Document classification: KPMG Public

Transkript

1 Förstudie tandvård Revisionsrapport Region Skåne KPMG AB Antal sidor 15 Antal bilagor 2

2 Region Skåne Förstudie tandvård KPMG AB Innehållsförteckning 1 Sammanfattning och svar på revisionsfrågor 1 2 Inledning/bakgrund Revisionsfrågor Avgränsning Projektorganisation/granskningsansvariga Metod 4 3 Resultat av granskningen Övergripande om tandvården och styrningen av densamma i Region Skåne Vårdbehov och vårdavtal Uppföljning av tandvård Uppföljning av vårdavtalet Utmaningar och hur dessa hanteras 14 Bilaga 1 Metod 16 Bilaga 2 Sammanfattning av effekter av vårdvalen inom barnoch ungdomstandvården 18 i

3 1 Sammanfattning och svar på revisionsfrågor Sammanfattning KPMG har i denna förstudie gjort en översiktlig granskning av styrningen av tandvården i Region Skåne på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna. Regionen har i reglementet en tydlig och ändamålsenlig roll- och ansvarsfördelning avseende tandvården med utgångspunkt i hur roller och ansvar har formaliserats. HSN ska enligt reglementet styra via avtalsstyrning. När det gäller det s.k. Vårdavtalet med Folktandvården Skåne AB följs dock inte reglementet eftersom det är regionstyrelsen och inte HSN som i praktiken är avtalspart. En angelägen och långsiktig strategisk plan för tandvården har tagits fram och beslutats på högsta politiska nivå. Kopplat till den strategiska planen har handlingsplaner utarbetats. I den nya handlingsplanen (för ) har viktiga förbättringsområden inarbetats med koppling till utredningen om vårdvalen avseende tandvård för barn och unga vuxna. Även om uppföljning skett av den första handlingsplanens samtliga aktiviteter saknas en bedömning av om de angelägna inriktningsmålen har infriats. Handlingsplanerna fokuserar 31 inriktningsmål och det är svårt att ha fokus på så många samtidiga mål. Enheten för tandvårdsstyrning har ett inarbetat arbetssätt för att bedöma behov. Det är angeläget att inte tandvårdens behovsanalys (och uppföljning) kommer i skymundan vid integrering i den samlade hälso- och sjukvårdens behovsanalys. Att tandvårdens planering, styrning och uppföljning ska särskiljas motsäger inte en ytterligare integrering med övrig hälso- och sjukvård i enlighet med Regionens ambitioner. Tandvården vilar dock på egna lagkrav och verksamheten behöver planeras och följas upp utifrån dessa förutsättningar. Den uppföljning som sker av tandvården på regionnivå ger inom vissa delar en god bild av viktiga förhållanden. Uppföljningen är dock sammantaget inte tillräcklig för att ge en helhetsbild av hur väl tandvårdsresurserna används och i vilken grad viktiga samhällsvärden och mål uppnås. Att en ömsesidig överenskommelse om Vårdavtalet inte kommit till stånd är ett misslyckande. Öppningar och nya perspektiv behövs från båda parter för att kunna nå en överenskommelse. Tills en ömsesidig överenskommelse kan nås finns en allvarlig brist relativt en ändamålsenlig styrning av tandvården. Vi har i denna förstudie inte möjlighet att bedöma vad som är en rimlig ersättning för att utföra vårdavtalet. Uppenbart är att det är stor skillnad mellan parternas uppfattning om detta. Regionen befinner sig sedan några år i ett nytt läge där striktare krav ställs på affärsmässighet och konkurrensneutralitet. Detta innebär att den verksamhet som avtalas i vårdavtalet varken ska subventionera andra delar inom Folktandvården Skåne AB eller vara underfinansierad. Både beställaren och utföraren har ansvar för och intresse av att hitta rätt i detta. Att som beställare hävda att budgetramen är fixerad och oberoende av faktiska kostnader i verksamheten, är inte ett rimligt argument i ljuset av detta. Inte heller är det på sikt rimligt från bolagets sida att argumentera emot att 1

