Bilaga 12 Patientsäkerhetsberättelser

Transkript

1 Södermalms stadsdelsförvaltning Verksamhetsberättelse 2014 Bilaga 12 Patientsäkerhetsberättelser

2 Södermalms stadsdelsförvaltning Rapport Sida 1 (11) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Hornstulls servicehus År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Karin Bülow Södermalms stadsdelsförvaltning Box Stockholm Växel

3 Rapport Sida 2 (11) Innehåll Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

4 Rapport Sida 3 (11) Sammanfattning Under 2013 har mindre revideringar av lokala HSL rutiner gjorts utifrån nya författningar och MAS/MAR regler. Samtliga lokala HSL rutiner reviderades under 2013 utifrån ett förändrat upplägg i MAS/MAR regelbok och vi har under 2014 sett att de lokala rutinerna stämmer väl överens med både lagstiftning, författning, MAS/MAR regelverk och verksamhetens arbetssätt. Verksamhetschef enligt 29 HSL har skriftligen uppdragit ansvar till HSL personal avseende dokumentation enligt patientdatalagen samt ansvar för läkemedelsförråd, narkotikakontroll och för att årlig service och kontroll av medicintekniska produkter utförs. Projekt Guide genomfördes hösten 2013till och med våren 2014 tillsammans med OneMed som är leverantör av inkontinensprodukter. Guide är ett förskrivar- och beställarstöd där förskrivning, ordination och beställning sker i ett system som nås via dator/läsplatta. Uppföljningen av projektet visar att andelen korrekt utprovade inkontinensprodukter ökat och att användandet av Guide ger en kostnadseffektivitet. Hornstulls servicehus använder fortsatt Guide. Dokumentation och lokala rutiner har följts upp genom MAS och MARs kvalitetsgranskning QUSTA som genomfördes i juni samt vid Apotekets årliga uppföljning inom läkemedelsområdet. De båda rapporterna visar på en fortsatt positiv utveckling gällande följsamhet till rutiner och beslutade arbetssätt. Hygienrond genomfördes av Vårdhygien, SLL, i september med gott resultat. Efter genomförd upphandling utförs HSL insatser på kvällar, nätter och helger av PR vård AB sedan 1 juni Efter bytet av underentreprenör har vi haft regelbundna möten gällande rutiner och arbetssätt och uppföljningar har gjorts av PR vårds följsamhet till rutinerna. Alla avvikelser följs upp av HSL personal och av verksamhetschef. Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast, har gemensamma möten där avvikelser och fall tas upp och åtgärder diskuteras gemensamt. Avvikelserna följs upp med fokus att finna orsaker och att minimera risker för att dessa upprepas. Andelen riskanalyser har fortsatt ökat och andelen fall och avvikelser har minskat vilket visar på att rätt åtgärder vidtagits. Patienters och närståendes klagomål och synpunkter prioriteras, vi tar in MAS eller MAR som stöd vid utredningar. Klagomål och synpunkter diarieförs på stadsdelsförvaltningen och alla klagomål gås igenom med all personal för att minimera risken för att negativa händelser upprepas. Vårdplaneringar, uppföljningsmöten med patienter och närstående och förtroenderåd med boenderepresentanter hålls regelbundet under året. Enheten registrerar i de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret, registreringarna görs av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast tillsammans. Andelen registreringar har ökat och vid den genomgång som gjorts i Palliativa registret ser vi att resultaten är mycket goda och att vi arbetar i enlighet med de riktlinjer som finns. Enheten har sedan tidigare utbildat ett team i användandet av BPSD registret och under

5 Rapport Sida 4 (11) hösten 2014 har de fått repetitionsutbildning och ytterligare ett team har utbildats. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Stadsdelens och enhetens hälso- och sjukvårdsmål: De äldre som bor på Hornstulls servicehus är trygga; Andel genomförda läkemedelsgenomgångar (årsmål 90%) Andel äldre som registrerats i palliativa registret (årsmål 50%) Andel äldre som registrerats i Senior Alert, av de som gett sitt samtycke (50%) Kompetensutveckling för omvårdnadspersonal i form av grundutbildning och andra utbildningar för att stärka kompetensen och förbättra/förstärka teamarbetet. Genomföra utbildning för legitimerad personal. Var 8:e vecka genomföra självskattning och observation genom vårdhygiens material för basala hygienregler. Den äldre är självständig utifrån sina förmågor; Alla medarbetare som kommer i kontakt med demenssjuka eller deras närstående ska genomgå Svenskt demenscentrums webbaserade utbildning Demens ABC Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef HSL, tillika enhetschef. Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och

6 Rapport Sida 5 (11) patientsäkerhet i enhetens arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Omvårdnadspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Hantering av avvikelser är en del av introduktionen för omvårdnadspersonal och det ingår även där sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut delegerar arbetsuppgifter. Ansvarig HSL-personal utreder händelsen och rapporterar i dokumentationssystemet Vodok där verksamhetschef kompletterar avvikelsen, MAS/MAR når sedan avvikelsen via dokumentationssystemet. Avvikelserna gås igenom på enhetens teammöten. Upprepade fall tas upp i enhetens fallpreventionsgrupp där sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut och vid behov verksamhetschef deltar. Fallrapporter hanteras som övriga HSL avvikelser. Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten Vårdskador bedöms utifrån avvikelser, bedömningen görs i samråd med MAS.

7 Rapport Sida 6 (11) MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till verksamhetschef för uppföljning av vidtagna åtgärder. Teammöten, där alla medarbetare oavsett yrkeskategori, deltar är verksamhetens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare vid arbetsplatsträff och till patient, närstående eller andra intressenter. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 QUSTA Hygienrond (Extern granskning) Utbildning inom vårdhygien för vårdbiträden och undersköterskor i samband med delegering Registreringar i nationella kvalitetsregister, Senior Alert och Palliativa registret Utbildning i BPSD register för team med sjuksköterska, omvårdnadspersonal och chef Infektionsregistreringar Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Extern granskning av läkemedelshantering (Apoteket) Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Lokal Vodok grupp Teammöte Samarbete med läkarorganisationen Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS MAS genomfört granskningar av dokumentation efter avvikelser Grundläggande utbildning i förflyttningsteknik för omvårdnadspersonal Regelbundna möten med underentreprenör som ansvarar för HSL insatser på kvällar, nätter och helger

8 Rapport Sida 7 (11) Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Extern granskning av Apoteket avseende läkemedelshantering Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Kontroll av signeringslistor avseende givna läkemedel Dokumentationsgranskning i samband med QUSTA och i samband med avvikelser Verksamhetschefens statistik över avvikelser och fallrapporter inklusive vidtagna åtgärder Förskrivning och utprovning av inkontinenshjälpmedel sker i samverkan mellan sjuksköterska och kontaktman, andelen korrekt genomförda inkontinensutredningar och förskrivningar kan utläsas i dokumentationssystem och i Guide Kunskapstest används vid delegering Uppföljning av delegeringar sker en gång per år eller vid behov enligt stadsdelens rutiner Narkotikakontrollerna rapporteras månadsvis till verksamhetschef som rapporterar till MAS enligt uppsatt rutin om brister finns Loggkontroller i Vodok utförs månadsvis av enhetschef Uppföljning av registreringar i nationella kvalitetsregister och resultatet av registreringarna Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Överenskommelse mellan enheten och läkarorganisationen Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Stockholms stad om hälsooch sjukvårdsansvar för äldre personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Lokal rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för sjuksköterska på kvällar, nätter och helger när sjuksköterskejour utför akuta och planerade insatser på servicehuset Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring Lokal rutin för läkarkontakter

9 Rapport Sida 8 (11) Lokal rutin för tillfälligt anställd personal Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Lokal rutin för avvikelsehantering och ansvar för detta Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Implementering av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete pågår sedan senhösten I detta arbete ingår riskanalys av samtliga områden inom verksamheten. Riskanalys vid inflyttning till boendet, ska göras inom 14 dagar Inför sommaren Rutin för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Hur vi säkerställer att boende får tillräckligt mycket vätska i sig under varma sommardagar. Uppdatering av kunskaper kring virusorsakad gastroenterit. Extra kontroll att desinfektionsmedel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Uppföljning av självskattning av följsamhet till basala hygienregler, självskattning genomförs var 8:e vecka. Systematiskt arbete med avvikelser och fallrapporter. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Beskriv hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Enligt enhetens lokala rutin för avvikelser ska den som upptäcker en avvikelse rapportera denna skriftligt på en avvikelseblankett. Blanketten lämnas till sjuksköterska som ansvarar för att denna skyndsamt registreras i Vodok. Sjuksköterskan utreder händelsen och kompletterar avvikelsen med uppgifter. Vid en allvarlig avvikelse, risk för vårdskada eller vårdskada informeras verksamhetschef omedelbart. Verksamhetschef kontaktar MAS för utredning. Alla avvikelser följs upp av verksamhetschef och åtgärder beslutas gemensamt inom HSL gruppen. Vid behov av nya eller förändrade rutiner tas dessa fram gemensamt. Analys sker av varje avvikelse men också utifrån en typ av händelse om något upprepas. Återkoppling sker vid arbetsplatsträffar, teammöten och rapporter.

10 Rapport Sida 9 (11) Riskanalyser på individnivå görs tillsammans av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Fallrapporter diskuteras i ett gemensamt forum där sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast varje vecka går igenom aktuella fallrapporter och diskuterar åtgärder samt fattar beslut. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas. Alla klagomål och synpunkter som kommer till verksamheten skickas till stadsdelsförvaltningen för diarieföring. De utreds antingen av verksamheten eller av MAS i samråd med verksamheten. Ansvarig för att svara på klagomål och synpunkter är främst verksamhetschef. Klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras i enhetens kvalitetsgrupp och av enhetens ledningsgrupp. Återkoppling till samtliga medarbetare sker på arbetsplatsträffar. Redovisning av sammanställningen sker i verksamhetsberättelsen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Beskriv hur inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Inkomna rapporter sammanställs i form av åtgärdsplaner där brister identifieras och åtgärder skrivs ner tillsammans med vem som är ansvarig och när det ska vara åtgärdat. Klagomål och synpunkter sammanställs och sammanställningen redovisas i verksamhetsberättelsen. Aktuella områden där kvalitetsbrister finns dokumenteras i enhetens ROV (risk- och väsentlighetsanalys) där risken viktas och åtgärder dokumenteras. Det är utifrån den som verksamhetens utvecklingsarbete genomförs.

11 Rapport Sida 10 (11) Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Beskriv hur patienterna och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Beskriv hur samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vårdskador. Samverkan kring övergripande frågor och kvalitetsutveckling sker med förtroenderådet. Individuell samverkan sker vid vårdplaneringar, riskanalyser och vårdplaner där patienten och anhöriga är delaktiga i vården och de beslut som fattas. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. 2 sjuksköterskor har genomgått utbildning i läkemedelsgenomgångar. Samtliga sjuksköterskor har genomgått utbildningar i ICF och Vodok 2.0. Arbetsterapeut och sjukgymnast har genomgått riktade utbildningar avseende hjälpmedel i Hjälpmedelscentralens regi. Fyra medarbetare har genomgått undersköterskeutbildning. En sjuksköterska har tillsammans med ett team av omvårdnadspersonal och chef genomgått repetitionsutbildning i BPSD. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Andel riskanalyser: 87% Arbetet med att systematisera riskanalyserna och att arbeta med dessa i teamet har pågått under hela året. Detta arbete kommer att fortsätta under Läkemedelsgenomgångar har erbjudits samtliga boende, alla som tackat ja till läkemedelsgenomgång har fått det genomfört under året. Under året har inga narkotikakontroller visat på brister. Självskattning och observation utifrån basala hygienrutiner har genomförts var 8:e vecka, dessa har i samtliga fall varit helt korrekta. Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Infektionsstatistik har förts under året.

12 Rapport Sida 11 (11) Andel vårdskador: 0 Andel patienter med vårdrelaterade infektioner: 1 1 Andel patienter med trycksår: 0 Under 2014 har följande avvikelser registrerats: Brister i läkemedelshantering 7 Fall 181 Brister i vårdkedjan 2 Medicintekniska produkter 1 Andelen avvikelser avseende läkemedelshantering har minskat från 33 till 7 som en följd av ett mer systematiskt arbete med delegeringar och med läkemedelshantering genom främst ApoDos. Andelen fall har ökat något, det är en mindre grupp äldre som fallit vid flera tillfällen. Enheten arbetar i team kring dessa för att minska fallrisken. Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Det kvalitetsarbete som genomförts har gett en ökad måluppfyllelse. Följsamheten till rutiner och riktlinjer har förbättrats och det gemensamma arbetssätt vi tagit fram ger enligt vad vi kan se en ökad patientsäkerhet. Följsamheten till basala hygienregler är mycket god vilket ur ett patientsäkerhetsperspektiv innebär att risken för att drabbas av vårdrelaterade infektioner eller annan smittspridning är låg. Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2015 kommer vi att fokusera på att använda resultaten från de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret i det systematiska kvalitetsarbetet. Vårdgivarens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete med stöd av en teknisk lösning kommer användas i verksamheten för att ge stöd i det systematiska kvalitetsarbetet. Arbetet med verksamhetens demensgrupp fortsätter, sjuksköterska och arbetsterapeut ger stöd och intern kompetensutveckling för gruppen. Fortsatta utbildningar inom ICF och övergången till nytt dokumentationssystem för HSL personal. 1 Boende kommit med ESBL från Södersjukhuset

13 Södermalms stadsdelsförvaltning Rapport Sida 1 (10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Katarinagården År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Marie Palmgren Berg Södermalms stadsdelsförvaltning Box Stockholm Växel

14 Rapport Sida 2 (10) Innehåll Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) 4 Verksamhetschef HSL 4 MAS 5 Enhetschef 5 Hälso- och sjukvårdspersonal 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vård skador 7 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 10 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

15 Rapport Sida 3 (10) Sammanfattning Under året 2014 har dokumentation och lokala rutiner följts upp genom att MAS och MAR har genomfört kvalitetsgranskningar med hjälp av QUSTA protokollet och utifrån rapporterade avvikelser. Rapporter ifrån MAS/MAR visar på förbättringsbehov när det gäller följsamhet av vissa rutiner. Som exempel på det kan vara att delegeringar inte följts upp och några vars tidsgräns hade löpt ut samt att det saknas lokala skriftliga rutiner för medicinsktekniska produkter. På grund av brist på sjuksköterskor har inte behov av vikarietillsättning kunnat ske vid långtidsfrånvaro. Likaså för rehab personal. Utveckling av lokala rutiner har inte gjorts på grund av detta. Stadsdelens MAS har besökt verksamheten under året och funnits som stöd för enhetens hälso- och sjukvårdspersonal. Inför införandet av nytt dokumentationssystem för Hälsosjukvårdspersonal (ICF som bygger på internationella fackspråket.) har HSL-personal och verksamhetschef gått utbildning. I september månad infördes Apodos som är Apotekets tjänst för dosförpackade läkemedel. I varje lägenhet sattes medicinskåp upp, och personal fick utbildning i medicingivning och hantering av koder till varje skåp och lägenhet. Webbutbildning har använts som pedagogiskt verktyg avseende vårdhygien. För att mäta följsamheten till basala hygienrutiner har självskattning enkäter gjorts på våningsplan under året.hälso- och sjukvårdsförvaltningen - avdelning för smittskydd, genomförde hygiensjuksköterska rond i oktober Ett hjälpmedel för att bedöma den vårdhygieniska standarden är att upprätta ett Protokoll för vårdhygienisk standard. I detta ingår att verksamhetsansvariga tillsammans med hygiensjuksköterska eller hygienläkare genomför en hygienrond. Syftet med protokollet är att beskriva den vårdhygieniska kvaliteten på enheten samt att identifiera brister som ökar risken för vårdrelaterade infektioner hos patienter och/eller personal. Målet med protokollet är att få ett underlag för att säkerställa att vården vid enheten har en god hygienisk standard i enlighet med Hälsooch sjukvårdslagen. Detta har arbetats igenom på arbetsplatsmöten och rutiner för följsamhet av hygienkraven har påbörjats. Samarbete med BPSD- team har förekommit under året och samtlig personal har genomgått webbaserad utbildning i Demens ABC del 1.

16 Rapport Sida 4 (10) För att skapa förutsättningar för samverkan med patienter och närstående erbjuds vårdplanering i samband med inflyttning och uppföljningstillfällen därefter minst en gång per år eller vid behov. Anhörigmöten hålls varje år. Inkomna synpunkter och klagomål hanteras skyndsamt och MAS konsulteras vid behov i utredningen. Synpunkter och klagomål diarieförs på stadsdelsförvaltningen och gås efter utredning igenom med all personal för att minimera risken för att händelsen ska upprepas. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Stadsdelens och enhetens hälso- och sjukvårds mål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Samt ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef HSL Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet

17 Rapport Sida 5 (10) kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Enhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal träffas för att gå igenom de avvikelser och fallregistreringar som inkommit. Vidtagna åtgärder förankras och diskussion förs omkring hur arbetssätt och rutiner kan utvecklas för att förebygga det som inträffat. Möten där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Gemensamt fattas beslut om kvalitetshöjande åtgärder.

18 Rapport Sida 6 (10) Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 QUSTA Hygienrond/vartannat år Webbutbildning vårdhygien för samtliga yrkeskategorier Webbutbildning Demens ABC för samtliga yrkeskategorier BPSD registrets webb utbildning Infektionsregistreringar Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Extern granskning av läkemedelshantering Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Lokal dokumentationshandledare ICF Utbildning i förflyttningsteknik och hjälpmedelshantering för omvårdnadspersonal. Kvalitetsgrupp Läkarorganisation Familjeläkarna Saltsjöbaden AB Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten för enhetschef och MAS MAS genomfört granskningar av dokumentation efter avvikelser Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Extern granskning av Apoteket avseende läkemedelshantering Självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Dokumentationsgranskning i samband med QUSTA och i samband med avvikelser Enhetschefens statistik över avvikelser och fallrapporter inklusive vidtagna åtgärder Förskrivning och utprovning av inkontinenshjälpmedel sker i samverkan mellan sjuksköterska och kontaktman Kunskapstest används vid delegering Uppföljning av delegeringar sker en gång per år eller vid behov enligt stadsdelens rutiner Narkotikakontrollerna rapporteras månadsvis till enhetschef som rapporterar till MAS enligt uppsatt rutin om brister finns

19 Rapport Sida 7 (10) Loggkontroller i dokumentationssystemet Vodok genomförs löpande. Samverkan för att förebygga vård skador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Överenskommelse mellan enheten och läkarorganisationen Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Stockholms stad om hälsooch sjukvårdsansvar för äldre personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Intern rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för tillfälligt anställd personal Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys avseende fall, trycksår och undernäring görs inom 14 dagar efter inflyttning till boendet, därefter en gång per år eller vid behov. Inför sommaren Rutin för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Uppdatering av kunskaper kring virusorsakad magsjuka. Extra kontroll att desinfektionsmedel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Uppföljning av självskattning av följsamhet till basala hygienregler Systematiskt arbete med avvikelser och fall rapporter.

20 Rapport Sida 8 (10) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Samtliga medarbetare rapporterar medicinska avvikelser. Den som upptäckt en avvikande händelse rapporterar detta på därför avsedd blankett till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterska dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör registreras avvikelsen sedan i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och blir på så vis tillgänglig för enhetschef, MAS och MAR. Enhetschef granskar och godkänner inkomna avvikelse r varje månad. Avvikelseblanketten sparas i patientens journal. Enhetschefen gör varje månad en sammanställning av inkomna avvikelser. Sammanställningen gås igenom på möten tillsammans med hälsooch sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Rapporterade avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vid våningsplans möten eller rapporter. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i SoL dokumentation. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Till stadsdelen inkomna klagomål och synpunkter registreras och diarieförs. De skickas därefter till aktuell enhet för vidare utredning. I förekommande fall utreds händelsen direkt av handläggare placerade vid staben inom avdelningen för äldreomsorg. Inkomna klagomål och synpunkter återkopplas snarast till den enskilde genom ett telefonsamtal där vi bekräftar att klagomålet eller synpunkten inkommit och kommer att utredas. Enhetschef ansvarar för utredningen som görs tillsammans med berörd personal och vid behov tillsammans med MAS. Den enskilde får sedan ett skriftligt svar på klagomålet eller synpunkten, även svaret diarieförs. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom samtliga klagomål och synpunkter och svaren som lämnas på dessa. Klagomål och synpunkter tas efter utredning upp på arbetsplatsträff för diskussion.

21 Rapport Sida 9 (10) Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Enhetschefen sammanställer inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter utifrån typ av avvikande händelse. En omedelbar analys av omständigheterna runt det inträffade görs alltid så att åtgärder kan vidtas då detta är nödvändigt. Sammanställningen gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Sammanställningen tas även upp i arbetsgrupperna på arbetsplatsträffar samt i enhetens kvalitetsgrupp. Klagomål och synpunkter sammanställs och redovisas i verksamhetsberättelsen. Risker viktas och åtgärder dokumenteras i ROVEN (- risk- och väsentlighetsanalys). Utifrån den sammanfattande analysen görs sedan prioriteringar för kommande års kvalitetsarbete och kompetensutveckling. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vårdplanering i samband med inflyttning och därefter uppföljande möten en gång per år eller vid behov Anhörigmöten - individuellt och/eller per våningsplan. I samband med att en avvikelse bedömts vara så allvarlig att en Lex Maria anmälan ska göras informeras patient och närstående. De ges då möjlighet att yttra sig om den inträffade händelsen. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått- Medarbetare har under hösten genomfört dokumentationsutbildning. Processmått - det vi genomför för definierade mål. Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienregler. Hygienrond - avd. Smittskydd- Hälso- och sjukvårdsförvaltning. Riskbedömningar Narkotikakontroller Resultatmått Antal avvikelser Infektionsregistreringar görs varje månad. Då mäts samtliga antibiotika behandlade infektioner;

22 Rapport Sida 10 (10) -Lunginflammation -Urinvägsinfektion hos vårdt med KAD -Urinvägsinfektion hos vårdt utan KAD -Sårinfektion -Annan hud/mjukdelsinfektion -Clostridium difficile/diarré -Annan infektion Måluppfyllelse Öka antal registrerade i kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret. Enhetens fem patientansvariga sjuksköterskor har förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel. Kontroll av narkotikaförbrukningen utförs regelbundet. Övergripande mål och strategier för kommande år Handlingsplaner efter riskanalyser Registrering i Senior Alert och Palliativa registret Vårdhygiensutbildning för medarbetare som inte genomfört det under året. Webb baserad utbildning Demens ABC del 2 Förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Öka andelen genomförda inkontinensutredningar

23 Södermalms stadsdelsförvaltning Rapport Sida 1 (11) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Kulltorps vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Karin Bülow Södermalms stadsdelsförvaltning Box Stockholm Växel

24 Rapport Sida 2 (11) Innehåll Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

25 Rapport Sida 3 (11) Sammanfattning Under året har enheten framför allt arbetat med att utveckla avvikelserapporteringen som kvalitetssäkringsverktyg, och en rutin för systematisk uppföljning och egenkontroll har byggts upp. Rapporteringen av risker, tillbud och negativa händelser har bidragit till att rutiner har setts över och förbättrats. Under 2014 har metoden SBAR testats som verktyg vid rapportering mellan vårdpersonal. Hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans med chef har deltagit i Äldreförvaltningens utbildningar inför övergången till nytt dokumentationssystem. En av enhetens sjuksköterska är lokal handledare och enheten får också stöd av stadsdelens processledare inför införandet. Enheten har dock fortsatt stora behov av att utveckla informationsöverföring och kommunikation i det dagliga arbetet. Dokumentation och lokala rutiner har granskats av MAS och MAR där kvalitetsverktyget QUSTA använts. Apoteket har genomfört läkemedelsgranskning och Vårdhygien Stockholm har genomfört hygienrond. Arbetet med att lokalanpassa vårdgivarens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har påbörjats och kommer att fortsätta under För att skapa förutsättningar för samverkan med patienter och anhöriga erbjuds vårdplanering i samband med inflyttning och därefter vid behov under vistelsetiden. Inkomna synpunkter hanteras skyndsamt och vid behov har MAS konsulterats i utredningen. Synpunkter och klagomål diarieförs på stadsdelsförvaltningen och efter utredning har dessa tagits upp till diskussion på arbetsplatsträffar. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Stadsdelens Hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel

26 Rapport Sida 4 (11) Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef HSL Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder.

27 Rapport Sida 5 (11) Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Beskriv hur vårdskador mäts och hur beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet följs upp. Beskriv struktur för uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier. Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitets och etikrådet, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Beskriv hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till mål och strategier. T ex nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten. QUSTA uppföljning Utbildning inom livsmedelshygien Infektionsregistrering Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Granskning av läkemedelshanteringen Hygienrond Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Lokal vodokgrupp Kvalitetsuppföljningar Samarbete med läkarorganisationerna

28 Rapport Sida 6 (11) Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten med ansvariga chefer för vård och omsorgsboenden Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Beskriv vilken egenkontroll för ökad patientsäkerhet som genomförts samt i vilken omfattning och frekvens. Enhetschefens statistik över avvikelser och fallrapporter inklusive vidtagna åtgärder Kunskapstest används vid delegering Uppföljning av delgeringar sker en gång per år eller vid behov enligt stadsdelens rutiner Narkotikakontrollerna rapporteras månadsvis till enhetschef som rapporterar till MAS enligt stadsdelens rutin för hantering av brister Loggkontroller i dokumentationssystemet Vodok genomförts löpande för att säkerställa att samtliga journaler kontrolleras under året. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Stockholms stad om hälsooch sjukvårdsansvar för äldre personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspetrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Lokal rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Beskriv hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Riskanalys beträffande fall, trycksår och undernäring görs vid inflyttning till boendet och vid identifierade risker görs en

29 Rapport Sida 7 (11) handlingsplan för att förebygga risk. Riskanalyserna uppdateras vid behov dock minst en gång per år. Inför sommaren Lokal rutin finns för vad som ska göras om en ssk blir sjuk Lokal rutin finns för att säkerställa att boende får tillräckligt med vätska under varma sommardagar Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Beskriv hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Samtliga medarbetare rapporterar medicinska händelser. Den som upptäckter en avvikande händelse rapporterar detta på därför avsedd blankett och lämnar denna till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterska dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör registreras avvikelsen sedan i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och blir på så vis tillgänglig för enhetschef, MAS och MAR. Enhetschef granskar och godkänner inkomna avvikelser varje månad. Avvikelseblanketten sparas i patientens journal. Enhetschefen gör varje månad en sammanställning av inkomna avvikelser. Sammanställningen gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Rapporterade avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp vid exempelvis rapporter eller våningsmöten. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i den sociala dokumentationen.

30 Rapport Sida 8 (11) Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas. Till stadsdelen inkomna klagomål och synpunkter registreras och diarieförs. De skickas därefter till aktuell enhet för vidare utredning. I förekommande fall utreds händelsen direkt av handläggare placerade vid staben inom avdelningen för äldreomsorg. Inkomna synpunkter och klagomål besvaras snarast genom kontakt via telefon eller e-post där vi bekräftar att klagomålet eller synpunkten inkommit och kommer att utredas. Enhetschef ansvarar för utredningen som görs tillsammans med berörd personal och vid behov tillsammans med MAS. Den enskilde får sedan ett skriftligt svar på klagomålet eller synpunkten som också diarieförs. Inkomna klagomål och synpunkter och svaren på dessa diskuteras på våningsmöten och arbetsplatsträffar. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Beskriv hur inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Enhetschefen sammanställer månatligen inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter utifrån typ av avvikande händelse. En omedelbar analys av omständigheterna runt det inträffade görs alltid så att åtgärder kan vidtas då detta är nödvändigt. Sammanställningen gås igenom vid kvalitets- och etikråd samt vid möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Sammanställningen tas även upp med all personal på arbetsplatsträffar. Vid årsskifte görs en sammanfattande kvalitetsanalys där föregående års samlade granskningar, uppföljningar, avvikelser, synpunkter och klagomål sammanställs och analyseras. Vid detta tillfälle görs en mer ingående analys av var i respektive process det avvikande inträffat. Utifrån den sammanfattande kvalitetsanalysen görs sedan prioriteringar för kommande års kvalitetsarbete och kompetensutveckling.

