STRIMMAPÄRMEN. Strimma Samtalskonst på Läkarutbildningen vid Linköpings universitet. Medicinska fakulteten

Transkript

1 STRIMMAPÄRMEN Strimma Samtalskonst på Läkarutbildningen vid Linköpings universitet Medicinska fakulteten

2 Innehåll 1. Vad är strimman? Ledning, administration och kontaktinformation Mål med samtalsstrimman Övergripande mål Kursspecifika mål Översikt över samtalsstrimmans olika moment Anvisningar för respektive moment på samtalsstrimman Kurs 1 (Steg 1a) Kursmål Innehåll och upplägg Kurs 2-3 (steg 1b) Kursmål Innehåll och upplägg Innehåll och upplägg på första strimma-tillfället på K2 (Introduktion) Ansvarsfördelning mellan handledarna Kurs 4 (Steg 1c) Kursmål K Upplägg Struktur för strimmatillfällena med inspelade patientsamtal Innehåll och upplägg vid introduktionstillfället med båda handledarna Innehåll vid avslutningstillfället med båda handledarna Termin 9/10 (Steg 2) Kursmål Innehåll och Upplägg Förslag på struktur och innehåll Dag 1 (introduktion och rollspel): Dag 2-4: Samtal med simulerade patienter Utvärderingsmodeller och mallar Fyrfältsmodell Fönstermodellen Reflekterande team Artiklar och texter om samtalsmetodik Konsultationsprocessen Shared decision making Patientcentrerad kommunikation Lista över litteraturförslag

3 2 Uppdaterad , Magnus Falk

4 1. Vad är strimman? Med begreppet strimma inom läkarutbildningen i Linköping avser någon form av sammanhållet moment som återkommer vid upprepade tillfällen under utbildningens gång, på olika terminer, och löper som en röd tråd eller som en strimma genom hela utbildningen. Förutom samtalsstrimman finns också andra strimmor på läkarprogrammet, såsom etikstrimma, genetikstrimma och strimma läkarrollen. Samtalsstrimman på läkarutbildningen vid Linköpings universitet har funnits sedan utbildningen startades 1986, och har under årens gång förändrats och utvecklats på olika sätt. Kärnan har dock hela tiden varit att redan i tidigt skede av utbildningen (från första terminen) börja förbereda, träna, utveckla och stärka studenternas i deras förmåga att kommunicera med patienter, lyssna aktivt, styra samtal, visa empati och förståelse, skapa förtroende och tillgodogöra sig nödvändig information om patientens problem, farhågor, tankar och förväntningar. Patientsamtalet utgör en väsentlig del av patientkonsultationen, och kan många gånger vara mer avgörande för diagnostik och val av behandling än kroppsundersökning, lab-prover och andra undersökningar. I takt med att studenterna tillgodogör sig växande medicinska kunskaper ges också möjlighet att träna patientkommunikationen utifrån dessa och hur man kan använda samtalet som verktyg för diagnostik och behandling. 3

5 2. Ledning, administration och kontaktinformation Huvudansvarig för samtalsstrimman: Magnus Falk: tel: , alt Övergripande administrationsansvar: Isa Lundgren: tel: Samtalsterapeut-ansvariga: Per Gustafsson: tel: Laura Korhonen: Ansvarig för Steg-2-strimman: Liselott McKenzie: Kursadministration: Kurssekreterare K1: Kurssekreterare K2: Kurssekreterare K3: Kurssekreterare K4 (Isa Lundgren): ; tel: Kurssekreterare T9: tel: Kurssekreterare T10: tel: Lärargruppen för kommunikation -och patientkonsultation: Magnus Falk: Staffan Nilsson: Liselott McKenzie: Johanna Lundberg: Ulrika Taléus: Laura Blackadder: Erika Rockborn: Bahare Bäckström: 4

6 3. Mål med samtalsstrimman 3.1 Övergripande mål Det övergripande målet med samtalsstrimman är att ge studenterna goda färdigheter i konsten att utifrån sin blivande yrkesroll som läkare genomföra ett professionellt patientsamtal, baserat på individcentrerat bemötande, medicinska kunskaper och helhetssyn. 3.2 Kursspecifika mål Kurs 1: Förstå grunderna för en god patient läkarrelation Identifiera kommunikationsmönster i en grupp och förklara hur dessa påverkar grupprocessen Reflektera över egna reaktioner vid patientsamtal. Målförtydliganden: - De viktigaste kriterierna för en god patient läkarrelation - Reflektera över betydelsen av tillit till läkare och hälso- och sjukvården - Känna igen och tala om egna reaktioner i läkare-patientrelationen, samt förstå, analysera och bearbeta egna reaktioner Kurs 2: Kommunicera i syfte att utforska patientens problem, upplevelse och livssituation Identifiera och reflektera över egna och patienters reaktioner vid samtal, Visa omtanke och inlevelse gentemot patienter. Målförtydliganden: - Känna igen och förstå patienters reaktioner inför sjukdom och sjukvård, samt kunna analysera dem utifrån en helhetssyn på patienten - Reflektera över egnas och andras värderingar samt människosyn, samt i förhållande till detta även den kommande egna läkarrollen Kurs 3: I samtal utforska patientens sammanhang och visa helhetssyn, Identifiera och reflektera över egna och patienters reaktioner vid samtal och kroppsundersökning, Visa omtanke, empati och respekt gentemot patienter, Målförtydliganden: - Identifiera och reflektera över egna och patienters reaktioner vid samtal och kroppsundersökning - Reflektera över egna och andras värderingar, fördomar och människosyn, samt deras konsekvenser i hälso- och sjukvården - Visa omtanke, empati och respekt gentemot patienter 5

7 Kurs 4: I samtal utforska patientens sammanhang och visa helhetssyn Visa förmåga till självreflektion och empati Beakta patient-läkarrelationens betydelse för behandlingsresultat Utveckla förmåga att styra patientsamtal på ett respektfullt sätt Hantera egna och patienters känslomässiga reaktioner i patientsamtal Steg 2-strimman: Visa terapeutisk hållning och förmåga till helhetssyn vid patientkontakt Analysera och värdera den egna kontakten med patienter och utifrån detta identifiera möjligheter till egen professionell utveckling Visa förmåga till bedömning av egen kompetens och eget ansvar i relation till konkreta sjukvårdssituationer Analysera skillnader i sjukdomsmanifestationer och behandling beroende av ålder och kön Värdera sjukdomsbilder samt självständigt kunna insätta och genomföra terapi och uppföljning vid vanliga somatiska och psykiska sjukdomar Analysera och värdera risker för uppkomst av sjukdom hos en enskild individ och kunna initiera preventiva åtgärder Integrera samtalsfärdigheter med medicinska kunskaper/färdigheter i patient-möten 6