4 redovisningen behöver arrangeras så att det med tillräcklig noggrannhet kan visas hur kostnader och anslag stämmer överens. I intervjuerna har flera lyft fram en helt annan möjlighet. Denna innebär att komma ur detta låsta läge genom att upphandla den verksamhet som vårdavtalet omfattar. Regionens tandvård planeras utifrån en god insikt om kommande och pågående förändringar i omgivningen. Svar på revisionsfrågor Hur styrs tandvårdsområdet inom Region Skåne? Är roll- och ansvarsfördelningen tydlig och ger förutsättningar för en ändamålsenlig styrning? Region Skåne har formellt sett en renodlad och tydlig beställar utföraruppdelning. Tandvården ska styras av HSN via avtalsstyrning med privata utförare och med Folktandvården Skåne AB. Se vidare avsnitt 3.1 Roller och ansvar. Vår bedömning är att den formella avtalshanteringen avseende Vårdavtalet inte följer gällande reglemente. HSN, och inte regionstyrelsen, bör vara avtalspart gentemot Folktandvården Skåne AB. HSNs uppföljning är inte tillräcklig för att ge en helhetsbild av hur väl tandvårdsresurserna används och i vilken grad viktiga samhällsvärden och mål uppnås. Detta är en allvarlig brist relativt en ändamålsenlig styrning. Hur analyseras vårdbehovet för tandvården i Skåne? Enheten för tandvårdsstyrning har ett inarbetat arbetssätt för att bedöma behov och pågående kvalitetsarbete är en viktig del i att systematisera arbetet. Det är angeläget att inte tandvårdens behovsanalys (och uppföljning) kommer i skymundan vid integrering i den samlade hälso- och sjukvårdens behovsanalys. Att tandvårdens planering, styrning och uppföljning ska särskiljas motsäger inte en ytterligare integrering med övrig hälso- och sjukvård i enlighet med Regionens ambitioner. Tandvården vilar dock på egna lagkrav och verksamheten behöver planeras och följas upp utifrån dessa förutsättningar. Hur sker uppföljning av verksamheten som berörs av vårdavtalet inom Folktandvården Skåne AB:s styrelse och inom ansvarig nämnd? Som en följd av att förhållandet avseende den verksamhet som omfattas av vårdavtalet är avtalslöst, sker ingen rapportering från Folktandvården Skåne AB till Beställaren. Folktandvården Skåne AB lämnar månatlig uppföljning till sin styrelse av denna verksamhet. Vi beskriver förhållandena avseende vårdavtalet mer ingående i avsnitt

5 Vilka framtida utmaningar finns inom tandvårdsområdet som utgör en risk för försämrad vård för patienterna och hur hanteras dessa i ansvarig nämnd? I avsnitt 3.5 återges framtida utmaningar och hantering av dessa. Vår bedömning är att regionens tandvård planeras utifrån en god insikt om kommande och pågående förändringar i omgivningen. 2 Inledning/bakgrund Landstinget har ansvar för att erbjuda tandvård enligt Tandvårdslagen (1985:125). Enligt 2 i Tandvårdslagen är målet för tandvården en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. En förändrad befolkningssammansättning och en justerad lagstiftning ger signaler om ett framtida utökat vårdbehov. Revisorerna önskar därför att få insyn i hur tandvården i Skåne styrs och hur den långsiktiga strategiska planeringen sker inom området. Region Skåne har valt att bedriva delar av tandvårdsverksamhet genom externa utförare som styrs via ackrediteringsvillkor och förfrågningsunderlag. Med utgångspunkt från ovanstående önskar revisorerna en kartläggning av hur tandvårdsområdet styrs och hur den långsiktiga planeringen sker inom området. 2.1 Revisionsfrågor Förstudien ska ge revisorerna en kartläggning av området och ge underlag att bedöma om särskild granskning ska genomföras. Förutom det som beskrivs ovan ska följande frågeställningar besvaras: Delfrågor: Hur styrs tandvårdsområdet inom Region Skåne? Är roll- och ansvarsfördelningen tydlig och ger förutsättningar för en ändamålsenlig styrning? Hur analyseras vårdbehovet för tandvården i Skåne? Hur sker uppföljning av verksamheten som berörs av vårdavtalet inom Folktandvården Skåne AB:s styrelse och inom ansvarig nämnd? Vilka framtida utmaningar finns inom tandvårdsområdet som utgör en risk för försämrad vård för patienterna och hur hanteras dessa i ansvarig nämnd? 2.2 Avgränsning Regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden och dess beredning för psykiatri, primärvård och tandvård ska beröras för att belysa hur den politiska styrningen fungerar och för att utreda hur behovsanalys sker samt hur uppdrag och villkor utformas. Folktandvården Skåne AB genom dess styrelse ska ingå i studien för den 3