31 Rapport Sida 9 (11) Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Beskriv hur patienterna och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Beskriv hur samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vårdskador. Vårdplanering i samband med inflyttning och därefter uppföljande möten en gång per år eller vid behov Anhörigmöten Anhörigcaféer där stadsdelens anhörigkonsulent deltagit I samband med att en avvikelse bedömts vara så allvarlig att en Lex Maria anmälan ska göras, informeras patient och närstående. De ges då möjlighet att yttra sig om den inträffade händelsen. Stadsdelens pensionärsråd Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Sex medarbetare har under året utbildats till undersköterskor. Två medarbetare har utbildats till värdegrundsledare. Hälso- och sjukvårdspersonalen har deltagit i Äldreförvaltningens utbildningar inför införandet av nytt dokumentationssystem. Utbildning i livsmedelshantering och säker mat har hållits vid ett tillfälle under våren där 5 medarbetare deltog. Medarbetare har fått utbildning i förflyttningsteknik. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Andel utförda ADL status enligt Sunnås: 9 Andel utförda riskbedömningar enligt Downton fall index: 43 Andel utförda riskbedömningar enligt MNA: 46 Andel utförda riskbedömningar enligt Norton: 45 Andel utförda läkemedelsgenomgångar: 35 Andel fallolyckor som ej orsakat skada: 133 Andel fallolyckor som orsakat skada: 36 Andel fallolyckor som orsakat fraktur:4 Andel trycksår:3

32 Rapport Sida 10 (11) Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Totalt antal rapporterade hälso- och sjukvårdsavvikelser under året är 213 st, varav 15 st avser läkemedelshantering, 4 st avser brister i vårdkedjan, 12 st avser brister i följsamhet till ordination från paramedicinare, 3 st avser bristande följsamhet till basala hygienrutiner, 3 st avser brister i basal hygien och 3 st avser brister/fel på medicintekniska produkter. Fallregistreringarna uppgår till 173 st. Infektionsstatistiken som förts under året visar följande antibiotikabehandlade infektioner: Lunginflammation:8 Urinvägsinfektion hos vårdtagare med KAD:2 Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan KAD:6 Sårinfektion:22 Annan hud/mjukdelsinfektion:1 Clostridium difficile/diarré:0 Annan infektion:1 Influensa:0 Virusorsakad gastroenterit.0 Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med identifierad risk för fall har en aktuell handlingsplan: 21 Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med identifierad risk för trycksår har en aktuell handlingsplan: 26 Andel äldre som utifrån genomförd riskbedömning med identifierad risk för undernäring har en aktuell handlingsplan:18 Andel äldre som erbjudits individuell inkontinensutredning: 0 Andel äldre som fått ett individuellt utprovat inkontinensskydd:0

33 Rapport Sida 11 (11) Övergripande mål och strategier för kommande år Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Registrering i Senior Alert och Palliativa registret Nationella värdegrunden Rapporteringsstruktur och organisation för informationsöverföring Hygien Dokumentation och övergång till nytt dokumentationssystem Övergång till ApoDos och i samband med det avveckling av enhetens fullständiga läkemedelsförråd

34 Södermalms stadsdelsförvaltning Rapport Sida 1 (11) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Nytorgsgården År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Ingalill Bigénius Södermalms stadsdelsförvaltning Box Stockholm Växel

35 Rapport Sida 2 (11) Innehåll Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 1 Nytorgsgården 1 År Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 8 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 9 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 10 Samverkan med patienter och närstående 10 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3

36 Rapport Sida 3 (11) Sammanfattning Under 2014 har MAS/MAR granskat dokumentation och lokala rutiner där kvalitetsverktyget Qusta använts. Förbättringsförslag påtalades bland annat avseende upprättandet av lokala rutiner. Detta påbörjades under sommaren och fortsätter alltjämt. Andra områden som behöver förbättras är bevakningen av delegeringar. Uppföljningen har inte skett enligt riktlinjer och några delegeringar hittades där tidsgränsen passerat. Rutinerna kring vårdplaner vid risk för fall, trycksår och undernäring behöver förbättras. Vårdplaner upprättas men ofta saknas utvärdering av de åtgärder som vidtagits. Avseende inkontinensutredningar saknas dokumentation på att den äldre tackat nej. Vårdplaner saknas för de flesta som är inkontinenta och det saknas dokumentation avseende sort och storlek på inkontinensskyddet hos de flesta vårdtagare. Inom området rehabilitering behöver rutinen kring riskbedömningar avseende fallrisk/fall förbättras liksom uppföljning av resultatet av individuella rehabplaner. ADL-bedömningar och förflyttningsstatus sker inte strukturerat och många vårdtagare saknar både ock. Av granskningen framkommer att det vanligtvis är sjuksköterska som inhämtar information om ADL- och förflyttningsförmåga. Samverkan internt mellan hälso- och sjukvårdspersonal kan utvecklas för att säkra ett gemensamt arbetssätt. I juni anställdes en ny sjuksköterska med tidigare erfarenhet från permanent boende, korttidsvård och arbete med demenssjuka. Under hösten har sjuksköterskan gått utbildning i ICF, inkontinens, sårvård och behandling samt bemötande av personer med demenssjukdom. Inför införandet av nytt dokumentationssystem för hälso- och sjukvårdspersonal (ICF som bygger på ett internationellt fackspråk) har samtlig HSL-personal och verksamhetschef gått utbildning. En handledare från sjuksköterskegruppen är utsedd för att hjälpa sina kollegor. Införandeledaren på förvaltningen har också varit ute i verksamheten vid flera tillfällen och gett råd och stöd inför själva införandet. All personal har under året gjort den webbaserade utbildningen Basala Hygien rutiner. Enheten har också gjort observationer för att kontrollera följsamheten till rutinerna på samtliga våningsplan. Alla

37 Rapport Sida 4 (11) observationer gjordes i patientnära arbete, omvårdnad eller behandling. Resultatet visar på en relativt god följsamhet men en del förbättringar behöver göras. Bland annat glömde många medarbetare att sprita händerna före påtagandet av handskar. Rutinerna för Basala hygienrutiner har förtydligats. I oktober genomförde hygiensjuksköterskan och MAS hygienrond i verksamheten. Med vid ronden var sjuksköterska, omvårdnadspersonal och verksamhetschef. I jämförelse med föregående rondtillfälle 2012 har mycket förbättrats endast en del små förbättringsförslag framkom. Då beläggningen på korttidsboendet, Pensionat Nytorget, varit mycket lågt gjordes på nytt en omstrukturering av tre platser från växelvård/avlastning till permanent boende. Omstruktureringen gjordes i oktober/november. Enheten erbjuder nu endast fyra platser för korttidsvård och tjogosju platser för permanent boende för demenssjuka. För att stärka dialogen mellan enhetens personal och anhöriga och närstående har två anhörigmöten hållits. Inkomna synpunkter och klagomål åtgärdas så fort som möjligt. MAS konsulteras alltid om ärendet avser hälso- och sjukvård. Alla synpunkter och klagomål diarieförs. Registreringen i de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret ökar successivt. Under 2014 har en medarbetare utbildats till undersköterska. Endast tre medarbetare saknar nu denna kompetens. Två av dessa går SFI för att kunna läsa Svenska som andraspråk och därefter kvalificera sig till usk 1 (den gamla vårdbiträdesutbildningen) och usk 2 (undersköterskeutbildning). Den tredje medarbetaren har genomgått vårdbiträdesutbildning för några år sedan. När han i december gjorde en test av svenskkunskaperna blev rekommendationen SFI varför han ska anmälas till det för att så småningom gå om utbildningen han gått. Målet är undersköterskekompetens på sikt. Under våren fick omvårdnadspersonalen handledning/utbildning inom områdena dokumentation, värdegrund och demens. All personal gjorde den webbaserade utbildningen Demens ABC.

38 Rapport Sida 5 (11) Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång / månad Den äldre är självständig utifrån sina förmågor: Andelen äldre som har en aktuell vårdplan avseende risk för fall, trycksår och/eller undernäring ska öka De äldre som bor på Nytorgsgården eller vistas på Pensionat Nytorget är trygga: Kompetensutveckling för omvårdnadspersonal i form av grundutbildning och andra utbildningar sker kontinuerligt för att stärka kompetensen och förbättra teamarbetet. Genomföra utbildning för legitimerad personal. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande.

39 Rapport Sida 6 (11) Verksamhetschef HSL, tillika enhetschef Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. MAS Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Hantering av avvikelser är en del av introduktionen för omvårdnadspersonal och det ingår även då sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut delegerar arbetsuppgifter. Ansvarig HSL-personal utreder händelen och rapporterar i dokumentationssystemet Vodok, där sedan enhetschef kompletterar avvikelsen. MAS/MAR når därefter avvikelsen via dokumentationssystemet. Avvikelserna gås igenom och åtgärder för att avikelsen inte ska upprepas tas fram i enhetens kvalitetsgrupp och även på våningsplanet där avvikelsen inträffat. Vårdskador bedöms utifrån avvikelser, bedömningen görs i samråd med MAS. MAS/MAR har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett

40 Rapport Sida 7 (11) ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 QUSTA uppföljningar Utbildning inom vårdhygien för vårdbiträden och undersköterskor i samban med delegering Infektionsregistreringar Tandvårdsstöd Kvalitetsindikatorer Granskning av läkemedelshanteringen Revidering och utarbetande av lokala rutiner för HSL Lokal Vodokgrupp Kvalitetsgrupp Samarbete med läkarorganisationerna Samarbetsforum verksamhetschef för HSL och MAS Möten med ansvariga chefer för vård och omsorgsboenden Utbildning till undersköterska för en medarbetare Två medarbetare går SFI för att på sikt kvalificeras till grundutbildning En medarbetare behöver gå om grundutbildningen men först stärka sina svenskkunskaper genom SFI Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Apotekets externa granskning av läkemedelshanteringen kontroll av signeringslistor avseende givna läkemedel QUSTA-granskning av MAS och MAR brukarundersökningar, dokumentationsgranskning av MAS och MAR kunskapstest vid delegering uppföljning av delegering minst en gång per år narkotikakontroll en gång per månad genomgång och analys av avvikelser och klagomål i kvalitetsgrupp

41 Rapport Sida 8 (11) loggkontroller i Vodok Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Överenskommelse mellan boendet och läkarorganisationerna Överenskommelse mellan SLL och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården Överenskommelse mellan SLL och Sthlm s stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre samt personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Lokal rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring Lokal rutin för läkarkontakter Lokal rutin för tillfälligt anställd personal Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys avseende fall, trycksår och undernäring ska göras inom 14 dagar efter inflyttning till boendet, därefter en gång per år eller vid behov Inför sommaren Rutin finns för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Rutin finns för att säkerställa att boende får tillräckligt med vätska under varma sommardagar Uppdatering av kunskaper omkring virusorsakade gastroenterit. Extra kontroll att desinfektions medel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Uppföljning av självskattning av följsamhet till basala hygienregler två gånger per år Systematiskt arbete avseende avvikelser och fallrapporter

42 Rapport Sida 9 (11) Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Avvikelser Samtliga medarbetare rapporterar medicinska avvikelser. Den som upptäckt en avvikande händelse rapporterar detta på därför avsedd blankett till tjänstgörande sjuksköterska som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Sjuksköterska dokumenterar i journal, utreder händelsen och antecknar åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör registreras avvikelsen sedan i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och blir på så vis tillgänglig för enhetschef, MAS och MAR. Enhetschef granskar och godkänner inkomna avvikelser varje månad. Avvikelseblanketten sparas i patientens journal. Alla fall hos demenshandikappade rapporteras till läkare. Alla avvikelser och fall gås igenom på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förs. Rapporterade avvikelser återkopplas till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vid veckomöten eller rapporter. Åtgärder som kräver förändringar i arbetssätt dokumenteras och gås igenom med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall diskuteras på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltar. Åtgärder dokumenteras i journal och vid behov i SoL dokumentation. Enhetens kvalitetsgrupp går igenom avvikelser. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla synpunkter och klagomål som inkommer till enheten sammanställs av enhetschef och den som klagat får omgående återkoppling att synpunkten/klagomålet kommit in. Klagomålen diskuteras och analyseras i kvalitetsgruppen. Inte sällan leder synpunkten/klagomålet till ett antal möten med den enskilde för att på bästa sätt tillmötesgå önskemålen. I en del fall kontaktas MAS eller MAR. Skriftligt svar skickas alltid ut. Alla inkomna synpunkter och klagomål skickas till stadsdelsförvaltningen för diarieföring. Även svaren med åtgärder diarieförs.

43 Rapport Sida 10 (11) Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Enhetschef samlar alla inkomna synpunkter och klagomål i en pärm. Dessa diskuteras i kvalitetsgrupp, ledningsgrupp och vid våningsmöte och APT. Oftast kan åtgärder vidtas omgående för att komma tillrätta med problemet, i en del fall krävs längre och mer omfattande utredning. Större sammanfattande analyser görs vid tertialrapporter två gånger per år och vid upprättandet av verksamhetsberättelsen. De sammanfattande analyserna görs för att se eventuella trender till exempel ökade antal fall eller infektioner. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vårdplanering i samband med inflytt och därefter en gång per år och vid behov Anhörigmöten två gånger per år I samband med att en avvikelse bedömts vara så allvarlig att en Lex Maria anmälan ska göras, informeras patient och närstående. De ges då möjlighet att yttra sig om den inträffade händelsen. Stadsdelens pensionärsråd Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått All omvårdnadspersonal har fått handledning utbildning i områdena dokumentation, värdegrund och demens. En medarbetare har gått undersköterskeutbildning Två medarbetare går SFI utbildning för att kvalificeras till grundutbildning och på sikt undersköterskeutbildning En sjuksköterska har gått utbildning inom områdena inkontinent och KAD, sårvård och bemötande av personer med demenssjukdom Samtlig HSL personal har gått utbildning i ICF Processmått Observation av följsamhet till basala hygienrutiner Hygienrond Webbaserad utbildning i Basala hygienrutiner Riskbedömningar Narkotikakontroller

44 Rapport Sida 11 (11) Resultatmått Antal avvikelser Infektionsstatistiken har förts under året avseende antibiotikabehandlande infektioner så som: Lunginflammation Urinvägsinfektion hos vårdtagare med KAD Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan KAD Sårinfektion Annan hud/mjukdelsinfektion Clostridium difficile/diarre Annan infektion Influensa Virusorsakad gastroenterit Statistik över andel patienter med trycksår finns också Sammantaget speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Måluppfyllelse Ökat antal registreringar i kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativa registret Höjd kompetens bland omvårdnadspersonalen då fler genomgått undersköterskeutbildning Övergripande mål och strategier för kommande år Apo-dos kommer successivt att införas under året. Under 2014 kommer mycket arbete att läggas på registreringar i Senior Alert och Palliativa registret så att dessa kan användas i kvalitetsarbetet. Öka andelen riskanalyser och handlingsplaner samt förbättra rutinen kring utvärdering. Öka andelen inkontinentsutredningar. Webbaserad utbildning Demens ABC del 2 Förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel till samtliga sjuksköterskor Behörighet till alla sjuksköterskor att ordinera behandlande madrasser

45 Patientsäkerhetsberättelse för Sjöstadsgårdens vård- och omsorgsboende plan 2-5 År Maria Ivarsson

46 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 11 Riskanalys 11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 12 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Sammanställning och analys 13 Samverkan med patienter och närstående 13 Resultat 13 Övergripande mål och strategier för kommande år 15 2

47 Sammanfattning Vingslaget, en del av Bräcke Diakoni, har ett ledningssystem och en organisation som gör det möjligt att tidigt upptäcka, analysera och åtgärda risker i verksamheten. All personal på Sjöstadsgården känner väl till att de ska skriva avvikelser och att syftet är att upptäcka fel och brister som t.ex. kan gälla organisation, rutiner eller utrustning och att detta görs för att minska risken för vårdskada. För att trygga patientsäkerheten har vi inom Vingslaget en dela av Bräcke Diakoni ett företagsgemensamt egenkontrollsystem. Inom ramen för egenkontroll registreras avvikelser, kvalitetsindikatorer och infektioner som antibiotikabehandlas. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten är Ett ökat arbete med riskbedömningarna har gjort att risker hos de boende identifierats snabbare Ökat samarbete mellan yrkesgrupperna i olika mötesformer Förbättrad avvikelsehantering genom att fördjupa arbetet med specifika avvikelser Patientsäkerheten har följts upp genom vår egenkontroll i form av avvikelse hantering, arbete med riskbedömningar, granskningen av patientjournaler av vår och kommunens MAS samt deras revisionsrapporter. Patientsäkerheten har även följts upp genom vår registrering i de nationella kvalitetsregistren samt i Stockholms stads och Socialstyrelsens brukarundersökningar. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats i vår avvikelsehantering, vid regelbundna möten; dagliga rapporter, veckomöten mellan omvårdnadspersonal och verksamhetschef, sjuksköterskemöten, ledningsgruppsmöten, möten mellan rehab-personal och verksamhetschef, samt mellan rehabpersonal och sjuksköterskor. Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser enligt vår organisation: samtlig personal använder avvikelseblankett, vid avvikelser gällande patient säkerheten involveras verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal samt vid allvarliga avvikelser även MAS, återkoppling sker på sjuksköterskemöten och kvalitetsråd. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående som har betydelse för patientsäkerheten hanteras av verksamhetschef och hälso- och sjukvårdsper- 3

48 sonal samt vid be hov andra vårdgivare. Efter analys och åtgärder återkopplar vi till anmälaren. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom att de kallas till vårdplaneringar, har kontakt med sjuksköterskorna, samt genom anhörigråd och anhörigmöten. Övergripande mål och strategier I enlighet med patientsäkerhetslagen SFS 2010:659, 3 kap och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9, kap 3 ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt som leder till att kravet på god vård i hälsooch sjukvården upprätthålls. God vård innebär vård av god kvalitet, god hygienisk standard, trygghet i vård och behandling, tillgänglighet, respekt för självbestämmande och integritet, kontinuitet och säkerhet. Genom att identifiera riskområden rörande patientsäkerheten kan vårdgivaren arbeta aktivt och systematisk med förebyggande åtgärder för att förhindra vårdskador. Det systematiska tänkandet innebär insikt om att negativa händelser och tillbud oftast orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation. Bristande kommunikation mellan individer, inom vårdlag, mellan olika yrkeskategorier samt mellan olika enheter är också en viktig orsak till patientsäkerhetsrisker. Utifrån definitionen av god kvalitet har följande riskområden för patientsäkerheten har identifierats; God kvalitet Fallolyckor, undernäring, trycksår, läkemedelshantering, delegering, brister i dokumentation God hygienisk standard Hygienrutiner, smittspridning av vårdrelaterade infektioner, matförgiftning Trygghet i vård och behandling Otrygghet, avvikelser och avvikelsehantering, brister i samverkan Tillgänglighet Att behov inte upptäcks i tid, att insatser inte erbjuds inom rimlig tid Respekt för självbestämmande och integritet Delaktighet, informationsspridning till obehöriga, palliativ vård Kontinuitet och säkerhet Brist i kontinuitet, brister i informationsöverföring, brister i dokumentation, tekniska hjälpmedel 4

49 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren Inom Vingslaget Omsorgs AB, en del av Bräcke Diakoni, har styrelsen vårdgivarens ansvar. Verkställande direktören (VD) arbetar på uppdrag av styrelsen och har ansvar för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylls. VD ansvarar för att medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter så att patientsäkerheten är hög och att vården vid enheten har god kvalitet. VD ansvarar för att medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschefer har tillräcklig kompetens för uppgiften. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS övervakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet inom Vingslaget Omsorg håller god nivå. MAS ansvarar för att utarbeta skriftliga riktlinjer och instruktioner för hälso- och sjukvården och för att följa upp den hälsooch sjukvård som bedrivs. MAS ansvarar för att till Inspektionen för vård och omsorg göra anmälan enligt Lex Maria och att informera berörd nämnd om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Inom Vingslaget Omsorg har MAS ansvar för att samordna patientsäkerhetsarbetet och att fastställa patientsäkerhetsberättelse samt att rapportera till VD och styrelse. Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) MAR ansvarar för att utarbeta riktlinjer inom området rehabilitering och för att följa upp den hälso- och sjukvård som bedrivs inom rehabiliteringsområdet. Verksamhetschef Verksamhetschef (VC) i Vingslaget Omsorgs AB, en del av Bräcke Diakoni, representerar vårdgivaren inom sitt verksamhetsområde och ansvarar där för ledning av hälso- och sjukvårdens organisation så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården. VC ansvarar för att personal har den kompetens som behövs och ansvarar för att lagar, författningar, föreskrifter och de riktlinjer och instruktioner som MAS utarbetat är välkända i verksamheten. VC ansvarar för att vid behov komplettera företagsgemensamma riktlinjer och instruktioner med egna lokala skriftliga rutiner. VC ansvarar för det systematiska kvalitetsarbetet inklusive egenkontrollen inom sitt område. Kvalitetsarbetet omfattat att leda, följa upp, analysera och utveckla verksamheten. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerad personal inom Vingslaget Omsorg har genom patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet och ska kontinuerligt till verksamhetschef rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. All legitimerad personal ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och 5

50 resultat. Omsorgspersonal All omsorgspersonal ska rapportera risker och avvikelser till verksamhetschef och följa de instruktioner och rutiner som finns i verksamheten för att bidra till hög patientsäkerhet. Omsorgspersonal som genom delegering utför hälso- och sjukvårdsuppgifter ska känna till och följa de riktlinjer och instruktioner som finns rörande dessa arbetsuppgifter och de ska rapportera risker och händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering Alla avvikelser rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska som omgående vidtar akuta åtgärder. Därefter utreder omvårdnadsansvarig sjuksköterska det inträffade, vidtar ytterligare åtgärder tillsammans med övriga i teamet, dokumenterar i avvikelsemodulen samt följer upp avvikelsen. Vidtagna åtgärder följs upp genom dagliga rapporter mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Ledningsgruppen, bestående av verksamhetschef, sjuksköterskor och paramedicinare har också ett gemensamt möte en gång per vecka där aktuella avvikelser och därtill lämpliga åtgärder diskuteras och följs upp, men mötet är också ett forum för det preventiva patientsäkerhetsarbetet inte minst när det gäller fallolyckor. Avvikelserna följer vi vidare upp i kvalitetsrådet som sammanträder en gång i månaden. Rådet är övergripande för hela Sjöstadsgården, demens- och somatikenheterna arbetar tillsammans, och representanter för hela omvårdnadsteamet deltar. Där belyser vi avvikelserna ur olika perspektiv samt på flera nivåer; den individuella där vi granskar vidtagna åtgärder för att se att inte något förbisetts, på avdelningsnivå där vi försöker se vilka rutiner/strukturer som behöver förbättras eller förändras t ex hantering av hjälpmedel eller kommunikation i teamet, samt på verksamhetsnivå där vi försöker dra lärdom av det inträffade för hela vår verksamhet. Kvalitetsrådet protokollförs och finns tillgängligt för hela personalgruppen. Kvalitetsrådet är alltid veckan före arbetsplatsträffen för att kunna redovisa statistik och avvikelser för hela personalgruppen. Alla avvikelser registreras i vår egenkontroll en gång per vecka av omvårdnadsansvarig sjuksköterska; antal men också klassificering vilket tydliggör avvikelsens allvarlighetsgrad. Klassificeringen görs av sjuksköterska och chef tillsammans. Här får vi en överblick av antal och typ av avvikelser vilket hjälper oss att följa utvecklingen, se tendenser m.m. för att kunna vidta nödvändiga åtgärder. MAS och MAR tar del av avvikelserna och utreder om ytterligare åtgärder ska vidtas. Vid varje tillfälle där det föreligger risk för vårdskada eller om det är en vård- 6

51 skada ska följande struktur följas och sedan dokumenteras: Identifiera förbättrings- eller problemområden Observera lokala rutiner alt riktlinjer och vilka lagar som kan påverka händelsen? Analysera och kontrollera hur våra nuvarande rutiner och arbetsmetoder fungerar i förhållande till det identifierade förbättrings- eller problemområde. Vilka resurser har vi för att genomföra förändringarna personella och ekonomiska? Fatta beslut om åtgärder för att förhindra att liknande händelser uppstår igen eller att begränsa effekterna av sådana händelser om det inte går att förhindra. Bestäm uppföljningsdatum, återkoppla resultatet till berörd personalgrupp. Fastställ om förändringarna ska övergå till att vara en del i vår ordinarie verksamhet eller inte. Förutom denna metod används riskbedömningsinstrument avseende fall, undernäring och trycksår enligt kvalitetsregistret Senior Alert för att i förebyggande syfte försöka identifiera boende som ligger i riskzon för att drabbas av fall, undernäring och trycksår. Om bedömningsinstrumentet utvisat risk för skada upprättas en vårdplan för att säkra att verksamheten prioriterar problemet. Resultat ur palliativregistret används för att förbättra vård vid livets slut. Resultat från årlig extern granskning av läkemedelshanteringen hjälper oss att förbättra och säkra denna hantering. Hygienrond med Vårdhygien sätter fokus på vårdhygienfrågorna Årlig intern uppföljning av hälso- och sjukvården, inklusive dokumentationsgranskning, av företagets MAS hjälper oss med förbättringsförslag Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 2014 års patientsäkerhetsarbete har utgått från verksamhetens patientsäkerhetsplan Under 2014 har Sjöstadsgården haft både externa och interna utbildningar. Nuvarande verksamhetschef på demensenheten, en sjuksköterska och fyra medarbetare från omsorgspersonalgruppen har gått utbildning i BPSDregistrering för att säkra att den boende får rätt vård kopplat till eventuella BPSD-symtom. Tillsammans med patientansvarig läkare har även BPSD-teamet varit inkopp- 7

52 lat för att ytterligare strukturera och individualisera för de boende med BPSDsymtom som kräver specialistkompetens. Teamet har både bidragit med rekommendationer gällande läkemedel (PAL) samt handledning till HSLpersonal och omsorgspersonal. Under året har sjuksköterskorna, i samråd med paramedicinare och omsorgspersonal, fortsatt att registrera de boende i de nationella kvalitetsregistren Palliativregistret samt Senior Alert. Vi har arbetat med strukturerade läkemedelsgenomgångar under året tillsammans med vår läkarorganisation Curera. Då vi i slutet av året infört ApoDos kommer läkemedelshanteringen att granskas under första kvartalet 2015 av apotekare från Apoteket AB. Under hösten har dock en mer noggrann egenkontroll genomförts för att säkra läkemedelshanteringen. Sjuksköterskorna har gjort riskbedömningar angående fall, undernäring samt trycksår på de patienter de är omvårdnadsansvariga för enligt vår rutin d.v.s. vid inflyttning, och därefter en gång per år samt vid förändring/ behov. Vid identifierade risker eller problem har de upprättat vårdplaner, vidtagit åtgärder samt följt upp planerna. Dentomed har gjort en munhälsobedömning på alla boende under året och de boende och deras anhöriga har därefter valt Dentomed eller Oral Care som utförare av tandvården. Under året har vi haft sjuksköterskemöten varannan vecka där både demensoch somatiksjuksköterskorna träffas tillsammans med cheferna och diskuterar HSL-frågor som t ex uppkomna avvikelser, dokumentationsproblem, även organisatoriska frågor avhandlas i syfte att öka patientsäkerheten. Sjuksköterskorna och paramedicinarna har också haft ett gemensamt möte en gång per vecka där aktuella avvikelser och därtill lämpliga åtgärder diskuteras men mötet är också ett forum för det preventiva patientsäkerhetsarbetet inte minst när det gäller fall. Avvikelserna följs upp ytterligare i kvalitetsrådet som sammanträder en gång i månaden och där deltar representanter för hela omvårdnadsteamet. Där belyser vi avvikelserna ur olika perspektiv samt på flera nivåer; den individuella där vi granskar vidtagna åtgärder för att se att inte något förbisetts, på avdelningsnivå där vi försöker se vilka rutiner/strukturer som behöver förbättras eller förändras t ex hantering av hjälpmedel eller kommunikation i teamet, samt på verksamhetsnivå där vi försöker dra lärdom av det inträffade för hela vår verksamhet. I företagets egenkontroll registrerar sjuksköterskor uppgifter om riskbedömningar, trycksår, m.m. 1 gång/månad. Avvikelser registreras varje vecka och tendenser och förändringar ses här snabbt, vid jämförelse med exempelvis ti- 8