8 4. Översikt över samtalsstrimmans olika moment Samtalsstrimman löper över flera terminer, och flankeras också av andra undervisningsmoment där färdigheterna från samtalsstrimman omsätts i praktik, såsom den verksamhetsförlagda undervisningen (VFU), där studenterna är ute i de kliniska verksamheterna på sjukhus och på vårdcentraler. Strimman är indelad i två delar; en del som är förlagd under den prekliniska delen av utbildningen, där fokus ligger på att träna att ta en god anamnes och utforska patientens agenda (Steg 1-strimman), och en del som infaller när studenterna varit ute på sin VFU under några terminer, och som fokuserar på att träna på den avslutande delen av patientkonsultation (Steg 2-strimman). 7

9 5. Anvisningar för respektive moment på samtalsstrimman 5.1 Kurs 1 (Steg 1a) Kursmål Förstå grunderna för en god patient läkarrelation Identifiera kommunikationsmönster i en grupp och förklara hur dessa påverkar grupprocessen Reflektera över egna reaktioner vid patientsamtal. Målförtydliganden: - De viktigaste kriterierna för en god patient läkarrelation - Reflektera över betydelsen av tillit till läkare och hälso- och sjukvården - Känna igen och tala om egna reaktioner i läkare-patientrelationen, samt förstå, analysera och bearbeta egna reaktioner Innehåll och upplägg Samtalsstrimman på K1 äger rum på Campus US, och består av sammanlagt fyra tillfällen, där studenterna i basgrupp får träna grunderna i patientkommunikation. Handledning ges vid dessa tillfällen antingen av läkare eller leg. samtalsterapeut (kurator, psykolog eller motsvarande), uppdelat på varannan gång, enligt följande flödesordning: Tillfälle 1: Grupp 1-9: Handledning av samtalsterapeut. Presentation av grupp, genomgång av mål med undervisningen, kartläggning av studenternas föreställningar, farhågor och förväntningar kring samtalsundervisningen. Rollspelsövningar, bl.a. om gensvar. Prova kameran. Grupp 10-18: Handledning av läkare. Presentation av grupp (lite kort), mål med undervisningen. Rollspel med fokus på start av patientsamtal. Tillfälle 2: Grupp 10-18: Handledning av samtalsterapeut. Presentation av grupp, genomgång av mål med undervisningen, kartläggning av studenternas föreställningar, farhågor och förväntningar kring samtalsundervisningen. Rollspelsövningar, bl.a. om gensvar. Prova kameran. Grupp 1-9: Handledning av läkare. Presentation av grupp (lite kort), mål med undervisningen. Rollspel med fokus på start av patientsamtal. Tillfälle 3: Grupp 1-9: Handledning av samtalsterapeut. Övning med simulerade patienter, med fokus på att inleda samtalet, etablera kontakt och träna gensvar. Återkoppling utifrån de filmade samtalen. Grupp 10-18: Handledning av läkare. Rollspel med fokus på kartläggning av patientens agenda. Prova lite längre samtal (som på kommande K2). Tillfälle 4: Grupp 10-18: Handledning av samtalsterapeut. Övning med simulerade patienter, med fokus på att inleda samtalet, etablera kontakt och träna gensvar. Återkoppling utifrån de filmade samtalen. 8

10 Grupp 1-9: Handledning av läkare. Rollspel med fokus på kartläggning av patientens agenda. Prova lite längre samtal (som på kommande K2). Kurslitteratur: Rekommenderad litteratur inför/under samtalsstrimman på K1, och som de förväntas läsa är Kapitel 1: Konsultationsprocessen, i Jan-Helge Larsens bok Patientsamtalet Handbok i mötet mellan läkare och patient (Studentlitteratur). Närvaroregler: Samtalsstrimman utgör obligatoriskt moment, som vid eventuell frånvaro (såsom sjukdom) ska kompletteras i enlighet med anvisningarna i gällande PM: 9

11 5.2 Kurs 2-3 (steg 1b) Kursmål Kurs 2: Kurs 3: Kommunicera i syfte att utforska patientens problem, upplevelse och livssituation Identifiera och reflektera över egna och patienters reaktioner vid samtal, Visa omtanke och inlevelse gentemot patienter. Målförtydliganden: - Känna igen och förstå patienters reaktioner inför sjukdom och sjukvård, samt kunna analysera dem utifrån en helhetssyn på patienten - Reflektera över egnas och andras värderingar samt människosyn, samt i förhållande till detta även den kommande egna läkarrollen I samtal utforska patientens sammanhang och visa helhetssyn, Identifiera och reflektera över egna och patienters reaktioner vid samtal och kroppsundersökning, Visa omtanke, empati och respekt gentemot patienter, Målförtydliganden: - Identifiera och reflektera över egna och patienters reaktioner vid samtal och kroppsundersökning - Reflektera över egna och andras värderingar, fördomar och människosyn, samt deras konsekvenser i hälso- och sjukvården - Visa omtanke, empati och respekt gentemot patienter Innehåll och upplägg Under K2 och K3 läggs ett allt starkare fokus på att träna förmågan till helhetssyn i patientmötet. Med begreppet helhetssyn brukar avses förståelse för att både kroppsliga och psykosociala aspekter på sjukdom bör beaktas i vården, men att se till helheten betyder också att se patientens hela livssituation, där familj och andra anhöriga/vänner, arbete, skola o s v har stor betydelse. Likaså inbegrips i helheten även betydelsen att olika delar/olika vårdgivande specialiteter i behandlingen arbetar med en gemensam grundsyn och gemensam inriktning. Inom ramen för denna strimma kommer träffar regelbundet ske under de första fyra kurserna. Under handledning kommer förmågan att på ett professionellt sätta hantera egna och patienters reaktioner i samspelet patient läkare och att kommunicera i syfte att utforska patientens problem, upplevelse och livssituation tränas. På K2 och K3 genomförs alla samtal på vårdcentral, med patienter som söker för olika typer av besvär eller behov. Strimmagruppen knyts till en specifik vårdcentral och genomför vid återkommande tillfällen samtal med patienter som på läkarbesök där. Studenterna i strimmagruppen träffar patienterna två och två; en som samtalar med patienten och en som filmar samtalet. Därefter genomförs själva läkarbesöket, och de båda studenterna är då med och auskulterar. Under tiden påbörjar ett nytt studentpar nästa patientsamtal som filmas. Som regel genomförs totalt tre strimmasamtal per tillfälle. 10

