Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Carina Mattsson Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 10 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 12 2

3 Sammanfattning Under året har ett antal åtgärder vidtagits för att öka patientsäkerheten. Exempelvis fortbildning för hygienansvariga sjuksköterskor. Verksamhetens gruppchefer har deltagit vid en patientsäkerhetsdag för äldrevård och omsorg i syfte att öka kunskaper om bland annat patientrisker och riskanalyser. Seminarium om ett tryggt och säkert boende har under året hållits på plats i verksamheten vid två tillfällen och riktat sig till olika personalgrupper. Utbildning i första hjälpen/hlr har genomförts för sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal, administrativ och teknisk personal. Utbildning i bemötande av äldre med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom har genomförts för samtlig omvårdnadspersonal. Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll har skett genom bland annat extern granskning av läkemedelshanteringen, jämförelser av resultat både internt och externt inom till exempel området fall vilket nu underlättas genom registreringen i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Registrering av hur vård i livets slutskede genomförs registreras i Svenska Palliativregistret och uppföljning sker regelbundet på verksamhetsnivå och ligger till grund för förbättringsarbete. Vidtagna åtgärder har bland annat lett till ökad användning av smärtskattningsinstrument. Identifiering av risker sker bland annat utifrån riskbedömningar som görs med olika bedömningsinstrument på olika nivåer i verksamheten. Vidare identifieras risker genom exempelvis avvikelser, synpunkter/klagomål och annan rapportering som till exempel kommunernas avtalsuppföljningar. Riskstorlek bedöms genom en sammanvägning av allvarlighetsgrad och sannolikhet för inträffande. Utifrån detta vidtas lämpliga åtgärder. Hälso- och sjukvårdspersonalen bidrar till att öka patientsäkerheten bland annat genom att omedelbart rapportera risker för vårdskador, inträffade skador och tillbud via avvikelserapporter enligt det lokala avvikelsehanteringssystemet. Åtgärder vidtas på individnivå av teamet runt patienten. Avvikelserna sammanställs månadsvis på avdelningsnivå och kvartalsvis på verksamhetsnivå. Resultatet diskuteras på arbetsplatsträffar i personalgruppen samt kvartalsvis i chefsgruppen. Åtgärder kan därefter komma att vidtas på avdelningsnivå och verksamhetsnivå. Uppföljningar och utvärdering av resultat sker på de olika nivåerna. Patienters och närståendes synpunkter och klagomål sammanställs löpande dels för hela verksamheten men även avdelningsvis. Detta möjliggör jämförelser internt och att förbättringsområden kan identifieras på verksamhetsnivå och även på avdelningsnivå. I december blev vi certifierade som ett Tryggt och säkert äldreboende av WHO Collaborating Center on Community Safety Promotion.Certifieringen innebär att vi arbetar förebyggande, långsiktigt och systematiskt för att minska antalet skador och att lära av inträffade olyckor så att dessa kan undvikas i framtiden. 3

4 För att ett särskilt boende ska vara tryggt och säkert ska: Det skadeförebyggande arbetet vara en del i den dagliga verksamheten Handlingsplaner och rutiner vara utarbetade och förankrade så att risksituationer undanröjs och olyckor undviks Trygg och säkerhetsronder göras en gång var 6:e månad Grupper med särskilda behov vara identifierade och relevanta åtgärder vidtagna Riskmiljöer, risksituationer och riskbeteende vara identifierade Tillbud och skador dokumenteras och rapporteras Verksamheten kontinuerligt identifiera förbättringsområden inom trygghets- och säkerhetsarbetet Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Det övergripande målet är att genom riskförebyggande arbete förhindra att vårdskador och tillbud inträffar. Detta genom att: Patienten involveras i det förebyggande arbetet. Alla anställda är delaktiga i det förebyggande arbetet. Risker identifieras och analyseras på olika nivåer i verksamheten för att få fram bakomliggande orsaker till den identifierade risken, framförallt systemfel, så att rätt åtgärder kan vidtas. Alla skador och tillbud rapporteras och analyseras på olika nivåer i verksamheten för att få fram bakomliggande orsaker till inträffade händelser, framförallt systemfel, så att rätt åtgärder kan vidtas. Åtgärdsstrategier används som hjälp för att bedöma relevanta åtgärder utifrån bedömd riskstorlek. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD har det övergripande ansvaret för patientsäkerheten. Verksamhetschefen ansvarar för att patienterna får en säker vård och behandling av god kvalitet. Verksamhetschefen beslutar om riktlinjer/rutiner i verksamheten utifrån gällande lagstiftning och avtal. Egenkontroll av följsamhet till riktlinjer och rutiner sker på verksamhetsnivå vid årliga revideringar av dessa. Avdelningscheferna ansvarar för att medarbetarna är informerade om de riktlinjer och rutiner som gäller samt för att löpande följa upp efterlevnaden av dessa. Hälso- och sjukvårdspersonal och omvårdnadspersonal ansvarar för att utföra sitt arbete utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, lagar, riktlinjer och rutiner. 4