53 digare månad. Resultaten i egenkontrollen kan också jämföras med tidigare år. Stockholms stad gör årligen en brukarundersökning där resultatet blir synliggjort och kan jämföras över hela staden, resultatet kan också jämföras år från år. Intern kvalitetsuppföljning inom hälso- och sjukvårdsområdet har gjorts av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). En kompetent och erfaren sjuksköterska fungerade som koordinator i hälsooch sjukvårdsgruppen med ansvar för bl. a daglig samordning, utbildning och stöd i dokumentationssystemet Vodok och summering och rapportering av egenkontrollens kvalitetsindikatorer. Uppföljning genom egenkontroll Verksamheten har idag aktuella riskbedömningar rörande fall, trycksår samt malnutrition på samtliga boende jämfört med förra året då vi i genomsnitt hade utfört 100 % av dessa. Vår registrering i Palliativregistret och Senior Alert medför att vi kan jämföra våra resultat med andra boenden i företaget, med andra boenden i t ex Stockholm men också med hela landet. Verksamheten har nu individuellt utförda inkontinensutredningar på alla boende. Företagets MAS gör årlig kvalitetsgranskning av hälso- och sjukvården och återkopplar med förbättringsområden. I juli uppkom det att narkotikaklassade läkemedel försvunnit från boendes dosett. Den interna utredningen påvisade att en enskild medarbetare stulit läkemedel och att det interna kontrollsystemet uppmärksammat felet. Dock valde ledningen att göra vissa justeringar på signeringslistan samt prioritera införandet av ApoDos. MAS har skickat in en Lex Maria utredning till IVO. 9

54 Egenkontrollområde HSL HSL- dokumentation Metod Granskning av MAS Kontrollintervall 1 g/år+ Vb. Resultat Förbättringsförslag har givits Aktuella riskbedömningar - fall - trycksår - nutrition Registrering av aktuella riskbedömningar 1 g/månad Aktuella riskbedömningar finns för samtliga boende Aktuella inkontinensutredningar HSL-avvikelser Infektionsregistrering och antibiotikabehandling Individuellt utredd inkontinens Avvikelsehantering Rapportmall från Vårdhygien 1 g/mån 1 g/månad 1 g/månad Aktuella inkontinensutredningar finns för samtliga boende 85 rapporterade avvikelser under året. Antal boende med individuellt ordinerade skyddsåtgärder Rapportmall 1g/månad Genomsnitt ca 58 % av de boende är i behov av det. Läkemedelshantering kvalitetsgranskning genomförda läkemedelsgenomgångar antal personer med delegering Granskning Apoteket AB Samverkan SSK och läkare Registrering av giltiga delegeringar 1 g/år 1 g/år 1 g/månad Mars 2015 Samtliga boende har genomgått läkemedelsgranskning Aktuella delegeringar finns Hygien hygienrond utbildning HSL-personal utbildning omv.personal ADL Kontroll sängar medicinteknisk utrustning trygghetslarm Patientsäkerhetsberättelse (föregående år) Uppföljning av stadens kvalitetsindikatorer Intern kvalitetsuppföljning Med Vårdhygien Utbildning Utbildning Aktuella ADLbedömningar Besiktning Besiktning alt. funktionskontroll Funktionskontroll Sammanfattning av Patientsäkerhet Uppgifter hämtas från VODOK MAS, Vingslaget skriver en kvalitetsrapport. 1 g v.a.å 1 g/år 1 g/år 1 g v.a.å 1 g/år Mars 2014 Februari 2014 Februari 2014 Aktuella ADL-bedömningar finns Genomförd augusti 2014 Genomförd augusti g/år Genomförd g/år Redovisat till staden i januari g/år Redovisat till staden den 1 oktober 1 g/år Fyller upp kraven för god HSL. 10

55 Samverkan för att förebygga vårdskador Vi arbetar med muntlig rapportering från sjuksköterska till vårdpersonal 2 gånger/dag, morgon och eftermiddag. Vi använder oss också av ett skriftligt rapportblad där information mellan sjuksköterskor, paramedicinsk personal och omvårdnadspersonalen; dag- och nattpersonal överförs. HSL personalen dokumenterar också, till viss del, i den sociala journalsystemet ParaSol. Vi samverkar med Liko för årlig inspektion av de manuella golvlyftarna, sängarna inspekteras årligen genom att vi har avtal med Sodexo hjälpmedels service. Rullstolar, duschstolar och lyftselar inspekteras av enhetens egen arbetsterapeut och sjukgymnast. Sugen inspekteras av medicintekniska från Södersjukhuset. Vi använder oss av det gula kortet när en patient ska till ett akutsjukhus. Detta innehåller viktig information om den boende; kontaktuppgifter till sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, namn och adress till enheten samt till behandlande läkare. Detta för att underlätta informationsöverföring mellan oss och akutsjukvården och därmed minska risken för avvikelser. Från klockan till sköts sjuksköterskebemanningen av Vårdliljan enligt avtal och dokumentationen sker i journalsystemet Vodok. När specifika insatser gjorts under beredskapstiden rapporterar beredskapssjuksköterskan alltid till boendet för att säkerställa att inte någon viktig information förbisetts. Samtliga boende erbjuds en munhälsobedömning vid inflyttning och därefter en gång årligen, denna utförs av Dentomed. Efter fotvårdsbehandling lämnar fotvårdaren ett behandlingsmeddelande till sjuksköterskan där det framgår vilka behandlingar som genomförts, patienternas fotstatus och vilka observationer som gjorts. Sjuksköterskan rapporterar relevant medicinsk information till fotvårdaren vid behov. Detta för att se till att informationsflödet fungerar optimalt. Riskanalys Vi har i verksamheten ett flertal olika möten som bl.a. har till syfte att diskutera patientsäkerhet och uppmärksamma risker. Sjuksköterskorna har dagligen tre rapporter med omvårdnadspersonalen där det dagliga hälsotillståndet diskuteras och där även risker för vårdskador tas upp, t ex uppkomst av trycksår, hjälpmedelsbehov. En gång/vecka träffas verksamhetschef och omvårdnadspersonal och då kan frågor om patientsäkerhet diskuteras. Sjuksköterskemöte hålls 1 gång varannan vecka och där diskuteras bl.a. avvikelser, dokumentation och rutiner, ev. risker och brister kan därför uppmärksammas och åtgärder initieras. Vid dessa möten deltar alla tjänstgörande sjuk- 11

56 sköterskor och verksamhetschefer. Ledningsgruppsmöte hålls 1 gång per vecka, där deltar verksamhetschef, sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal och där hanteras och diskuteras avvikelser och andra risker. Rehabiliteringspersonalen och verksamhetscheferna träffas varannan vecka, vid detta möte tas också avvikelser upp och vilka risker som kan uppkomma med inriktning på det yrkesspecifika för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Sjöstadsgården har också kvalitetsråd 1 gång/månad, detta är ett forum för genomgång av inträffade avvikelser med representanter för samtliga avdelningar, detta ger en möjlighet för de olika avdelningarna att lära av varandra och diskutera gemensamma risker och ev. brister som påverkar patientsäkerheten. Sjuksköterskor och rehab personal har möte 1 gång/vecka, där teamet diskuterar aktuella händelser, förändringar i hälsotillstånd för enskilda patienter, behov av hjälpmedelsförändringar, detta är också ett forum för att gå igenom fallrapporter och fallskadeförebyggande arbete. Genom avvikelsehanteringen finns möjlighet att uppmärksamma brister och risker i verksamheten samt möjlighet att diskutera och initiera åtgärder. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal rapporterar risker och avvikelser till verksamhetschef eller tjänstgörande sjuksköterska. Avvikelsen utreds av verksamhetschef och berörd HSL personal. Vid allvarliga avvikelser kontaktas företagets MAS som gör en utredning av händelsen och beslutar om avvikelsen skall anmälas till socialstyrelsen enligt Lex Maria. Efter utredning återkopplas avvikelsen på sjuksköterskemöten, ledningsgrupp samt på kvalitetsråd och arbetsplatsträffar. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter kan komma till vår kännedom på ett flertal sätt; genom att boende eller anhöriga tar kontakt med kontaktpersonen, sjuksköterskan eller verksamhetschefen. Det kan också komma anonyma klagomål i därför avsedd postlåda i entrén. När ett klagomål inkommit oss tas det om hand av verksamhetschefen som analyserar klagomålet/synpunkten. När det gäller klagomål som handlar om patientsäkerhet kopplas den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan och ev. hela sjuksköterskegruppen in, ofta involveras också omvårdnadspersonalen och övrig personal på Sjöstadsgården, vid behov tas också kontakt med läkare och av annan inblandad aktör ex. akutsjukhus eller annan vårdgivare. När analysen är klar återkopplas den snarast till anmälaren via telefon eller skriftligen. Samtlig berörd personal får också information om klagomålet och 12

57 de ev. åtgärder som vidtagits. Klagomål som gäller patientsäkerhet kan också tas upp på de månatliga kvalitetsråden och enhetsmöten om det finns lärdomar att dra av det inkomna klagomålet och om det kan ge minskade risker i framtiden. Sammanställning och analys I augusti inkom ett skriftligt klagomål från en anhörig till en nyligen avliden boende på den somatiska enheten. Den anhöriga redovisade missförhållanden och en utredning påbörjades omgående. Utredningen påvisade brister i överföring av information mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska och omsorgspersonalen. Utredningen visade också på brister i dokumentation av den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan. Åtgärder i form av omplacering och handledning säkerställde patientsäkerheten. MAS har skickat in en Lex Maria utredning till IVO. Ovanstående ärende har även, av anhörig, skickats till Patientnämnden och IVO. Samverkan med patienter och närstående Snart efter det att en boende flyttat in genomförs en vårdplanering, där patient, ev. anhöriga, sjuksköterska och kontaktperson planerar vården och omsorgen tillsammans vilket ger patienten och anhöriga möjlighet att vara delaktiga i beslut som gäller vården och därigenom också patientsäkerheten Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan gör riskbedömningar vid inflyttning, uppföljning årligen eller oftare om behov finns. I de fall där en eller flera risker uppmärksammas görs en vårdplan och sjuksköterskan diskuterar risker och planerade åtgärder med anhöriga och/eller patienten själv. Vid förändringar i hälsotillstånd, vid behov eller då anhöriga så önskar tar sjuksköterskan kontakt med anhöriga och/eller patient och planerade åtgärder diskuteras och anhörigas/patientens åsikter beaktas. 4 gånger/år hålls anhörigråd och vid dessa har anhöriga möjlighet att diskutera patientsäkerhetsfrågor på generell nivå ex. trygghetsskapande åtgärder, fallskyddsarbete etc. Anhörigmöten hålls 2 gånger/år och där finns möjlighet för anhöriga att få mer kunskap, insikt och möjlighet att ställa frågor om patientsäkerhet ex undernäring, fallskador mm. Resultat Strukturmått Våra medarbetare har genomgått flera utbildningar under året. En sådan är validation, vilket är en metod för bemötanade av i första hand minneshandikappade personer där man genom att bekräfta dennes känslor kan skapa ett lugn hos personen samt stärka dennes självkänsla. Fyra personer har genomgått utbildningen och därmed har de allra flesta samma utbildning. 13

58 En annan utbildning är reminiscens vilket är en metod där man genom att försöka uppväcka meningsfulla minnen kan skapa meningsfullhet för personen samt stärka dennes självkänsla. Två personer har genomgått den vilket innebär att drygt hälften av personalen på demensenheten har utbildningen. Två medarbetare har även utbildats i taktil massage vilket används i lugnande och smärtstillande syfte. Under året har tre personer med vårdbiträdesutbildning genomgått vidareutbildning till undersköterska inom äldrevården och därmed är 96 % av tillsvidareanställd personal i verksamheten utbildad. En sjuksköterska, tre undersköterskor och verksamhetschefen har utbildats i BPSD-registrering. Processmått Vi har under året fortsatt med registrering i Palliativregistret, Senior Alert samt i Vårdhygiens infektionsregistrering. Under året har vi genomfört en hygienrond, också med hjälp av Vårdhygien. Samtlig personal har också genomfört den webbaserade utbildning en i basala hygienrutiner. Fortsatt arbete med avvikelser i kvalitetsrådet har utvecklats och lett till att organisationen nu bättre fördjupar sig i enskilda avvikelser med större möjlighet till fördjupad kunskap och ökad patientsäkerhet. Vår interna egenkontroll gällande HSL visar på några områden som måste utvecklas vidare; Egenkontrollen visade att vi bättre måste kartlägga om vi använder de verktyg/skattningsskalor som finns tillgängliga gällande exempelvis smärtskattning. Följande resultat gäller för hela Sjöstadsgården plan 2-5 Dokumenterad riskbedömning Antal utförda i % Fallriskbedömning 100 % Riskbedömning malnutrition 100 % Riskbedömning trycksår 100 % Individuellt utredd inkontinens 100 % Genomförd läkemedelsgenomgång 97 % Ingen känd smittspridning förekommit i verksamheten under året förutom att boende på en enhet har drabbats av magsjuka. Under året förekom 62 fall varav två fallskador ledde till fraktur och tre boende som flyttade in hade 14

59 trycksår. Måluppfyllelse God kvalitet: Riskbedömningar har utförts på alla boende, dock har det under året flyttat in tre patienter med trycksår. God hygienisk standard: ingen känd smittspridning under året. Trygghet i vård och behandling: avvikelser har behandlats under året, huvuddelen av avvikelserna gäller fall och teamet arbetar mycket intensivt med fallprevention. Tillgänglighet: inga kända brister gällande tillgänglighet. Respekt för självbestämmande och integritet: all personal informeras årligen om tystnadsplikten och dess innebörd. Alla boende är delaktiga i sin vård och omsorg. Kontinuitet och säkerhet: brister i dokumentationssystemet Vodok förekommer; främst gällande problem med inloggning. Övergripande mål och strategier för kommande år Vi skall vidareutveckla vårt fallförebyggande arbetssätt genom kvalitetsregistret Senior alert så att fall med frakturer skall fortsätta vara noll. Vid risk för fall skall det alltid finnas en handlingsplan. Detta följs upp av sjukgymnast och MAR. Vi skall vidareutveckla den palliativa vården, detta skall ske genom att vi styr mot Palliativa registrets målvärden. Alla boende i palliativ vård ska få en validerad smärtskattning enligt instrument Abbey Pain Scale som finns i Vodok och i Palliativregistret. Samtliga sjuksköterskor och delar av omsorgspersonalen kommer utbildas internt i palliativ vård under (Under 2016 är målet att samtlig omsorgspersonal skall vara utbildade) MAS, MAR och verksamhetschef kontrollerar regelbundet HSL-dokumentation och kan då se om skattningsskalor används mer än tidigare. Samtliga boende skall överföras till ApoDos för att ytterligare säkra 15

60 läkemedelshanteringen. Minst en sjuksköterska ska gå förskrivningsutbildning för inkontinens. Minst en sjuksköterska ska gå utbildning för förskrivning av förebyggande och behandlande madrasser. Vi skall ytterligare förbättra med hälso- och sjukvårdsdokumentationen vid införandet av ICF; - sjuksköterskorna skall arbeta med att skriva tydligare planer på identifierade risker och formulera mål som är specifika, mätbara, realistiska och har en tidsgräns för uppföljning och måluppfyllelse. - sjuksköterskorna och rehab personalen skall aktivt arbeta med att avsluta inaktuella texter i dokumentationssystemet 16

61 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Bergsunds vård- och omsorgsboende

62 2 Innehållsförteckning: Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsberättelsen... 5 Struktur för uppföljning och utvärdering... 6 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten... 7 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap.3

63 3 Sammanfattning Förbättrad och tydliggjord organisation av läkemedelsgenomgångar i samverkan med ansvariga läkare vilket resulterat i förbättrad patientsäkerhet i läkemedelsbehandlingen. 100 % av boende har senaste året fått läkemedelsgenomgång enligt riktlinjerna. Införande av ApoDos har påbörjats. Medicinskåp har installerats i varje lägenhet. Sjuksköterska har genomfört utbildning i ordinationsverktyget Pascal. Förberedelser inför införande av ny dokumentationsmodell ICF har genomförts med städning av HSL-journaler inför upprättande av hälso- och sjukvårdsjournaler planerat till 26 januari Signeringspärm för överlämnande av läkemedel, toalettbesök, munvård och viktkontroll förvaras i boendes medicinskåp. Iordningställande av gemensam sjuksköterskeexpedition där chefsjuksköterskan har sitt kontor med utökad tillgång på datorer vilket underlättar dokumentationsstöd. En gemensam sjuksköterskeexpedition med möjlighet att utöka det kollegiala samarbetet. Iordningställande av en expedition i varje hus där läkare och sjuksköterska genomför ronden med trygg förvaring av läkarjournaler i enlighet med Patientjournallagen. Nytt pärmsystem har införts för läkarens journalhandlingar, provsvar, odlingssvar och journalkopior från andra vårdgivare. Brukarundersökningen Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? (Socialstyrelsen) visar att 88 % av de boende upplever det som lätt att få kontakt med sjuksköterska en ökning med 10 % från % av de boende anger i brukarundersökningen att de sammantaget är nöjda med sitt boende på Bergsund vilket är en ökad andel nöjda med tolv procent sedan En ökad andel av de boende besväras inte ofta av ensamhet, oro, ångest eller ängslan vilket vi ser som ett resultat av kontinuitet i personalgruppen och vårt urval av aktiviteter och social samvaro samt att Bergsund har egen anställd legitimerad psykoterapeut som tjänstgör som kurator som ger boende möjlighet till enskilda och återkommande samtal. Verksamheten har under året inlett ett samarbete med högskolan Sophiahemmet och erbjuder tre veckors praktikperioder samt auskultationsdagar för sjuksköterskestuderande. Bergsund uppmuntrades att delta i Stockholm stads Kvalitetsutmärkelse 2014 och erhöll kvalitetspris som enda verksamhet inom äldreomsorg.

64 4 Övergripande mål och strategier SFS 2001:453, SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Den nationella värdegrunden för äldreomsorgen har sin utgångspunkt i nya bestämmelser som skrevs in i socialtjänstlagen (2001:453), SoL, den 1 januari I Socialtjänstlagen införs en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen och en bestämmelse som tydliggör äldre personers ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av socialtjänstens insatser. Bestämmelserna innebär i korthet att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Med detta avses bland annat att äldreomsorgen bör värna och respektera var och ens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Vården och omsorgen bör bidra till att den enskilde känner trygghet och meningsfullhet. Insatserna inom äldreomsorgen ska vara av god kvalitet och den äldre personen ska få ett gott bemötande. Äldre personer ska i större utsträckning ha inflytande över när och hur beslutade insatser ska ges. Den 1 januari 2011 infördes också en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Bergsunds vård- och omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från Södermalms medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning. Målet för hälso- och sjukvården vid Bergsunds vård- och omsorgsboende är att patienten ska 1. känna sig trygg och få ett gott bemötande 2. få god personlig och individanpassad omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet, självbestämmande och känna att integriteten bevaras 4. känna sig delaktig i omvårdnaden 5. vara välnärd, inte skadas av fall eller få trycksår 6. få en hälsofrämjande och meningsfull vardag

65 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsberättelsen SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds vård- och omsorgsboende. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Kvalitetschef inom Temabo samt intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) och som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare (SFS 2010:659 3 kap. 4 ). Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.

66 6 Struktur för uppföljning och utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser rapporteras av medarbetarna och dokumenteras och registreras av legitimerad sjuksköterska i dokumentationssystemet VODOK. Där beskrivs också bedömning och åtgärd. Uppföljning ska ske av den legitimerade personal som är mest lämpad utifrån profession. Därefter går verksamhetschef in och gör sin bedömning. Verksamhetschef utreder och sammanställer handlingsplaner i samverkan med chefsjuksköterska för att förbättra metoder eller arbetssätt. Varje månad har intern MAS ansvar för att utifrån sin roll göra en bedömning av avvikelsen och följa upp eller avsluta den - beroende av utfall på den åtgärd som är gjord. För att eliminera vårdskador utgår verksamheten utifrån ett tvärprofessionellt arbetssätt för att säkerställa att den vård och omsorg som ges är ändamålsenlig, individuell, kunskapsbaserad, patientsäker och jämlik. Avvikelsehantering är ett viktigt instrument för att mäta och följa upp beslutade åtgärder för att öka patientsäkerheten. I ett tvärprofessionellt team finns möjlighet att lösa problem tillsammans, lära sig att uppskatta och ta till vara varandras kompetenser. Med deltagande av personer från olika yrkeskategorier ges större möjlighet för att ge den boende känslan av delaktighet och självbestämmande. I det tvärprofessionella teamet på Bergsund ingår kontaktmannen (undersköterska), den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan, sjukgymnasten, arbetsterapeuten, rehabassistenten, kuratorn och temacoachen. Genom ett tvärprofessionellt arbetssätt uppnås en helhetssyn på den boende. Bedömning genomförs ur ett socialt, psykiskt, kulturellt, fysiskt och medicinskt perspektiv. Med ett tvärprofessionellt arbetssätt finns möjlighet för samverkan mellan hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen. En samverkan och samsyn mellan de båda lagstiftningarna HSL och SoL är vår målsättning. Målområden för patientsäkerhetsarbetet utgår från den samlade kunskapen om antalet registrerade avvikelser inom ett område, t ex fall. Kunskap från omvärlden t ex Öppna jämförelser, andra vårdgivare etc. utgör också underlag för patientsäkerhetsarbetet inom valda områden. Målresultatet som är beslutat följs upp och föranleder en strävan mot ett förbättrat resultat mot föregående år. Uppföljning av effektmål och övergripande mål görs av intern MAS en gång per år och löpande under året av chefssjuksköterska och representanter ur den paramedicinska gruppen och sjuksköterskegruppen. I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som vårdskador ska följas upp. 1. Avvikelser behandlas vid arbetsplatsträffar, veckomöten med teamledare, kvalitetsforum med kvalitetshandledare och representanter från samtliga yrkesgrupper. 2. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller närstående. 3. Månatlig statistik för infektionsregistrering förs. Organisationens chefsjuksköterska sänder in rapport fyra gånger per år till Vårdhygien, Stockholms läns landsting. 4. Fyra gånger per år utförs egenkontroll i form av journalgranskning för att säkerställa att patientens vård följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet och att sjuksköterskan får en individuell återkoppling. 5. Sedan 1 oktober 2013 sammanställs och registreras kvalitetsindikatorer varje månad inom hälso- och sjukvård till uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning.

67 7 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Ansvarsfördelning Värdegrund Avvikelserapportering Mötesstruktur ApoDos Utbildning Organisationsstruktur Teamarbete Teamforum Vårdplanering Kvalitetsregister Social dokumentation Genomförandeplan Tillgänglighet Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29 i samverkan med chefsjuksköterskan. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Bergsunds vård- och omsorgsboende. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Södermalms stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård. Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ligger i både och. Avvikelserapportering För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi vidare med avvikelserapportering. En separat blankett används för alla typer av avvikelser. Blanketten finns tillgänglig i ledningssystemet för samtliga anställda. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska. Mötesstruktur Varje onsdag samlas Bergsunds ledning, verksamhetschef, enhetschefer, chefsjuksköterska och teamledare för att ta del av inkomna avvikelser och föreslå åtgärder. Avvikelserna registreras sedan enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid månatliga arbetsplatsträffar, kvalitetsforum och separata sjuksköterske- och rehabmöten. Arbetsplatsträff är schemalagd och återkommer var fjärde vecka. Kvalitetsforum hålls en gång i månaden där representanter för samtliga yrkesgrupper deltar. Då den sociala dokumentationen ligger skild från den medicinska har inte omvårdnadspersonal tillgång till sjuksköterskans dokumentation. Viktig information som vårdplaner och uppföljning till delgiven vård och behandling överförs av sjuksköterskan, sjukgymnast och arbetsterapeut till den sociala dokumentationen. ApoDos För ökad patientsäkerhet påbörjades införande av ApoDos i samverkan med uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning (HSL controller), läkarorganisationen Curera AB samt Apoteket. Arbetet med att införa APO-dos inleddes augusti när medicinskåp installerades i varje lägenhet. Genom att boendes läkemedel förvaras i lägenheten ökar möjligheten att säkerställa att boende får läkemedel vid rätt tidpunkt.

68 8 Nya rutiner för överlämnande av läkemedel infördes med beslut att överlämnandet ska ske i boendes lägenhet som en egen insats enligt läkarens anvisningar i ordinationen och vara fristående från måltidssituationen. Boende informerades om detta vid boendeforum. Införandet av APO-dos startade på våningsplan B6 med första dos överlämnad 18 november. Under hösten 2014 erhöll sjuksköterskan utbildning i Pascal (ordinationsverktyget för ApoDos). Omvårdnadspersonal kommer att få utbildning från Apoteket i läkemedelshantering med start 7 januari Utbildning På Bergsund finns åtta kvalitetshandledare bland omsorgspersonalen. Dessa genomgår återkommande kvalitetshandledarutbildning med fördjupning och diplomering. Rollen teamledare infördes under 2014 för att uppnå ett närmare ledarskap och säkra kvalitetsarbetet i teamet. Teamledaren har även kompetens som kvalitetshandledare och har under 2014 genomfört utbildning i arbetsrätt. Tio omvårdnadspersonal har under året deltagit i utbildning till undersköterska i samverkan med Kompetensinstitutet. Utbildningen var klar till midsommar Två undersköterskor utbildades till BPSD-administratörer 25 november Vid årsskiftet finns nio medarbetare som innehar kompetensen till att registrera i BPSD, Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. Kontaktmannaskapsutbildning med diplomering är obligatorisk för all fastanställd personal. För nyanställd personal gäller intyg från att ha genomfört webbaserad utbildning i basala hygienrutiner från Vårdhygien samt Demens ABC. Utbildning i Nationella värdegrunden för samtliga personal med stöd i Socialstyrelsens utbildningsmaterial påbörjades under november 2013 och var klar under våren Nätverk med deltagare från flera enheter inom Temabo finns för sjukgymnaster och arbetsterapeuter, sjuksköterskor, temacoacher och verksamhetschefer. Under året har grupperna deltagit på nätverksträffar som möjliggör lärande, kunskapsutbyte och skapar mervärde i verksamhetsutvecklingen. Förutom interna nätverk deltar verksamhetschef i uppdragsgivarens nätverk där samtliga vård och omsorgboende är inbjudna inom Södermalm stadsdel. För att höja kvaliteten på mat och måltider har fyra medarbetare deltagit i ett måltidsseminarium under 2014 och under kommer att delge sina förvärvade kunskaper till övriga medarbetare under våren Bergsunds miljögrupp har samverkat med uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning och förvaltaren Micasa inlett ett projekt att förbättra miljön för måltidssituationen. Projektet innebär att köken byggs om samt att korridorerna och vardagsrummen på våningsplanen målas om. Bergsund inledde under juli månad 2014 ett samarbete med tandhygienist från det tandvårdsföretag som har avtal med landstinget att utföra den årliga munhälsobedömningen. Företaget har genomfört utbildning i munhälsa för medarbetarna vid fyra tillfällen under Varje våningsplan har haft etikforum en gång per månad under ledning av kurator. Planering av etikforum sker utifrån Socialtjänstlagens nationella värdegrund inom äldreomsorgen samt Temabos salutogena värdegrund. Planering sker i samverkan med Temabos ledning, personer ansvariga för etikforum inom övriga boenden inom Temabo, Bergsunds ledning samt etikforums deltagare.