12 Efter att alla tre strimmasamtal och efterföljande läkarbesök genomförts samlas hela gruppen i ett konferensrum, och tittar på de inspelade samtalen (eller delar av dem beroende på hur långa de är) och samtalen analyseras och diskuteras under handledning av de två handledarna (vårdcentralsläkaren samtalsterapeuten). Ett strimmatillfälle tar sammanlagt fyra timmar (vanligtvis kl ), där flödet kan illustreras såsom i nedanstående figur: Några viktiga saker att tänka på inför varje strimmatillfälle: Del 1: Viktigt att studenterna att komma i tid! Om första patienten är bokad kl behöver åtminstone första studentparet komma en liten stund i förväg för att hinna rigga kameran och förbereda sig för samtalet. Fördela ansvar! Kom i förväg överens i gruppen om samtalsordning, vems tur det är att ha samtal, vem som filmar, vem riggar kameran etc. Kameran står i ett och samma rum under alla tre samtalen. Påföljande läkarbesök sker i annat rum. Studenterna ska vara utrustade med namnskylt. Vit rock el motsv ska användas utifrån den aktuella vårdcentralens rutiner Patienterna som bokas måste i förväg (av den som bokar) informeras om att samtalen kommer att filmas, och ge sitt muntliga samtycke till detta. Del 2: I förväg utse någon som gör kopplar ihop kameran med bildskärm/tv/pc-projektor. I övergången mellan Del 1 och del 2 brukar det passa bra med fika. Vårdcentralen står för kaffe/te, och studenterna får turas om att ha med fikabröd (om gruppen önskar det). 11

13 Låt studenten som samtalat själv göra en kort sammanfattning av samtalet, berätta vad hen haft för mål och vill ha återkoppling på, innan gruppen tittar på det Innehåll och upplägg på första strimma-tillfället på K2 (Introduktion) Det första tillfället på K2 är avsett för introduktion. Vid detta tillfälle träffar studenterna inga patienter, utan istället träffas gruppen på vårdcentralen och går igenom innehåll och upplägg för strimman på K2-K3. Detta brukar ta ca 3-4 timmar. Strimmaläkaren visar också runt i lokalerna, var videoutrustningen förvara etc, och presenterar studenterna för berörd personal. Det är också viktigt med en presentationsrunda av både studenter och handledare, exempelvis: Varför studera till läkare? Tidigare erfarenheter av vård? Tidigare studier, arbeten? Erfarenheter från termin 1? Etc. Ta också gärna upp föreställningar, farhågor och förväntningar på strimman. Det kan vara bra att upprätta ett Psykologiskt kontrakt i gruppen, där man går igenom frågor som: Hur ska vi hantera den kunskap vi får om varandra under strimmaträffarna? Patientsekretess Hålla tider! Rätten till egen åsikt! Hur ger vi återkoppling till varandra? Vilken regel ska gälla? Hur tillåtande är vi till att våga prova nytt? Viktigt att vara nyfiken. Andra viktiga punkter att ta upp: Gå igenom videon. Alla studenter bör kunna sköta den. Uppmuntra gärna till att studenterna använder anteckningsbok. Påminn om att det är obligatorisk kurs med obligatorisk närvaro. Prata om vad studenterna kan göra på VC när de inte har samtal. Gör ev. checklista. Upprätta adresslista med telefon och e-post. Anmäla frånvaro. Viktigt att fortlöpande utvärdera hur gruppen arbetar, vid behov även mer utförligt Ansvarsfördelning mellan handledarna Läkaren: Kalla och informera lämpliga patienter. Informera studenterna om regler kring videoinspelning. Ansvara för att det finns en video och TV/PC-projektor som fungerar. Uppmuntra och stimulera studenternas deltagande i VC:s övriga verksamhet Låta studenterna träna på att undersöka patienten, när tiden tillåter det. Beteendevetaren: Ansvara för och genomföra grupphandledning med studenterna Bevaka att diskussionerna följer strimmans utvecklingssteg Följa studenternas individuella utveckling Ansvara för utvecklingssamtalen på K2/K3 12

14 5.3 Kurs 4 (Steg 1c) Kursmål K4 I samtal utforska patientens sammanhang och visa helhetssyn Visa förmåga till självreflektion och empati Beakta patient-läkarrelationens betydelse för behandlingsresultat Utveckla förmåga att styra patientsamtal på ett respektfullt sätt Hantera egna och patienters känslomässiga reaktioner i patientsamtal Upplägg Samtalstrimman på K4 består av totalt 8 tillfällen, och har ett liknande upplägg som strimman på K2 och K3, men istället för på vårdcentral utförs den på Clinicum, med simulerade patienter. De simulerade patientfallen bygger på olika scenarion som inbegriper olika typer av problem och utmaningar som studenterna får möjlighet att träna på, som de kanske inte haft tillfälle att möta på vårdcentralen, där det kan bli mer slumpmässigt vilka typer av patienter man får träffa. Av de 8 tillfällena är det 6 tillfällen som innefattar samtal med simulerade patienter, medan det första och sista tillfället är avsedda för introduktion respektive avslut och utvärdering. Precis som på K2 och K3 sker handledning med stöd av en vårdcentralsläkare och en legitimerad samtalsterapeut, med skillnaden att dessa kommer att turas om att handleda, dvs varannan gång av de 6 tillfällena med patientsamtal träffar studenterna läkaren efteråt och varannan gång samtalsterapeuten. Vid introduktions- och avslutningstillfällena deltar båda handledarna Struktur för strimmatillfällena med inspelade patientsamtal Varje basgrupp kommer att schemaläggas till ett specifikt rum på Clinicum, där såväl patientsamtalen som efterföljande genomgång i helgrupp kommer att ske. Detta rum kommer för respektive strimmagrupp att vara det samma under hela terminen. Patientsamtalen äger rum på förmiddagen. Vid varje tillfälle görs 4 patientsamtal. Ordningen för dessa, dvs vilken student som ska träffa vilken patient kommuniceras via ett särskilt schema från kursadministratören. Varje samtal videofilmas av en annan student i gruppen, vilket också framgår av schemat. För varje samtal är 25 min tid avsatt i schemat, men själva samtalet måste begränsas till max 15 min. De avslutande 5-10 min av tiden är avsedd för att patienten ska kunna ge direktåterkoppling till studenten kring hur han/hon upplevde samtalet. För att den simulerade situationen ska fungera så optimalt som möjligt är det viktigt att alla går in i sina roller och sammanhang studenterna är läkarstudenter på kurs 4, patienterna kommer till vårdcentralen Clinicum och ska efter studentsamtalet träffa sin allmänläkare. Detta innebär att studenten ska ha vit rock och namnskylt. Vita rockar för detta finns upphängda i varje rum. Patienterna sitter på en anvisad plats utanför rummet, och när det är dags går studenten dit, ropar upp sin patient och tar den med sig in i rummet, där samtalet inleds, på motsvarande sätt som på vårdcentral. Kamera är uppställd av personal på Clinicum i förväg, i respektive rum. Däremot måste en av studenterna i varje grupp hämta ett minneskort som är märkt med gruppens nummer och som ligger på en anvisad plats. Efter att alla fyra samtal genomförts under förmiddagen, tar någon av studenterna med sig minneskortet och ansvarar för att ha med sig det till eftermiddagens gruppgenomgång. Under eftermiddagen samma dag som patientsamtalen (antingen kl eller kl ) tittar gruppen tillsammans på vardera av de fyra inspelade samtalen, och analyserar, diskuterar och ger 13