5 Tillsyn av verksamheten sker årligen av MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) från Stockholm kommuns tillsammans med biståndshandläggare samt även av Nacka kommuns MAS och MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering). Extern granskning av läkemedelshanteringen sker årligen av Apoteket farmaci. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdskador och tillbud följs upp genom verksamhetens avvikelsehantering inom områdena; läkemedel, vårdkedjeproblematik, medicintekniska produkter, hot och våld, bristande omvårdnad och fall. Infektionsregistrering sker löpande och rapporteras till Vårdhygien Stockholms Län. Trycksår registreras löpande och indelas i trycksårsgrader. I Senior Alert följs händelser upp inom områdena fall, undernäring och trycksår. Händelser inom dessa områden dokumenteras på individnivå i patientens journal, på avdelnings- och verksamhetsnivå görs sammanställningar av tillbud och skador, på avdelningsnivå månatligen och på verksamhetsnivå kvartalsvis. Beslutade åtgärder följs på individnivå upp av teamet kring patienten, på avdelningsnivå följs beslutade åtgärder upp på arbetsplatsträffar cirka var femte vecka och på verksamhetsnivå av verksamhetschefen i ledningsgruppen för vården kvartalsvis. Analys av resultatet av insatta åtgärder ger underlag för fortsatt förbättringsarbete på samtliga nivåer. På individnivå ansvarar teamet runt patienten för uppföljning och utvärderingen av resultatet i förhållande till uppställda mål och strategier för individen. På avdelningsnivå ansvarar avdelningschefen för att på arbetsplatsträffar följa upp och utvärdera resultatet kopplat till avdelningens mål och strategier samt till verksamhetens mål. På verksamhetsnivå ansvarar verksamhetschefen för uppföljning och utvärdering av resultatet i förhållande till verksamhetens mål och strategier. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patienters och medarbetares delaktighet Som ett led i att involvera patienterna i det förebyggande patientsäkerhetsarbetet informeras i samband med inflyttning både muntligt och skriftligt om till exempel råd för att möblera lägenheten på ett sätt som förebygger fall. Vid inflyttningen går kontaktpersonen, en undersköterska, tillsammans med patient och/eller närstående igenom olika checklistor för att identifierar risker i patientens närmiljö, sjuksköterskan använder bedömningsinstrument för att identifiera risker för fall, trycksår och undernäring och rehabpersonalen ser tillsammans med patienten över bland annat hjälpmedel. Alla boende erbjuds registrering i nationella kvalitetsregistret Senior Alert. 5

6 Säkerhet och trygghet är en stående punkt på arbetsplatsträffar då risker utifrån t.ex. statistik kan lyftas och analyseras. Säkerhetsronder med fokus på bland annat fallprevention görs i hela verksamheten vid två olika tillfällen per år och utifrån dessa har åtgärder vidtagits i den allmänna miljön både inom och utom avdelningarna. Utbildning Den e-utbildningen i basala hygienrutiner som finns att tillgå via Vårdhygien är en obligatorisk utbildning. Demens ABC är en obligatorisk utbildning på enheterna för personer med demenssjuksdom. För att kvalitetssäkra följsamheten till basala hygienrutiner har egenkontroll genomförts på samtliga avdelningar utifrån Vårdhygiens instrument för egenkontroll av basala hygienrutiner. Resultatet har diskuterats på varje avdelnings arbetsplatsträffar och förbättringsåtgärder vidtagits utifrån resultatet för avdelningen. Apotekets externa kvalitetsgranskning har genomförts tillsammans med sjuksköterskegruppen vilket på det viset blir ett lärtillfälle med möjlighet att identifiera förbättringsområden i läkemedelshanteringsprocessen. Rehabpersonalen har bland annat haft utbildningar för omvårdnadspersonalen i fallprevention och förflyttningsteknik. Arbetssätt För att vidmakthålla och ytterligare förankra ett förebyggande, långsiktigt och systematiskt arbetssätt för att minska skador av alla slag har två team bestående av undersköterskor, sjuksköterska och rehabiliteringspersonal deltagit i Famnas (Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte) värdeforum. Vidare deltar ett par chefer i Famnas Värdeforum för ledarskap och kvalitet inom vården och den sociala omsorgen, som syftar till att skapa en kultur av ständiga förbättringar för att öka värdet för dem som vården och omsorgen finns till för. Registrering av antibiotikabehandlade infektioner. Påbörjat användning av Stockholms Stads instrument Qusta för att internt granska verksamheten för att identifiera brister i viktiga processer. Dokumentationsgranskning av extern MAS. Dokumentationsgranskning internt. 6