69 9 I planeringsarbetet ingår även en kontinuerlig uppföljning av aktuell litteratur och forskning gällande etiska frågor inom äldreomsorgen. Bergsunds kurator har under hösten 2014 gått instruktörsutbildningen Första hjälpen till psykisk hälsa för äldre som genomförs av NASP, Karolinska institutet på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting. Hon har tillsammans med arbetsgruppen för psykisk hälsa deltagit i Program Nordiskt Forum Äldre och Psykisk (o)hälsa, en konferens som arrangerats av bland annat Sveriges Kommuner och Landsting. Ett föredrag har genomförts inom Äldrecentrums seminarieserie under hösten 2014, Samtal som stöd för äldres psykiska hälsa utifrån förklaringsmodeller om den äldre människans psykologiska utveckling samt kunskap och erfarenheter från arbetet som kurator inom äldreomsorgen. Legitimerad HSL-personal har genomgått utbildning i ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) inför införande av en ny dokumentationsmodell för sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Organisationsstruktur Chefsjuksköterskan samverkar med verksamhetschef gällande hälso- och sjukvårdslagen (HSL), utför egenkontroller, leder kvalitetssäkringsarbete inom HSL och deltar i uppföljningar gällande HSL. Chefsjuksköterskan ingår i ledningsgruppen för verksamheten på Bergsund. För att uppnå ett närmare ledarskap har en organisationsförändring genomförts. En ny roll och funktion inrättades under teamledaren. Dennes uppdrag är att stödja teamet och samverka med lokal ledning, kvalitetshandledare och omvårdnadsansvarig sjuksköterska i kvalitetsarbetet. Teamarbete Nya lokala riktlinjer för daglig informationsöverföring infördes under Samtliga medarbetare är ansvariga att läsa och ta del av dokumentation i ParaSoL. Arbetsledande sjuksköterska, enhetschef eller teamledare/kvalitetshandledare ska säkerställa att det finns någon ansvarig bland vårdpersonalen som har uppdaterad information om boendes status, behandlingsplan och aktuella åtgärder för att kunna rapportera vidare till sina medarbetare. Bevakningslistan i ParaSoL är öppen under rapportering. En av deltagande omvårdnadspersonal följer med i bevakningslistan för att säkerställa att viktig information inte blir bortglömd. Ansvarig sjuksköterska deltar vid informationsöverföringen kl. 14 på respektive våningsplan. Tid avsätts för vårdpersonalen att ställa och svara på frågor. Moment med kontrollfrågor och motläsning läggs in som en del i processen för informationsöverföring. Innehållet i informationen begränsas till vad som vid varje tillfälle är nödvändigt för att ge boende en säker vård och omsorg. Teamforum/Vårdplanering För att säkerställa den medicinska informationsöverföringen är tillgänglig för omsorgspersonalen i sitt dagliga arbete så arbetar vi med att förbättra teamarbetet kring boendes sociala och medicinska behov. Syftet med teamforum är att förbättra arbetsmetoder och förhållningssätt kring den boende både medicinskt och socialt. Alla verksamma kring den boende kan initiera till teamforum och vårdplanering. Genomförandeplan Sedan 2013 deltar sjuksköterskan aktivt i boendes genomförandeplan genom att äga insatsen hälso- och sjukvård samt bidrar till att säkra teamarbetet genom att föra in avvikelser och händelser av vikt i den sociala journalen. Sjuksköterskan har rollen Kontaktman i dokumentationen vilket berättigar till att dokumentera insatser i genomförandeplanen.

70 10 Kvalitetsregister Vid registrering i kvalitetsregister (Senior Alert och Palliativa registret) förstärks teamarbetet genom att representanter för olika yrkeskategorier deltar. Samtliga boende på Bergsund som bott på boendet längre tid än fjorton dagar hade riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert. Från och med 1 januari 2015 kommer Palliativa registret att vara tillgängligt med SITHS-kort vilket förhoppningsvis kommer att förbättra statistiken för Bergsunds registrering. Social dokumentation Sammanställning av antal dagboksanteckningar i sociala dokumentationen under perioden 1/1 11/ per våningsplan på Bergsund. B4 B5 B6 B7 F6 F7 F8 F9 0 3 ledig ledig ledig 6 2 ledig ledig ant. /16 boende HSL-ant. ca 35 % av samtliga ant. 23 ant. /15 boende HSL-ant. ca 17 % av samtliga ant. 69 ant. /15 boende HSL-ant. ca 29 % av samtliga ant. 40 ant. /16 boende HSL-ant. 40 % av samtliga ant. 45 ant. /14 boende HSL-ant. 60 % av samtliga ant. 56 ant. /15 boende HSL-ant. ca 20 % av samtliga ant. 52 ant. /14 boende HSL-ant. ca 27 % av samtliga ant. 41 ant. /13 boende HSL-ant. ca 34 % av samtliga ant. Totalt antal löpande anteckningar i sociala journalen för 118 boende 1/1 11/1 2015: 352 I den sociala journalen dokumenteras avvikelser och händelser av vikt i förändrat hälsotillstånd.

71 11 Andelen av dokumenterade hälso- och sjukvårdsinsatser varierar beroende på våningsplan från 17 % till 60 % av de boende. Variationer är utifrån boendes behov av insatser. Kontaktman ska enligt riktlinjerna under sökordet Sammanfattning dokumentera att hälso- och sjukvårdsinsatserna samt de sociala insatserna har utförts enligt Genomförandeplanen. Avvikelse eller händelse av vikt dokumenteras. För tio boende har ingen social dokumentation utförts under perioden 1/1-11/ Verksamhetens ledningsgrupp har utrett orsaken till detta och funnit att nyckelpersoner i personalgruppen varit på semester. Under 2015 kommer arbetet att fortsätta med att säkerställa att dokumentationen kan utföras även av visstidsanställda vikarier. För att säkerställa att dokumentation utförs föreligger ett behov av att vid daglig informationsöverföring, arbetsplatsträffar och kvalitetsforum informera de dokumentations-ansvariga om våra riktlinjer och gällande lagstiftning. Egenkontroller utförs inför medarbetarsamtal och uppföljningstillfällen under maj och november månader. Genomförandeplanen är en sammanställning av hur den boende önskar få de beviljade insatserna utförda. Enligt våra riktlinjer ska Genomförandeplan vara upprättad inom fjorton dagar efter inflyttning. Våningsplan Antal aktuella Genomförandeplaner av antal boende B : 13 av : 15 av : 14 av 16 B : 12 av : 13 av : 15 av 15 B : 8 av : 14 av : 4 av 15 B : 14 av : 9 av : 12 av 16 F : 8 av : 14 av : 10 av 14 F : 11 av : 12 av : 12 av 15 F : 11 av : 12 av : 11 av 14 F : 10 av : 14 av : 10 av 13 Bergsund totalt : 87 av : 103 av : 88 av 118 Uppdatering av Genomförandeplan pågår Saknar Genomförandeplan (*) : 3 av 16 (ingen saknar) : 0 (1* saknar) : 2 av 16 (ingen saknar) : 0 (2* saknar) : 0 (1* saknar) : 0 (ingen saknar) : 5 av 14 (1* saknar) : 2 av 16 (ingen saknar) : 10 (1* saknar) : 1 av 16 (1* saknar) : 5 av 14 (ingen saknar) : (4* saknar) : 5 av 13 (ingen saknar) : 0 (ingen saknar) : 1 av 14 (3* saknar) : 2 av 15 (2* saknar) : 3 av 15 (ingen saknar) : 1 av 15 (2* saknar) : 1 av 13 (1* saknar) : 1 av 14 (1* saknar) : 2 av 14 (1* saknar) : 3 av 15 (2* saknar) : 0 (ingen saknar) : 1 av 13 (2* saknar) : 20 av 116 (9* saknar) : 11 av 117 (3* saknar) : 17 av 118 (13* saknar) Vid årets början 2015 hade 105 av 118 boende en giltig genomförandeplan. 88 av 105 genomförandeplaner är aktuella och övriga 17 planer under pågående bearbetning (uppföljning).

72 12 Vår analys visar att 12 av de 13 som saknar godkänd Genomförandeplan är nyinflyttade under november och december Genomförandeplaner finns under bearbetning för samtliga nyinflyttade. Enligt våra riktlinjer ska Genomförandeplanen upprättas inom fjorton dagar efter inflyttning samt uppföljning ska ske två gånger per år (31/5 samt 30/11) samt vid behov. 16 Genomförandeplaner har inte fått uppföljning 30/ och bearbetning pågår in på det nya året. Stor andel nyinflyttade under året (74 personer) är en utmaning för kontaktmännen till att följa våra riktlinjers tidsangivelser med en upprättad Genomförandeplan inom fjorton dagar efter inflyttning. Verksamheten kommer att lägga arbetet att utveckla arbetsmetoder som en separat aktivitet i verksamhetsplanen För att uppnå aktuella riktlinjer kommer en dialog att föras på samtliga arbetsplatsträffar och kvalitetsforum för att upprätta lokala rutiner. Tillgänglighet för riktlinjer Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen. Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, vård och behandling finns tillgänglig för tillfälligt anställd legitimerad personal.

73 13 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Senior Alert Palliativa registret Infektionsregistrering Kvalitetsindikatorer Egen kontroll HSL-dokumentation Apoteksgranskning Egenkontroll hygien Uppföljning från uppdragsgivare Individuppföljning från uppdragsgivare Brukarundersökning 2014 Kvalitetsutmärkelse 2014 Avvikelsesystemet utgör en viktig del för egenkontrollen. Alla avvikelser analyseras individuellt. Klagomål och synpunkter är en viktig del av förbättringsarbetet och hanteras på samma sätt som avvikelser. Brukarenkäter genomförs en gång per år. Infektionsregistrering sker varje kvartal. Processer och kvalitetsmål följs upp varje månad. Uppföljningsmöten med vårdhygien sker årligen för att säkerställa hygienarbetet. Uppföljningsmöte med Apoteket Farmaci sker årligen för att säkerställa läkemedelshanteringen. Egenkontrollen innefattar jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister, jämförelser av verksamhetens resultat dels med öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat jämfört med tidigare resultat, målgruppsundersökningar, granskning av journaler och annan dokumentation mm, undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, analys av patientnämndsärenden, inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter. Senior alert Bergsund är anslutet till Senior alert för registrering av riskbedömningar med åtgärder och uppföljning. Senior alert är ett kvalitetsregister som är tillgängligt via webben där varje person med samtycke, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Med hjälp av Senior alert vill kommuner och landsting utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Senior alert är också en del av Sveriges Kommuner och Landstings satsning på "Bättre liv för sjuka äldre". Att kunna arbeta för att förebygga fall, undernäring, trycksår och munohälsa är viktigt. Olika professioner inom vård och omsorg arbetar dagligen med dessa områden och de har en stark koppling till varandra. Till exempel: en undernärd person har lättare att falla, att få en höftfraktur och löper större risk att utveckla ett trycksår och munohälsa. Aktiviteter i kvalitetsregistret Senior Alert Våningsplan Antal inmatade riskbedömningar Antal inmatade åtgärder Antal inmatade uppföljningar Antal inmatade avslut B B B B F F F F Totalt Bergsund

74 Med hjälp av Senior alert vill kommuner och landsting utveckla nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Senior alert är också en del av Sveriges Kommuner och Landstings satsning på "Bättre liv för sjuka äldre". Att kunna arbeta för att förebygga fall, undernäring och trycksår är viktigt. Olika professioner inom vård och omsorg arbetar dagligen med dessa områden, och de har en stark koppling till varandra. Till exempel: en undernärd person har lättare att falla, att få en höftfraktur och löper större risk att utveckla ett trycksår. Mest planerade åtgärder på Bergsund för att förebygga trycksår: 1 Minska nattfastan till max 11 timmar 1 Mellanmål Mest utförda åtgärder på Bergsund för att förebygga trycksår: 2 Mellanmål 2 Minska nattfastan till max 11 timmar 3 Protein- och energirik kost 3 Protein- och energirik kost 4 Hudvård 4 Bedömning av huden en gång per dag eller oftare 5 Bedömning av huden en gång per dag eller oftare 5 Hudvård 6 Näringsdryck 6 Näringsdryck Mest planerade åtgärder på Bergsund för att förebygga fall: Mest utförda åtgärder på Bergsund för att förebygga fall: 1 Läkemedelsgenomgång 1 Läkemedelsgenomgång 2 Assistans vid personlig vård 2 Assistans vid personlig vård 3 Assistans vid förflyttning 3 Assistans vid förflyttning 4 Stöd vid personlig vård 4 Gångträning 5 Gångträning 5 Larm/extra tillsyn 6 Anpassning av möblering och inventarier 6 Stöd vid personlig vård Mest planerade åtgärder på Bergsund för att förebygga undernäring: Mest utförda åtgärder på Bergsund för att förebygga undernäring: 1 Protein- och energirik kost 1 Minska nattfastan till 11 timmar 2 Minska nattfastan till 11 timmar 2 Mellanmål 3 Läkemedelsgenomgång 3 Protein- och näringsrik kost 4 Mellanmål 4 Läkemedelsgenomgång 5 Vägning minst 1 gång var tredje månad 5 Omgivningsanpassning för en individuell måltidssituation 6 Näringsdryck 6 Vägning minst 1 gång var tredje månad

75 Mest planerade åtgärder på Bergsund för att förebygga munohälsa: Mest utförda åtgärder på Bergsund för att förebygga munohälsa: 1 Fukta munnen 1 Tandborstning assistans eller fullständig hjälp 2 Smörj läpparna 2 Rengöring mellan tänderna assistans eller fullständig hjälp 3 Tandborstning assistans eller fullständig hjälp 3 Fukta munnen 4 Fukta tungan 4 Fukta munslemhinnorna 5 Rengöring mellan tänderna assistans eller fullständig hjälp 6 Fukta munslemhinnorna 6 Smörj läpparna 5 Underlätta sväljning genom fuktning av munnen Vår registrering i Senior Alert har visat på betydelsen av att utföra läkemedelsgenomgångar med ansvarig läkare samt hur viktigt det är att säkerställa att patienten får näringsrik kost serverad regelbundet under dygnet för att förebygga vårdskador som trycksår, undernäring och fall. Samtliga boende på Bergsund som bott på boendet längre tid än fjorton dagar hade riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar registrerade i kvalitetsregistret Senior Alert.

76 Palliativa registret Bergsund är anslutet till ett nationellt kvalitetsregister där sjuksköterskorna i samverkan med teamet registrerar dödsfall vid boendet. Svenska palliativregistret har som syfte att successivt förbättra vården i livets slutskede oavsett vårdgivare. Registrets huvudsyfte är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos och typ av vårdenhet. Registrering i palliativa registret. Kvalitetsindikator Målvärde Resultat 2013 Resultat vårdtillfällen 18 vårdtillfällen Avliden utan trycksår 90 89,7 100 Eftersamtal erbjudet 100 6,9 44,4 Lindrad från illamående ,8 77,8 Lindrad från rosslig andning ,2 83,3 Lindrad från smärta ,6 94,4 Lindrad från ångest ,9 83,3 Läkarinformation till närstående ,1 72,2 Läkarinformation till patienten ,8 50,0 Munhälsa bedömd ,2 55,6 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 93,1 94,4 Uppfyllt önskemål om dödsplats ,6 55,6 Utförd validerad smärtskattning 100 6,9 0 Under året 2014 avled 51 personer varav sju personer på sjukhus. Året innan avled 62 personer varav åtta på sjukhus.

77 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Av de kvalitetsindikatorer som ingår i det palliativa registret når Bergsund bäst resultat på: avliden utan trycksår (100 %), lindrad från smärta i livets slut (94,4 %), mänsklig närvaro i dödsögonblicket (94,4 %) och lindrad från rosslig andning och ångest (83,3 %). Utförd validerad smärtskattning enligt Abbey Pain Scale har inte förekommit under året Andel närstående som fått erbjudna och registrerade eftersamtal har ökat väsentligt från 6,9 % till 44,4 %. Smärtskattning finns dokumenterad i sjuksköterskans dokumentationssystem. Även om validerad smärtskattning med ex. Abbey Pain Scale inte har använts visar registrering att andelen lindrad från smärta är hög (94,4 %). Under 2015 kommer verksamheten att införa viktkontroller en gång i månaden för samtliga boende. Inköp av ytterligare två sittvågar under senhösten 2014 ska underlätta för kontaktmännen som ansvarar för viktkontrollen att ha en sittvåg nära till hands. Registreringen visar att fler närstående erbjuds eftersamtal. Vår bedömning är att andelen erbjudna är betydligt högre än det som är registrerats då erbjudandet oftast sker naturligt i den uppkomna situationen. Vår analys när det gäller förbättrat värde för lindring av rosslig andning är att nya läkemedel används vilka inte har samma andningsdeprimerande biverkning som tidigare medel. Från och med 1 januari 2015 kommer Palliativa registret att vara tillgängligt med SITHS-kort vilket förhoppningsvis kommer att förbättra statistiken för Bergsunds registrering. Infektionsregistrering (Bilaga 1) Enheten lämnar in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställs av chefsjuksköterska och anmäls till Vårdhygien. Syftet med registreringen är att få en översyn vad gäller utbredning av infektioner och antibiotikaanvändning. Vårdrelaterade infektioner samt det faktum att allt fler bakterier bär på antibiotikaresistens utgör idag ett hot mot säkerheten inom vården. Att förebygga vårdrelaterade infektioner är därför en viktig del i kvalitets- och säkerhetsarbetet i alla former av vård och omvårdnad. Registrering av vårdrelaterade infektioner och en snabb återkoppling av resultatet till dem som berörs är en kvalitetskontroll av den egna verksamheten som enligt undersökningar ger en sänkt infektionsfrekvens. Genom att registrera infektioner skapas värdefulla underlag för det fortsatta arbetet med att höja den vårdhygieniska standarden och få en mer rationell antibiotikaanvändning.

78 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Infektionsregistrering. Registrering av fall av antibiotikabehandling Jämför Jämför Jämför 2013 Totalt antal boende/journaler Totalt antal antibiotikabehandlingar Pneumoni. Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare med urinkateter via urinröret. Antal fall av antibiotikabehandling. Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan urinkateter. Antal fall av antibiotikabehandling. Sårinfektion. Antal fall av antibiotikabehandling. Annan hud- och mjukdelsinfektion (ex.erysipelas, abscess, infekterat eksem). Antal fall av antibiotikabehandling. Clostridium difficile-diarré Antal fall av antibiotikabehandling. Annan infektion. Antal fall av antibiotikabehandling. Fall av utbrottsbenägna virusinfektioner (influensa, virusorsakad magsjuka) Antibiotikabehandlingen har fortsatt att öka under 2014 i jämförelse med de senaste åren. Medan antibiotikabehandlingen ökade vid lunginflammation år 2013 så har den under 2014 minskat för den indikationen. Behandling av urinvägsinfektioner med antibiotika har gått åt motsatt håll från minskning 2013 till stark ökning Den tendens som funnits sedan 2011 med minskning av antibiotika vid urinvägsinfektioner har brutits. Positiv urinsticka är inte längre en indikation på antibiotikabehandling och urinstickor används inte längre vid undersökning inför eventuell behandling. Behandling ges till de vårdtagare som uppvisar besvärande symtom och ofta efter urinodling för att ge verksam behandling. För de clostridiuminfektioner som förekommit gäller att uppkomst har skett vid inneliggande på sjukhus. Två personer är drabbade men behandlade vid två olika tillfällen. Antalet sårinfektioner som behandlats med antibiotika har ökat kraftigt och infektionerna finns hos gruppen av nyinflyttade boende under året. Registrering av kvalitetsindikatorer (Bilaga 2) Varje månad sammanställs en uppföljning av hälso- och sjukvården inom verksamheten. Sammanställningen skickas till uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning och verksamheten använder månadsregistrering av sextio olika kvalitetsindikatorer i patientsäkerhetsarbetet.

79 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Indikatorerna är indelade i tolv grupper: läkemedel, trycksår, nutrition/malnutrition, munstatus, elimination, specifik omvårdnad, sjukhusbesök, vårdinfektion, specifik rehabilitering, fall, skydds-/begränsningsåtgärder, avlidna. Registrering utförs sista dagen i varje månad. Komplett registrering kan studeras i bilagan. Urval ur registrering av kvalitetsindikatorer Jämförelse med halvårs intervall 30/6 och 31/12. Bergsund totalt 30/ Antal boende: 122 Bergsund totalt 31/ Antal boende: 121 Antal personer med stående ordination på 5 eller fler läkemedel Antal personer med stående ordination på 3 eller fler psykofarmaka. Till psykofarmaka räknas antidepressiva läkemedel, sömnmedel, lugnande och ångestdämpande medel samt neuroleptika. Antal personer med förhöjd risk för trycksår enligt Nortonskala 20 poäng. Antal personer med trycksår uppkomna på enheten eller annan plats. Antal personer med förhöjd risk för undernäring enligt MNA initial 11 poäng Antal personer med body mass index Antal personer med inkontinens Antal personer med individuellt förskrivna inkontinenshjälpmedel. Antal personer med förhöjd risk för fall enligt Downton Fall Index > 3 poäng. Antal förskrivna skydds-/begränsningsåtgärder (sänggrind, larmmatta, bälte/brickbord) efter samtycke för att förebygga fall varav 64 sänggrind Antal fallincidenter under perioden 1/7-31/ Antal fall som lett till fraktur 1/7-31/ varav 62 sänggrind Vår analys av den registrering vi utfört till dessa totalt 60 kvalitetsindikatorer bidrar till vår verksamhetsplan för hälso- och sjukvården En stor majoritet av de boende är ordinerade fem eller flera läkemedel på stående ordination. Indikationen till att så är fallet är att en majoritet av de boende har flera diagnoser. Verksamheten avser dock att tillsammans med ansvarig läkare fortsätta arbetet med att minska antalet läkemedel som boende är ordinerade. Det arbetet pågår också sedan läkemedelsgenomgångar infördes. Resultatet av vår registrering av kvalitetsindikatorerna visar att det är viktigt att vi under 2015 även koncentrerar oss på tiden mellan läkemedelsgenomgångarna med rutinmässigt utförda uppföljningar av ordinerade läkemedel. Verksamheten använder t.ex. ett observationsschema vid sömnsvårigheter för att finna alternativa medel till läkemedel vid sömnproblem.

80 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Verksamheten utför bedömningar av risker för trycksår, undernäring, fall, bristande munhälsa och inkontinens. Vår registrering visar att cirka 34 % av de boende 31/ genom bedömningsinstrument Nortonskala har en risk för trycksår. Drygt 3 % (fyra personer) uppvisar trycksår vid samma registreringstillfälle samtliga trycksår aktuella vid årets slut har sin uppkomst på annan plats. Den 31/ visar vår registrering att drygt 70 % av de boende har risk för undernäring. Ett rekommenderat body mass index (BMI) för äldre personer är över 22. Cirka 45 % (54 personer) av de boende på Bergsund har ett lägre värde. Av dessa 54 personer har 34 boende ett BMI < 20. De personer som har beviljats särskilt boende har ofta ett individuellt normaltillstånd präglat av kroniska sjukdomar och detta innebär att hos många av de boende är det svårt att förvänta sig en höjning av deras BMI även om aptiten är god och näringsintaget är gott. Under 2015 kommer verksamheten att införa viktkontroller en gång i månaden för samtliga boende. Inköp av ytterligare två sittvågar under senhösten 2014 ska underlätta för kontaktmännen som ansvarar för viktkontrollen att ha en sittvåg nära till hands. Vid registrering av kvalitetsindikatorerna visar det sig att risk för fall föreligger hos cirka 60 % av de boende. Vid inflyttning till Bergsund möter rehabenheten och påbörjar direkt fallprevention genom att förskrivning av lämpliga hjälpmedel sker som en första skadeprevention. Rehabenheten installerar också skyddsåtgärder som larmmatta om samtycke ges. Sjuksköterska gör en bedömning om uppdragna sänggrindar kan vara lämpliga som skadeprevention vid sängläge. Om boende lämnar samtycke till larmmatta eller sänggrind noteras detta i både omvårdnadsjournalen under Observera samt i Genomförandeplanen. Under hela året 2014 inträffade 120 falltillfällen fördelade på 63 boende. 33,9 % av de boende på Bergsund under 2014 hade minst en fallincident. Tre av dessa fall resulterade i frakturer. Nästan 55 % av de boende har inkontinens enligt sjuksköterskas bedömning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska vid inflyttning till Bergsund genomföra en inkontinensutredning. Inkontinensproblematiken har ofta funnits hos den nyinflyttade under många år före inflyttning till boendet. Diagnoser saknas ofta. Oavsett om boende kommer från sjukhus eller från hemmet är den boende ofta van vid att använda inkontinensskydd. Det kan vara en förklaring till att inkontinenshjälpmedel förskrivs till nästan 87 % av de boende. Drygt 30 % av de boende använder någon typ av inkontinensskydd utan att ha inkontinensproblem. Dessa 30 % består av personer som vill använda ett lättare och mindre skydd för säkerhets skull samt av personer med svåra rörelsehandikapp. Varje våningsplan har ett inkontinensombud som ansvarar för beställning av inkontinensskydd. Ombuden har fått utbildning i inkontinensproblematik och har återkommande möten med leverantörer och tillverkare av inkontinensskydd. Under 2014 har dessa ombud i praktiken delegerats rätten att förskriva inkontinenshjälpmedel. Inför 2015 avser verksamheten att återinföra sjuksköterskans förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Egenkontroll HSL dokumentation Checklista finns för upprättande av patientjournal. (Bilaga 3) Chefsjuksköterskan i verksamheten har genomfört journalgranskning vid tre tillfällen under året. Halvårsbedömningar 30/4 samt 31/10 och i samband med städning av journaler inför införande av dokumentation enligt ICF januari (Bilaga 4 och 5)

81 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Apotekets kvalitetsgranskning 2014 Sammanfattning från Apotekets kvalitetsgranskning : (Bilaga 6) Kvalitetsgranskning genomfördes i samtal med samordnande sjuksköterska angående den praktiska läkemedelshanteringen och de lokala rutinerna på äldreboendet. De två fullständiga läkemedelsförråden och boendes dosetter granskades. Ändamålsenliga skriftliga lokala rutiner finns och läkemedelshanteringen upplevs väl fungerande på boendet. Nedan tas förbättringsförslag upp som skulle kunna förbättra hanteringen ytterligare. Förslag till förbättringar: Max-dos och indikation ska alltid anges på ordinationshandlingen för vid behovs ordinationer. Indikation ska alltid anges för stående ordinationer. Rekommenderar att rutinen för dokumentation av utbyte enligt generisk substitution skrivs ner i lokal rutin. Rekommenderar att de förklarande tecknen används på signeringslistorna. Se över ifyllandet av doseringskorten på dosetterna. Giltiga generella direktiv saknas på enheten. Det bör tydligt framgå på ordinationshandlingen när sjuksköterska har mottagit en telefonordination. Rekommenderar att frågeformulären som används vid utförande av delegering fylls i på plats. Lokal rutin för rekvisition kan kompletteras med information om vad som gäller vid leverans av läkemedel. Komplettera den skriftliga rutinen för narkotikahantering med hur eventuella brister i journalerna ska dokumenteras. Komplettera lokal rutin för kassation av narkotika. Rekommenderar att löpnumret på följesedeln antecknas i narkotikajournalen vid tillförsel. Kylskåpstemperaturen bör avläsas regelbundet Se över mängden läkemedel som beställs till läkemedelsförrådet Delegerad personal bör uppmuntras att rapportera avvikelser. Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning 2013: Flertalet av föregående års förbättringsförslag har åtgärdats. De som återstår och fortfarande är aktuella tas upp även i denna rapport. Verksamhetens handlingsplan efter kvalitetsgranskning (Bilaga 7) Sammanfattning från Apotekets kvalitetsgranskning inför införande av ApoDos : (Bilaga 8) Bergsunds Vård- och Omsorgsboende har en omfattande läkemedelshantering. För närvarande finns två stycken fullständiga förråd men införandet av dospåsar har startat på en avdelning. Arbetet sker dels efter övergripande lokala instruktioner för läkemedelshantering från Temabo och dels efter en specifik lokal instruktion för Bergsunds Vård- och Omsorgsboende. Eftersom båda instruktionerna behöver uppdateras och förtydligas lades stort fokus på genomgång av de lokala instruktionerna. I nuläget saknas en förteckning över läkemedel som får ges på generell ordination. Ett av de fullständiga förråden gicks igenom. Ett stort antal förpackningar av samma preparat i samma styrka fanns, även av narkotika. Detta kan leda till stor kassation, exempelvis fanns vid granskningstillfället 400 tabletter Targiniq 10/50 mg (narkotika)till en patient som nu avlidit. När de boende snart kommer att få sina läkemedel i dospåsar kommer de fullständiga förråden att försvinna och man får ett begränsat akut- och buffertförråd. Stickprov gjordes på journalföringen av narkotika, inget fanns att anmärka. Stickprov gjordes och på läkemedlens hållbarhet, en förpackning med passerat utgångsdatum

82 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund hittades. Ett läkemedelskåp med dosetter inspekterades, det var vid granskningstillfället olåst. Dosettkort var skrivna med blyerts. Några läkemedelsskåp inne hos de boende gicks också igenom. I ett skåp fanns flera rör med Acetylcystein och ett stort antal påsar med tarmreglerande medel. I ett skåp saknades kopia på ordinationshandlingen i Pascal i pärmen, i ett annat saknades listan med signaturförtydligande av omvårdnadspersonalens signum. På de flesta signeringslistor var alla doseringstillfällen ifyllda, men i ett fall saknades många signeringar. På en signeringslista var det otydligt om tidpunkten för ordinationen ändrats eller om den boende skulle ha läkemedlet vid två tillfällen. Kylskåpstemperaturen dokumenteras en gång per vecka men inte rumstemperaturen. Bergsunds vård- och omsorgsboende har 42 avvikelser som rör läkemedel under De flesta avvikelser skapas av timanställd personal. Avvikelser rapporteras i Vodok och tas upp på ledningsgruppsmöten, enhetschefer tar sedan upp avvikelserna på APT-möten. Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning: Flera av förslag till förbättringar vid senaste kvalitetsgranskningsrapport har genomförts. Egenkontroll hygien Verksamheten ges via avtal med Vårdhygien tillgång till kompetens för att kunna erbjuda alla vårdtagare vård av god kvalitet med en god hygienisk standard. Egenkontroll för sköljrum, städförråd och tvättstuga utförs sedan 1 oktober Utförd kontroll signeras på signeringslista. Planansvarig sjuksköterska ansvarar för egenkontrollen. Ex. egenkontroll sköljrum: Kontroll ren och smutsig sida (dagligen), rengöring av diskbänk med ytdesinfektion (dagligen), rengöring av golv (vid behov/minst en gång per vecka), rengöring av vask (vid behov/ minst en gång per vecka), rengöring av hyllor (vid behov/minst en gång per månad), kontroll spolons funktion (vid behov/minst en gång per månad). Egenkontroll av hygienutrymmen utförs dagligen klockan 13 av den personal på våningsplanet som arbetar kvällstjänst. Under året 2014 har ordning och hygien förbättrats i hygienutrymmen och signering av genomförd kontroll utförs allt mer frekvent. Teamledare kontrollerar att signering utförts och rapporterar till sjuksköterska och enhetschef om signeringar saknas. Vid avsaknad av signering sammanställs en avvikelserapport som behandlas enligt verksamhetens riktlinjer för avvikelsehantering. Verksamhetsuppföljning från uppdragsgivaren Södermalm (Bilaga 9) Medicinskt ansvarig sjuksköterska samt avdelningscontroller från stadsdelen genomför årligen uppföljning av verksamheten. Sammanfattning av verksamhetsuppföljning: Bergsunds vård- och omsorgsboende som delvis har inriktning för personer med somatiska sjukdomar uppfyller kraven i lagstiftningen, avtalet och Stockholms stads riktlinjer. På Bergsunds vård- och omsorgsboende finns sju boendeenheter för personer med somatiska sjukdomar och två gruppboenden med 16 lägenheter för personer med demenssjukdomar. Bergsunds vård- och omsorgsboende har fullföljt sina tidigare planer med att vidareutveckla en personcentrerad omsorg, genomfört värdegrundsreflektioner och arbetat vidare med sitt kvalitetsarbete. Renovering sker av det gemensamma köken, korridorer och vardagsrum.