15 återkoppling till varandra, tillsammans med handledaren. För att alla samtalen ska hinnas med under dessa 2 timmar gäller det alltså att vara tidseffektiv! Några viktiga punkter att tänka på: Obligatorisk närvaro, se särskilt PM om regler vid frånvaro: Vid oväntad frånvaro (såsom sjukdom) från planerat patientsamtal, måste detta meddelas både handledare och övriga studenter i gruppen, så att någon annan student kan gå in som ersättare och så att inte patienten blir utan samtal. Observera att schemat för förmiddagens patientsamtal är utformat för 8 studenter. Om gruppen består av färre deltagare kommer studentnamn saknas för några av samtalen. Det är då studentgruppens ansvar att själva bestämma vem som ska ta dessa samtal. Vid kursens slut ska varje student ha genomfört minst tre samtal. Handledaren ansvarar för att minneskortet med de inspelade samtalen efter eftermiddagens slut läggs tillbaka på anvisad förvaringsplats. Samtliga filmade samtal sparas under hela terminen, och får inte raderas, detta då varje student ska få strimman bedömd som godkänd eller ej, vilket sker utifrån alla samtal studenten haft under terminen. Därför sparas filmerna tills detta beslut är taget, och raderas sedan av kursadministratören. Alla samtal bedöms av handledarna med hjälp av en bedömningsmall. Denna utgör ett stöd för handledarna i bedömningen och sparas också under hela terminen gång. Det är mycket viktigt att studenterna inte pratar om sina patienter med andra studenter utanför den egna gruppen, detta då dessa kan komma att träffa samma patient senare. Att få förhandsinformation kan både missleda och beröva den studenten samma förutsättning Innehåll och upplägg vid introduktionstillfället med båda handledarna Vid det inledande tillfället med båda handledarna får studenter och handledare presentera sig för varandra. Vidare diskuteras också målen med strimman, studenternas erfarenheter från samtalsstrimman under tidigare terminer, vilka förväntningar studenterna har på strimman på K4, om det är några särskilda aspekter av patientkonsultationen de önskar/tycker sig behöva träna mer på, hur man ger och tar emot återkoppling m.m. Handledarna går igenom och informerar om hur strimman praktiskt går till, och visar var minneskorten finns. Handledarna ansvarar vid introduktionstillfället för att ovanstående punkter ( Några viktiga punkter att tänka på ) gås igenom, inklusive vad som gäller vid frånvaro Innehåll vid avslutningstillfället med båda handledarna Utvärdering av terminens samtalsstrimma i grupp och med båda handledarna. Vad har varit bra? Vad har varit mindre bra? Och hur skulle det i så fall kunna bli bättre? Egna lärdomar och utveckling av förmågan att genomföra patientsamtal? Vid detta tillfälle fyller studenterna också i skriftligt utvärderingsformulär. 14

16 5.4 Termin 9/10 (Steg 2) Kursmål Visa terapeutisk hållning och förmåga till helhetssyn vid patientkontakt Analysera och värdera den egna kontakten med patienter och utifrån detta identifiera möjligheter till egen professionell utveckling Visa förmåga till bedömning av egen kompetens och eget ansvar i relation till konkreta sjukvårdssituationer Analysera skillnader i sjukdomsmanifestationer och behandling beroende av ålder och kön Värdera sjukdomsbilder samt självständigt kunna insätta och genomföra terapi och uppföljning vid vanliga somatiska och psykiska sjukdomar Analysera och värdera risker för uppkomst av sjukdom hos en enskild individ och kunna initiera preventiva åtgärder Integrera samtalsfärdigheter med medicinska kunskaper/färdigheter i patient-möten Innehåll och Upplägg Under termin 9 genomför hälften av läkarstudenterna kursen Strimma Samtalskonst steg 2, och andra halvan genomför det under termin 10. Momentet ligger parallellt med tjänstgöring på studentavdelningen. Steg 2-strimman avser dels att återuppliva de färdigheter som tränats under tidigare strimmaundervisning på termin 1-4, men framförallt att erbjuda en träning i de avslutande delarna av ett patient-läkarmöte, delar som ej tränats under den tidigare strimman då studenterna då saknat tillräcklig kunskap och erfarenhet för detta. Målsättningen är att studenten ska tränas i att uppnå en med patienten gemensam förståelse av problemet, informera om möjliga behandlingsåtgärder och tillsammans med patienten formulera en behandlingsplan, inkluderande uppföljning. De simulerade patientmötena innefattar olika former av utmaningar, såsom att hantera affekter, bemöta patienter med låg motivationsnivå till livsstilsförändring eller att ge svåra besked, m.m. Undervisningen sker i grupp (5-8 studenter) under en sammanhängande vecka, under handledning av en vårdcentralsläkare. Undervisningsveckan innefattar både teoretiska moment och färdighetsträning med simulerade patienter, enligt följande: Dag 1: Introduktion. Teori och rollspel. Dag 2-4: På förmiddagen samtal med simulerade patienter, på eftermiddagen genomgång och Dag 5: reflektion kring inspelade samtal (ett samtal per student) Uppsamling och utvärdering De genomförda samtalen med patienter kommer att bedömas och värderas och fungera som underlag för godkänt praktiskt moment. För godkännande fordras också aktivt deltagande under eftermiddagens genomgång av inspelade samtal. Obligatorisk närvaro gäller under hela veckan. För anvisningar vid oundvikbar frånvaro, se PM: 15

