Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Kulltorps vård- och omsorgsboende

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Kulltorps vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet Annki Björnerfors Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landstin

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 8 Övergripande mål och strategier för kommande år 9 2

3 Sammanfattning Under 2011 har enheten arbetat med att förankra rutinerna kring avvikelsehanteringen som ett verktyg för kvalitetssäkring. I ledningsgrupp har alla avvikelser diskuterats och analyserats. På våningsplanet där avvikelsen inträffat har åtgärder på individnivå tagits fram för att minimera riskerna för upprepning. Flera kartläggningar har gjorts på enskilda boende då demensproblematik lett till icke önskvärda följder. Dokumentation och lokala rutiner har granskats av medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering där kvalitetsverktyget QUSTA använts. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har deltagit vid flera tillfällen då ledningsgruppen samlats för att ge sjuksköterskor och paramedicinare råd och stöd. Samma funktion har den nya medicinskt ansvarig för rehabiliteringen haft vilken besökt enheten vid ett tillfälle. Apoteket har genomfört läkemedelsgranskning och hygiensjuksköterskan har genomfört den årliga hygienronden. För att stärka dialogen mellan enhetens personal och anhöriga och närstående har två anhörigmöten hållits. Inkomna synpunkter och klagomål åtgärdas så fort som möjligt. Medicinskt ansvarig sjuksköterska konsulteras alltid om ärendet avser hälso- och sjukvård. Alla synpunkter och klagomål diarieförs. 3

4 Övergripande mål och strategier Stadsdelens och enhetens hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. 4

5 Struktur för uppföljning/utvärdering Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ medicinskt ansvarig för rehabilitering har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. För att mäta eventuella vårdskador det vill säga en icke förväntad händelse eller en händelse som skulle kunna medföra risk eller skada för den boende används en avvikelsemodul i dokumentationsprogrammet Vodok. All hälso- och sjukvårdspersonal rapporterar inträffade avvikelser och föreslår åtgärder för att förhindra att de upprepas. Enhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska/ medicinskt ansvarig för rehabilitering tar del av och godkänner åtgärderna. Alla avvikelser tas upp till diskussion i enhetens ledningsgrupp, kvalitetsgrupp och våningsmöten. På dessa möten tas strategier fram för att åtgärda och följa upp oönskade händelser så att risken för upprepning minimeras. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Kvalitetsgranskningar utifrån fastställd metod; QUSTA. Genomförd hygienrond med landstingets hygiensjuksköterska. Utbildning inom vårdhygien för vårdbiträden och undersköterskor. Deltagit i registreringen av antibiotikabehandlade infektioner. Utbildningar för sjuksköterskor och läkare inom projektet Strama med syfte att minska antibiotikabehandling Extern granskning av läkemedelshantering genomförd av farmaceut. Lokal Vodok grupp med representation från en av enhetens sjuksköterskor har träffats regelbundet under året för att diskutera eventuella problem samt förändringar gällande dokumentationsprogrammet. Kvalitetsgrupp där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där det systematiskt arbetas med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. 5

6 Samarbetsforum verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har genomfört granskningar av dokumentation efter avvikelser. Informationsmöten med ansvariga chefer för vård och omsorgsboenden i egen regi. För att öka patientsäkerheten har en rad åtgärder och uppföljningar gjorts under det gångna året. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har genom kvalitetsinstrumentet QUSTA följt upp femton områden inom verksamheten bland annat enhetens kontakt med läkare, avvikelse- och läkemedelshantering, hygien, mun- och tandhälsovård, riskbedömningar, rehabilitering och dokumentation. Uppföljning genom egenkontroll Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Dokumentationsgranskning i samband med kvalitetsuppföljning och i samband med avvikelser. Loggkontroller i dokumentationssystemet, Vodok, utförs månadsvis av enhetschef. En gång per kvartal registreras alla antibiotikabehandlade infektioner på enheten. Från och med hösten 2011 redovisas årligen resultatet av Stockholms stads kvalitetsindikatorer för uppföljning av hälso- och sjukvård till stadsdelens medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Resultatet används också som en egenkontroll i verksamheten där aktuella resultat jämförs med tidigare resultat. De områden som registreras och följs upp är fall, nutrition, hud/trycksår, ADL-funktion, inkontinens och läkemedel. Samverkan för att förebygga vårdskador Överenskommelse mellan boendet och läkarorganisationerna. Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården. Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre samt personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt. Intern rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer. Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal. Lokal rutin för läkarkontakter. Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform. 6