83 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund % av omvårdnadspersonalen har vårdbiträde- eller undersköterskekompetens. 88 % av omvårdnadspersonalen är undersköterskor. Fortbildning har också bl. a. skett i salutogent förhållningssätt, värdegrund och BPSD. Kvalitetsarbetet bedrivs dels i ledningsorganisationen, dels bland alla vård- och omvårdnadspersonal och dels i teamarbetet kring den boende. Bergsunds vård- och omsorgsboende har sänt in under hösten deras egenkontroll över den sociala dokumentationen. Resultatet var gott och förbättringsåtgärder är föreslagna att arbeta vidare med. På Bergsunds vård- och omsorgsboende finns det fem särskilda tjänster för att ta fram och erbjuda aktiviteter - temacoacher. En av dessa är en kurator som erbjuder enskilda samtal eller samtalsgrupper med olika ämnen. Individuppföljning från uppdragsgivaren (Bilaga 10) Individuppföljning visar att boende på Bergsund från Södermalm ger positivt gensvar på frågeställningarna: Känner du dig trygg i ditt boende? Tycker du att du får den hjälp som du behöver? Bemöter personalen dig på ett respektfullt sätt? Blir du tillfrågad om att delta i aktiviteter? Brukarundersökning 2014 Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? (Bilaga 11) Bergsund utmärker sig positivt i jämförelse med hela riket, Stockholms län och Stockholm stad när det gäller: 1. Nöjdhet med aktiviteter som erbjuds. 2. Att inte uppleva sig besväras av ensamhet. 3. Att det är lätt att få träffa sjuksköterska. 4. Att känna till vart man vänder sig för att lämna synpunkter och klagomål. 5. Att kunna påverka vid vilken tid som man får hjälp 6. Att man sammantaget är nöjd med sitt äldreboende 7. Att känna till att man har möjlighet att välja äldreboende Bergsunds förbättringsområden efter jämförelse med resultatet från hela riket, Stockholms län och Stockholm stad gäller: 1. Trivseln utomhus runt boendet 2. Hur maten smakar 3. Att lämna information om tillfälliga förändringar 4. Möjligheten till utevistelse

84 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund BRUKARUNDERSÖKNINGEN 2014 Jämförelse Stockholm stad (snitt) Bergsund. Frågeställning med procentandel positiva svar. Sthlm snitt % Bergsund % Jfr Bergsund Sthlm Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? % Har du inte besvär av ängslan, oro eller ångest? % Hur är din rörlighet inomhus? % Vet att man har möjlighet att välja äldreboende % Fick plats på önskat äldreboende % Trivs med sitt rum/sin lägenhet % Tycker det är trivsamt i gemensamma utrymmen % Tycker det är trivsamt utomhus runt boendet % Tycker att maten smakar bra % Upplever måltiderna som en trevlig stund % Personalen har tillräckligt med tid för arbetet % Personalen brukar informera om tillfälliga förändringar % Kan påverka vid vilka tider man får hjälp % Får bra bemötande från personalen % Personalen tar hänsyn till den äldres egna åsikter och önskemål % Känner sig trygg på sitt äldreboende % Känner förtroende för personalen % Är nöjd med de aktiviteter som erbjuds på äldreboendet % Möjligheterna att komma utomhus är bra % Besväras inte av ensamhet % Har lätt att få träffa sjuksköterska vid behov % Har lätt att få träffa läkare vid behov % Har lätt att få kontakt med personalen på äldreboendet vid behov % Är sammantaget nöjd med äldreboendet % Vet vart man vänder sig med synpunkter och klagomål % Fungerande samarbete mellan anhörig och boendet % Vår analys av Bergsunds resultat i brukarundersökningen 2014 Jämförelse mellan resultaten för brukarundersökningar Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? (Socialstyrelsen) åren 2013 och 2014: Hälsa 82 % (+ 9 %) Boendes upplevelse av hälsa har försämrats med 8 % - trots detta har upplevelse av ängslan, ångest eller oro minskat med 11 % och rörligheten upplevs som ökad med 6 %. Boende på Bergsund är multisjuka men upplever ändå minskade besvär av oro och ångest och rörligheten upplevs som ökad trots upplevelse av mer ohälsa. Verksamheten har rehabiliteringsteam som finns tillgängliga måndag till fredag och provar ut hjälpmedel, utformar individuella träningsprogram och gruppövningar som utgår från

85 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund individens förmåga och funktionella tillstånd. Bergsund har separata tjänster för aktiviteter i vardagen och enskilda samtal utförs av kurator. Boendemiljö 72 % positiva (+ 5 %) Resultatet för boendemiljön ligger på ett snitt av 72 % vilket i procenttal kan tyckas vara lågt men i jämförelse med hela riket, Stockholms län och Stockholm stad så är Bergsund jämbördig vad gäller resultatet förutom utomhusmiljön runt boendet vilket vi har svårt att åtgärda om vi inte vill arbeta aktivt för att förändra stadsplanen runt Hornstull. Mat och måltidsmiljö 68 % positiva (- 4,5 %) Trots projekt för att förbättra hur maten smakar har nöjdheten minskat ganska mycket med 8 %. Däremot ligger trivseln i måltidssituationen på samma nivå. Under 2015 kommer vi att arbeta med mat och måltider genom miljöprojektet vilket kommer att ha inverkan på måltidssituationen men även på kosten genom att miljön ger möjlighet till utökad meny. Hjälpens utförande 57 % positiva (+ 3 %) När det gäller frågor kring tid för hjälpen (personalens tid och möjligheten att påverka tidpunkter för hjälpen) har en tydlig förbättring skett med en ökning av positiva svar från boende med 11 %. Brukarundersökningen visar att Bergsund blivit sämre på att informera om tillfälliga förändringar t.ex. byte av personal och ändring av aktiviteter. Vikten av att presentera sig vid besök hos boende - att säkerställa att den boende har uppfattat ens namn - tas upp vid introduktion av nyanställda. Förklara sin roll som t ex vikarie för dagen eller för en längre period. Ge stöd till kontaktmännen i kontakten med närstående. Verksamheten kommer att lägga detta som en separat aktivitet i verksamhetsplanen För att utveckla arbetsmetoderna kommer detta att tas upp på samtliga arbetsplatsträffar och kommande kvalitetsforum. Bemötande 87 % positiva (- 1 %) Personalens bemötande har sjunkit med 2 % men ligger på samma nivå som för hela riket, Stockholms län och Stockholm stad. Boende upplever inte någon förbättring i att personalen tar hänsyn till deras åsikter och önskemål om hur de vill ha sin hjälp utförd vilket kan ses som ett mindre bakslag för arbetet med genomförandeplanerna. Bergsund ligger dock någon enstaka procent högre i jämförelse med hela riket, Stockholms län och Stockholm stad. Trygghet 89 % positiva (- 2 %) Boende känner sig något tryggare i sitt boende däremot har förtroendet för personalen minskat med 6 %. (2013: 93 %). Bergsund ligger högt till i jämförelser med hela riket, Stockholms län och Stockholm stad. En teori kan vara att det finns ett samband mellan förtroendet och resultatet för information om tillfälliga förändringar. Sociala aktiviteter 60 % positiva (+ 8 %) Boendes nöjdhet med de aktiviteter som erbjuds har ökat betydligt och kan väl ses som statistiskt säkerställt. Bergsund ligger 22 % över resultatet för hela riket, Stockholms län och Stockholm stad vilket får ses som anmärkningsvärt. Även att andelen boende som inte besväras av ensamhet ökat med 8 %. När det gäller att inte uppleva ensamhet ligger Bergsund i en egen division jämfört med hela

86 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund riket, Stockholms län och Stockholm stad. Nöjdheten med utevistelser har ökat något sedan 2013 men Bergsund ligger sämre till i jämförelse med hela riket, Stockholms län och Stockholm stad och utevistelse är ett förbättringsområde för Bergsund. Tillgänglighet 76 % positiva (+ 4 %) Trots att Bergsund periodvis haft svårigheter med rekrytering av sjuksköterskor, att byte av omvårdnadsansvar har skett samt att ett våningsplan haft något begränsad tillgång till omvårdnadsansvarig sjuksköterska så har en kraftigt ökad andel av de boende ansett att det varit lätt att få kontakt med sjuksköterska. Detta gäller även hur lätt det är att få kontakt med personalen. Ökning med 10 % gäller för båda yrkeskategorierna. Att få kontakt med läkare har en mindre andel av boende upplevt som lätt sedan 2013 en minskning med 8 % och vad som är orsaken till detta känns som oviss. Under 2015 kommer verksamheten vid boendeforum att utreda vad boende saknar i sin kontakt med ansvarig läkare. Läkarkontakten tas också upp vid möte med läkarorganisationen. Ansvarig läkare besöker verksamheten två dagar i veckan och finns tillgänglig alla vardagar. Jourläkare kvällar, nätter och helger kommer från samma läkarorganisation. Hjälpen i sin helhet 70,5 % positiva (+ 8,5 %) Boende på Bergsund har ökat sin nöjdhet i sin totala bedömning av Bergsund från 76 % till 88 %. Bergsund ligger 5-6 % högre i nöjdhet i jämförelse med hela riket, Stockholms län och Stockholm stad. Bergsund ligger också 7 % högre vad gäller att boende vet var man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål i jämförelse med hela riket, Stockholms län och Stockholm stad. Resultatet gör att verksamheten har arbetsmetoder och rutiner som kan bibehållas även under Kvalitetsutmärkelse 2014 (Bilaga 12) Kvalitetsutmärkelsen i Stockholm stad delades ut den 25 november vid en ceremoni i Blå hallen i Stadshuset. Kvalitetsutmärkelsen är stadens eget årliga pris för att uppmärksamma, belöna och rikta ljuset mot framgångsrik verksamhetsutveckling i staden. Totalt delas priser ut i fyra kategorier, varav äldreomsorg är en. Bergsund fick priset i kategorin äldreomsorg Motiveringen till hedersomnämnandet lyder: Denna verksamhet har ett salutogent arbetssätt, det vill säga de månar om att de äldre ska finna tillvaron begriplig, hanterbar och meningsfull. Synsättet förstärks genom arbetet med etiska frågeställningar och förhållningssätt, som bland annat sätter fokus på bemötandet. Verksamheten satsar på vardagsrehabilitering och erbjuder ett brett utbud av aktiviteter för sina brukare. Även former för att fånga upp de äldres existentiella behov finns. För att skapa delaktighet arbetar de också med olika råd för att fånga upp synpunkter och behov. Verksamheten har mycket goda resultat i brukarundersökningar. För Bergsund har deltagandet i kvalitetsutmärkelsen bidragit till en genomlysning av verksamheten och en samsyn i kvalitetsarbetet genom att representanter för samtliga yrkeskategorier deltagit. Återföringsrapport (Bilaga 13) Stockholm stads examinatorer lämnar en återkoppling till verksamheten efter deltagandet kvalitetsutmärkelse 2014:

87 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Enheten är mån om att tillvaron ska vara begriplig, hanterbar och meningsfull, salutogent förhållningsätt. Synsättet förstärks genom att boendet satsar resurser på en kurator som är sammanhållande i arbetet med etiska frågeställningar, personliga samtal och förhållningssätt. Ledarskapet utgår från ett salutogent synsätt. Dialogen med medarbetarna har en tydlig struktur och genom olika forum. Mål/åtaganden är redovisade men är svåra att följa upp då de består av flera olika delar. Vissa mål är inte uppföljningsbara och saknar koppling mot förväntat resultat. Verksamheten tar till sig återföringsrapporten inför framtida deltagande i kvalitetsutmärkelsen.

88 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 3 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Bergsunds vård- och omsorgsboende och läkarorganisationen. Bergsund har avtal med Curera AB och två gånger per år sker uppföljningsmöte mellan Bergsund och läkarorganisationen. Vid dessa möten diskuteras hur man stärker patientsäkerheten. Samverkan kommun landsting I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Bergsund och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäller följande att akutrapport medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Boende skickas aldrig ensam till sjukhus. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten. Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation ökar möjligheten för att säkerställa att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. Kontaktar sjuksköterska är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Teamforum Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforum. Inom en månad efter inflyttning ska teamforum hållas. Vid teamforum deltar representanter från samtliga

89 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund yrkeskategorier; alltid kontaktman och ansvarig sjuksköterska samt en representant från rehabenheten. Med utgångspunkt från den aktuella genomförandeplanen görs en utvärdering och uppföljning för att trygga patientsäkerheten. Teamforum hålls sedan kontinuerligt efter behov som till exempel när avvikelserapporter inkommit efter riskbedömningar, brister i omsorgen eller brister i bemötande. Initiativ till att sammankalla ett teamforum kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till enhetschefen som hjälper till att samordna så att mötet kan ske vid bäst lämpade tidpunkt. Den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och möten som teamforum leder till ökad patientsäkerhet. Delegering Riktlinjerna för delegering regleras i författningen "Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14)". I Temabos ledningssystem finns lokala anvisningar om hur en delegering ska göras. För att säkerställa att delegeringen är aktuell uppdateras samtliga delegeringar 31 december årligen. Utfärdaren av delegering ansvarar för att delegeringsmottagaren fått utbildning samt en god kännedom om de boende som är aktuella för delegeringen. Delegeringsmottagaren bedöms om den har tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften och genomför vid första delegeringstillfället ett kunskapstest för att säkerställa kompetens innan delegering kan utfärdas. Huvudansvaret för delegering till visstidsanställda medarbetare åligger chefsjuksköterskan. Tillsvidareanställd personal erhåller delegering från våningsplanets ansvariga sjuksköterska. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Delegeringar har under året hållits vilande eller återkallats i samband med avvikelser i läkemedelshanteringen.

90 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inflyttningsdagen träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den boende och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs också samma dag av sjuksköterska; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Riskanalyser genomförs regelbundet och systematiskt inom ramen för ledningssystemet. Det genomförs vid processrevideringar samt vid förändringar inom vård och omvårdnad, organisation, arbetsmiljö och miljö. Riskhantering är viktig i vårt arbete med medicintekniska produkter där handhavande föreskrifter revideras och service sker regelbundet. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning genom registrering i Senior Alert. Arbetet med riskanalyser är ständigt pågående och regleras efter hur kvalitetsregister är konstruerade. Avvikande händelser inom hälso- och sjukvård dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas av tjänstgörande sjuksköterska i samverkan med omvårdnadsansvarig. Verksamhetschef tar kontinuerligt del av avvikelserapporter och ger återkoppling till ansvarig sjuksköterska, rehab och enhetschef.

91 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter i hälso- och sjukvården och för över dessa till VODOK där bedömning redovisas med vidtagna och planerade åtgärder. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. Under 2014 inrapporterades 176 avvikelser inom verksamhetens hälso- och sjukvård (2011: 222, 2012: 251, 2013: 243). Av dessa rapporter var ett fåtal inlämnade av boende eller närstående. Avvikelserapport inlämnad av boende eller närstående resulterar alltid i att en handlingsplan upprättas. Synpunkter och klagomål delges uppdragsgivaren för kännedom om ärendet och vidtagna samt planerade åtgärder. Under 2014 delgavs fem ärenden vidare till uppdragsgivaren. År 2014 var fördelningen mellan inrapporterade avvikelser: Fall 68,2 %, brister i läkemedelshantering 24,4 %, behandlingar som försenats eller uteblivit 4,5 % och brister i medicintekniska produkter 2,8 %. De totala antalet avvikelserapporter var under året 421. Brister i hälso- och sjukvården stod för 41,8 % av det totala antalet rapporter. Brister i omsorgen, tillsyn och bemötande av boende var orsak till 14,5 % och övriga avvikelser rapporterades inom brister i leveranser, IT, bemanning, egenkontroll och informationsöverföring t.ex. mobiler. Samtliga avvikelser har bidragit till uppdatering av handlingsplaner och rutiner för att säkerställa uppkomna avvikelser inte återkommer.

92 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter och klagomål I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabos VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. ej direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse, frågar vi om den som lämnar synpunkten vill att den ska hanteras enligt vår synpunkts- och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunktsoch klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjudas kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet. Mottagandet av synpunkt/ klagomål bekräftas till avsändaren. Det sker genom direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Ärenden skall analyseras och utredas med hjälp av en handlingsplan. Handlingsplanen redovisar vari missförhållandet består, vilka de faktiska omständigheterna är och vilka befintliga rutiner som finns. Planen innehåller också en bedömning av händelsen samt redovisning av vidtagna och planerade åtgärder med målformulering. Om ärendet är omfattande med många inblandade utförs en händelseanalys. Aktuella medarbetare informeras. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare. Den som lämnat in synpunkten eller klagomålet får återkoppling genom att handlingsplanen redovisas. Återkoppling via handlingsplan sker även på kvalitetsforum och arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade så att det inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hörande handlingar förvaras av verksamhetschef. Detta görs för att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlingskraft. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas även en slutrapport till dessa. Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga arbetsplatsträffarna på Bergsund.

93 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabos ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Vid kvalitetsforum behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas beroende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken. (Bilaga 14) Utvalda klagomål/avvikelser som avser: Totalt antal 2011 Totalt antal 2012 Totalt antal 2013 Totalt antal 2014 Felaktig läkemedelshantering Undersökning/Behandling som uteblivit/fördröjts eller utförts felaktigt Brister i nutrition/vätsketillförsel Fall Då medicintekniska produkter varit inblandade Brister i omsorgen Brister i informationsöverföring (ex mobiler) Brister i tillsyn av boende Begäran om utredning och eventuell åtgärd vid klagomål (SDF) Brister i egenkontroll Trycksår Bemötande Totalt BERGSUND för samtliga avvikelser Rapporterade avvikelser har årligen minskat i antal sedan Vår analys är att verksamheten har en successivt mer utvecklad samsyn kring avvikelsehantering och egenkontrollerna. Vad gäller avvikelser inom hälso- och sjukvården så har felaktig läkemedelshantering minskat successivt sedan 2012 och förhoppningen är att införande av ApoDos under vintern ytterligare kommer att resultera i en ytterligare säkrare läkemedelshantering då läkemedlen kommer att förvaras i boendes lägenhet. Antalet fall är beroende av vilka personer som bor på Bergsund och antalet fall har 2014 varit det lägsta sedan Skyddsåtgärder kräver uttalat eller konkludent samtycke från boende och det kommer alltid att finnas personer där fri rörlighet och självbestämmande är viktigare än risken att falla. Genom att boende förskrivs lämpliga hjälpmedel redan från inflyttningsdagen kan fri rörlighet och självbestämmande bevaras utan att svåra skador som frakturer uppstår. Under 2014 resulterade tre fall med frakturer.

94 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund SYNPUNKTER OCH KLAGOMÅL SOM RESULTERAT I HANDLINGSPLANER: 1 Brister i tillsyn och omsorg Synpunkter och klagomål inlämnad från närstående efter att boende fallit ur sängen och tilldragit sig en fraktur. En handlingsplan upprättades efter att händelseanalys utförts. Efter intern utredning och händelseanalys har klagomålet gått vidare till uppdragsgivaren för kännedom då verksamhetsledning på Bergsund ser ärendet som en stark avvikelse och bör hanteras i enlighet med Lex Maria. Ärendet behandlades av IVO (Inspektionen av Vård och Omsorg) och verksamhetens åtgärder har godkänts av IVO och ärendet har avslutats. Lokala riktlinjer för informationsöverföring och arbetsledning kvällar, nätter och helger har uppdateras. Genomförandeplan finns tillgänglig i dokumentationssystemet, i boendes akt samt i boendes omvårdnadspärm som förvaras i boendes lägenhet. Löpande dokumentation i den sociala journalen säkerställs genom att även visstidsanställd personal har tillgång till dokumentationssystemet. 2 Brister i bemötande och tillsyn och omsorg Synpunkter och klagomål från boende som gäller bemötande och brister i omsorgen. Efter intern utredning och händelseanalys har klagomålet gått vidare till uppdragsgivaren för kännedom då verksamhetsledning på Bergsund ser ärendet som en stark avvikelse och bör hanteras i enlighet med Lex Sarah. Utredning är pågående. 3 Brister i tillsyn och omsorg Synpunkter och klagomål från närstående till boende som uppger att det tog lång tid innan personal besvarade larmet inom rimlig tid. Individuell handlingsplan upprättades för involverad personal efter händelseanalys och befintliga larmrutiner har tagits upp vid samtliga interna mötesforum inom verksamheten. 4 Brister i tillsyn och omsorg Klagomål och synpunkt på personlig omvårdnad för boende. Synpunkter gällande hygien och social stimulans. Handlingsplan upprättad efter samtal med berörda medarbetare. Återkoppling till närstående vid möte där kontaktman och enhetschef deltog. 5 Brister i bemötande Synpunkter och klagomål om dåligt bemötande från medarbetare i samband med att boende kommer åter från sjukhus. Händelseanalys utförd och handlingsplan upprättad med åtgärd att involverad personal omplaceras till annat våningsplan. Samtliga synpunkter och klagomål har delgivits uppdragsgivaren för kännedom om ärendet och vidtagna samt planerade åtgärder.

95 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Bergsund ska erbjuda en hög grad av delaktighet, tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om patientens personliga förhållanden. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den patientens samtycke. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Bergsund bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Vid upprättande av genomförandeplan, vårdplan och rehabplan, inbjudan att delta vid samordnad vårdplanering där även biståndshandläggare deltar och till boende/närståenderåd. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Verksamhetschefen sänder även ett nyhetsbrev till närstående. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsprocessens olika skeden. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (15-16 boende) har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som också har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Omsorgsdagboken 16 boende, cirka 13,6 % av de boende på Bergsund (118 boende) har närstående som kan följa omsorgen i omsorgsdagboken. ( ). 26 närstående ( ) har erhållit inloggningsmöjlighet till Omsorgsdagboken efter samtycke från närstående boende på Bergsund Fördelning mellan våningsplanen: B4 B5 B6 B7 F6 F7 F8 F : : : : : : : : : : : : : : : 2 Cirka 13,7 % av de boende på Bergsund har närstående som kan följa omsorgen i omsorgsdagboken. ( ). 11 % av de boende på Bergsund har närstående som kan följa omsorgen i omsorgsdagboken. ( ).

