabbats av vårdskada ska snarast informeras om händelsen i sig samt bland annat vilka åtgärder vårdgivaren tänker vidta för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Årlig patientsäkerhetsberättelse Vårdgivaren ska årligen sammanställa en så kallad patientsäkerhetsberättelse, en beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående år till exempel när det gäller vårdrelaterade infektioner eller fallskador. Införandet av patientsäkerhetsberättelse förväntas leda till att ett aktivt och systematiskt patientsäkerhetsarbete utförs inom vård- och omsorgsboendena såsom förebyggande riskanalyser där bland annat fallskadeprevention ingår.

2 SID 2 (14) Rekommendationer från Äldreförvaltningen Äldreförvaltningens anser att verksamhetschef enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska ha ansvaret för att tillsammans med Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS), Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) upprätta patientsäkerhetsberättelse. Arbetet ska vara klart för att behandlas i respektive stadsdelsnämnd senast den sista februari varje år, förslagsvis i samband med verksamhetsberättelsen. Äldreomsorgschefen ansvarar för att berättelsen finns tillgänglig för var och en som önskar ta del av den från och med första mars till exempel via vårdgivarens hemsida. För entreprenörerna gäller att enhetens MAS och enhetens verksamhetschef för HSL lämnar patientsäkerhetsberättelsen till stadsdelsnämndens MAS för vidare rapportering till stadsdelsnämnden under februarimånad. Det här är den första patientsäkerhetsberättelsen som förvaltningens medicinskt ansvariga sjuksköterskor har upprättat.

3 SID 3 (14) Patientsäkerhetsberättelsen avser följande vård - och omsorgsboenden inom Södermalms stadsdelsförvaltning Guldbröllopshemmets vård- och omsorgsboende fram till och med då enheten övergick till att drivas på entreprenad av Temabo AB Hornskrokens vård- och omsorgsboende Hornstulls vård- och omsorgsboende - drivs på entreprenad av HSB Omsorg AB Katarinagårdens vård- och omsorgsboende Kulltorps vård- och omsorgsboende Magdalenagårdens vård- och omsorgsboende fram till och med då enheten övergick till att drivas på entreprenad av Carema AB Carema AB avseende Magdalenagårdens vård och omsorgsboende för perioden Nytorgsgårdens vård- och omsorgsboende Vintertullens vård- och omsorgsboende drivs på entreprenad av Attendo Care AB På grunde av brister i förvaltningens internkommunikation återkommer förvaltningen till nämnden i mars med resterande patientsäkerhetsberättelser för följande verksamheter: Temabo AB avseende Bergsunds vård och omsorgsboende för hela 2010 och Guldbröllopshemmets vård och omsorgsboende för perioden Vingslaget AB avseende Vindragarens, Sofiagårdens och Sjöstadsgårdens vård och omsorgsboende. PATIENTSÄKERHETSARBETET 2010 Mål för hälso- och sjukvården Under året har verksamhetschef för hälso- och sjukvården samt medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) upprättat ett antal uppföljningsbara mål för den hälso- och sjukvård som bedrivs vid vård- och omsorgsboendena i stadsdelen. Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner Basala hygienrutiner är grundläggande arbetsrutiner som personalen ska arbeta efter för att förhindra smittspridning. Ett instrument för självskattning och ett instrument för observation för att bedöma boendets följsamhet till basala hygienrutiner har funnit sedan 2009, framtaget av Vårdhygien Stockholms läns landsting. Samtliga enheter utförde detta under 2009 och uppmanades att göra detta med kontinuitet. Självskattningen/observation behöver göras regelbundet för att rutinerna skall hållas aktuella.

4 SID 4 (14) Punktprevalensmätning följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Sveriges kommuner och landsting (SKL) gjorde under hösten 2010 en nationell mätning av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler vid patientnära arbete. Samtliga vårdoch omsorgsboenden erbjöds att delta i mätningen. Avtal med Vårdhygien