6 delen av verksamhet som berörs av vårdavtalet. I övrigt ingår inte att granska styrningen i utförarledet. 2.3 Projektorganisation/granskningsansvariga 2.4 Metod Granskningen har utförts av Andreas Endrédi, projektledare och certifierad kommunal revisor. Kontaktperson från revisorskollegiet har varit Marie Nielsen och kontaktperson från revisionskontoret har varit Teodora Heim. Samtliga intervjuade har erbjudits möjlighet att sakgranska rapporten. En beskrivning över använd metod återges i bilaga 1. 3 Resultat av granskningen 3.1 Övergripande om tandvården och styrningen av densamma i Region Skåne Roller och ansvar Enligt reglementet ansvarar hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) för bedömningen av det samlade behovet av tandvård i Skåne. Nämnden ska också följa befolkningens tandhälsoutveckling och tandhälsan i befolkningen. HSN ska ansvara för att behoven av tandvård för barn och unga vuxna till och med 21 år, av uppsökande och nödvändig tandvård för äldre, funktionshindrade och sjuka samt av tandvård som led i sjukdomsbehandling tillgodoses. Nämnden ska verka för större integrering mellan hälso- och sjukvård och tandvård. Knutet till nämnden finns en beredning och tillika utskott för psykiatri, primärvård och tandvård. Tidigare hade tandvården en egen nämnd och en egen förvaltningsorganisation. Sedan år 2010 är tandvården en del i hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar. Av reglementet framgår också att HSN beslutar om vilken vård som ska handlas upp enligt LOU samt finansierar sådan vård. Nämnden beslutar om ackrediteringsvillkor samt om ersättningar kopplade till vårdvalsystemen inom Region Skåne. Nämnden ingår avtal respektive vårdöverenskommelser med vårdgivare inom ramen för olika vårdvalssystem. HSN har befolkningsansvaret och ansvarar för det samlade behovet av tandvård i Skåne. Detta innebär ett övergripande regionalt planeringsansvar för tandvården och inkluderar att nämnden är uppdragsgivare. Rollen utövas via avtalsstyrning där ett uttalat krav finns på konkurrensneutralitet. Begreppet beställare används vanligen för att beskriva denna roll och begreppet används i denna betydelse i föreliggande rapport. 4

7 Enheten för tandvårdsstyrning är en del av avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning i Region Skåne och hanterar de flesta frågor som på regional nivå berör tandvården. Enheten arbetar med utredningar och handläggning inför politiska beslut samt uppföljning inom tandvårdens område. Enhetens uppdrag är även att konkretisera hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag inom tandvårdsområdet. Vid enheten finns förutom enhetschefen hälso- och sjukvårdsstrateger, bedömningstandläkare, odontologiskt sakkunniga specialister och administratörer. Ansvaret för de olika delarna av tandvården är fördelat mellan hälso- och sjukvårdsstrategerna. En av dessa är ansvarig för vårdavtalet med Folktandvården Skåne AB och för kvalitetsuppföljning. Sedan 2013 har rollfördelningen i den skånska tandvården renodlats ytterligare. Detta genom tillkomsten av Folktandvården Skåne AB. Regionstyrelsen har ansvar som ägare för regionens bolag. Styrelsen ansvarar även för att Region Skånes olika verksamheter (bl.a. Folktandvården Skåne AB) bedrivs effektivt och efter fastställda mål. Bolaget ägs till 100 % av Region Skåne Holding AB och ingår i Region Skånes bolagskoncern. Bolagets uppdrag och roll beskrivs i ett ägardirektiv. Här framgår bl.a. att Region Skåne Holding AB årligen fastställer avkastningskrav för Folktandvården Skåne AB. Patientavgifter fastställs däremot av Regionfullmäktige och dessa ska tillämpas av Folktandvården Skåne AB. Privata utförare beslutar själva om sina patientavgifter. Flera landsting har som Region Skåne valt att bolagisera Folktandvården men de flesta har Folktandvården som en del i förvaltningsorganisationen. I Region Skåne innebär renodlingen av roller att HSN inte har något operativt ansvar för hur Folktandvården Skåne AB drivs. Folktandvården Skåne AB, ska i relation till beställaren (HSN), vara en av flera utförare av tandvård som alla styrs via avtal. Utöver Folktandvården Skåne AB finns också ett stort antal privata vårdgivare som på avtalsbasis utför vård åt Region Skåne. Styrning I detta avsnitt beskriver vi hur olika delområden av tandvården styrs och ersätts. På den externa webbplatsen: publicerar enheten för tandvårdsstyrning viktig information för tandvårdens aktörer. Ett viktigt inslag i detta är gällande regler, riktlinjer och vårdprogram. Tandvårdsstöd (statligt och regionalt) Bland mycket annat finns på webbplatsen en lathund för att beskriva vilka olika tandvårdsstöd som utgår för olika grupper. Bilden nedan är hämtad från denna lathund. 5