17 Veckoöversikt Steg-2 strimman: Förslag på struktur och innehåll Dag 1 (introduktion och rollspel): Det kan vara bra att redan på måndagen lyfta svårigheter och utmaningar som studenterna ska träffa på under veckans samtal. Detta för att studenterna ska få en chans att redan på tisdagen kunna känna sig tryggare i patientmötena och att vi förbereder dem på hur man kan tackla vissa svårigheter. Studenterna har ju ofta bra egna erfarenheter så bra att uttömma deras tankar och reflektioner först. Man kan ha diskussioner eller göra kortare rollspel. Exempel på råd kring hantering av olika scenarion: Arg patient; Låt patienten få utrymme att berätta om sin besvikelse, ilska och frustration angående vården eller tidigare vårdkontakt. Bekräfta patienten, tala om för patienten att du ser hens ilska, besvikelse och frustration. Få patienten att förstå att du är intresserad av att hjälpa hen och att ni här och nu fokuserar på den tid ni har för att göra det bästa för patienten. Ledsen/ångestladdad patient; Låt patienten få utrymme att reagera. Bekräfta att du ser att det är jobbigt, att det är svårt för patienten att ta in eller prata om det svåra. Bekräfta att det är okej att reagera. Det måste få ta tid. Stå ut i känslorna, avbryt ej. Kroppskontakt; Känns det rätt så är det ofta uppskattat från patientens sida att lägga en hand på patientens hand eller arm/axel för att förlänga empatin vid ledsen, upprörd patient. Detta är studenterna ofta osäkra inför så det är bra att de utmanar sig själva under veckan att prova på att ge patienterna kroppskontakt som extra stöd i en svår situation. Oengagerad/ointresserad patient; Patient som söker på anhörigs inrådan eller patient med okunskap och rädsla för sin sjukdom eller ohälsa. Viktigt att fråga vad de tänker själv kring sin situation och 16

18 fråga om patienten vill veta mer. Informera patienten om att vi har kunskapen att ge hen om hen vill veta mer och är intresserad. Ge ett svårt besked till en patient; Låt patienten sitta ned, sitt så nära att kroppskontakt kan ges naturligt. Jag har ett allvarligt besked att ge dig. Kort paus så att patienten hinner förstå det du just sagt. Var sedan tydlig och rak i din förklaring av diagnosen. Ge utrymme för reaktion. Bekräfta den reaktionen-ilska, rädsla, chock, förtvivlan. Ge stöd i din bekräftelse att detta är ett mycket svårt besked att få. Ge kroppskontakt. Bra att om möjligt innan besöket ha förberett genom att ringa ssk på berörd klinik så att du har ett namn att ge och att denna ssk kommer att ringa upp dig om några dagar. Förklara att nu tar läkare över som är specialist på just detta område och att de ska utreda vidare och ge den bästa vården/ behandlingen. Bra även att ha förberett en ssk/kurator på VC som ev kan ta över och sitta ned med patienten om din mottagning inte kan styras om då detta tar tid att ta in för patienten. Erbjud att ringa efter anhörig.erbjud att ringa själv nästa dag då fler frågor kan ha dykt upp hos patienten eller anhöriga och också efterhöra hur patienten mår. Förhör dig om patientens hemförhållanden, har de någon hemma som kan ge stöd. Samtal hos kurator under veckan eventuellt. Att avsluta en konsultation; Du söker idag för dessa symtom och undersökning och provtagning visar.min bedömning är.studenterna har ofta svårt att säga min bedömning, jag bedömer då de alltid har en handledare att luta sig emot och därför kan det vara bra för dem att denna vecka börja öva på att ta ansvar för sina egna bedömningar. De ska ju öva på att lägga upp en planering tillsammans med patienten och det är ofta mycket att hålla reda på både för studenten och patienten så därför kan de öva på att skriva ned tydligt för att bevara en struktur och be patienten återupprepa planen så studenten får bekräftat att patienten har uppfattat allt korrekt Dag 2-4: Samtal med simulerade patienter De tre dagarna med inspelning och utvärdering av studenternas samtal med simulerade patienter sker enligt de hålltider som anges ovan under punkt (figuren Veckoöversikt). Första inspelningsdagen är det viktigt att studenterna kommer i god tid för att hinna ställa upp kamerorna i respektive mottagningsrum, och testa att tekniken fungerar. Oftast går det snabbare de två resterande dagarna, och studenterna behöver inte komma med så stor säkerhetsmarginal i förväg, utan får själva ansvara för att alla rum är redo för inspelning när kl är 9.00 (och att alla vet i vilket rum de ska vara, och vad deras simulerade patient heter). Under tiden som studenterna riggar kamerorna tar handledaren emot de tre SP som ska delta den aktuella dagen, enligt det schema som har mejlats ut av kurssekreteraren, och försäkrar sig om att alla tre har kommit till SP-rummet på Clinicum senast kl Om så inte är fallet måste den SP som i så fall saknas ringas upp snarast för att efterhöra om det handlar om försening eller förhinder. Vid sjukdom eller andra förhinder har vederbörande SP själv det primära ansvaret att kontakta den SP som är reserv, men om så av någon anledning inte skulle ha skett måste handledaren göra det. En fråga som handledaren bör ta upp med SP är hur de önskar göra i samband med fikapausen om de vill fika för sig i SP-rummet, eller tillsammans med studenterna. I de flesta fall föredrar de att fika enskilt för att kunna gå in i sina roller ordentligt. Under själva samtalen och inspelningen av dessa ansvarar studenterna själva för att inte tiden för samtalet överskrids. Vardera samtal har max 30 min avsatt för momentet, inom vilket även återkoppling från SP till student ska hinnas med. En lämplig tidsfördelning att sträva efter är c:a 10 min för anamnes, 10 min för att avsluta samtalet (efter att studenten läst på statuslappen) och 10 min för återkopplingen. Om student och SP ännu inte lämnat rummet när avsatt halvtimme är slut 17

19 måste handledaren gå in och avbryta. Statuslapparna placeras ut av handledaren utanför respektive mottagningsrum, och när studenten har tagit sin anamnes går hen ut och läser på statuslappen, och knyter ihop samtalet med ledning av sin tagna anamnes + statusfynd/provsvar. När alla förmiddagens samtal är genomförda, vid kl , plockar studenterna ned kamerorna från rummen samt förbereder inför eftermiddagen vilket av vardera sina inspelade samtal de vill att gruppen tittar på, och i vilken ordning detta ska ske. Under tiden tar handledaren med sig SP till SPrummet så att SP kan lämna kort återkoppling kring hur de upplevt genomförda samtal. 18