5 SID 5 (14) Stadsdelen har ett samarbetsavtal med Avdelning Vårdhygien, Stockholms Läns Landsting, gällande vårdhygienisk expertis. I avtalet ingår utbildning, hygienrond, infektionsregistrering och rådgivning. Utbildningar Enheterna erbjuds återkommande utbildningsinsatser i vårdhygien för samtliga personalkategorier. Hygienrond Enheterna deltar regelbundet i en genomgång av enhetens hygieniska standard under ledning av hygiensjuksköterska. Infektionsregistreringar Enheterna registrerar insatta antibiotikabehandlingar p.g.a. infektioner. Avdelningen för Vårdhygien sammanställer resultaten. Dessa återsänds till stadsdelen för analys och åtgärd. Rådgivning Enheterna har tillgång till kostnadsfri rådgivning avseende hygienfrågor vid utbrott av smittsamma sjukdomar, vid nyinskaffning av material/maskiner samt rådgivning vid nybyggnad/ombyggnad Tandvårdsstöd Tandvårdsenheten inom Stockholms landsting har tecknat avtal gällande uppsökande verksamhet samt nödvändig tandvård för vissa äldre och funktionshindrade. I avtalet ingår munhälsobedömning, nödvändig tandvård och utbildning till personalen. Kvalitetsindikatorer Stockholms stad har tagit fram kvalitetsindikatorer som enheterna under året har registrerat varje månad. Indikatorerna visar bland annat mått på utförda riskbedömningar, inträffade fall, utförda läkemedelsgenomgångar, utförda bedömningar gällande hur man klarar de dagliga aktiviteterna (ADL), utförda munhälsobedömningar, antal trycksår samt boende med ett BMI under 22. BMI står för Body Mass Index och är ett mått på kroppsmassan. E-utbildning i basala hygienrutiner Under 2010 togs färdigställdes utbildningen som bland annat vänder sig till personal i den kommunala vården och omsorgen. Den ger personal kunskap i arbetssättet basala hygienrutiner. Samtliga enheter har fått information om utbildningen som är kostnadsfri och kan genomföras på arbetsplatsen. Webb-baserad utbildning inom demensområdet Demens ABC är Svenskt demenscentrums webbutbildning baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Utbildningen fokuserar på

6 SID 6 (14) den personcentrerade omvårdnaden. Samtliga enheter har fått information om utbildningen som är kostnadsfri och kan genomföras på arbetsplatsen. Granskning av läkemedelshantering I Socialstyrelsens föreskrift om läkemedelshantering ställs krav på en extern granskning gällande läkemedelshantering. Stadsdelen har därför tecknat ett avtal med Apoteket Farmaci AB för granskning vid vård- och omsorgsboendena. Projekt för läkemedelsgenomgångar Under året har ett projekt bedrivits med medel från Socialstyrelsen för att åstadkomma en säker och relevant läkemedelsbehandling för de personer som bor i vård och omsorgsboenden som drivs i egen regi inom Södermalms stadsdelsförvaltning. Projektet har bedrivits i samarbete med ansvariga läkare på vård- och omsorgsboendena. Projekt Palliativ vård i SÄBO Hospice kliniken vid Ersta sjukhus tillsammans med äldreomsorgen vid Södermalms stadsdelförvaltning har under året, med hjälp av projektmedel från Stockholms läns landsting, provat en modell för att öka kvaliteten i den palliativa vården av äldre. Projekt- Facilitation of Implementation of Research Evidence (FIRE). Ett vård- och omsorgsboende deltar sedan 2010 i ett internationellt forskningsprojekt FIRE. Syftet är att utvärdera tre olika strategier för införande och förverkligande av rutiner av evidensbaserade kliniska riktlinjer. Målet är att stödja spridning av och tillämpning av redan befintliga riktlinjer avseende urininkontinens i äldreomsorgen. Lokala riktlinjer En handbok för hälso- och sjukvården är framtagen med lokala riktlinjer utifrån gällande författningar. Utifrån dessa ska varje vård- och omsorgsboende ha upprättat lokala rutiner för respektive enhet. Kvalitetsuppföljningar Uppföljningarna har utförts utifrån kvalitetsinstrumentet QUSTA (förkortning av nyckelorden Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar). Instrumentet består av ett antal kvalitetsfrågor gällande hälso- och sjukvården.