8 En kort ytterligare beskrivning ges av belopp och vilka grupper som omfattas och vilka villkor som gäller för de olika tandvårdsstöden. Regionens (enheten för tandvårdsstyrning) hantering av olika områden: Allmän och specialisttandvård för barn- och unga Alla barn och unga vuxna har rätt till avgiftsfri tandvård till och med det är de fyller 21 år. Vården omfattar all tandvård, även specialisttandvård. Från år 2018 kommer åldersgränsen höjas till 22 år och året därpå till 23 år. Det råder fritt vårdval i Region Skåne vilket innebär att det är fritt för patienten / vårdnadshavare att välja bland ackrediterade tandvårdsenheter. För specialisttandvård krävs remiss och inom allmäntandvården listar man sig på vald tandvårdsenhet. 6

9 Ackrediterade utförare erhåller en kapiteringsersättning (allmäntandvård) respektive åtgärdsbaserad ersättning (specialisttandvård). Tandvården utförs av Folktandvården Skåne AB och ett flertal privata utförare. Tandreglering - ortodonti Barn och unga vuxna som har behov av tandreglering ska ha möjlighet att få en bedömning om behovet är så stort att det berättigar till fortsatt utredning och eventuell kostnadsfri tandregleringsvård. Denna bedömning görs av urvalsansvarig tandregleringsspecialist, upphandlad av Region Skåne. Tandreglering utförs av privata utförare och av Folktandvården Skåne AB som ansökt om och uppfyller villkoren för ackreditering inom specialisttandvård för barn och unga vuxna. Sistahandsansvar och riktade insatser Folktandvården Skåne AB har via vårdavtalet sistahandsansvar 1 för alla barn och ungdomar som är folkbokförda i länet, liksom för barn och ungdomar som är asylsökande, tillståndslösa eller kommer från annat län och har akuta besvär. Barn som far illa och hälsoundersökning enligt BBIC 2 Under detta uppdrag stödjer Region Skåne arbetet med att säkerställa att anmälningsskyldigheten efterlevs inom hälso- och sjukvård, habilitering och tandvård vid misstänkta fall av barn som far illa. Allmäntandvård för vuxna Fri prissättning råder inom allmäntandvården. Priserna inom folktandvården beslutas av politikerna i respektive landsting medan privattandläkarna sätter sina priser själva. Folktandvården och de flesta privata aktörerna är anslutna till Försäkringskassan som betalar en del av kostnaden genom statligt tandvårdsstöd (de gula pusselbitarna i bilden ovan). Tandvården utförs av Folktandvården Skåne AB och ett stort antal privata utförare. Region Skåne ansvarar för tandvård till patienter med särskilda behov av tandvårdsinsatser. De som är berättigade erhåller tandvård enligt den öppna hälsooch sjukvårdens avgiftssystem. De tandvårdsstöd som ges av Regionen till hälso- och sjukvårdsavgift är: tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (F-tandvård) nödvändig tandvård (N-tandvård) tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling (S-tandvård). 1 Sistahandsansvar innebär ett ansvar för att god tandvård finns tillgänglig för samtliga invånare. 2 Barns behov i centrum 7

10 Uppsökande verksamhet är upphandlad enligt LOU. Den utförs av privata aktörer och ersätts enligt avtal. Den uppsökande verksamheten består av munhälsobedömning och rådgivning om daglig munvård och riktas till personer med omfattande och varaktigt behov av vård och omsorg. Om det behövs erbjuds patienten nödvändig tandvård. Uppsökande verksamhet är avgiftsfri för patienten. Specialisttandvård vuxna Den specialiserade tandvården består av fyra specialiteter och är endast tillgänglig via remiss från allmäntandvård. Folktandvården Skåne AB utför specialisttandvården. Uppdraget är en del i Vårdavtalet och är anslagsfinansierat. Därutöver tillkommer ersättning via det statliga eller landstingsfinansierade tandvårdsstödet när villkoren för dessa är uppfyllda. Övrigt Enheten för tandvårdsstyrning beställer 3 eller finansierar även andra delar såsom forskning och utbildning. I Regionen finns politiskt beslut om OFRS Odontologisk forskning i Region Skåne. OFRS har en ledningsgrupp med representanter från de olika aktörerna inom tandvården i Skåne. Se vidare avsnittet om Vårdavtalet med Folktandvården Skåne AB som är en av utförarna. Strategisk plan Regionfullmäktige fastställde 2014 en strategisk plan för tandvården i Region Skåne. Planen är avsedd att vara ett visions- och planeringsdokument för utvecklingen av den skånska tandvården under perioden från år 2014 till och med år Efter beslutet i fullmäktige utarbetades en handlingsplan för 31 av de 49 inriktningsmål som den strategiska planen anger, att gälla för det konkreta arbetet för åren I maj 2017 fastställde hälso- och sjukvårdsnämnden en ny handlingsplan för att nå de 31 inriktningsmål som valts ut. Den strategiska planen innehåller inriktningsmål inom följande åtta utvecklingsområden: 1. Utveckla tandvårdens roll och insats i det hälsoinriktade arbetet 2. Ökat fokus på befolkningens behov och viktiga behovsgrupper i befolkningen 3. Kunskapsstyrning inom tandvården 4. Samverkan med övrig hälso- och sjukvård och andra samhällssektorer 5. Ökad patientfokusering patientfokuserad vård 6. Forskning och utveckling 7. Involvera utförare och externa aktörer i strategisk utveckling & uppföljning 8. Avtalsstyrning och uppföljning 3 HSN finansierar och beslutar och Enheten för tandvårdsstyrning verkställer. 8