96 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Resultat Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Etikforum/Kurator Rehabiliteringsteam Temacoacher Avvikelsestatistik Strukturmått Bergsunds vård- och omsorgsboende har 123 platser fördelade på åtta våningsplan. Målgruppen är personer över 65 år med behov av tillsyn i sitt dagliga liv dygnet runt fanns 121 aktiva journaler på Bergsund. ( : 121) Inflyttningsår för boende på Bergsund Inflyttning före år 2009: Inflyttning under år 2009: Inflyttning under år 2010: Inflyttning under år 2011: Inflyttning under år 2012: Inflyttning under år 2013: Inflyttning under år 2014: 5 personer 7 personer 9 personer 14 personer 22 personer 18 personer 46 personer Åldersfördelningen hos de boende på årets sista dag 2013 och 2014: Årtionde Född person Ingen Född personer 22 personer Född personer 63 personer Född personer 21 personer Född personer 15 personer Medianåldern för boende på Bergsund var 88 år, 7 månader och 24 dagar. Ett år högre än för ett år sedan. Andelen boende födda på 1940-talet har ökat. Under 2014 påbörjades 74 nya journaler (2013: 73) vilket betyder en inflyttning av 74 personer till Bergsund. Av dessa bodde 45 personer kvar personer (2013: 29) personer av de nyinflyttade har under året 2014 avlidit. Sju personer har flyttat till annan verksamhet (2013: 7) och fyra personer har flyttat tillbaka till sitt ordinärt boende (2013: 1). Fördelning av medicinska diagnoser för de 74 inflyttade personerna under 2013 var enligt sjuksköterskans medicinska journal: 1. Hjärt- och kärlsjukdom hos 49 av 74 inflyttade personer. (2013: 50/73) 2. Stroke hos 32 av 74 inflyttade personer. (2013: 26/73) 3. Fraktur hos 20 av 74 inflyttade personer. (2013: 14/73)

97 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Demens hos 18 av 74 inflyttade personer. (2013: 19/73) 5. Cancersjukdom hos 15 av 74 inflyttade personer. (2013: 19/73) 6. Diabetes hos 12 av 74 inflyttade personer. (2013: 4/73) 6. Sköldkörtelsjukdom hos 12 av 74 inflyttade personer. (2013: 10/73) 8. Njursvikt hos 8 av 74 inflyttade personer. (2013: 4/73) 9. KOL hos 8 av 74 inflyttade personer. (2013: 13/73) 10. Psykisk sjukdom hos 6 av 74 inflyttade personer. (2013: 4/73) Hälsotillstånd 31/ Urval för 121 boende: Risk för trycksår 41 Risk för fall 73 Samtycke sänggrind Annat sår som kräver behandling Urostomi 1 Smitta: VRE Risk för undernäring 85 BMI Inkontinens 66 Trycksår 4 Bensår 10 4 PEG 1 Urinkateter 8 Stomi 1 0 Kontinuerlig syrgas -behandling Smitta: Hepatit 3 0 Smitta: MRSA Injektioner stående ordination (ej insulin) 2 7 Smitta; ESBL Insulinbehandlad diabetes 3 6 Kurator/Etikforum Planering: Kontakt med de äldre som har behov av individuella stödsamtal sker genom att den boende själv tar kontakt med kurator eller genom information från kontaktman, sjuksköterska, läkare, temacoach, sjukgymnast, arbetsterapeut, enhetschef eller närstående till den boende. Efter ett till tre samtal gör kuratorn en bedömning av problematik samt hur ofta samtalen bör genomföras. Närstående tar kontakt med kurator för överenskommelse om tid per telefon eller mail. Samtal med kurator tas upp i den boendes genomförandeplan. Genomförande: Samtalen kan ha formen av stöd-, kris- och sorgesamtal samt existentiella samtal. Kuratorkontakt sker även vid förekomst av depression, ångest samt annan psykiatrisk sjukdom. Vanliga teman vid stödsamtal är förluster av olika slag, förlust av anhöriga och vänner, förlust av kroppsliga funktioner, kognitiva förändringar, förlusten av ett hem och/eller tider som varit. Ensamhet är ett återkommande tema liksom att finna en mening med livet och döden, fruktan för ökad hjälplöshet, beroende, smärta och upplösning av självet samt överlevnadsskuld. Det finns ett behov av att göra upp med gamla oförrätter, skuld och skam. Många äldre har en önskan om att få knyta ihop sitt liv, att få tala om händelser i barndom, ungdom och vuxenliv. Samtalen handlar om såväl förluster som fullbordan. Med boende genomförs samtalen under en period av 5-20 gånger beroende på problematikens svårighetsgrad. Vid svårare problematik, t ex djupare depressioner kan antalet samtal bli fler än 20. Med anhörig genomförs 1 till 5 samtal. Vid behov hänvisas anhörig till anhörigkonsulent eller vårdcentral för fortsatt stöd. Utvärdering/egenkontroll: Samtalen dokumenteras kontinuerligt i ParaSol samt redovisas statistiskt i mallen för egenkontroll.

98 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Ansvarig kurator har legitimitet som psykoterapeut. Uppföljning av samtalen sker även genom samverkan med andra professioner såsom kontaktpersoner, sjuksköterskor, läkare m fl. Uppföljning av samtalen kan även ske i form av teamforum eller handledning till kontaktpersoner. Vid djupare depressioner samt psykiatriska diagnoser samarbetar kurator med ansvarig läkare samt psykiatrin. Psykisk ohälsa hos äldre är ett folkhälsoproblem och det finns vetenskapligt stöd för att samtalsbehandling är effektivt för äldre och likvärdigt med effekterna av medicinsk behandling vid depression. Behovet av stödsamtal är stort på Bergsund. Ålderdom, sjukdom samt flytten till ett äldreboende kan utlösa kriser av olika slag beroende på tidigare erfarenheter i livet. Även behovet av existentiella samtal är stort. På Bergsund finns även traumatiserade boende och boende med psykisk sjukdom. Ett ökat välmående hos de boende får spridningseffekter på vårdpersonalens arbete. Förbättring: Ansvarig kurator har egen handledning en gång per månad samt följer utvecklingen inom forskning gällande psykisk hälsa och psykiatriska tillstånd hos äldre. En kontinuerlig utvecklingsprocess pågår gällande en integrering av den psykiska/sociala delen med den somatiska inom vården och omsorgen på Bergsund. Planering: Planering av etikforum sker utifrån Socialtjänstlagens nationella värdegrund inom äldreomsorgen samt Temabos salutogena värdegrund. Planering sker i samverkan med Temabos ledning, personer ansvariga för etikforum inom övriga boenden inom Temabo, Bergsunds ledning samt etikforums deltagare. I planeringsarbetet ingår även en kontinuerlig uppföljning av aktuell litteratur och forskning gällande etiska frågor inom äldreomsorgen. Genomförande: Etikforum leds av kurator som har kompetens och erfarenhet av att leda och handleda grupper. Varje avdelning (åtta avdelningar) inom Bergsund har etikforum en gång per månad. Även nattpersonalen har etikforum. Initiativ till teman kommer ofta från deltagarna själva men även från gruppledaren. Värdebegrepp som integritet, självbestämmande, delaktighet, meningsfullhet är allmängiltiga, lagstadgade men behöver kontinuerligt anpassas och hanteras utifrån den enskilde och den specifika situationen. Värderingar behöver tydliggöras och omsättas i den dagliga verksamheten. Etikforum lämnar utrymme till reflektion angående attityder och värderingar som främjar en gemensam syn på bemötande av de boende samt stärker arbetsgruppens sammanhållning. Gruppledarens uppgift är framförallt att hålla möteskulturen, inspirera gruppen till reflektion samt sammanfatta och förtydliga det gruppen uttrycker. Beroende på gruppens mognad kan även handledning efterfrågas inom etikforum. Etikforum handlar om självkännedom, kommunikation, bemötande av boende och närstående, bemötande och samarbete i arbetsgruppen och mellan olika professioner. Det handlar om att sätta ord på den tysta kunskapen och bli medveten om komplexiteten i ett yrke som innebär ständiga möten med människor. Under 2014 har arbetet med värdegrunden fortsatt utifrån 2013 års utbildning angående värdegrunden och de olika värdeorden. Teman under året har bl. a. varit krisreaktioner hos boende och krisreaktionens olika faser, etiska frågeställningar angående genomförandeplanernas sociala del, begreppet kvalitetstid och dess innebörd för boende och personal, beteende och reaktioner vid konflikter och olika konfliktstilar samt reflektion kring åldrande utifrån olika utvecklingsteorier.

99 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Utvärdering/förbättring: Etikforum är en del i utvecklingsprocessen inom Bergsund och utvärderas i samverkan med Temabos ledning, ansvariga för etikforum inom övriga boenden inom Temabo och framförallt kontinuerligt med verksamhetschef, enhetschefer och övrig personal på Bergsund. Avrapportering sker halvårsvis genom att redovisa de teman som tagits upp. Rehabiliteringsteam Rehabiliteringsenheten på Bergsund består av arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabiliteringsassistent som alla finns på plats måndag-fredag Arbetsterapeut och sjukgymnast besöker alltid den boende vid inflyttning för att se över behov av hjälpmedel och hur förflyttningar ska ske vilket vidareförmedlas till baspersonal. Därefter träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den boende för en ADL-bedömning (aktivitet i det dagliga livet), samt rörelse och funktionsbedömning. Efter ovanstående planeras fortsatta insatser för att : bibehålla funktioner och/eller träna/rehabilitera efter t ex stroke eller fraktur Insatserna kan bestå av träning i grupp: sittgympa på ordination med mål att träna, öppen för alla med målet att röra på sig alla rörelser är bra stora som små. Individuell träning i gympasalen, på våningsplanet eller både och. Insatserna från rehabiliteringsenheten slussas vidare till baspersonal som fortsätter vardagsträna, rehabiliteringsenheten ger även stöd vid individuella ärenden provar ut och förskriver nya individuella hjälpmedel inventerar och servar befintliga hjälpmedel återtar och rekonditionerar de hjälpmedel som Bergsund äger utbildar baspersonal, se nedan samverkar med övriga professioner Arbetsterapeut och sjukgymnast medverkar vid teamforum och vårdplaneringar. Rehabiliteringsassistenten har under våren 2014 hållit i sittgymnastik tre gånger/vecka. Under sommaren byttes dessa tillfällen ut mot sittande Qigong utomhus. Då detta varit ett lyckat koncept fortsatte Qigongträningen inomhus varvat med sittgymnastik, två tillfällen/vecka med sittgymnastik och ett tillfälle med Qigong. Tillsammans med temacoacherna har rehabiliteringsenheten startat dansbanan under hösten, dans utifrån de boendes egna förmågor. Utbildningsinsatser De i personalgruppen som arbetar natt har fått praktiskt utbildning av patientförflyttning i säng. Utbildningen har hållits av rehabiliteringspersonal vid två tillfällen à en och en halv timme. Rehabiliteringsassistent har samordnat utbildning om syn- och hörsel tillsammans med heminstruktörer för syn- och hörsel från Södermalms stadsdel. Hon har fortsatt samverkan med dessa för återkommande insatser på Bergsunds- vård och omsorgsboende. Inför sommaren utbildades alla sommarvikarier i ergonomi och förflyttningsteknik Fortlöpande under 2014 har personal som är timanställda samt nyanställda erhållit utbildning i användandet av taklyft, golvlyft och lyftsele. Denna utbildning har hållits kontinuerligt. Övrigt Under våren 2014 har rehabiliteringspersonal gått utbildning i Durewallmetoden tillsammans med

100 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund rehabkollegor från andra verksamheter inom Temabo AB. Utbildningskonceptet har vi fortsatt med i utbildning för vårdpersonal på Bergsund. Rehabiliteringspersonal deltar i gemensamma nätverksträffar för rehabpersonal inom Temabo AB. De fondmedel från Alzheimerförbundet som beviljades 2013, kr för att minska BPSD symtom på demensenheterna Linden och Lunden har resulterat i förändringar i miljön och material för aktiviteter på våningsplanet. Arbetsterapeut och sjukgymnast har regelbundet studenter från arbetsterapeut respektive sjukgymnastprogrammet på Karolinska institutet. Arbetsterapeut har under 2014 deltagit regelbundet i Temabos kompetensnätverk för att utveckla en gemensam grund för utbildningar inom Temabo. Sjukgymnast deltar regelbundet i Bergsunds Kvalitetsforum för att utveckla kvaliteten på Bergsunds vård- och omsorgsboende. Under året 2013 har arbetsterapeut och sjukgymnast samverkat tillsammans med verksamhetschef och Micasa för att öka tillgängligheten för de boende på Bergsund. Detta har under 2014 resulterat i bland annat utbyte av trall på de boendes lägenhetsbalkonger, uppsättning av stödhandtag på samtliga badrumsdörrar, borttagande av koder i hissar, ramper vid trösklar ut till gemensam gård samt automatiska dörröppnare. Arbetet med förändringar i miljön fortsätter med bland annat nya kök för en förbättrad måltidssituation. Under året har rehabiliteringsassistent utbildat sig i Senior Power styrketräning för äldre. Sjukgymnast och rehabassistent har under året startat upp en grupp i Senior Power-träning vilket visat sig ge snabbt resultat i ökad styrka hos dem som varit med. Denna träningsform kommer fortsätta med nya grupper nästa år. Sittgymnastik och qigong Alla som önskar är välkomna att delta oavsett var man bor i huset och efter vars och ens förmåga. Det gäller sittgymnastiken och qigongen på gården. Qigongen inomhus är begränsad till utrymmet och därför lämnas inbjudan till den. Varje termin byter vi våningsplan och tanken med det är att det ska synas, höras och inspireras att delta i gymnastiken. Det syns tydligt på statistiken att deltagandet ökar när det är på den boendes eget våningsplan då det är lättare att bara slinka in. På vårterminen har 209 boende varit på sittgymnastiken i B-huset och 259 boende i F-huset. Sammanlagt 468 boende vid 65 tillfällen. Under sommarmånaderna 23 juni - 9 juli och 11 augusti- 9 september har sammanlagt 157 boende deltagit i qigong ute på gården vid 25 tillfällen. Efter sommaren inviterades elva personer som önskade fortsätta med qigong inomhus och som kanske inte är med på andra fysiska aktiviteter. Några personer har problem med motoriken men man kan vara med och visualisera rörelserna och andas med i övningarna vilket är bra för alla. Qigong utövades vid 13 tillfällen under hösten 2014.

101 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Statistik över sittgympa på våningsplanen våren och hösten 2014: Månad B4 B5 B6 B7 F6 F7 F8 F9 Januari Februari Mars April Maj Juni September Oktober November December Hela året Våningsplan B6 med demensinriktning har ett eget aktivitetsprogram. Statistik över Qigong ute på gården sommaren 2014: Månad B4 B5 B6 B7 F6 F7 F8 F9 Juni Juli Augusti Statistik över Qigong i gymnastiksalen F4 hösten 2014 (endast 11 inbjudna deltagare): Månad B4 B5 B6 B7 F6 F7 F8 F9 September Oktober November December Hela året Temacoacher Bergsunds profil är musik, kultur och rörelse. Temacoachen är ansvarig för den övergripande planeringen av aktiviteter i verksamheten samt för genomförande och uppföljning av vecko- och månadsprogram. Temacoachens främsta uppdrag är att skapa förutsättningar för en meningsfull vardag för varje enskild boende. Detta kan till exempel ske genom musik, sång, dans, samtal, bokstunder, bild och teater. Aktiviteterna sker dels individuellt, dels i grupp samt även på verksamhetsnivå. Även stödsamtal och musikterapi erbjuds. Temacoachen samverkar också med frivilligorganisationer för att skapa en god kontakt med närsamhället. På Bergsund verkar fyra temacoacher som samverkar med bas i sin individuella inriktning: 1. Kantor. Musikterapeut. Inriktning: Piano, orgel och sång (visor, klassiskt mm). Musikgrupper. Kyrkomusik, andliga sånger. Musik på individnivå. Funktionsinriktad musikterapi. Demensinriktning. Inblandad i aktivitetsgrupper kring pubverksamhet och musikevenemang. Samordnare för Finsk mötesplats. 2. Leg. Arbetsterapeut. Konstnär Inriktning: Sång. Fiol. Hantverk av olika slag som keramik, sidenmåleri, decoupage m.m. Bild.

102 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Inblandad i aktivitetsgrupper kring film, pubverksamhet, musikevenemang, bokningsansvarig för gästartister, högläsning. Projekt med enskilda boende. Medtar besökshunden Torsten. 3. Kulturvetare, utbildad projektledare, skådespelare Inriktning: Omvärldsbevakning, sjunger, spelar teater, piano. Inblandad i aktivitetsgrupper kring film, frågesport, bingo. Ansvarig för samordning kring utflykter och arbetsledare för ungdomarna anställda inom projektet Ungdomsbesök i vården. Individuella besök. 4. Dansare, koreograf, pedagog. Inriktning: Håller grupper i dans och improvisation. Driver projekt och samarbeten med externa aktörer kring rörelse och dans. Håller aktivitetsgrupper där musik och rörelse samverkar. Inblandad i aktivitetsgrupper kring trädgård, nyheter, utflykter mm. Aktiviteter 2014 Under året har Bergsund haft besök av flertalet artister, exempel på dessa är teatergruppen Höstprimörerna, gitarrister och sångare, musikstuderande sångerskor, och även närstående som uppträtt med dragspel och gitarr, sång och steppdans. Kören som repeterar i Bergsunds lokaler en gång i veckan har också haft flertalet konserter. Cirkus Cirkör besökte Bergsund med sitt projekt Cirkus äldre de lux, de höll sittcirkus för boende och workshop speciellt för personalen. På midsommar underhöll duon Det svänger om Taube, till jul sjöng Trio Rouvat från Finland sånger på finska och svenska. Två professionella operasångare underhöll veckan före jul. Nya aktivitetsgrupper har startat upp utifrån boendes önskemål; Jazzklubben med belysning av olika jazzprofiler, Nyhetstitten med samtal kring veckans nyheter, filmvisningar på onsdagar på ett av våningsplanen och dans/rörelse grupper. En gång i månaden visar Bergsund film för boende under namnet Filmklubben. Det är en blandning av nya och gamla filmer som visas men fokus är mest på ny film som boende inte har hunnit se. Verksamheten har även pubaftnar en gång i månaden då det alltid anordnas levande musik i olika genre. På den gemensamma innergården har det planterats blåbärsbuskar, jordgubbar och blommor och under sommarhalvåret har det, förutom rekreation, erbjudits aktiviteter som Balkonglådans dag, midsommarfirande, valborgsfirande, korvgrillning samt allsång och musikevenemang i olika former. Där har även förekommit tipspromenader, bingo, qigong, dans, ballonggympa och andra spel och lekar. På önskemål från en boende ordnades grillkväll med boende och anhöriga. Sommarsäsongen avslutades med en skördefest med olika äppelbakelser. Till jul arrangerade Bergsund en egen Julmarknad på gården med inbjudna försäljare. Där såldes stickat, godis och annat hantverk. En surströmmingsfest ordnades för våra boende med anknytning från Norrland. Under året har vi haft flera studiebesök bl.a. från sjuksköterskor från Holland och Frankrike (Credit Agricole, Frankrikes största bank). Målar och hantverksgruppen ordnade under året utställningar med verk målade på siden och papper. Våra konstintresserade ungdomsaktiverare höll en egen utställning, även en anhörig konstnär ställde ut på Bergsund. Dessutom var det vernissage på en fotoutställning med bilder tagna av en av de boende som varit professionell fotograf. Fler individuella projekt som temacoacherna varit delaktig i under året är t.ex. en boende som vill berätta sina föräldrars kärlekshistoria med hjälp av musik och bildprojektioner.

103 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Annat som hänt Högalids församling har besökt Bergsund regelbundet och genomfört andakter. Temacoacherna har tagit emot en praktikant från Arbetsförmedlingen Kultur och också handlett ungdomsaktiverare som arbetat i verksamheten varje helg och under lov. De har alla medverkat till att skapa social stimulans för våra boende. Under året har verksamheten haft en besökshund som regelbundet följt en av temacoacherna och varit till glädje för boende under många tillfällen, och även fått möta en terapihund som visat sina konster. Temacoacherna har under året arrangerat flertalet utflykter; till Tellus fritidscenter för minigolfspel, till Fjärilshuset, Plantagen, Livrustkammaren, Tekniska museet och Moderna museet för att se på utställningar. Från Livrustkammaren lånades en bröllopskista som vandrat runt på våningsplanen. Från Statens musik och teaterbibliotek har lånades en 1940-tals portfölj med musik och utklipp från den tiden som det skapats stunder kring. Ett skolmuseum på Ekerö bidrog med gamla skolsaker och utifrån detta skapades en utställning och en tipsrunda på gården. Volontärer från Röda korset, Viljan samt Finsk väntjänst har regelbundet besökt Bergsund under året och Finsk mötesplats har haft träffar under ledning av en av temacoacherna. Vi har även stöttat upp på evenemang på verksamhetsnivå som t.ex. kräftskivan, valborgs- och midsommarfirandet. Lucia firades i samarbete med Bergsundsfikets arbetstagare, med sång, musik och diktläsning. På verksamhetens demensavdelning har vi haft egna utflykter och aktiviteter. Bland annat har vi hållit dans och musikstunder, framfört teaterstycket Råttfångaren, en aktivitetspärm har skapats för att stötta personalen till dagliga aktiviteter. Temacoacherna har också haft högre närvaro på planet under frukosttiden. Processutvärdering av egenkontroll för temacoacher Planering Temacoach tar kontakt med varje nyinflyttad boende och erbjuder ett samtal som kartlägger den boendes intressen och förväntningar. Samverkan med kontaktman när genomförandeplan upprättas. Regelbundna möten tillsammans med kontaktperson, ledning och övriga professioner. Temacoacherna planerar aktiviteter utifrån boendes önskemål och behov. Utförande - Teamforum. Fortlöpande dokumentation. Teman fångas in under välkomstsamtal och förs in i genomförandeplanen. Det konkretiseras i olika aktiviteter på grupp-, individ- och verksamhetsnivå utifrån våra olika inriktningar, t ex musikterapi, hantverk, omvärldsbevakning och dans som dokumenteras på närvarolistor. Utvärdering - Samverkan med alla yrkeskategorier såsom sjuksköterskor, rehab, omvårdnadspersonal och läkare. Varje månad dokumenteras aktiviteterna i en mall, där följs upp vilka som deltagit på grupp- och individnivå, kvalitetstid samt utevistelser. Temacoacherna deltar i avdelningsrapporter, teamforum och APT. Statistik aktiviteter och utevistelser (Talen visar andelen boende som i genomsnitt deltagit per månad)

104 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Deltagit i gruppaktiviteter: 2012: 64,8 % av boende. 2013: 66,3 % av boende. 2014: 65,6 % av boende Erbjudits men tackat nej till aktivitet/inte deltagit: 2012: 20,8 % av boende. 2013: 21,4 % av boende. 2014: 19 % av boende. Deltagit i enskilda aktiviteter: 2012: 39,6 % av boende 2013: 32 % av boende. 2014: 45,4 % av boende. Utevistelser: 2012: 38 % av boende. 2013: 33,2 % av boende. 2014: 26,5 % av boende. Resultatet anges i relation till ett medelvärde av antalet boende (118) per månad. Procenttalen är avrundade till tiondedel av procent. Boende som deltar i gruppaktiviteter kan också ha enskilda aktiviteter samt utevistelser. Förbättring: En ständig utvecklingsprocess pågår. Utvärdering och förbättring av temacoachernas arbetsmetoder pågår kontinuerligt i samverkan med övriga yrkesprofessioner. Nätverksträff sker två gånger per år. Temacoacherna har etikforum tillsammans med kurator var tredje månad. Verksamheten har även samverkan med följande: Frösundas dagliga verksamhet med arbetstagare som driver café med hembakat. En volontär från Röda Korset som kontinuerligt besöker verksamheten. Ungdomar inom projektet Ungdomsbesök i vården. Sångkören Humanisterna. Högalids församling. Utbildningsenheter som Karolinska Institutet, Sophiahemmet, Lärnia, Yrkesgymnasiet och Musikhögskolan. Arbetsförmedlingen Kultur. Pensionärsrådet. Förvaltare från Micasa, Södermalm stadsdelsförvaltning. Finska föreningen i Stockholm. Cirkus Cirkör. Högalidskolan. Teaterföreningen Höstprimörerna. Kultur i vården. Anhöriga som spelar instrument och sjunger. Museer som Livrustkammaren och skolmuseum på Ekerö. Inbjudna försäljare på egen marknad Processmått och resultat Indikator År

105 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Totalt antal boende/journaler Riskbedömningar Antal utförda bedömningar efter MNA (Mini Nutritional Assessment), Nortonskala och Downton Fall Risk Index 1/1-31/ Andel vårdtagare med dokumenterad fallriskbedömning 1/ Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning malnutrition 1/ Andel vårdtagare med dokumenterad riskbedömning för trycksår 1/ % 94 % 88 % 100 % 100 % 8 % 93 % 86 % 100 % 100 % 11 % 93 % 89 % 100 % 100 % Andel vårdtagare med BMI 22 1/ % 55 % 54 % 51 % 42 % Andel vårdtagare med bedömning av ADL efter Sunnås Index under % 77 % 63 % Andel vårdtagare med dokumenterad ADL 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Andel vårdtagare med dokumenterat trycksår 1/ ,3 % 5,4 % 10,9 % 7,4 % 3,3 % Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar Avvikelsehantering Totalt antal avvikelserapporter inom hälso- och sjukvården Avvikelserapporter per boende 0,58 1 1,16 1,25 0,95 Antal rapporterade avvikelser i läkemedelshanteringen Antal rapporterade avvikelser i vårdkedjan Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle 30,7 % 23,9 % 31,5 % 37,6 % 33,9 % Antal rapporterade falltillfällen Antal vårdtagare med falltillfälle Antal falltillfällen som resulterat i frakturer Antal rapporterade avvikelser i medicintekniska produkter Skadeprevention/skyddsåtgärder Antal dokumenterad skadeprevention Antal vårdtagare med dokumenterad skadeprevention Andel vårdtagare som erhållit dokumenterad skadeprevention ,8 % 32 % 20,8 % 25,3 % 38,2 % Indikator År Andel vårdtagare med förskriven larmmatta 31/ ,6% 21 % 16,2 % 15 % 14 %

106 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Antal vårdtagare med förskriven larmmatta 31/ Avlidna Antal avlidna på boendet Antal avlidna på annan plats/sjukhus Totalt antal avlidna Inkontinens Andel vårdtagare med förskrivna inkontinenshjälpmedel 87,9 % 88,7 % 78,7 % 88,5 % 86,8 % Antalet vårdtagare med urinkateter (via urinröret) Antalet vårdtagare med urinkateter (suprapubis) Smitta Antal vårdtagare med känd smitta vid inflyttning ESBL Antal vårdtagare med känd smitta vid inflyttning Hepatit Antal vårdtagare med känd smitta vid inflyttning MRSA Antal vårdtagare med känd smitta vid inflyttning VRE Munhälsa Antal vårdtagare med bedömning av munhälsa efter ROAG Andel vårdtagare med bedömning av munhälsa efter ROAG ,6 % 53,2 % Riskbedömningar Det totala antalet utförda riskbedömningar har ökat mycket år från år och ligger under 2014 på mer än 1000 bedömningar enligt MNA, Nortonskala och Downton Fall Risk. Samtliga boende på Bergsund har under 2014 en dokumenterad riskbedömning för fall, trycksår och undernäring. Andelen boende med bedömning av munhälsa har ökat sedan 2013 men inte utförts på samtliga boende. Andelen vårdtagare med BMI < 22 ligger kring varje år sedan 2010 med en lägre andel 2014 (42 %). Trycksårsfrekvensen ligger på sin lägsta nivå sedan Månadsregistrering visar att ytterst få av trycksår uppkommer inom verksamheten. Läkemedelsgenomgångar utförs för samtliga boende i samverkan med läkarorganisationen. En första genomgång utförs inom en månad efter inflyttning och den andra efter ytterligare elva månader. Notering om utförd läkemedelsgenomgång med symtomskattningsskala görs på läkemedelskort samt i läkarens och sjuksköterskans dokumentation.