7 SID 7 (14) Dokumentationsgranskning En systematisk granskning av hälso- och sjukvårdspersonalens dokumentation har gjorts under året i samband med kvalitetsuppföljningarna. Detta görs för att säkra att journalerna innehåller de uppgifter som anges i Patientdatalagen. Central Vodokgrupp En representant från stadsdelen har deltagit i ett stadsövergripande nätverk med syfte att vidareutveckla den digitala dokumentationen. Lokal Vodokgrupp En representant från varje enhet har deltagit i regelbundna möten med syfte att vidareutveckla den digitala dokumentationen. Avvikelsehantering En fortlöpande, systematisk granskning och analys har skett av alla avvikelser som inrapporterats. Analysresultatet har återkopplats till enheterna. Riskbedömningar Personer/patienter som flyttar in till ett vård- och omsorgsboende ska erbjudas riskbedömningar avseende : - risk för fall - risk för trycksår - risk för undernäring Samarbete med läkarorganisationerna Lokala samverkansöverenskommelser har träffats med ansvariga läkarorganisationer för att reglera samarbetet. Regelbundna avstämningsmöten har genomförts under året. Möten med ansvariga chefer vid vård- och omsorgsboenden Verksamhetschef för hälso- och sjukvården, medicinskt ansvarig sjuksköterska och ansvariga chefer vid vård- och omsorgsboendena har träffats med regelbundenhet för informationsutbyte. Samarbetsforum mellan verksamhetschef för HSL och MAS Verksamhetschef för hälso- och sjukvården och medicinskt ansvarig sjuksköterska har träffats med regelbundenhet för informationsutbyte och planering.

8 SID 8 (14) ÅTGÄRDER FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN Mål för hälso- och sjukvården Vård- och omsorgsboendenas chefer har informerats om de upprättade målen som kommer att följas upp första gången under Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner Detta har genomförts vid tre vård- och omsorgsboenden, helt eller delvis vid en eller flera gånger under året. Punktprevalensmätning följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Tre av stadsdelens vård- och omsorgsboenden deltog i denna mätning. Avtal med Vårdhygien Gällande avtal har använts inom de fyra nedanstående områdena. Utbildningar Tre vård- och omsorgsboenden har utnyttjat möjligheten till kostnadsfri hygienutbildning. Hygienrond MAS har under året kontrollerat att enheterna har vidtagit de rekommenderade åtgärderna som gavs av hygiensjuksköterskan under Infektionsregistreringar Samtliga vård- och omsorgsboenden har registrerat antibiotikabehandlade infektioner. Rådgivning Ett flertal kontakter har tagits med hygiensjuksköterskan då flera vård- och omsorgsboenden har/har haft patienter med infektionssjukdomar som är anmälningspliktiga såsom MRSA, ESBL och VRE. Tandvårdsstöd I samband med inflyttning på vård- och omsorgsboende erbjuds patienterna en kostnadsfri munhälsobedömning. Om de tackar nej erbjuds man på nytt nästkommande år. Resultatet av munhälsobedömningen kan leda till behov av nödvändig tandvård. Utbildning för personalen i munvård och dess betydelse för mun och allmänhälsa har anordnats. Kvalitetsindikatorer

9 SID 9 (14) Samtliga enheter har registrerat resultaten. E-utbildning i basala hygienrutiner Ingen personal vid vård- och omsorgsboendena har genomgått den kostnadsfria utbildningen. Webb- baserad utbildning inom demensområdet Ingen personal vid vård- och omsorgsboendena har genomgått den kostnadsfria utbildningen. Granskning av läkemedelshantering Samtliga vård- och omsorgsboenden har granskats av farmaceut från Apoteket Farmaci AB. Projekt läkemedelsgenomgångar Samtliga vård- och omsorgsboenden som har drivits i egen regi har deltagit i projektet. Projekt - Palliativ vård i SÄBO Fem av tretton enheter har aktivt deltagit i projektet som bestått av undervisning, handledning, reflektion samt föreläsningar. De senare har även riktat sig till enheter som inte tagit aktiv del i projektet. Föreläsningar har även specifikt riktat sig mot läkare och chefer vid vård- och omsorgsboenden. Projekt Facilitation of Implementation of Research Evidence ( FIRE) Under hösten 2010 har ansvariga chefer och hälso- och sjukvårdspersonal vid vård och omsorgsboenden informerats om projektets innehåll och tidplan. Projektledaren har varje månad haft telefonkonferenser med övriga projektledare för stöd och råd. Planering av utbildnings- och informationsmöten för våren 2011 har ägt rum. Lokala riktlinjer Palliativ vård, dödsfall och skjutvapen är nya lokala riktlinjer som tagits fram under året. Ett antal revideringar har gjorts på grund av förändringar i författningar. De lokala riktlinjerna finns att tillgå på Södermalms intranät. Enheterna informeras via E-post vid förändringar. Kvalitetsuppföljningar