11 Kommentarer Regionen har en tydlig och ändamålsenlig roll- och ansvarsfördelning avseende tandvården med utgångspunkt i hur roller och ansvar har formaliserats. En angelägen och långsiktig strategisk plan för tandvården har tagits fram och beslutats på högsta politiska nivå. 3.2 Vårdbehov och vårdavtal Bedömning av behov av tandvård Enheten för tandvårdsstyrning använder data om befolkningsökning, demografi, Socialstyrelserapporter mm. som underlag för att bedöma behovet av tandvård. Ett grundmaterial finns som årligen uppdateras utifrån ändringar i befolkning och demografi. I planeringsprocessen integreras tandvårdens behovsbedömning i den som görs samlat för hela hälso- och sjukvården. En lucka i styrvillkoren för tandvården är avsaknaden av nationella riktlinjer för barnoch unga. De lagliga kraven stipulerar att denna tandvård ska vara regelbunden och fullständig. För att bedöma behov är det angeläget att precisera nivåerna på dessa begrepp vilket kan ske t.ex. genom nationella riktlinjer. Regionen har egna riktlinjer som t.ex. styr med vilka intervall som barn- och unga ska kallas till tandvårdsbesök. Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning där Enheten för tandvårdsstyrning ingår, arbetar under året med att utveckla sitt kvalitetsledningssystem. En del i detta är att beskriva, dokumentera och systematisera processen för behovsanalys. Parallellt med detta bedriver enheten ett arbete för att utveckla och systematisera uppföljningen. Vårdavtalet Vårdavtalet omfattar de delar som är lagreglerad tandvård och där Regionen som vårdgivare har ett ansvar att tandvård tillhandahålls och att behovstäckning uppnås. Följande delar ingår: Riktade insatser i riskområden inom den lagstadgade allmänna barn- och ungdomstandvården Sistahandsansvar för vuxna Sjukhustandvård Narkostandvård inom sjukhustandvården Specialiserad vuxentandvård Utbildning Odontologisk forskning - OFRS Helgjour 9

12 I HSNs ekonomiska ramar ingår resurser för den verksamhet som regleras via Vårdavtalet. Vårdavtalet ingås trotts detta mellan regionstyrelsen och Folktandvården Skåne AB. Förfarandet stöds inte i gällande reglemente (se avsnitt 3.1 Roller och ansvar). Inför ny avtalsperiod träffas enheten för tandvårdsstyrning och företrädare för Folktandvården Skåne AB. I den process som föregick 2017 års avtal ägnades mycket tid åt att se över och komma överens om olika formuleringar och begrepp. Efter sommaren 2016 önskade bolaget att diskussionen mer uttalat skulle fokusera på ersättningsnivån. Som underlag tillhandahölls ett beräkningsunderlag för att belysa Folktandvården Skåne ABs kostnader för att utföra den verksamhet som vårdavtalet omfattar och ska finansiera. Sammanfattningsvis menar Folktandvården Skåne AB i detta underlag att den verksamhet som förväntas utföras kostar betydligt mer än det anslag som utgår. Enheten för tandvårdsstyrning har upplevt bolagets underlag som svårt att ta till sig. Folktandvården Skåne AB menar att de har erbjudit sig att bistå med förklaringar av sina underlag. Chefen för enheten för tandvårdsstyrning menar att inget budgetutrymme fanns för att kunna erbjuda mer ersättning för den verksamhet som ingår i vårdavtalet. I december var avtalet uppe för politisk behandling i regionstyrelsen. VD:n för Folktandvården Skåne AB beskriver att ordföranden i bolagets styrelse försökte få till ett möte med ägaren för att diskutera hur bolaget skulle förhålla sig till avtalet. Något möte kom dock inte till stånd och styrelsen beslutade för egen del att inte underteckna avtalet. Som en följd av detta har, enligt VD:n för Folktandvården Skåne AB, bolagets styrelse fattat beslut om en budget som innebär att inte hela avkastningskravet nås. I skrivande stund (slutet juni) finns inte ett ömsesidigt överenskommet avtal. Enligt chefen för enheten för tandvårdsstyrning utbetalas anslaget till bolaget trots att avtalet inte undertecknats. Folktandvården Skåne ABs VD uppger att bolaget levererar enligt avtalsförslaget trots att uppdraget anses vara underfinansierat. Inga planerade åtgärder fanns på dagordningen för att närma sig en gemensam lösning i samband med att intervjuerna genomfördes i slutet av juni och början av juli månad. I samband med sakgranskningen av denna rapport uppger de intervjuade vid Enheten för tandvårdsstyrning att arbete har inletts för att gå igenom det beräkningsunderlag som Folktandvården i Skåne AB utarbetat. Ett gemensamt möte för att komma vidare med detta är inplanerat till mitten av september månad. Kommentarer Enheten för tandvårdsstyrning har ett inarbetat arbetssätt för att bedöma behov. Det får anses lämpligt att rutinen beskrivs och systematiseras i pågående arbete med kvalitetsledningssystemet. Det är angeläget att inte tandvårdens behovsanalys (och uppföljning) kommer i skymundan vid integrering i den samlade hälso- och sjukvårdens behovsanalys. Att tandvårdens planering, styrning och uppföljning ska särskiljas, motsäger inte en ytterligare integrering med övrig hälso- och sjukvård. Tandvården vilar på egna lagkrav och verksamheten behöver planeras och följas upp utifrån dessa förutsättningar. 10