107 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund ADL-status utförs alltid vid inflyttning och uppföljningar sker efter behov och förändrat hälsotillstånd. Genomförandeplanen upprättas efter ADL-status som kopieras till boendes akt. Antalet falltillfällen som resulterat i fraktur har nått lägsta nivå sedan Egenförflyttning skapar ökad risk för fraktur än om samtycke hade funnits till skyddsåtgärder som positioneringsbälte, larmmatta, rörelsevakt, sänggrind etc. Arbetsterapeuten utför ADL-bedömning enligt Sunnås Index sedan Avvikelsehantering Under 2014 inrapporterades 176 avvikelser inom verksamhetens hälso- och sjukvård (2011: 222, 2012: 251, 2013: 243). Av dessa rapporter var ett fåtal inlämnade av boende eller närstående. Avvikelserapport inlämnad av boende eller närstående resulterar alltid i att en handlingsplan upprättas. Synpunkter och klagomål delges uppdragsgivaren för kännedom om ärendet och vidtagna samt planerade åtgärder. Under 2014 delgavs fem ärenden vidare till uppdragsgivaren. År 2014 var fördelningen mellan inrapporterade avvikelser: Fall 68,2 %, brister i läkemedelshantering 24,4 %, brister i vårdkedjan (behandlingar som försenats eller uteblivit) 4,5 % och brister i medicintekniska produkter 2,8 %. Antalet fall har minskat från 175 (2013) till 120. Redan vid inflyttning påbörjas fallprevention genom att rehab träffar den boende och förskriver lämpliga hjälpmedel vid förflyttning. Vid behov efterforskar sjuksköterskan boendes samtycke till skyddsåtgärd vid sängläge. Om inte boende samtycker till sänggrind vid sängläge finns möjlighet att förskriva larmmatta. Antalet rapporterade brister i läkemedelshantering har också minskat och ligger på sin lägsta nivå under 2010-talet. Avsikten med att verksamheten successivt inför läkemedelshantering enligt ApoDos är bland annat att säkerställa läkemedelshanteringen ytterligare. Fall och brister i läkemedelshanteringen står varje år för majoriteten av avvikelserna inom hälso- och sjukvården. Brister i vårdkedjan har ökat under 2014 enligt avvikelsestatistiken. Inlämnade rapporter handlar om att boende fått vänta på behandling inom verksamhetens hälso- och sjukvård, att sjuksköterska eller omvårdnadspersonal inte utfört korrekt behandling och att överrapportering från sjukhus inte har fungerat korrekt. Avvikelser inom området medicintekniska produkter har gällt hjälpmedel för boende eller personal. De totala antalet avvikelserapporter var under året 421. Brister i hälso- och sjukvården stod för 41,8 % av det totala antalet rapporter. Brister i omsorgen, tillsyn och bemötande av boende var orsak till 14,5 % och övriga avvikelser rapporterades inom brister i leveranser, IT, bemanning, egenkontroll och informationsöverföring t.ex. mobiler. Skadeprevention Dokumentation kring skadeprevention och skyddsåtgärder har ökat i frekvens sedan en lägsta nivå Sjuksköterskan skall dokumentera om samtycke finns eller inte beträffande sänggrindar. Övriga skyddsåtgärder dokumenteras av rehab. Skyddsåtgärder (om samtycke finns eller inte) ska även dokumenteras under fliken "Observera" för varje boende så att informationen ligger väl synlig i dokumentationen. Avlidna Antalet avlidna personer har under 2014 varit den lägsta under 2010-talet. Andelen personer som avlider på annan plats (sjukhus) har dock ökat något. Under 2014 arbetade Bergsund med ett projekt kring Vård i livets slutskede med frågeställningen: Vad gör vi om du blir svårt sjuk? Ämnet togs upp vid närståendeforum i samtal kring vår i livets slutskede. För att ge svårt sjuka personer möjlighet att stanna kvar hemma behövs utökad samverkan med

108 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund läkarorganisationens jourverksamhet vilket kommer att tas upp vid uppföljningsmöten med läkarorganisationen under Inkontinens Andelen vårdtagare med förskrivna inkontinenshjälpmedel ligger fortsatt högt. Bedömning enligt uppföljningen till uppdragsgivaren visar att 66 personer av de boende dokumenteras med inkontinens. 105 personer hade dock inkontinenshjälpmedel förskrivna. 39 personer tycks ha förskrivits inkontinenshjälpmedel trots att de bedöms som kontinenta vad gäller blåsa och tarm. Antalet vårdtagare med urinkateter har minskat. Målsättningen är att avlägsna urinkatetrar när det saknas medicinska skäl. Smitta Antal personer med känd smitta ligger på ungefär samma nivå som tidigare år. En person har konstaterats bära på smitta efter inflyttning till Bergsund. Utredning kunde inte påvisa att personen blivit smittad i verksamheten. Övriga smittbärare var kända redan vid inflyttning. Munhälsa Instrumentet ROAG för bedömning av munhälsan har fått ökad användning i verksamheten men bara drygt hälften av de boende har under året 2014 fått sin munhälsa dokumenterad genom ROAG. Samarbetet med det tandvårdsföretag som sedan 1/ ansvarar för munhälsobedömningarna har under året varit mycket gott. Bedömning av munhälsa med uppföljningar utförs av utsedd tandhygienist som verkar i samarbete med chefsjuksköterskan vid planering av bedömningar, behandlingar och undervisning. Samtliga boende har en säkerställd munhälsobedömning och erbjuds fyra gratis tandhygienistbedömningar per år.

109 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Övergripande mål och strategier för kommande år Implementera nya Patientlagen 2015 i samverkan med läkarorganisationen och intern MAS genom att stärka och tydliggöra boendes ställning som patient och främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Implementera Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Syftet med den nya författningen är att uppnå en mer enhetlig och väl strukturerad dokumentation som bland annat kan stödja uppföljning, styrning och förbättringsarbete. Bestämmelserna träder i kraft den 1 januari Samverkan med Temabos kvalitetschef och interna MAS för att säkerställa att riktlinjer i Temabos ledningssystem överensstämmer med giltig lagstiftning. Utveckla de lokala riktlinjerna för insatser inom hälso- och sjukvård för att säkerställa att den legitimerade personalen har tillgång till lokala anvisningar för att underlätta och ge bästa möjliga förutsättningar för en patientsäker vård. Att ge omsorgspersonalen ökade kunskaper om läkemedels verkan och biverkningar, vanligt förekommande sjukdomstillstånd och förebyggande hälsovård genom intern utbildning och föreläsning från apotekare (januari 2015). Resultatet av vår registrering av kvalitetsindikatorerna visar att det är viktigt att vi under 2015 även koncentrerar oss på tiden mellan läkemedelsgenomgångarna med rutinmässigt utförda uppföljningar av ordinerade läkemedel. Verksamheten använder t.ex. ett observationsschema vid sömnsvårigheter för att finna alternativa medel till läkemedel vid sömnproblem. Resultatet av brukarundersökningen Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? (Socialstyrelsen) visar att verksamheten har arbetsmetoder och rutiner som kan bibehållas även under Alla boende med inkontinenshjälpmedel utreds och att kvaliteten på utredningarna blir bättre genom att följa Socialstyrelsens anvisningar. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Uppföljning genom registrering av kvalitetsindikatorer varje månad. Att minska antalet förskrivna läkemedel per boende genom samarbete mellan omvårdnadsteamet och ansvarig läkare. Uppföljning genom Uppföljning genom registrering av kvalitetsindikatorer varje månad. Att minska risken för fall och därmed även fallskador genom ökat samarbete mellan rehab, sjuksköterska och omvårdnadsteamet. Sjukgymnast och/eller arbetsterapeut deltar vid registrering i kvalitetsregister som Senior alert för bedömning av risker för fall, malnutrition och trycksår. Att samtliga boende får en bedömning av munhälsa och inkontinens genom att bedömningsinstrumenten ROAG och NIKOLA används i samma utsträckning som bedömning av risk för trycksår, fall och undernäring. Uppföljning genom registrering av kvalitetsindikatorer varje månad med månatlig återkoppling till ansvarig sjuksköterska.

110 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Att upprätta rutiner för registrering av utförd vård i livets slutskede i Palliativa registret för att säkerställa en god vård i livets slut. Under 2015 kommer verksamheten att införa viktkontroller en gång i månaden för samtliga boende. Inköp av ytterligare två sittvågar under senhösten 2014 ska underlätta för kontaktmännen som ansvarar för viktkontrollen att ha en sittvåg nära till hands. Att i samverkan med läkarorganisationen (främst jourverksamheten) säkerställa att svårt sjuka ges möjlighet att få stanna kvar hemma i stället för att åka in till sjukhus. Att verksamheten tar tillvara den reella och formella kompetens som undersköterskan kan ha genom att utöka delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter efter enskild kompetens. Att säkerställa att dokumentationskompetens finns hos medarbetarna genom att ge stöd till våningsplanens dokumentationsstödjare och därmed uppnå god kvalitet i den sociala dokumentationen även om nyckelpersoner är frånvarande. Att utveckla samarbetet med tandvårdsföretaget Flexident genom att den behandling som rekommenderas blir överförd av tandhygienist till signeringslistan för munvård i boendes omvårdnadspärm. Under 2015 kommer verksamheten att införa viktkontroller en gång i månaden för samtliga boende. Inköp av ytterligare två sittvågar under senhösten 2014 ska underlätta för kontaktmännen som ansvarar för viktkontrollen att ha en sittvåg nära till hands. För att utveckla arbetsmetoder vid beteendestörningar hos personer med demens kommer vi att under 2015 använda BPSD-registret. Verksamheten har nio utbildade BPSDadministratörer.

111 Patientsäkerhetsberättelse Bergsund Patientsäkerhetsberättelse 2014 Bergsunds vård och omsorgsboende BILAGOR 1. Infektionsregistrering med registrering av antibiotikabehandling Registrering av kvalitetsindikatorer Checklista för upprättande av patientjournal 4. Granskning av journaler 2014 första halvåret 5. Granskning av journaler 2014 andra halvåret 6. Apotekets kvalitetsgranskning Vår uppföljning av Apotekets kvalitetsgranskning Apotekets kvalitetsgranskning Uppföljning från uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning , och Individuppföljning från uppdragsgivaren Södermalms stadsdelsförvaltning Brukarundersökningen 2014 (Socialstyrelsen) 12. Stockholm stads kvalitetsutmärkelse Återföringsrapport Stockholm stads kvalitetsutmärkelse Avvikelsestatistik 2014

112 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År ActivSöder AB Majvor Fahlander Datum och ansvarig för innehållet Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

113 Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 4 Sammanfattning sid 3 Övergripande mål och strategier sid 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet sid 4-5 Struktur för uppföljning/utvärdering sid 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits Samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet sid 6 Uppföljning genom egenkontroll sid 7 Riskanalys sid 7-8 Hälso-sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet sid 8 Hantering av klagomål och synpunkter sid 8-9 Sammanställning och analys sid 9 Samverkan med patienter och närstående sid 9 Resultat sid 10 Övergripande mål och strategier för kommande år sid 10 2

114 Sammanfattning ActivSöder AB har varit utförare av fyra dagverksamheter för personer med demensdiagnos framtill Varav två verksamheter för personer äldre/äldre och två verksamheter för personer som nyligen fått sin demensdiagnos och är fysiskt pigga för långa promenader och utflykter. Vi hade som mål att ge varje gästen en så skonsam start som möjligt på dagverksamheten, genom att ge gästen den tid som hon eller han behövt för inskolning. Vi har erbjudit gästen riskbedömning avseende fall och undernäring. En brukar enkät har skickats ut tidigare till gäster och närstående under våren från ActivSöder och en enkät under hösten från stadsdelsförvaltningen. Under 2014 blev så att enkäten skickades ut av stadsdelsförvaltningen under våren troligtvis därför att det var en ny upphandling. Därför skickades ingen från ActivSöder. Inga avvikelser eller klagomål har inkommit under Rutin fanns på rapportering för avvikelser/synpunkter/klagomål Inträffade medicinska avvikelser samt andra avvikelser utreds omgående för att göra en bedömning om någon skada uppstått. Samtliga av personal har kunskap om sitt rapporteringsansvar gällande medicinska avvikelser, tillbud och andra negativa händelser. Risker och händelser diskuterades direkt eller snaras möjligt i personalgruppen i berörd verksamhet. Vidare togs detta upp i de övriga verksamheterna för att förebygga liknande händelser. Klagomål och synpunkter diskuteras direkt eller snaras möjligt i personalgruppen i berörd verksamhet. Verksamhetschef tog kontakt per telefon med den som inkommit med klagomålet eller synpunkten för att i första hand bjuda in till ett möte eller samtal. 100% av gästerna har erbjudits riskbedömningar avseende fall och undernäring. 3

115 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. ActivSöder drev dagverksamheter för personer med demensdiagnos fram till Vårt övergripande mål har varit att våra gäster ska erbjudas en trevlig dag med aktiviteter och måltider samt en trygg och säker tillvaro. Målet är att fördröja flytt till annat boende och avlasta anhöriga. När det kom en beställning från biståndshandläggare, utsågs en kontaktperson. Kontaktpersonen från ActivSöder har genomförde ett hembesök hos gästen innan han/hon börjar, bjöd in till ett besök på verksamheten, såg till att en anhörig/hemtjänst var med vid båda två tillfällen. Vid dessa tillfällen informerade vi oss om önskemål och behov. Utifrån detta skrev kontaktpersonen en genomförandeplan som kontaktpersonen senare gick igenom med gästen och han/hon fick skriva under. Tiden för underskrift kunde skilja eftersom det ligger ett långt motivationsarbete för att gästen ska börja på dagverksamhet samt antal dagar i veckan beslutet var på. Hade gästen endast ett beslut på 1dag/vecka hann vi i bästa fall kanske bara träffa personen 1-2 gånger under 14 dagar. Många förstår inte vad det innebär, blir misstänksamma för vad de skriver på. Därför är det viktigt att det får ta tid och att gästen ska känna sig trygg. Vi erbjöd samtliga våra gäster riskbedömning avseende undernäring och fall. Uppföljning sker en gång per år och vid behov. Alla gäster till frågades även om vi fick tillåtelse att göra en registrering i Senior Alert. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vård processer som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vård processerna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef enligt hälso-och sjukvårdslagen. Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska 4

116 ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbete med riskoch avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. ActivSöder har haft ett ledningssystem med framtagna och dokumenterade rutiner för hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas för att kunna styras, följas upp och utveckla verksamheterna. Rutin för uppföljning fanns. Åtgärder under 2014 skulle vara att ledningssystemet ytterligare förbättras. ActivSöders rutiner, mål och resultat har följs upp kontinuerligt i personalgruppen. Riskhantering var något vi nästan dagligen pratar om, nya gäster och situationer. ActivSöders rutiner fanns tillgängliga för all personal på intranät och i pärm. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Beskriv hur vårdskador mäts och hur beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet följs upp. Beskriv struktur för uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier. Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten 5

117 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Beskrivs hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till mål och strategier. T ex nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten. Inom ActivSöders dagverksamheter har vi samarbetat för att det ska bli så tryggt och säkert för samtliga gäster. Det vi såg har stor betydelse numera efter att vi öppnat upp två verksamheter (Pärlan & Guldägget) för personer som nyligen fått sin demensdiagnos och ska vara fysiskt pigga yngre/äldre personer. Personer som tidigt drabbats av en demenssjukdom har sjukdomen ett förlopp som är inte liknar förloppet för de äldre/äldre. Här måste vi vara observanta och tydliga på förändringar som sker i sjukdomsutvecklingen för att undvika fall och andra skador/händelser. På Pärlan och Guldägget sker många aktiviteterna ute dagligen eftersom gäster är i behov av fysisk aktiviteter för att minska oro. Detta innebar stora risker att någon gäst avvek, gick rak ut i trafiken, stannade för att prata med obekanta hundar och människor som inte alltid är att lita på. När faran och riskerna blev för stora för gästen har haft möjlighet att erbjuda plats på Magda eller Grindstugan med andra aktiviteter. ActivSöder önskemål har varit att biståndshandläggarna måste vara tydliga på vilka gäster som erbjuds plats på Pärlans och Guldäggets dagverksamhet. Regeln från start var att det inte skulle finns fallrisk och att gästen inte skulle använda gånghjälpmedel. Vi ställs inför många nya utmaningar på dagverksamheterna då det många gäster som kommer och går. Det var viktigt att inte endast gå efter genomförandeplaner utan även kommunikation och informationen ska fungerar bra mellan personal, hemtjänst, anhöriga, chaufförer samt hemsjukvården. Samverkan för att förebygga vårdskador Överenskommelse mellan SLL och Sthlm s stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre samt personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt Lokal rutin har funnits för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte fanns på plats. Rutin fanns vid akut sjukdoms- /dödsfall Har sedan tidigare saknat bättre samverkan med hemsjukvård/primärvård. 6

118 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Beskriv vilken egenkontroll för ökad patientsäkerhet som genomförts samt i vilken omfattning och frekvens. Ledningsgruppen har gjort egenkontrollen enl. rutin i maj varje år och vid behov om vi sett att något måste förändras. Eftersom omsättningen av gäster är stor på dagverksamheter och därmed olika personligheter/önskemål måste förändringar och uppföljningar göras kontinuerligt. En personal på varje verksamhet har ansvarat för vård- och livsmedelshygien. Sett till att rutinerna följs med temperaturtagning, hygien m.m ActivSöder har skickat ut en brukarenkät till samtliga gäster/anhöriga under våren samt att stadsdelsförvaltningen har skickat ut en egen enkät på hösten blev endast skickat ut en enkät under våren från stadsdelsförvaltningen. Sammanställningarna av resultaten har alltid tagits upp på arbetsplatsträffar för genomgång och diskussion. Tidigare resultatet ligger lika och över stadens resultat. Vi har diskuterat frågor i sdf.enkät som vi inte tycker är relevanta i vår verksamhet. Dessa frågor tycker vi inte ska finnas med i enkäten som rörde våra verksamheter. SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Beskriv hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Riskanalys har gjorts för samtliga gäster vad gäller fallrisk, undernäring, risk för avvikelse från verksamheten samt vilka risker som kan uppstå i uteaktiviteter för Pärlan och Guldäggets gäster. Vi måste möta upp och vara chaufförerna behjälpliga vid ankomst/hemgång med gästerna när det är snöoväder/halka för att undvika fallolyckor. De gäster som använder hjälpmedel Riskanalys inför semesterperioden innefattar: Rutin för vad som ska göras om sjuksköterskan blir sjuk eller vid ledighet. Hur vi säkerställer att våra gäster får tillräckligt med vätska under varma sommardagar. 7

119 Arbetsmiljöanalys görs vad gäller tunga lyft eller andra situationer. Uppföljning görs 1ggr/år och vid behov. inför höst/vintertid har vi uppdaterat kunskaperna omkring virusorsakad magsjuka/vinterkräksjuka. Extra kontroll har gjorts så att desinfektionsmedel och övrigt skyddsmaterial funnits i tillräcklig mängd. Vikt/BMI kontroller är utförda. Möjliga risker har bedömts och diskuterat kontinuerligt på dagliga möten. Riskanalys skrivs för varje ny gäst som börjar på dagverksamheten Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Avvikelser Samtlig personal har kunskap om rapporteringsskyldighet gällande medicinska avvikelser. Den som varit med /upptäckt avvikelsen, rapporterar till ledningsgrupp/ansvarig ssk som gör en första bedömning om vidare åtgärder krävs. Den som varit med om /upptäckt avvikelsen dokumenterar denna på för ändamålet framtagen blankett. Dessa förvaras i särskild pärm och skickas vidare till medicinskt ansvarig sjuksköterska. Risker och händelser diskuteras direkt eller snaras möjligt i personalgruppen på berörd verksamhet. Vidare tas detta upp i de övriga verksamheterna för att förebygga liknande händelser. När vi ser förändringar hos våra dagliga gäster som kan leda till vård skada, meddelar vi snarast möjligt distriktssköterska/hemsjukvård, hemtjänst och ev. anhöriga. Detta kan gälla för trånga/stora skor, sår, värk, misstänkt uvi m.m. Blankett för synpunkter, förslag och klagomål lämnas vid första hembesök eller vid första besöket på verksamheten. Lämnas alltid på de två årliga anhörigträffar. Blanketten finns nu även på vår hemsida Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och 8

120 återkopplas. Till stadsdelen inkomna klagomål och synpunkter registreras och diarieförs. De skickas därefter till enheten för vidare utredning. I förekommande fall utreds händelsen direkt av handläggare placerade vid staben inom avdelningen för äldreomsorg. Klagomål och synpunkter diskuteras direkt eller snaras möjligt i personalgruppen i berörd verksamhet. Verksamhetschef tar kontakt per telefon med den som inkommit med klagomålet eller synpunkten för att i första hand bjuda in till ett möte. Om det inte är möjligt skickar vi ett skrift svar till den berörda personen samt till sdf. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Vår rutin har varit att inkomna rapporter, klagomål och synpunkter diskuteras i personalgruppen på vårt dagliga morgonmöte och på arbetsplatsträffar. Inget klagomål/ synpunkt och en avvikelse -fall har inkommit under Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Kontaktpersonen har fortlöpande kontakt med anhörig under tiden när gästen är inskriven på dagverksamheten. Anhöriga är resurspersoner som är mycket viktiga för oss och att vi ska kunna ge stöd och trygghet för både gästen och anhörig. 1. Telefonkontakt har tagits innan hembesöket med gäst, anhörig och hemtjänst. 2. Hembesök genomförs. 3. Gäst och närstående besökt dag verksamheten 4. Kontinuerlig telekontakt har erbjudits om så önskats till gäst och anhörig. Nära samarbete med hemtjänst. 5. Anhörigträffar/anhörigcirklar har anordnats 6. Vid behov och vid förändringar har tar vi kontakt med anhörig, hemtjänst, biståndshandläggare ev. distriktssköterska om hur vi ska gå vidare. Vård planering kan genomföras på verksamheten men görs oftast i hemmet. Kontaktperson från dagverksamheten blir sällan kallad vilket är tråkigt. 7. Vårt mål är att anhöriga ska känna tillit och trygghet. Ska kunna ringa kontaktperson eller ledningsgruppen om de har frågor. 9

121 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex Stramagruppen, andel personal som utbildats och utbildningens omfattning. Inom ActivSöder fanns det 12 utbildade undersköter av 14 anställda. 2 av de 14 är utbildade vårdbiträden med lång erfarenhet. 1 sjuksköterska. Vid nyanställning erbjuds webbaserad hygienutbildning om detta saknas. Alla nyanställda ska erbjudas webbaserad demens utbildning i ABC. Samtliga i personalgruppen har erbjudits olika föreläsningar som värnar om verksamheternas kvalitet, värdegrund och bemötande. Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel läkemedelsavstämningar, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar, omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket. Resultat 0 Resultatmått speglar utfallet i form av andel patienter med vårdskador, andel patienter med vårdrelaterade infektioner, andel patienter med trycksår. Resultat 0 Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. Övergripande mål och strategier för kommande år ActivSöder driver inte längre dagverksamheterna på Södermalm tog Kosmo över. 10

122 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Helena Gille och Kerstin Björklund Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

123 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 8 Samverkan med sjukhus... 8 Riskanalys... 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 9 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Strukturmått Processmått Resultatmått Måluppfyllelse Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

124 Sammanfattning KOSMO, Kropp Och Själ Med Omtanke, driver Vintertullens VoB, servicehus och dagverksamhet sedan den 1 april 2012 genom ett entreprenadavtal med Södermalms Stadsdelsförvaltning. Vintertullens servicehus har totalt 94 lägenheter. Under året har fokus legat på att implementera KOSMOs kontaktmannaskap samt att öka den sociala dokumentationen, såväl genom arbete med genomförandeplaner om genom att öka den löpande sociala dokumentationen. Vintertullens dagverksamheten har 50 gäster som kommer på besök måndag till fredag. Verksamheten är socialt inriktad och målet är att bryta den känsla av isolering och utanförskap som gästerna kan uppleva i sitt dagliga liv. Verksamheten fokuserar mycket på aktiviteter utifrån gästernas förmåga och önskemål. Vintertullens vård- och omsorgsboendet har 116 lägenheter med heldygnsomsorg fördelat på tre enheter. 74 lägenheter är avsedda för personer med somatisk sjukdom och 42 lägenheter för personer med demenssjukdom. Avvikelser från hälso- och sjukvårdspersonalen behandlas enligt de anvisningar som finns i ledningssystemet med handlingsplan, uppföljning och återkoppling och det finns forum för behandling av avvikelser, synpunkter och klagomål. Under året har Super 8-grupper startats på respektive enhet. Super 8 vård samt Super 8 säkerhet är de grupper där avvikelser gällande HSL behandlas. Genom avvikelsehanteringen som följer de riktlinjer som finns i ledningssystemet följer vi upp patientsäkerheten genom egenkontroll. Riskerna för vårdskador identifieras genom bedömningsinstrument i den legitimerade personalens dokumentationssystem. Checklista finns för bedömning av risker i den boendes lägenhet för att förebygga fallincidenter. När bedömning visar risker för fall, trycksår och/eller malnutrition behandlas och hanteras dessa risker vid teammöten på respektive avdelning där alla yrkeskategorier deltar samt vid behov på enhetens ledningsgrupp, som består av sjuksköterska, rehab, samordnare och enhetschef. Identifieras en risk ska den alltid leda till en vårdplan som ska vara känd och tillgänglig för omsorgspersonalen. Allvarliga avvikelser behandlas i ledningsgruppen som består av verksamhetschef, enhetschefer och äldrepedagog.. Avvikelser, synpunkter och klagomål diskuteras vid varje arbetsplatsträff och på så vis kan mönster och trender identifieras, åtgärdas och följas upp. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas av respektive enhetschef och innefattar en analys av det eventuella missförhållandet, om det är rutiner som brister, vilka åtgärder som krävs för att missförhållandet ska elimineras/inte ska upprepas. Återkoppling ges till den person som lämnat synpunkt och klagomål. När behov finns sker kontinuerlig uppföljning i möten med boende och/eller närstående. 3

125 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Äldreomsorgen i Stockholms stad ska präglas av självbestämmande, individualisering och valfrihet. Utformningen av det stöd som ges ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande, trygghet och meningsfullhet. KOSMOs värdegrund stämmer väl överens med den värdegrund som finns för Stockholms stad, se ovan. Boende hos oss ska få sin omsorg utifrån sina egna personliga villkor och behov. KOSMO Vintertullen arbetar enligt Patientsäkerhetslagen som kom den 1 januari Det systematiska patientsäkerhetsarbetet beskrivs i KOSMOs ledningssystem och innefattar riskanalyser, avvikelsehantering, rutiner för läkemedelshantering och en struktur i kvalitetsarbetet genom arbetet med Super8- grupper. KOSMO utför all hälso- och sjukvård enligt vetenskapligt beprövade metoder och erfarenheter och den präglas av förebyggande arbete, sakkunnighet och god omsorg. 2-8 legitimerade sjuksköterskor finns på plats i verksamheten årets alla dagar, dygnet runt. Under året har en teamledande sjuksköterska anställts för att säkerställa att rutiner är uppdaterade och gemensamma samt att bemanningsplaneringen sker enligt behovet i verksamheten. Varje boende har en utsedd omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan ansvarar för att tillsammans med den boende (och eventuellt närstående) och berörda medarbetare analysera, planera och utvärdera hur vården och omsorgen bäst ska tillgodoses. Sjuksköterskan handleder, utbildar och är arbetsledare för omsorgspersonalen i hälso- och sjukvårdsfrågor. All hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för att rapportera avvikelser och risker i vården enligt gällande riktlinjer och omsorgspersonalen ska omedelbart anmäla till ansvarig sjuksköterska om den boende i samband med hälsooch sjukvård skadats eller utsatts för risk att skadas. Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att bedöma och handlägga eventuella avvikelser enligt hälso- och sjukvårdslagen och samråda med enhetschef om hanterandet av avvikelser. Enhetschef/verksamhetschef informerar intern MAS om avvikelser av akut och/eller allvarlig karaktär, förändringar i organisationen samt händelser och riskanalyser. Intern MAS tar också del av avvikelser i VODOK för analys och förbättringsåtgärder. Under hösten har mycket arbete lagts på att inleda implementering av ICF och Vodok 2.0. Rutin är införd att städning av journaler sker veckovis enligt schemalagd överlappningstid. APO-doser har införts under året som en del i patientsäkerhetsarbetet och detta arbete kommer att fortsätta under

126 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Enhetscheferna har det delegerade ansvaret för sin enhet. Ärenden diskuteras i enheternas ledningsgrupper som består av enhetschef, sjuksköterska, rehab och samordnare (omsorgspersonal). KOSMOs VD har det yttersta ansvaret för Patientsäkerhetsarbetet. KOSMO har en intern MAS utsedd för verksamheten i Stockholm, inkluderande Vintertullen. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. KOSMOs interna MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälsooch sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 ) Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårduppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns. Teamledare med kvalitetsansvar är utsedd under året. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I KOSMOs ledningssystem finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som vårdskador ska följas upp. Avvikelser behandlas vid ledningsmöten en gång i månaden på respektive enhet, på mötet deltar representanter för legitimerad personal, omsorgspersonal och enhetschef. Under året har kvalitetsgrupper, så kallade Super 8-grupper, med fokus på området Vård samt området Säkerhet bildats på respektive enhet. Dessa grupper arbetar med avvikelser och förbättringsförslag i deras respektive områden. Sjuksköterskemöten ligger schemalagt varje månad eller oftare vid behov. Rehabpersonal träffas varje vecka tillsammans med enhetschef för att disku- 5