10 SID 10 (14) De förbättringsområden som identifierats vid uppföljningarna har återkopplats till enheterna och resulterat i handlingsplaner som angett vad som ska åtgärdas, vem som ansvarar för att det åtgärdas och när det ska vara klart. Dokumentationsgranskning Resultatet av dokumentationsgranskningen har återkopplats till varje granskad person. Två sjuksköterskor, med datorvana och goda kunskaper om systemet, har vidareutbildat en kontaktperson/enhet i systemet. Två centralt anordnade utbildningseftermiddagar har ägt rum för kontaktpersoner. Central Vodokgrupp Fyra möten har ägt rum under året. Lokal Vodokgrupp Sex möten har ägt rum under året. Avvikelsehantering Samtliga vård- och omsorgsboenden har ett forum för diskussion och beslut om åtgärder gällande uppkomna avvikelser. MAS har analyserat inkomna och registrerade avvikelser. Analysresultaten återkopplas till enheterna vid olika tillfällen. Riskbedömningar Merparten av patienterna har erbjudits riskbedömningar avseende risk för fall, trycksår och undernäring Samarbete med läkarorganisationerna Fyra avstämningsmöten har ägt rum under året. Den lokala överenskommelsen har utvärderats under året. Möten med ansvariga chefer vid vård- och omsorgsboenden Fyra möten för informationsutbyte har ägt rum under Samarbetsforum mellan verksamhetschef för HSL och MAS Tolv samarbetsmöten har ägt rum under året. RESULTAT AV PATIENTSÄKERHETSARBETET Mål för hälso- och sjukvården Målen kommer att följas upp först under 2011.

11 SID 11 (14) Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner Resultaten är varierande, det förekom oklarheter om varför vissa moment är nödvändiga vid arbete enligt basala hygienrutiner. Medvetenheten om basala hygienrutiner ökade efter varje självskattnings eller observationstillfälle, men avtog efter en tid. Punktprevalensmätning följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Totalt 25 personer, inom olika yrkeskategorier, vid tre vård- och omsorgsboenden observerades under den aktuella mätdagen. Åtta av deltagarna hade en total följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. De resterande deltagarna uppvisade brister i någon del av följsamheten. Avtal med Vårdhygien Utbildningar Utbildningen har lett till ett ökat medvetande och en ökad kunskap om vårdhygieniska principer och risker. Hygienrond Vidtagna åtgärder har lett till förutsättningar för personalen att arbeta enligt basala hygienrutiner genom anskaffande av material och upprättande av rutiner. Infektionsregistreringar Vid jämförelse mellan kvartal 1, 2009 och kvartal 1, 2010 såg resultaten gällande nya fall som krävt antibiotikabehandling ut enligt följande: Antibiotikabehandlade infektioner/ fall/100 vårdtagare 545 boende 620 boende Kvartal 1, 2009 Kvartal 1, 2010 Lunginflammation 9 10 Urinvägsinfektion hos vårdtagare med kateter Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan kateter Sårinfektion 11 9 Annan hud- och mjukdelsinfektion 3 5 Annan infektion 4 2 Influensa 0 3 Virusorsakad magsjuka 4 7 Rådgivning