13 Som beskrivits är regionstyrelsen och Folktandvården Skåne AB de parter som avtalar om Vårdavtalet. Detta saknar stöd i gällande reglemente och förfaller inkonsekvent. Som återges i avsnitt 3.1 Roller och ansvar, har HSN en uttalad beställarroll. Detta innebär att HSN via avtalsstyrning ska uppfylla sitt uppdrag gentemot specifika invånargrupper. Reglementet är väldigt tydligt på denna punkt. Trots detta är det inte HSN som avtalar om det s.k. Vårdavtalet med Folktandvården i Skåne AB, utan regionstyrelsen. HSN hanterar och beslutar om alla andra avtal inom tandvårdsområdet. Tjänstemännen vid enheten för tandvårdsstyrning bereder vårdavtalsärendet till regionstyrelsen och upprätthåller därigenom beställarperspektivet på tjänstemannanivå. Men det får anses ologiskt och inkonsekvent att vårdavtalsbeslutet inte fattas av HSN. Vårdavtalet är en mindre del av Folktandvården Skåne ABs verksamhet men väsentlig utifrån ett befolknings- och tandhälsoperspektiv. Att en ömsesidig överenskommelse inte kommit till stånd är ett misslyckande. Öppningar och nya perspektiv behövs från båda parter för att kunna nå en överenskommelse. Tills en ömsesidig överenskommelse kan nås finns en allvarlig brist relativt en ändamålsenlig styrning av tandvården. Vi har i denna förstudie inte möjlighet att bedöma vad som är en rimlig ersättning för att utföra vårdavtalet. Uppenbart är att det är stor skillnad mellan parternas uppfattning om detta. Regionen befinner sig sedan några år i ett nytt läge där striktare krav ställs på affärsmässighet och konkurrensneutralitet. Detta innebär att den verksamhet som avtalas i vårdavtalet varken ska subventionera andra delar inom Folktandvården Skåne AB eller vara underfinansierad. Både beställaren och utföraren har ansvar för och intresse av att hitta rätt i detta. Att som beställare hävda att det enbart finns ett givet budgetutrymme, utan hänsyn till verksamhetens kostnad är inte ett rimligt argument i ljuset av detta. Inte heller är det på sikt rimligt från bolagets sida att argumentera emot att redovisningen behöver arrangeras så att det med tillräcklig noggrannhet kan visas hur kostnader och anslag stämmer överens. I intervjuerna har flera också lyft fram en helt annan möjlighet. Denna innebär att komma ur detta låsta läge genom att upphandla den verksamhet som Vårdavtalet omfattar. 3.3 Uppföljning av tandvård Vi har gått igenom dagordningar och handlingar för dels beredningen för primärvård, psykiatri och tandvård dels hälso- och sjukvårdsnämnden sedan början av Redovisning sker genom en månadsrapport per driftsnämnd. Mycket lite om tandvård framgår i denna rapport. I hälso- och sjukvårdens verksamhetsberättelse för 2016 är tandvården inte en del. Detta med två marginella undantag, det framgår att tandvårdens anslag överskreds med ca. 26 mnkr och det framgår att en strategisk plan med utvecklingsområden utarbetats. Ingen redovisning sker däremot av t.ex. tandhälsodata, produktionsdata (vilken tandvård fick de målgrupper som regionen har 11