20 6. Utvärderingsmodeller och mallar 6.1 Fyrfältsmodell Fyrfältsmodell för utvärdering Fundera på vad du hittills lärt dig på strimman och vad du behöver träna mer på: Bra på / Styrkor Vill lära mig mer / Möjligheter Behöver träna mer / Svagheter Rädd för / Risker 19

21 6.2 Fönstermodellen Grupphandledning av video enligt Fönstermodellen J-H Larsen, O Risor, J Nystrup (med viss anpassning till studentsammanhang gjord av Christina Littke) Vi ska i det följande förmedla erfarenheter av att strukturera videohandledning utifrån ett schema som vi har vidareutvecklat från Colin Coles (6). Schemat är en samling av olika handledingsformer, där man öppnar ett fönster åt gången. Vi kallar den därför för fönstermodellen. Genom att följa schemats fasta riktlinjer uppnår man att den handledde känner att han får en konstruktiv kritik och en rättvis behandling. Samtidigt engageras övriga studenter aktivt. Den handledde skall helst uppfatta handledningsprocessen som något handledare och studenterna gör utifrån ett positivt och solidariskt intresse för att hjälpa den handledde till att bli en ännu bättre läkare. Förutsättningar 1. För att deltagarna skall förstå den handleddes utgångspunkt, kan vederbörande inleda med en kort presentation av sin video, historien, dess yrkesmässiga innehåll (det medicinska och det kommunikativa), och vad han vill ha hjälp med. Detta är med för att understryka att läroprocessen tar utgångspunkt i den handleddes världsbild. 2. Under genomgång av videon skall alla primärt lägga märke till det läkaren gjorde bra. När den handledde ser sig själv på video kommer vederbörande att vara kritisk inför denna "främmande" person, som han annars i stort sett bara känner inifrån, men vars identitet han inte kan förneka. De flesta ser sig själva med kritiska ögon och föreställer sig att andra ser en likadant. Hela tiden kommer han att vara benägen att fästa sig vid lustigheter, ansiktsuttryck, fel, förbiseenden osv., medan det som är positivt överses, för att det känns så självklart. Vi går alla genom livet med en viss grad av självbedrägeri som gör det lättare att bära ofullkomligheter (7). Videohandledning kan peta på denna självbild så att man kommer i en sårbar position. När den handledde har sett videon kommer vederbörande därför att vara benägen att sitta kvar med en negativ räkenskap. Bidragande till detta är också jantelagens, "du skall inte tro att du är något"- hållning, där självberöm är bannlyst (8). Kollegorna kommer också att vara benägna att övervägande fästa sig vid de fel den handledde gjorde. Därför skall alla under genomgången notera de positiva sakerna. 3. Den främsta förutsättningen för att lära är att man känner sig accepterad och gärna också "sedd" av övriga studenter och handledarna. Om man inte känner sig accepterad, kommer för mycket av ens uppmärksamhet och medvetande att bli fyllt med värderingar, både inbillade och verkliga. Det handlar om en dynamisk balans, där behovet för accept är individuellt och beroende av livssituation. Handledaren bör vara uppmärksam på detta, genom att be den handledde att sammanfatta, och att vara uppmärksam på hur mycket vederbörande verkar ta till sig. Om den handledde har svårt att komma ihåg vad som har blivit sagt, kan det bero på att den handledde har gått i försvar eller rentav inte kan ta till sig mera. Handledaren kan eventuellt fråga efter när den handledde "kopplade från". Den andra förutsättningen för att lära är att man är mottaglig, dvs. är intresserad av och beredd att se och höra både vad som föregår på videon och vad övriga studenter och handledare säger. För att underlätta den handleddes mottaglighet är handledningsschemat uppbyggt så att den handledde hela tiden är den förste som säger något. Det kommer dels att "lätta på trycket" hos den handledde, dels ge kollegorna och handledaren möjlighet att styra sin feedback så att den blir maximalt användbar för den handledde. 4. Handledarens uppgifter vid grupphandledning är förutom de redan omtalade: - att få deltagarna att följa turordningen i schemat och att vara ordförande - att få en av deltagarna att skriva ner allas synpunkter i fönsterna i schemat (sid 6) - att vara facilitator, dvs. hjälpa gruppen med att sätta ord på känslor och tankar - att belysa skillnader mellan vad gruppen och vad den handledde säger - är det enighet eller diskrepans? - att förnimma gruppens behov och, om det är ändamålsenligt, bidra med "eget stoff" för att därigenom fungera som modell för gruppen. 20