7 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll för ökad patientsäkerhet har skett genom regelbundna jämförelser av verksamhetens resultat med resultatet för hela landet i det nationella kvalitetsregistret Palliativregistret. Egenkontroll med hjälp av det nationella kvalitetsregistret Senior Alert har skett genom att jämförelser mellan verksamhetens avdelningar har gjorts samt jämförelser med andra verksamheter. Jämförelser av verksamhetens resultat görs även mot kommuners redovisningar av resultatet för andra särskilda boenden avseende till exempel fall och läkemedelsavvikelser. Årliga interna och externa patientenkäter genomförs där bland annat frågor om bemötande och upplevd trygghet finns med. Egenkontroll har även skett genom att externa granskningsrapporter från till exempel MAS/MAR/biståndshandläggare och apotekets granskning av läkemedelshanteringen gås igenom och används som grund för fortsatt förbättringsarbete. Vårdhygiens hygienrond sker ej årligen utan är planerad att genomföras vart annat år, dock görs självskattningsenkäter årligen i verksamheten för att mäta följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Trygg och säkerhetsronder sker två gånger per år. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 Samverkan med boende och närstående Vid inflyttning tas frågor om patientsäkerhet upp med patient och/eller närstående. Kontaktperson, sjuksköterska och rehabpersonal ansvarar för att riskbedömningar görs tillsammans med den boende och/eller närstående för att få så bra information som möjligt vilken sedan ligger till grund för vårdplanering/beslut om åtgärder. Vid förändringar i den enskildes situation görs nya riskbedömningar i samråd med patient och/eller närstående. Samverkan med uppdragsgivare Det finns en regelbunden kontakt med MAS och MAR. Ett nätverk för MASar har startas av kommunens MAS under året. Överenskomna rutiner finns som säkerställer säker informationsöverföring av patientinformation från/till kommunerna. Rutiner finns för när samverkan med biståndshandläggare i kommunerna blir aktuell samt för hur samverkan går till. Samverkan med andra vårdgivare Tydlig rutin och ansvarfördelning finns för hur erforderlig information ska 7

8 komma annan vårdgivare tillhanda samt hur information ska tas emot och vidarebefordras till berörda inom den egna verksamheten på ett säkert sätt. Rutiner för remisshantering finns där ansvaret mellan läkare och sjuksköterska är tydliggjord för att säkerställa att de boende får en säker vård och behandling. Verksamheten har avtal med Vårdhygien Stockholms Län. Avtal finns med Dos-apoteket som ett led i att säkerställa kvaliteten i läkemedelhanteringen. Rutin för samverkan kring planering och genomförande av uppsökande verksamhet av tandvårdsleverantörer finns. Överenskommelse är upprättad med berörd läkarorganisation som reglerar bland annat läkartillsynen dygnet runt, att läkare med specialistkompetens i geriatrik alltid finns tillgänglig, läkemedelsgenomgångar och fortbildning av personal. Regelbundna avstämningsmöten med berörd läkarorganisation. Rutin för kommunikation om avvikelser som sker hos vårdgrannar finns. Rutin för användning av transportjournal vid ambulanstransport i syfte att bringa tydlighet i information mellan enheter som beställer ambulans (äldreboende ambulanspersonal och mottagande enhet ( sjukhus, mottagning)) har implementerats. Samverkan internt mellan enheter och yrkeskategorier Det finns tydliga rutiner och en tydlig ansvarsfördelning för hur samverkan mellan yrkeskategorier och enheter ska ske när det gäller samarbetet kring planeringen av patientens vård och omsorg, bland annat inom områdena informationsöverföring, riskhantering, avvikelsehantering, fallprevention och läkemedelsgenomgångar etc. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På verksamhetsnivå ansvarar VD och verksamhetschef för att riskanalyser/bedömningar görs vid större förändringar i verksamheten. Risken och dess bakomliggande orsaker dokumenteras. Bedömning av riskstorlek sker genom en sammanvägning av allvarlighetsgrad och sannolikhet för inträffande. Utifrån detta vidtas lämpliga åtgärder. På avdelningsnivå analyseras risker vid nyinflyttningar, förändrade rutiner på avdelningen samt om patienternas behov av insatser väsentligt förändras. 8