14 ett särskilt ansvar för?), väntetider, i vilken grad behov tillgodoses inom tandvården för barn och unga, i vilken grad en större integrering skett med hälso- och sjukvården eller hur de olika vårdvalen utfallit. Vid maj månads sammanträde 2016 i Beredningen för primärvård, psykiatri och tandvård presenterades en uppföljning av handlingsplanen för kopplad till den strategiska planen. Den strategiska planen innehåller 49 inriktningsmål sorterade under åtta strategiska utvecklingsområden. I handlingsplanen beskrivs åtgärder och en eller flera aktiviteter kopplade till respektive av de 31 utvalda inriktningsmålen. Uppföljningsrapporten ansluter till den struktur som ges av den strategiska planens utvecklingsområden och inriktningsmål. För varje av de utvalda 31 inriktningsmålen redovisas vilka aktiviteter som skett samt anges en s.k. status för aktiviteten, såsom genomförd, pågående, påbörjad. Ingen sammanfattning eller sammanställning av utfallet presenteras. Rapporten innehåller heller inte en bedömning av i vilken grad presenterade aktiviteter och status har inneburit att inriktningsmålen har infriats. Med konsultstöd genomfördes en uppföljning och utvärdering av de två vårdvalen inom tandvård för barn och unga (allmän- respektive specialisttandvård). Denna rapport har redovisats och beslutats i både Beredningen för primärvård, psykiatri och tandvård och i HSN efter sommaren I sammandrag framkom följande (se bilaga 2 för en något mer utförlig sammanfattning av utvärderingen): Allmäntandvård Vårdvalet ses framför allt som en administrativ förändring (patienter och vårdnadshavare har sedan länge kunnat välja mellan offentliga och privata utförare). Vårdgivarna upplever ökad administration. Sedan vårdvalets införande observeras begränsade effekter på tillgänglighet, vårdproduktion och oral hälsa Dagens ersättningsmodell upplevs i stort vara ändamålsenlig men förutsättningar för att uppnå kostnadstäckning kan förbättras Specialiserad tandvård Sedan vårdvalets införande observeras viss förbättrad tillgänglighet, en ökad vårdproduktion och ökade kostnader Den åtgärdsbaserade ersättningsmodellen uppfattas som relativt rättvis men bedöms inte fullt ut styra mot effektivitet och kvalitet Ordförande i Beredningen för primärvård, psykiatri och tandvård beskriver att andra redovisningar också har lämnats. Detta har exempelvis gällt kariesfrekvens och tandhälsa. Redovisningarna har dock inte varit formella ärenden och går således inte att finna i den dokumentation som publiceras från politiska organ på regionens webbplats. I intervjun med företrädare för enheten för tandvårdsstyrning framkommer att ingen besvärande köproblematik föreligger inom tandvården i Regionen. 12

15 Kommentarer Uppföljningen av den första handlingsplanen kopplad till den strategiska planen har en logisk struktur och en systematisk och komplett uppföljning sker utifrån tidigare fattade beslut. Det finns dock mer att göra för att underlätta förståelsen av helheten. Att arbeta med en så stor mängd inriktningsmål är en utmaning och det kan ifrågasättas om det är lämpligt att arbeta med 31 samtidiga inriktningsmål. Det kan övervägas att årligen göra ett mer begränsat urval av mål att arbeta med och därigenom få större kraftsamling och uppslutning i arbetet. Uppföljningsrapporten skulle vinna på att innehålla en sammanfattning. Ur styrhänseende är det en brist att rapporten inte bedömer om och i vilken grad det hittillsvarande arbetet inneburit att inriktningsmålen infriats. Många av inriktningsmålen och aktiviteterna har stor relevans för tandvårdens kärnuppdrag (exemplifierade i avsnittet om hälso- och sjukvårdens verksamhetsberättelse). Det stora flertalet aktiviteter handlar om att förbättra förutsättningarna på olika sätt för tandvården och för en god tandhälsa. Några få innebär att utfall redovisas, ett sådant exempel är utfall avseende karies för barn och unga. Flera mål och aktiviteter i handlingsplanen tar också upp att uppföljningen av tandvården på olika sätt ska förenklas och systematiseras. Detta är ett angeläget utvecklingsområde. Utvärderingen som gjordes med konsultstöd avseende de båda vårdvalen inom tandvården för barn och unga är betydelsefull. Vi noterar att utvärderingens slutsatser om förbättringsmöjligheter har fått ett tydligt genomslag i den nyligen beslutade handlingsplanen (för ) som är kopplad till tandvårdens strategiska plan. Ett angeläget område för förbättringar är att automatisera uppföljningen och säkerställa att dubbelregistrering av uppgifter inte behöver göras. Den formaliserade och regelbundna uppföljning som idag sker till politisk nivå (i månadsrapporter och års- /verksamhetsberättelse) är mycket begränsad. Uppföljningen skapar inte en tillräcklig klarhet i om regionens resurser för tandvård används ändamålsenligt och effektivt i syfte att nå givna uppdrag. Vi har fått bilden av att enheten för tandvårdsstyrning har betydligt mer information och gör en hel del uppföljningar. Däremot leder detta inte idag till en årlig sammanställning av hur väl angelägna samhällsvärden och mål infrias för Regionens tandvård. Eventuellt innebär pågående översyn och systematisering av uppföljningen att en sådan kan etableras. 3.4 Uppföljning av vårdavtalet Vi har inte funnit några formella uppföljningar till politiska organ sedan 2016 som har handlat om den vård som ingår i Vårdavtalet. I det avsnitt där vi beskrivit avtalsprocessen mm. avseende Vårdavtalet, framgår att Folktandvården Skåne AB utför vården i enlighet med avtalet. Beställaren (enheten för tandvårdsstyrning) utbetalar ersättning. Bland de dokument som ingår i Vårdavtalet (beslutat av Regionstyrelsen ) finns en uppföljningsbilaga. Tanken har varit att efter att avtalet ingåtts sammanställa 13