127 tera verksamhetens utveckling. Rehab och sjuksköterskor deltar även i enheternas ledningsmöten samt i teammöten på avdelningarna och på vårdplanering. Rehab ansvar för fallavvikelser. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt rutin i ledningssystemet. I ledningssystemet finns även rutin för hanterande av medicinska avvikelser. Ärendet tas upp på enhetens APT samt enhetens ledningsgrupp, om det rör hela verksamheten tas det upp i verksamhetens ledningsgrupp. KOSMOs ledningssystem används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I ledningssystemet finns avvikelseblanketten tillgänglig för samtliga medarbetare. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården skrivs ned på papper av den personal som observerat avvikelsen och överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska som också analyserar avvikelsen för eventuell omedelbar åtgärd. Vid allvarligare avvikelser utreds händelsen i enlighet med Lex Maria eller Lex Sarah. KOSMOs kvalitetsansvarige samt intern MAS granskar händelsen och beslutar om händelsen är så allvarlig att utredningen ska skickas till IVO. Beskrivning av struktur för uppföljning/utvärdering kopplat till mål och strategier. Varje enhet har kvalitetsgrupper kopplade till hälso-och sjukvårdsfrågor, Super 8 vård. I dessa Super 8-grupper hanteras avvikelser och uppföljning av de mål som satts i HSL-arbetet. I gruppen ingår såväl omsorgspersonal som sjuksköterskor och representanter för rehab. I enhetens ledningsgrupp tas också dessa frågor upp. I dessa ledningsgrupper sitter enhetschef, sjuksköterska, sjukgymnast/arbetsterapeut och samordnare/teamledare. Större frågor lyfts även i verksamhetens ledningsgrupp som består av verksamhetschef och enhetschefer. Beskrivning av hur risker för vårdskador har hanterats i verksamheten Fallrapporter o läkemedelsavvikelser skrivs och hanteras i Super8 vård respektive Super 8 säkerhet. Riskbedömningar görs på alla boende när de kommer till Vintertullen och uppdatering sker var tredje månad eller vid behov. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 I enlighet med det avtal KOSMO Vintertullen har med Södermalms stadsdel bemannas verksamheten med sjuksköterskor dygnet runt. Kvällar, helger och nätter arbetar två sjuksköterskor. Dagtid arbetar 5-8 sjuksköterskor enligt schema. KOSMO Vintertullen har avtal med Vårdhygien för att säkerställa en god hygienisk standard på boendet. 6

128 KOSMOs ledningssystem används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Implementering av KOSMOs ledningssystem och de rutiner som styr verksamheten har skett dels genom utbildning i KOSMO-sättet och dels genom att vi säkerställt att rutinerna finns tillgängliga för all personal. Ledningssystemet uppdaterades under 2013 och HSL-rutinerna blev därmed tydligare. Under 2014 har vi jobbat med implementering av ledningssystemet och utarbetande av lokala rutiner utifrån ledningssystemets rutiner. Detta arbete fortgår under Vårt arbetssätt bygger på vår humanistiska och salutogena värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Många av våra boende har stora behov av såväl hälso- och sjukvårdsinsatser som omsorg. Cirka 50 av våra medarbetare har genomgått undersköterskeutbildning under Denna satsning ser vi som mycket betydelsefull för utvecklingen av patientsäkerhetsarbetet. Under 2014 har vi påbörjat arbetet med införande av APO-doser på vård- och omsorgsboendet samt fortsatt införandet på servicehuset. Detta är ett viktigt led i patientsäkerhetsarbetet och även en viktig del i att förbättra sjuksköterskornas arbetsmiljö. Under sommaren 2014 anställdes en sjuksköterska som har ett uppdrag som teamledare för sjuksköterskorna. Hans ansvar är att säkerställa att rutinerna är uppdaterade och förankrade hos alla sjuksköterskor samt att bemanna efter verksamhetens behov. Arbetet med BPSD har formats under året. Äldrepedagog Anne Tiivas är projektledare för införandet av BPSD. Nio medarbetare har gått utbildning till administratörer i systemet. Ett tiotal boende har skattats och arbetet har påbörjats med att arbeta enligt skattningen. ICF-införandet är på gång, all HSL-personal har fått utbildning och en sjuksköterska och en sjukgymnast fungerar som samordnare i detta projekt. De boendes journaler håller på att städas för att vara rena till övergången till Vodok 2.0 samt ICF. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Avvikelsehantering: Uppföljning av samtliga inträffade avvikelser görs fortlöpande per enhet/plan. Riskbedömningar: Sammanställning av genomförda riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår görs per enhet/plan årsvis. 7

129 Journalgranskning: Under hösten 2014 gjorde stadsdelens MAS en Qustagranskning som utgör en grund för vårt fortsatta kvalitetsarbete. Hygien: Verksamheten har två sjuksköterskor med ett uttalat huvudansvar för vårdhygien. Verksamheten har avtal med Vårdhygien. Hygienrond som planerats in hösten 2014 blev uppskjutet pga Vårdhygiens engagemang i Ebolaepidemin. Infektionsregistreringar har gjorts månadsvis. Varje avdelning genomför egenkontroll av livsmedelshygien. Miljöförvaltningen har gjort en kontroll av livsmedelshanteringen och rapporten därifrån har analyserats och brister har åtgärdats. En QUSTA-granskning har genomförts och resultatet kom i slutet av Där framkom tydligt vilka områden verksamheten behöver förbättra i HSL-arbetet. Interngranskningar genomförs årligen gällande HSL-arbetet i verksamheten. Granskningen grundar sig i ledningssystemet. Avvikelser som uppmärksammats vid interngranskningen åtgärdas enhetsvis. Kvalitetsnyckeltal används i verksamheten gällande både HSL och SOLfrågor. Apoteksgranskningar av varje läkemedelsrum görs årligen och identifierade förbättringsområden hanteras per enhet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Curera Läkarbemanning ansvarar för läkarinsatserna på KOSMO Vintertullen genom avtal med Södermalms stadsdelsförvaltning. Läkare finns på boendet tre dagar per vecka. Regelbundna möten sker mellan ledningen på Vintertullen och ledningen på Curera. Sjuksköterska, paramedicinsk personal samt omsorgspersonal samverkar genom regelbundna möten där våra boendes hälsotillstånd och övriga aspekter diskuteras. Samverkan med sjukhus Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. När en boende skickas in till sjukhus skickas information med gällande den boende. Telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter. Vid utskrivning från sjukhus kontrollerar sjuksköterskan att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. 8

130 Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I anslutning till inflyttning träffar arbetsterapeut och sjukgymnast den inflyttade och gör en första bedömning om behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs omgående; förflyttning, kommunikation, elimination och nutrition. Riskbedömning för utvecklande av trycksår, nutritionsproblem och fall ska vara genomförda av sjuksköterska inom fjorton dagar efter inflyttning. Inkontinensutredning ska vara påbörjad inom fjorton dagar efter inflyttning. Avvikande händelser dokumenteras i VODOK. Risker identifieras och handlingsplaner upprättas. Två sjuksköterskor huvudansvarar för våra vårdhygieniska rutiner. Egenkontroller genomförs utifrån livsmedelslagstiftningen. Boendes tvätt hanteras separat i enhetens tvättstuga. Super 8 vård och Super 8 trygghet/säkerhet arbetar med att identifiera och åtgärda risker i verksamheten. Skyddsronder genomförs på alla enheter årligen. Vid regelbundna samarbetsmöten med de fackliga organisationerna tar risker upp både gällande arbetsmiljö och boendemiljö. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter och för över dessa till VODOK där bedömning samt vidtagna och planerade åtgärder redovisas. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. MAS går regelbundet igenom avvikelserna i VODOK och avslutar dessa. Nyanställda får information om arbetet med avvikelser inklusive rutiner för Lex Sarah och Lex Maria. 9

131 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 I KOSMOs ledningssystem finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål ska hanteras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid KOS- MOs VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Närstående och boende är alltid välkomna att lämna in synpunkter till enhetschef eller till verksamhetschef. Information om hur synpunkter kan delges verksamheten lämnas till boende och närstående i samband med inflyttning. Synpunkter kan lämnas skriftligt genom brevlådor som finns i hisshallarna på varje våningsplan eller genom att maila till enhetschef eller verksamhetschef. Synpunkter kan även lämnas muntligt genom möten eller genom telefonsamtal. På förtroenderådet kan också synpunkter lämnas. Synpunkter som anses vara av generell karaktär diskuteras på förtroenderådet. Synpunkter från närstående och boende hanteras på olika nivåer beroende på om avvikelsen/synpunkten rör hela verksamheten, enskild enhet eller enskild boende. Den som lämnat synpunkten får alltid en återkoppling. MAS informeras om synpunkter som rör HSL-frågor. Avvikelser ses alltid som ett led i vårt kontinuerliga kvalitetsarbete och hanteringen av avvikelser/synpunkter ska alltid syfta på att rätta till eventuella systemfel. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna klagomål och synpunkter utreds, analyseras och återkopplas av respektive chef. På enheten diskuteras och analyseras klagomål och synpunkter på arbetsplatsträffar. Avvikelser och synpunkter diskuteras även i den lokala ledningsgruppen som har möten en gång i veckan samt på sjuksköterskemöten, rehabmöten och avdelningsmöten. 10

132 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 På Vintertullen är samverkan med boende och närstående ett prioriterat område. Förutom genom aktivt deltagande i vårdplaneringar och i genomförandeplaner och levnadsberättelse uppmuntras närstående till kontakt med såväl vårdpersonal som sjuksköterskor och chefer. Verksamhetens förtroenderåd har medlemmar från samtliga enheter på Vintertullen. Förtroenderådet har möten 2-3 ggr/termin. Såväl enhetschefer som verksamhetschefer finns tillgängliga för frågor och samtal. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Ingen information ges utan att först ha den boendes godkännande. Vid första kontakten med den boende och närstående lämnas informationsbroschyr med namn och telefonnummer till enhetschef, verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en beskrivning av verksamheten. Om den boende lämnar samtycke kan den närstående kontinuerligt följa omsorgen via omsorgsdagboken med tillgång till den sociala journalen. Närstående bjuds in till välkomstsamtal om den boende önskar detta eller när den boende har svårigheter att förstå eller göra sig förstådd. Enhetschefen skriver månadsbrev som läggs på hemsidan. Brevet innehåller kortfattad information om verksamheten, viktiga förändringar och annat av intresse. Enhetschef på servicehuset skriver även månadsbrev som delas ut till alla boende. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje boende har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och en kontaktperson som tillsammans har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Ansvarig läkare finns tillgänglig dagligen. Sjuksköterska förmedlar kontakten mellan närstående och läkare. Medarbetare finns alltid till hands för närstående vid vård i livets slut. De närstående erbjuds under sjukdomstiden tid för enskilda samtal med sjuksköterska och/eller läkare. Varje enhet ordnar närståendeträffar några gånger per år. Dessa träffar kan vara av informationskaraktär eller i form av mingel. 11

133 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Utbildning i förflyttningsteknik ges årligen till all personal. Information och utbildning i Senior Alert har genomförts på samtliga enheter. Ca 50 medarbetare har genomgått utbildning till undersköterska, 5 medarbetare fortsätter utbildningen under Munvårdsutbildning har genomförts för huvuddelen av den fast anställda vårdpersonalen. Utbildning i hanterande av inkontinenshjälpmedel har genomförts för all fast anställd personal Sjuksköterskor från varje enhet har genomgått sticksäkerhetsutbildning och sårvårdsutbildning. Processmått Riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår sker vid inflyttning och sedan löpande vb för alla våra boende. Detta är ett av våra nyckeltal och mäts varje vecka. Vårdplaner uppdateras var tredje månad eller oftare vid behov. Arbete fortgår med att implementera Palliativregistret, Senior Alert och BPSD. Genomförandeplaner skrivs vid inflyttning och uppdateras var tredje månad. Ledningssystemet är uppdaterat och en stor del av HSL-personalen har utbildats i systemet. Curera läkarbemanning är ansvarig läkarorganisation i verksamheten. Läkemedelsgenomgångar sker enligt regelverket. Enhetschef gör kontroller gällande vårdhygien. Resultatmått Sårinfektion (trycksår bensår diabetessår) har 8 boende drabbats av. Vårdrelaterade infektioner 3 boende. Vi har vårdat en boende med ESBL Måluppfyllelse Mål för Södermalms stadsdel: - Äldre har en meningsfull tillvaro - Äldre är delaktiga i utformningen av sin livssituation - Äldre är självständiga utifrån sin förmåga - Äldre är trygga 12

134 Dessa mål mäts med hjälp av brukarenkäten. Det Vintertullen har som största utmaning är att de äldre ska känna att de är delaktiga i utformningen av vården och omsorgen. Mål satta i verksamheten för 2014: 1. Fortsätta utbildningen till undersköterska 2. Starta samtliga kvalitetsgrupper (KOSMOs Super8-grupper). 3. Registrering i Senior Alert, Palliativregistret och BPSD 4. Införande av APO-dos som ett led i patientsäkerhetsarbetet Mål 1 och två är genomförda. Mål 3 och 4 är påbörjade. Övergripande mål och strategier för kommande år 1. Fortsatt införande av APO-doser 2. Utveckling av registrering i Senior Alert, Palliativregistret och BPSD 3. Utveckling av Super8-arbetet 4. Sätta en stabil organisation för HSL, bland annat med tätare sjuksköterskemöten (varannan vecka) 5. Utifrån resultatet i Qusta-granskningen utveckla kvalitetsarbetet 6. Arbete med vårdhygien genom en hygienutbildning för all personal samt införande av hygienronder enhetsvis. 13

135 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År KOSMO Datum och ansvarig för innehåll Verksamhetschef Majvor Fahlander Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

136 Innehållsförteckning Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Sammanfattning sid 3 Övergripande mål och strategier. sid 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet sid 5-6 Struktur för uppföljning/utvärdering sid 6-7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder Som genomförts för ökad patientsäkerhet sid 7 Uppföljning genom egenkontroll sid 7-8 Samverkan för att förebygga vård skador sid 8 Riskanalys sid 8 Hälso-och sjukvårds personalens rapporteringsskyldighet sid 8 Hantering av klagomål och synpunkter sid 9 Sammanställning och analys sid 9 Samverkan med patient och närstående sid 9 Resultat sid 10 Övergripande mål och strategier för kommande år. sid 11 2

137 Sammanfattning Kosmo bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt dagverksamhet för äldre. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL). Där Kosmo har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. 1 okt 2014 övertog KOSMO AB driften av de fyra dagverksamheterna på Södermalm. Verksamheterna som innefattas av anbudet är; Grindstugan, Guldägget, Magda och Pärlan. I övertaganden valde samtlig personal att gå över till Kosmo inklusive tidigare verksamhetschef/sjuksköterska. I övertagandeprocessen gjordes bland annat en kompetensanalys och utifrån den samt utifrån anbudet utformades en utbildningsplan som löpte under hösten Parallellt med detta har verksamhetschefen påbörjat sin chefsutbildning som innefattar bland annat ICF, Hogia personal, Arbetsrätt. I dagsläget har all personal genomgått: Introduktionsutbildning Kontaktmannaskapsutbildning Dokumentationsutbildning Värdegrundscoachutbildning Livsmedelshygienutbildning I uppstarten har organisationen tydliggjorts på respektive dagverksamhet. En tydlig ansvarsfördelning utifrån Kosmos kvalitetsgrupper super 8. Teamledare finns på varje enhet som har en övergripande blick över verksamheten. 3

138 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Kosmo intranät och Super 8 är företagets ledningssystem för kvalitet. Företagets ledning fastställer kvalitetspolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvalitet. Övergripande mål och strategier är att alla gäster ska känna en meningsfull och stimulerande dag på dagverksamheten utifrån gästens individuella önskemål. Innan gästen startar på dagverksamheten får denne en utsedd kontaktperson som bjuder in till ett första besök. Gästen erbjuds antingen ett hembesök eller ett besök på dagverksamheten. På detta besök får gästen information om en dag på dagverksamheten samt så får kontaktpersonen viktig information om gästens individuella önskemål. Kontaktman tar kontakt med hemtjänst och anhörig för att få en samlad bild om hur den aktuella situationen är. Kontaktmannen informerar övrig personal ang. den nya gästens önskemål och behov. Beställer transport för de dagar som blir bestämda via stadsdelsförvaltningen. Kontatkman upprättar en genomförandeplan inom 14 dagar samt gör en riskbedömning med en eventuell åtgärdsplan. Kontaktmannen informerar sjuksköterskan om det finns läkemedel som ska ges på verksamheten. Ansvarig sjuksköterska har kontakt med Dsk/hemsjukvården. Sjuksköterska ansvarar för att läkemedels och signeringslista finns samt att medarbetare får deligering. Personalen har nya delegeringsbeslut för läkemedelsgivning från

139 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget. Klustersamordnaren ansvarar för att följa upp varje klusters kvalitetsarbete månadsvis. Klustersamordnaren har ansvaret i klustret att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Klustersamordnaren ansvarar för att vid behov vidta kvalitets åtgärder inom klustret. I de fall Kosmo har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Kosmos MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Kosmo inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att all personal har rätt kompetens och följer kontinuerligt upp det dagliga arbetet. Verksamhetschefen ansvarar för att risk- och preventionsarbedömningar för respektive gäst samt ansvarar för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Verksamhetschefen är som en VD på sin enhet, och representerar vårdgivaren med ansvar för verksamhetens förverkligande av Kosmos värdegrund samt de krav som ställs på oss i vårt åtagande gentemot 5

140 uppdragsgivaren. Verksamhetschef finns utsedd på 100% och är fördelad mellan de olika dagverksamheterna. Dagverksamheterna har tillgång till ansvarig sjuksköterska som ansvarar för arbetet inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen 24 och 7 kap. 2 i patientsäkerhetsförordningen (SFS 010:1369). I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår bland annat att delegera, utföra och följa upp ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser och bedöma när den enskilde har behov av läkarkontakt. Förutom detta har sjuksköterskan en viktig handledarfunkton i hälso- och sjukvårdsarbetet. Sjuksköterskeresursen ansvarar för att en avvikelse identifieras och dokumenteras på en särskild avvikelserapport och delges stadens MAS enligt gällande riktlinjer. Avvikelsen analyseras och följs upp genom att det sker en utredning av orsaken till avvikelsen. Rutinen förändras så att avvikelsen inte ska upprepas. Det finns tillgång till sjuksköterska under den tid som dagverksamheten är öppen. Inställelsetiden får inte överstiga 30 minuter. 93% av medarbetarna är utbildade undersköterskor samt så har alla medarbetare en demensutbildning. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Kosmos rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef/klustersamordnare och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS. Kvalitetsrådet/Super 8 grupperna är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, gäst, närstående eller andra intressenter. 6

141 Kvalitetsrådet/Super 8 grupperna beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Se tidigare patientsäkerhetsberättelse upprättad av ActivSöder. MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts under det gångna året av tidigare aktörer, ActivSöder. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsansvarig utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av de riktlinjer, 7

142 rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Legitimerad medarbetare har tillsammans med omvårdnadsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån gästens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer samt förändrat behov. Kontaktman för kontinuerligt en dialog med verksamhetschef och med biståndshandläggare i de fall där det finns ett förändrat behov hos gästen. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Inom 14 dagar ska en Riskbedömning upprättas för varje ny gäst som börjar på verksamheterna och förvaras i särskild pärm. Oftast handlar det om fallrisk, viktnedgång samt att en gäst avviker från verksamheten eller vid utevistelse samt hot och våld. Utifrån de risker som uppkommer utformas en åtgärdsplan. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Kosmos rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef/klustersamordnare och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS. 8

143 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Kosmos hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef/klustersamordnare, MAS och uppdragsgivare. Gäster och anhörigas synpunkt är viktig för oss att ta del av. På dokumentet min synpunkt kan gäster/anhöriga skriva ner förslag till förbättring, om de vill klaga på något eller har allmänna synpunkter. Gäst/anhörig kommer få en återkoppling inom en vecka efter mottagen synpunkt. Det går också bra att lämna in denna anonymt. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Kosmo arbetar med närståenderåd/förtroenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet/förtroenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar och anhörigutbildningar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med gäst och närstående. 9

144 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Antal /år Antal medarbetare totalt. Antal genomförda E-utbildningar i basala hygienrutiner. Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. Antal Lex Maria anmälningar under året Antal ärenden från IVO Antal ärenden från Patientnämnden Antal dokumenterade nutritionsproblem Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumenterade nutritionsproblem Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård Frågeställning Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Fall 10

145 Fall i verksamheten Frakturer pga fall Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål Övergripande mål och strategier för kommande år Dagverksamheterna Grindstugan, Magda, Guldägget och Pärlan ska vara verksamheter som fyller en funktion för gäster med en demensdiagnos. All personal ska få erbjudande om kompetensutveckling inom ramen av verksamheten behov. Fortsatt implementering av Kosmos samt den nationella värdegrunden. BPSD utbildning för samtlig personal samt registrering och skattning. 11

146 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År Petra Nilsson och Helena Oreland

147 Innehållsförteckning Innehåll Sammanfattning... Fel! Bokmärket är inte definierat. Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 8 Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Förkortningar i dokumentet: HSL = Hälso-och Sjukvårdslagen SoL = Socialtjänstlagen HSL-personal = Arbetsterapeut, Sjukgymnast, Sjuksköterska Rehabpersonal= Arbetsterapeut och/eller Sjukgymnast. MAS = Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska MAR = Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering MTP = Medicinsk-Tekniska-Produkter 2

148 Sammanfattning Hornskrokens drivs på entreprenad på uppdrag från Stockholms Stad sedan den 1 mars Under större delen av 2014 var verksamheten en del av Silverhemmen Vård och Omsorg AB, men sedan 1 september drivs verksamheten av Vardaga. Hornskroken är ett vård- och omsorgsboende med 53 vårdplatser för personer över 65 år som har en demenssjukdom. Det finns också ett pensionat med 4 platser, som fungerar som anhörigavlastning och där brukarna bokar in sig vid behov och i enlighet med biståndsbeslut. Verksamhetens mål har varit att bedriva vård och omsorg så att den uppfyller kraven på patientsäker vård. Verksamheten har gjort egenkontroller, enligt framtagen mall, av hälso-och sjukvården. Egenkontrollerna har visat goda resultat. Den omfattande revision som genomfördes under året och samtliga tre uppföljningar från stadsdelen gav mycket positivt resultat. Verksamhetsåret har präglats av att fortsatt verka för ett ökat samarbete mellan olika yrkesgrupper. Vid övertagandet fanns det synpunkter på bristande teamarbete. Under 2013 ändrades fördelningen i omvårdnadsansvar för sjuksköterskorna och en ny mötesform infördes, teammöten. Dessa förändringar har implementerats tillfredställande under 2014 och teamarbetet har förbättrats. Då HSL-dokumentationen varit tillräcklig vad gäller kvantitet har det under året fokuserats på kvalitet. Dels att innehåll och åtgärder i vårdplaner och anteckningar har varit adekvat, men också att omvårdnadsprocessen kunnat följas i den enskilda journalen. Sjuksköterskorna har också städat journaler och gått igenom samtlig dokumentation i samband med uppdatering av stadens journalsystem. Under året har arbetet med att strukturera hanteringen av avvikelser fortgått, både vad gäller att rapportera brister och att förebygga tillbud i vård och omsorg: ex. läkemedelshantering, fallolyckor, vårdhygien, informationsöverföring och kommunikation. Verksamheten har i slutet av året gått över till elektronisk rapportering i Vardagas verktyg Q-maxit. Under året har kvalitetsrådet utvecklats, där vice verksamhetschef tillsammans med sjuksköterska och rehab-personal träffat kvalitetsombud från de olika våningarna och gått igenom och analyserat samtliga inkomna avvikelser under föregående månad. Resultatet har återkopplats till verksamhetschef, verksamhetens ledningsgrupp samt till omvårdnadspersonal kring berörda boende. Under året 2014 har en händelse har föranlett anmäla enligt Lex Maria. Ingen händelse har föranlett anmälan enligt Lex Sara. Alla synpunkter och klagomål från boende och närstående har tagits på största allvar. Verksamhetschefen har haft som målsättning att återkoppla inom 24 timmar till den som framfört synpunkten/klagomålet. Alla synpunkter har behandlats i ledningsgruppen även om åtgärder är vidtagna och på arbetsplatsträffar har synpunkterna tagits upp, både positiva och negativa, för att ge möjligheten att lära av varandra. 3

149 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Hornskrokens vård- och omsorgsboende drivs på uppdrag av Södermalms Stadsdelsförvaltning vård. Från mars 2012 till 31 augusti 2014 var driften i regi av Silverhemmmen vård och omsorg AB, därefter har Vardaga tagit över. Kontraktet med stadsdelen ligger dock fast och löper på år, totalt 9 år. Avtalet reglerar tydligt åtaganden och skyldigheter från båda sidor. Verksamhetens övergripande kvalitetsmål var: Säker vård och omsorg av hög kvalitet, som uppfyller de krav och mål som gäller enligt SoL, HSL, Patientsäkerhetslagen och andra för verksamheten gällande lagar och föreskrifter, och som motsvarar och helst överträffar de boendes, gästers, närståendes och uppdragsgivares förväntningar. Vi ska vara öppna med eventuella misstag, lära av misstagen och uppmuntra till att rapportera avvikelser och att alltid tänka risk och därmed få en ökad säkerhetskultur i arbetssättet Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits med nollvision, d v s målet är noll vårdskador. Verksamhetens övergripande strategi: Silverhemmen hade ett gemensamt, övergripande ledningssystem Ständigt Bättre för systematiskt kvalitetsarbete i alla verksamheter. Detta ledningssytem ersätts nu av Vardagas Qualimax. Dessa ledningssystem uppfyller de krav som föreskrivs i SOFS 2011:9 och finns tillgängligt på intranät för samtliga anställda. Ledningssystemet möjliggör för Hornskroken att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt patientsäkerhetslagen (SOSFS 2011:9). Vidare ger ledningssystemet en tydlig struktur för att arbeta systematisk med säkerhet, värdegrund, bemötande, delaktighet, uppföljning och utvärdering. Det beskriver också hur medarbetare på alla nivåer ska vara delaktiga i säkerhetsarbetet. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete byggt på tydliga rutiner och policies, mätbara mål i verksamhetsplan, regelbunden uppföljning genom att följa olika kvalitetsindikatorer. Därtill behövs en väl fungerade ledningsgrupp och strukturerade regelbundna möten med Silverhemmens/Vardagas medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet 2014 var att: Ge en säker och högkvalitativ hälso- och sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL och SoL med resultatet noll vårdskador. Förbättra verksamheten på ett systematiskt sätt: att uppmärksamma och åtgärda undvikbara risker och brister i verksamheten Skapa forum för riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för patientsäkert vård genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete. Säkerställa överrapportering/intern informationsöverföring 4

150 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Silverhemmen vård och omsorg AB och Vardaga har en organisation som till stora delar liknar varandra och rollerna ser väsentligen lika ut. Båda företagen har en ledningsgrupp bestående av VD, vice VD och kvalitetsfunktioner (Silverhemmen) respektive äldreomsorgschef, regionchefer och vice regionchefer (Vardaga). Dessa har uppdraget att stödja kärnverksamheten, alltså verksamhetens ledningsgrupp och organisation som är organiserad enligt följande; Som framgår av figuren utgörs verksamhetens ledningsgrupp i normalfallet av verksamhetschef, vice Verksamhetschef (tillika lagchef för sjuksköterskegruppen), lagcheferna för omvårdnadspersonalen, Silvervärdinnan och rehab-personalen. Verksamhetschef Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763), Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och Lex Sarah (SOSFS 2011:5). Verksamhetschefen ansvarar för att upprätta ett ändamålsenligt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård. Denne ska fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten för att nå kvalitetsmålen och kostnadseffektivitet. Intern MAS Intern MAS har ansvar utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) för att de som bor på vård och omsorgsboende får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet. Detta innebär att MAS ska se till att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 24 ska intern MAS utreda alla händelser som har lett till eller kunde ha lett till en vårdskada (Lex Maria). Intern MAS ansvarar för att omedelbart meddela uppdragsgivarens MAS om en eventuell vårdskada. Intern MAS har en stödjande funktion i samband med upprättandet och utvärderingen av kvalitetssystem för hälso- och sjukvården samt ska fortlöpande upprätthålla och utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 5