9 Riskanalyser/bedömningar sker även utifrån utvärdering av resultat kopplade till mål, avvikelser och kunskaper som erhålls genom statistikuppgifter m.m. etc. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Risker för vårdskador, inträffade skador och tillbud rapporteras omedelbart via avvikelserapporter till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som ansvarar för att identifiera orsakerna till avvikelsen och vidta nödvändiga åtgärder. Avvikelserapporterna lämnas till avdelningschefen för ställningstagande om ytterligare åtgärder eller fortsatt utredning av orsakerna bakom avvikelsen ska vidtas. Kopia lämnas till verksamhetschefen. Avdelningschefen sammanställer avvikelserna för den egna avdelningen månadsvis och diskuterar resultatet på arbetsplatsträffar i personalgruppen. Åtgärder kan därefter komma att vidtas på avdelningsnivå och följs upp på kommande arbetsplatsträffar eller enligt planering. Avdelningscheferna lämnar kopia på sina sammanställningar månadsvis till kvalitetsutvecklaren som sammanställer dessa kvartalsvis. Dessa sammanställningar distribueras till samtliga chefer och avdelningar och används för att identifiera förbättringsområden både på avdelnings- och verksamhetsnivå. Vårdrelaterade infektioner registreras löpande av sjuksköterskorna som rapporterar till kvalitetsutvecklaren som i sin tur gör en sammanställning kvartalsvis och skickar in denna till Vårdhygien. Resultatet används för att identifiera förbättringsområden och sätts i relation till de egenkontroller som avdelningarna gör genom att använda Vårdhygiens självskattning. Vid identifierad risk för fall/fallskada samt vid inträffat fall kallar kontaktperson sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast till teamträff, om möjligt deltar patienten. På teamträffen gås checklistor för fallprevention igenom utifrån varje yrkeskategoris ansvarsområde. Beslut tas om åtgärder och teamet planerar för uppföljning. Teamet utvärderar resultatet kopplat till målet för individen. Alla fallskador och fall rapporteras och dokumenteras på en fallrapport. Fallrapporten lämnas i original till rehabavdelningen som följer upp alla fall på rehabronder 1 ggr/vecka på varje avdelning. Kvalitetsutvecklaren sammanställer fallrapporterna kvartalsvis och distribuerar till verksamhetschefen samt samtliga avdelningschefer för vidare spridning ut på avdelningarna. Analys sker sedan på både avdelnings- och verksamhetsnivå och lämpliga åtgärder bestäms på respektive nivå. Sjuksköterskorna skickar månadsvis rapporter till kvalitetsutvecklaren om antal trycksår och trycksårsgrader samt höftledsbrott. Två gånger per år rapporterar sjuksköterskorna antal personer med ofrivillig viktnedgång till kvalitetsutvecklaren som löpande sammanställer materialet och löpande återför resultatet till berörda grupper inom verksamheten för analys och återkoppling till medarbetarna. 9