22 Handledningsschema Handledningen inleds med att den handledde säger vad han gärna vill ha kollegor och handledarens hjälp till, eller vad de skall vara uppmärksamma på. Detta första kontrakt ger handledare och deltagare möjlighet att målinrikta sin hjälp. Fönster1. I den första rubriken i schemat skall den handledde starta med att ge uttryck för sina ofta motstridiga - känslor. Känslorna uppstår i mötet med patienten, några för att de överförs från patienten, andra för att de väcks i läkaren. Som handledare bör man komma ihåg att alla känslor har en kroppslig förankring. Handledaren kan skilja mellan om det är tal om en känsla, en tanke eller en förklaring genom att ställa frågan (antingen öppet eller för sig själv): "Var i kroppen märker du det?" Fönster 2. I nästa rubrik blir det kollegornas tur att på samma sätt ge uttryck för sina känslor: "När jag identifierar mig med läkaren, känner jag trötthet och frustration." Som läkare känner jag vrede och maktlöshet". På detta sätt kan man få en bild av den mångfald som nästan varje konsultation rymmer, och som avspeglar sig i kollegornas ofta motstridiga känslor. I denna process är det viktigt att handledaren ser till att kollegorna inte kommer med ledande förklaringar, därför att de lätt får karaktär av maskerad kritik mot den handledde. Därför skall handledaren se till att stoppa, så snart kollegan säger "för att". När alla på ett tidigt stadium får möjlighet att ge uttryck för sina känslor "lättar trycket" och det skapas lyhördhet i gruppen. Genom att registrera deltagarnas olika känslor får man en avspegling av de känslor som patient och läkare rymmer, även om de kanske inte visats öppet under konsultationen. De känslor som kommer fram under första och andra punkten i handledningsschemat avspeglar de känslor läkaren och patienten - har efter konsultationen. När läkarna tränas att skärpa sin uppmärksamhet på detta, kan de överföra denna erfarenhet på dagliga konsultationer, så att de blir uppmärksamma på, när de t.ex. övertar (introjicerar) patientens magsmärtor, huvudvärk, trötthet, depression osv. Patienten kan också med sitt hälsoproblem aktivera känslor hos läkaren (motöverföring): hjälplöshet, skuld, maktlöshet, håglöshet, otålighet, frustration, vrede osv. (11). Sådana känslor, är belastande och oönskade för läkaren, och de kan föra till trötthet, undvikande av patienten, avvisning, fientlighet, skuldkänsla osv. Alltsammans känslor som det kan vara befriande att satta ord på och dela med andrakollegor. Fönster 3. Under denna rubrik är det den handleddes tur att ge uttryck för vad han tycker han gjorde bra. Genom att starta här, försäkrar man sig om att det kommer något positivt in på kontot. Samtidigt ger den handledde deltagarna en ide om hur klart han ser sina starka sidor, och därmed hur viktigt det är att kollegorna påpekar dem. Det kan ofta kräva en stor övervinnelse för den handledde att framhäva något positivt, men det är viktigt för att också kunna ta emot positiv kritik från kollegorna. Fönster 4. Här är det kollegornas uppgift att framhäva de positiva elementen i konsultationen, så att den handledde blir uppmärksammad på det han gjorde bra. Det bidrar till att konsolidera den handleddes goda beteende och självförtroende. Pröva att tänka dig in i patientens situation och känn efter hur läkarens positiva beteende påverkar dig. Välj några exempel, och använd ord som beskriver känslor t.ex. "Jag blev glad och varm, när du...", "som patient kände jag mig tagen på allvar, när du...". Man kan gärna vara generös med att framhäva det som är positivt. T.ex. kan stor energi och arbetssamhet hos läkaren nog vara en resurs, men samtidigt ha en negativ sida, nämligen att läkaren arbetar onödigt hårt och kanske därigenom förlorar överblicken senare i konsultationen (11). Några kan kanske här misstänka, att handledningen lätt utvecklas till en klubb för inbördes beundran, men ofta sker det paradoxala att när tryggheten väl är etablerad kommer den handledde själv fram till områden han kan bli bättre på. Fönster 5. På detta sätt flyttar sig handledningen ofta "av sig själv" över i den kritiska och kreativa femte rubriken, där den handledde gör klart vad han skulle önska han kunde ha gjort annorlunda. Fönster 6. Denna punkt är nog den svåraste. När man ger feedback, bör man vara klar över huruvida man gör det för att hjälpa den andre eller för sin egen skull, t.ex. för att framstå som klok eller få luft för egna frustrationer. Om man önskar att hjälpa den andre, bör det man säger ha ett sådant innehåll 21

23 och bli sagt på ett sådant sätt att den andre får lust till att förändra sitt beteende. Om ens feedback får den handledde att gå i försvarsposition, är den förgäves. Vid denna tidpunkt vet den handledde vanligtvis bara allt för väl vad som gick mindre bra i konsultationen, så när kollegorna kommer med sin kritik finns inget skäl att betona de fel ochbrister den handledde själv framhållit. Genom att slutföra meningen: om det var jag, på en riktigt bra dag, så skulle jag kanske tvingas kollegorna formulera konkreta handlingsförslag, som helt står för kollegans egen räkning. Handledaren bör stoppa, om kollegan trots allt smugglar in kritik bakvägen genom att jämföra, t.ex.: Om det var jag, skulle jag ha gått mera in på patientens ångest. Här bör handledaren rätta det till t.ex.: Om det var jag, skulle jag ha frågat patienten: Vad är det som bekymrar dig allra mest. Sådana handlingsförslag är lätta att förstå och gör det enkelt för den handledde att ta ställning till förslaget och att komma ihåg det. Det befriar också den handledde från att behöva försvara sig mot öppen eller dold kritik som bl.a. ligger i jämförelser. Några kollegor kan formulera sin kritik dold i en fråga, T.ex.: "Varför frågade du patienten om det?" underförstått: det skulle jag inte ha gjort. Eller: "Varför frågade du inte om det?" underförstått: det skulle jag ha gjort. En sådan feedback verkar störande på den handleddes läroprocess, och handledaren bör hjälpa till så att frågan omformuleras till ett påstående, t.ex.: "Om det var jag, så skulle jag kanske..." Så kan den handledde säga (öppet eller för sig själv): "Jamen, jag är inte du, så..." Om handledaren märker några missljud, eller att balansen tippar, bör handledaren gripa in, t.ex. genom att låta den kollega som för anteckningar i schemat återge något av det positiva från tidigare - ge "ett kontouttag" - eller gå vidare till fönster 7. Fönster 7. Vid denna punkt visar den handledde för det första vad han kan komma ihåg av det som är sagt hitintills. Därnäst visar han vilket av det som är sagt som han kunde tänka sig att använda. Fönster 8. Här får kollegorna möjlighet att formulera sitt personliga utbyte av handledningen, vad de själv tar med hem. Och det man själv formulerar, minns man bättre. Fönster 9. Liksom schemat inleddes med att fråga om den handleddes känslor, bör handledningsprocessen också avslutas med att fråga om känslan. Det skall helst vara så att den handledde har det bättre vid handledningens avslutning - annars är det något fel, och det skall i så fall naturligtvis undersökas. Fönster 10. Också kollegerna skall ha möjlighet att ge uttryck för hur de har det och vad de eventuellt har behov av. Således fungerar punkterna 9 och 10 som säkerhetsnät för handledaren, som checkar om sessionen kan avslutas. Handledaren har vanligtvis givit sina kommentarer sist under punkterna i schemats högra kolumn och har tvingats behärska sin lust att förklara och undervisa, och i stället öva en roll som prioriterar den handledde högst i handledningsförloppet. Det betyder konkret att den handledde skall ha den längsta taltiden, och att handledaren skall lägga tid på att lyssna och arbeta grundligt med vad det är den handledde har tänkt sig få hjälp med. Handledaren bör utgå från att oavsett hur garvad den handledde är så är handledningssituationen känslig och kritik kan göra ont - också länge efter. Till slut lämnas schemat till den handledde, som senare kan läsa det i lugn och ro. Fördelar och nackdelar vid användning av schema till handledning 1. Alla i gruppen bidrar och blir personligt engagerade. 2. Den handledde får en realitetskorrektion genom att se kollegornas konsultationer och höra deras kommentarer, både de som berömmer och de som kritiserar. Läkaren lär här igenom något om sig själv och sin professionella funktion. 3. Den handledde upplever en legitimering av sina problem: Det känner jag igen... det gör jag också...". Därigenom uppstår en samhörighet. 4. Deltagarna upplever yrkets möjligheter och begränsningar, och de deltar i den fortsatta utvecklingen och professionaliseringen av yrket. 5. Deltagarna stärker sin yrkesidentitet som generalister på hälso/sjukvårdsområdet. 6. I grupphandledning efter schema blir handledarens roll i mindre grad domarens (examinatorns). Handledaren undviker då en del av de personligt riktade angrepp som ligger 22