7 Riskanalys Riskbedömningar avseende risk för trycksår, fall och undernäring har erbjudits inom 14 dagar efter inflyttning till boendet. Riskanalys inför sommaren omfattar: Genomgång för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Åtgärder då flera ordinarie sjuksköterskor är borta samtidigt och enheten bemannas av timanställda/inhyrda sjuksköterskor. Genomgånga av hur vi säkerställer att boende får tillräckligt mycket vätska i sig under varma sommardagar. Vecka 46: Uppdatering av kunskaper kring virusorsakad magsjuka/vinterkräksjukan. Extra kontroll av att desinfektionsmedel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Resultatet från självskattning av följsamhet till basala hygienregler, som genomförts två gånger under året, har analyserats. Systematiskt arbete med avvikelser och fallrapporter vilka har analyserats. Uppkomna risker har analyserats och åtgärder vidtagits. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Samtliga medarbetare har kunskap om rapporteringsplikt angående medicinska avvikelser. Den som upptäckt en avvikande händelse rapporterar detta på därför avsedd blankett till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterska dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör registreras avvikelsen sedan i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och blir på så vis tillgänglig för enhetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Enhetschef granskar och godkänner inkomna avvikelser varje månad. Avvikelseblanketten sparas i patientens journal. Alla fall hos demenshandikappade rapporteras till läkare. Alla avvikelser och fall gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Rapporterade avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vid veckomöten eller rapporter. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i SoL dokumentation. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Alla synpunkter och klagomål som inkommer till enheten sammanställs av enhetschef och den som klagat får omgående återkoppling att synpunkten/klagomålet kommit in. Inte sällan leder synpunkten/klagomålet till ett antal möten med den enskilde för att på bästa sätt tillmötesgå önskemålen. I en del fall kontaktas medicinskt ansvarig sjuksköterska eller medicinskt ansvarig för rehabilitering. Skriftligt svar skickas alltid ut. Alla inkomna synpunkter och klagomål skickas till stadsdelsförvaltningen för diarieföring. Även svaren med åtgärder diarieförs. 7

8 Sammanställning och analys Enhetschef samlar alla inkomna synpunkter och klagomål i en pärm. Dessa diskuteras i ledningsgrupp och vid våningsmöte och arbetsplatsträffar. Oftast kan åtgärder vidtas omgående för att komma tillrätta med problemet, i en del fall krävs längre och mer omfattande utredning. Större sammanfattande analyser görs vid tertialrapporter två gånger per år och vid upprättandet av verksamhetsberättelsen. De sammanfattande analyserna görs för att se eventuella trender till exempel ökade antal fall eller infektioner. Samverkan med patienter och närstående Vårdplanering i samband med inflyttning och därefter en gång per år och vid behov. Anhörigmöten två gånger per år. Stadsdelens pensionärsråd har utsedd kontaktperson för enheten. Resultat Strukturmått Två medarbetare har genomgått undersköterskeutbildning under våren. Verksamhetsförlagd utbildning av basala hygienregler har genomförts och den Webbaserade utbildningen genom Vårdhygien pågår. Vid hygienombudsmöten har en sjuksköterska och tre övriga medarbetare deltagit Vid Stramautbildningen har enhetens sjuksköterskor deltagit. Processmått Extern granskning av läkemedelshantering har genomförts av farmaceut från Apoteket. Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienregler har utförts. Andel utförda riskbedömningar under året är 12 % Resultatmått Totalt antal avvikelser under året är 152 varav 147 fall, en brist i läkemedelshanteringen, fyra brister i vårdkedjan. Under 2011 har följande avvikelser registrerats på boendet; Läkemedel 1 Fall 147 Brister i vårdkedjan 4 Omvårdnad 0 8

9 Infektionsstatistiken som förts under året visar följande antibiotikabehandlade infektioner; Lunginflammation 22 Urinvägsinfektion hos vårdtagare med kvarliggande kateter 17 Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan kvarliggande kateter 27 Sårinfektion 9 Annan hud/mjukdelsinfektion 3 Annan infektion 14 Clostridium Difficile 10 Magsjuka 2 Måluppfyllelse Antal personer med aktuella riskanalyser avseende nutrition, fall och trycksår är 10. Andel patienter med trycksår under året är 10 %. Tre av enhetens nio sjuksköterskor har förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel. Andel genomförda inkontinensutredningar vid uppvisande av inkontinensproblematik är 12 %. Kontroll av narkotikaförbrukningen är utförd varje månad. Övergripande mål och strategier för kommande år Upprätta handlingsplaner efter utförda riskanalyser. Påbörja registrering i Senior alert och Palliativa registret. Verksamhetsförlagd utbildning i vårdhygien för samtliga medarbetare. Utbildning i förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel för samtliga sjuksköterskor. Öka andelen genomförda inkontinensutredningar. Förbättra läkemedelshanteringen. Förbättra informationsöverföringen mellan vårdgivare. 9