10 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vem som helst i verksamheten ska kunna ta emot klagomål och synpunkter som kommer internt eller externt. Dessa kan framföras via direktkontakt, brev, mail, genom att ha fyllt i de blanketter som finns framställda för den som vill skriva ned sitt klagomål/sin synpunkt, eller på annat sätt. Klagmål/synpunkter skrivs, av den som tar emot det, ned på därför avsedd klagomålsblankett och lämnar denna till ansvarig chef. Alla anställda ansvarar för att vidta åtgärder inom sina befogenheter för att så snabbt så möjligt kunna rätta till fel och brister i verksamheten. Chefen ska omgående informera den som klagat att klagomålet/synpunkten är mottagen. Chefen utser vem som ska utreda klagomålet/synpunkten. Den som klagat ska få återkoppling inom 14 dagar oavsett om klagomålet/synpunkten är helt utrett eller ej. Chefen vidtar åtgärder inom sina befogenheter. Klagomålen/synpunkterna diskuteras löpande i ledningsgruppen för vården under ledning av verksamhetschefen och ute i arbetsgrupperna under ledning av avdelningscheferna. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Klagomålen sammanställs löpande av kvalitetsutvecklaren, dels för hela verksamheten men även avdelningsvis. Detta möjliggör jämförelser internt och förbättringsområden kan identifieras på verksamhetsnivå och/eller avdelningsnivå. Den årliga sammanställningen lämnas till MAS/MAR i Nacka kommun. Rapporter från kommunerna av resultat på boendeenkäter och verksamhetens egen enkät jämförs och även utifrån dessa identifieras förbättringsområden och ligger till grund för fortsatt patientsäkerhetsarbete. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid inflyttning informeras patienter och närstående om det förebyggandet patientsäkerhetsarbetet och vad den enskilde själv kan göra för att minska till exempel risken för fall och fallskador. Vid planering av vård och omsorg deltar patienten och/eller dennes närstående så att individuella åtgärder eller generella åtgärder som kan behöva vidtas grundar sig på bästa möjliga information/kunskap som ett led i att förhindra vårdskador och tillbud. Ett anhörigråd med representanter för anhöriga/närstående träffar tre gånger om året personer från ledningen för verksamheten, vid dessa möten är säkerhet 10

11 och trygghet en stående punkt på agendan. Det finns en boendegrupp i vilken frågor om trygghet och säkerhet regelbundet lyfts. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Vi tycker det är mycket viktigt med en god rapportering då avvikelserna, synpunkter/klagomål och identifierade risker är grunden för vårt förbättringsarbete. Vi uppmuntrar därför alla som arbetar i verksamheten att rapportera alla tänkbara avvikelser, fel, brister och risker som identifieras, både i stort och smått. Fall/fallskador Antalet fall har under året minskat 6 % och antalet personer som faller har successivt minskat. Antalet skador till följd av fall har ökat och utgör 3,7 % av det totala antalet fall. Största antalet fall ser vi på enheterna för personer med demenssjukdom och det är flest kvinnor över åttio år som faller. Trycksår Antal trycksår som uppkommit i verksamheten har under året ökat. De flesta är av grad 1, dvs rodnad. Undernäring Av andelen personer med konstaterad risk för undernäring har vid punktprevalensmätning i mars 3% av dessa boende haft viktminskning> 5%, vid andra mättillfället i oktober var det 1 % av de med konstaterad risk som haft viktminskning > 5%. Infektioner Antalet infektioner har ökat med 14 % vilket främst beror på utbrott av virusorsakad maginfluensa under året. Vid bägge dessa tillfällen begränsades utbrotten till de avdelningar där de började. Vårdkedjeproblematik Antalet avvikelser som avser vårdkedjproblematik har ökat. Ökningen beror till största delen på avvikelser som uppkommit hos annan vårdgivare och avvikelserna har kommunicerats med dessa vårdgivare och återkopplats till oss. Hot och våld Antalet avvikelser avseende hot och våld har ökat. Antalet var högst kvartal ett och har sedan minskat. Rapporteringen är tydligt kopplad till enstaka individer i samband med inflyttning på demensenheterna. Brister i omvårdnad Arbetet för att öka denna rapportering har givit resultat och vi ser en ökning av antalet avvikelser. Medicintekniska produkter En ökning av antalet avvikelser ses med 14 % och ses som en följd av ökade kunskaper hos personalen utifrån den handledning som ges av rehabpersonal. Läkemedelhantering 11

12 Avvikelserna ökat med 6 %. Av antalet avvikelser består nära 25 % av brister i signeringen. Andel patienter med aktuell riskbedömning dokumenterad i journal var vid punktprevalensmätning: avseende fall 100 % avseende trycksår 100 %. avseende risk för undernäring 100 % Andel registrerade dödsfall i palliativregistret 68 %. Läkemedelsgenomgångar hade vid punktprevalensmätning utförts under det senaste året hos alla boende. Övergripande mål och strategier för kommande år Det övergripande målet är även nästa år att genom riskförebyggande arbete förhindra att vårdskador och tillbud inträffar. Detta genom: Påbörja registrering i BPSD registret 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. 100 % registrering i palliativa registret 100 % registrering av händelser i Senior Alert Fortsatt spridning och fördjupning av kunskaperna om systematiskt arbetssätt. Pågående arbete med förbättring av inflyttningsprocessen fortsätter. (All registrering i kvalitetsregister förutsätter ett lämnat samtycke av den boende) 12