24 inbyggda i varje lärarelev situation. När handledaren i högre grad kan fungera som katalysator,ökas hans kreativitet. 7. Handledaren kan lära deltagarna att själva lära sig handledning. Genom att deltagarna turas om att handleda en av kollegorna, får alla erfarenhet i rollen som handledare för gruppen. Slutligen kan handledarfunktionen handledas på samma sätt som konsultationen. 8. Schemats utformning med den handledde som den styrande i processen bidrar till att läroprocessen blir elevcentrerad, och att vederbörandes gränser respekteras. Dessutom motverkas tendens till fundamentalism, där något är absolut rätt eller fel, och där kollegan riskerar att bli stämplad som bra eller dålig, t.ex. behöver den handledde inte ta åt sig kollegornas åsikter, men kan smaka på dem och eventuellt "spotta ut dem" igen. Genom detta motarbetas objektivering eller klientgörelse av kollegor, som känns igen från vissa handledningssituationer och som verkar destruktivt på läroprocessen. 9. Hos deltagare i handledning utvecklas den inre observatören, som kan ge besked om hur samtalet går. 10. Nackdelarna är främst, att processen tar tid och några gånger kan upplevas långdragen, distraherad och därmed ospontan. Dessutom saknas det utrymme för mera analyserande och kreativa reflektioner. 23

25 Fönstermodellen mall 24

26 6.3 Reflekterande team Reflekterande team är en modell för återkoppling i grupp, som syftar till att stimulera till diskussion och reflektion, där den som är föremål för återkopplingen ges möjlighet att lyssna aktivt utan att själv interagera i samtalet/diskussionen. På det sättet stimuleras diskussionen ofta att bli mer mångfacetterad och rik, och den som tar emot synpunkterna tvingas också att lyssna på dem och ta in vad som sägs, utan att gå i försvar eller försöka förklara sig. Förutsättningen att återkoppling genom reflekterande team ska fungera bra är att gruppen har ett respektfullt bemötande gentemot varandra, och att återkopplingen som ges är konstruktiv. Förslag på upplägg till samtalsstrimman: Studenten berättar kort om sitt patientsamtal, och berättar om vad han/hon särskilt vill ha hjälp med eller återkoppling/synpunkter på i samtalet. Handledaren kan, om behövligt, utse en god fe i det reflekterande teamet, som har till uppgift att försäkra sig om att många goda synpunkter kommer fram. Gruppen tittar på det inspelade samtalet. Studenten vänder ryggen till gruppen. Det reflekterande teamet, bestående av handledaren och övriga studenter i gruppen, reflekterar kring konsultationen som de just sett. Håll fokus på det som studenten vill ha hjälp med. Studenten vänder sig tillbaka till gruppen. Handledaren frågar vilka tankar studenten fått under reflektionen, hur det kändes att höra dem, och vad studenten tar med sig för insikter inför kommande patientmöten/samtal. 25

27 7. Artiklar och texter om samtalsmetodik 7.1 Konsultationsprocessen Av Jan-Helge Larsen, Ole Risør och Jørgen Nystrup (Översättning: Charlotte Hedberg och Elisabet Bergfors). Läkare får rätt snart erfarenhet av att tala med patienter och lär sig efterhand en konsultationsmetod som passar både dem själva och deras patienter. De egna erfarenheterna kan senare belysas av forskningsresultat och kompletteras med kollegors erfarenheter på kurser i Konsultationsprocessen. Målet är att bli bättre i sitt arbete som läkare, att känna större arbetsglädje - och att undvika att arbeta onödigt mycket. Nedanstående principer för en förbättrad konsultations-teknik är utvecklade i det koncept som sedan 1992 har genomförts på kurserna på Kalymnos i Grekland. Så snart patienten börjar berätta så börjar du associera, och kan då lätt börja ställa frågor och därmed avbryta patientens historia. Vi har därför byggt upp en kronologisk modell av konsultationen, De 9 F en, som ger dig en struktur som är lätt att följa [1]. Modellen hjälper dig att sätta dig in i patientens funderingar om sitt problem och den betydelse som han ger det [6], så att du på kort tid kan få relevanta anamnestiska upplysningar. Dessa omfattar: 1. Patientens beskrivning av hälsoproblemet 2. Vad hälsoproblemet betyder för patienten 3. Vad patienten behöver läkarens hjälp med I 60-90% av alla patient-läkarmöten kan en riktig diagnos ställas enbart utifrån patientens sjukhistoria [7]. Konsultationsprocessen eller konsultationen på allmänläkarmottagningen innefattar det klinis-ka samtalet och undersökningen. Consultatio på latin betyder fråga någon om råd, vilket avspeg-lar något av det grundläggande i förhållandet mellan patient och läkare: Patienten frågar läkaren om råd, men bestämmer själv om han vill följa det. Förutsättningen för att läkaren kan ge goda råd är att han sätter sig in i hur patienten uppfattar sitt hälsoproblem (illness) och kan översätta eventuella symptom till medicinskt språk (disease) och komma fram till diagnosen (grekiska: avgörande). Här är ett exempel på att det kan vara svårt att förstå "varför" patienten kommer: Patienten söker läkare för han har ont i halsen. Ett motiv kan vara att han tror att det kan behandlas med penicillin så att han fortare blir frisk, ett annat att han skall ut på en resa i övermorgon. Men det kan också vara att han är rädd för att ha cancer - och om penicillin hjälper, så kan det inte vara cancer. För att möta patienten där han är bör läkaren vara förberedd på det oväntade och ha en struktur för samtalet att hålla i. 1. Före Patientens förberedelse för konsultationen Du bör vara medveten om att patienten har förberett sitt samtal med dig en tid innan han kommer till dig. Man kan säga att patienten redan har haft sin egen inre konsultation med läkaren. 26