12 SID 12 (14) Någon smittspridning har inte skett på vård- och omsorgsboendena. När frågor har uppkommit runt utbrottsbenägna infektioner har kontakt tagits med hygiensjuksköterskan under året. Tandvårdsstöd Majoriteten av de tillfrågade patienterna vid vård- och omsorgsboendena som har erbjudits en munhälsobedömning har valt att tacka ja till en sådan. Flera vårdtagare har möjlighet till tandvård vid sitt vård- och omsorgsboende då det finns mobila tandläkarteam knutna till det företag som utför munhälsobedöming. Personalen har fått en ökad kunskap bland annat i hur sjukdomar i munnen förebyggs, normala och sjukliga åldersförändringar i munnen och biverkningar av läkemedel. Kvalitetsindikatorer Samtliga boende är inte bedömda under året avseende ADL-bedömning, risk för fall, trycksår och undernäring, Samtliga boende med inkontinens har inte blivit individuellt utredda. E-utbildning i basala hygienrutiner Några resultat kan inte redovisas då inte någon personal vid vård- och omsorgsboendena har genomgått utbildningen. Webb- baserad utbildning inom demensområdet Några resultat kan inte redovisas då inte någon personal vid vård- och omsorgsboendena har genomgått utbildningen. Granskning av läkemedelshantering En extern granskning har skett av följsamheten till MAS rutiner gällande läkemedelshantering. Den granskande farmaceuten har gett förslag på förbättringsåtgärder. Enheternas arbete med förbättringsåtgärder följs upp vid nästa kvalitetsgranskning av boendet. Projekt läkemedelsgenomgångar Resultatet av läkemedelsgenomgångarna visade att läkemedelsbehandlingarnas kvalitet ha förbättrats. Det totala antalet läkemedelsvarningar har minskat. Antalet läkemedel minskade i genomsnitt med 0,22 läkemedel/person. Projekt - Palliativ vård i SÄBO Ett utbildningsmaterial har tagits fram av projektgruppen som deltagande enheter får ta del av vid projektets slut. Stadsdelens MASar har fått två uppsättningar av detta material så att de övriga enheterna får tillgång till det.

13 SID 13 (14) Ett kontaktnät har byggts upp mellan Hospiceklinikens sjuksköterskor och sjuksköterskor vid vård- och omsorgsboendena. Projekt Facilitation of Implementation of Research Evidence ( FIRE) Då projektet startade 2010 har inga resultat ännu offentliggjorts. Lokala riktlinjer Förutsättningarna för att arbeta enligt gällande författningar har getts via de lokala riktlinjerna. Varje vård- och omsorgsboende har brutit ned dessa till rutiner som är anpassade till enhetens verksamhet. Kvalitetsuppföljningar Vid uppföljningarna har behov av förbättringar inom följande områden identifierats : hygien, rehabilitering, demens och inkontinens. Vård och omsorgsboendena har formulerat planer för de åtgärder som ska vidtas för att avhjälpa bristerna. Planerna har följts upp under året. Dokumentationsgranskning Drygt hälften av vård- och omsorgsboendena har förbättrat sin dokumentation. Bristerna i dokumentationen är främst avsaknad av utvärderingar i omvårdnadsplanerna. Central Vodokgrupp Dokumentationssystemet Vodok har genomgått förändringar under året. Det har tillkommit frastexter och hjälpfrastexter för att förtydliga dokumentationen så att aktuella uppgifter återfinns på rätt ställe och under rätt sökord. Lokal Vodokgrupp Information från central Vodokgrupp har givits. Frågor från användarna har diskuterats och beslut har tagits i vissa frågor så att dokumentationen följer gällande lagstiftning och rutiner. Avvikelsehantering Utifrån de inkomna avvikelserna har inträffade fall, läkemedelsavvikelser och brister i omvårdnaden minskat något i jämförelse med tidigare år. Brister i vårdkedjan och avvikelser gällande medicin tekniska produkter har ökat något i antal. Riskbedömningar Genom utförda riskbedömning har eventuella problem identifierats, åtgärder planerats och utförts.

14 SID 14 (14) Samarbete med läkarorganisationerna Gemensamma rutiner har upprättats för läkarsamverkan, vid samtliga vård- och omsorgsboenden inom stadsdelen exempelvis lokal överenskommelse, lista för generell ordination. Informationsutbyte om verksamhetsförändringar och verksamhetsövergångar har skett. Möten med ansvariga chefer vid vård- och omsorgsboenden Ansvariga chefer vid vård- och omsorgsboendena, som har ett arbetsledaransvar för hälsooch sjukvårdspersonalen, har kontinuerligt informerats om förändringar/nyheter som kan komma att medföra nya eller förändrade arbetsmetoder. Detta för att kunna planera personalresurserna optimalt. Informationsutbyte mellan verksamhetschef för HSL och MAS Vid dessa möten har planering skett av utbildningsinsatser, deltagande i projekt, oanmälda verksamhetstillsyner och gemensamma möten med chefer för vård- och omsorgsboenden. Information om kommande organisationsförändringar har givits vid dessa tillfällen.