16 samtliga indikatorer för olika ansvars-/uppdragsområden i denna bilaga. Detta har inte skett till följd av att en överenskommelse inte har nåtts. Följaktligen sker heller ingen rapportering från Folktandvården Skåne AB till Beställaren. Folktandvården Skåne AB har en intern uppföljning av den verksamhet som avser vårdavtalet precis som de har för andra delar av sin verksamhet. Tidigare gjordes en årsvis uppföljning till bolagets styrelse. Sedan 2017 sker detta månatligen. Kommentarer Folktandvården Skåne AB utför den vård som vårdavtalet omfattar och Beställaren utbetalar ersättning, trots att avtalet inte undertecknats av båda parter. Den allvarligaste konsekvensen är, som vi ser det, att denna angelägna verksamhet inte är föremål för uppföljning från beställarens perspektiv. 3.5 Utmaningar och hur dessa hanteras Utmaningar som utgör en risk för försämrad vård Vi har i detta uppdrag kontaktat en nationell expert inom tandvårdsområdet. Ambitionen har varit att identifiera viktiga förändringar och utmaningar inom tandvården (i ett femårsperspektiv) som huvudmännen behöver förhålla sig till och ha en beredskap för. Ett flertal områden framkom. I denna förstudie har vi med expertens hjälp lyft fram de fyra viktigaste. (de fyra punkterna är inte rangordnade): 1. Andelen äldre ökar. Detta ska inte tolkas som att det innebär generellt ökade tandvårdsbehov. Viktigt är dock att kunna identifiera och erbjuda bra tandvård för de mest sköra äldre. 2. Åldersgränsen för den avgiftsfria tandvården för barn och unga höjs stegvis till 23 år. Staten tillskjuter medel till landstingen via det generella statsbidraget. Det är dock oklart om denna finansiering är tillräcklig och förändringen rymmer också andra viktiga verksamhetsutmaningar. 3. För flera yrkesgrupper inom tandvården sker stora pensionsavgångar och härigenom ställs den långsiktiga kompetensförsörjningen inklusive utbildningen på prov. På tandläkarsidan finns stora regionala skillnader kring hur välförsörjda olika verksamheter är. Även storstads- glesbygdsskillnader är påtagliga där storstadsregioner upplever eller kommer att uppleva en påtaglig dragkamp om personal mellan Folktandvården och privata aktörer. För tandhygienister har utbildningsplatserna begränsats på flera orter vilket bidrar till en bristsituation. 4. Jämlik tandvård. Mycket förväntas hända inom detta område. Utvecklingen kan antas gå från en ambition om jämlik tandvård till en situation där mycket kommer att göras de facto. 14

17 Hantering i ansvarig nämnd Vi kommenterar i detta avsnitt det som framkommit i granskningen med koppling till de fyra områdena: 1. Flera delar i den reviderade handlingsplanen har en tydlig koppling till just detta. 2. I diskussionen med företrädare för såväl enheten för tandvårdsstyrning som med företrädare för nämnd och beredning framkommer att dessa frågor definitivt finns på dagordningen. Området framgår inte i den strategiska planen eller i den handlingsplan som finns kopplad till densamma. Olika uppfattningar råder om det extra statsbidrag som utgår kommer att täcka regionens ökade kostnader för tandvård till barn och unga. Eventuellt finns anledning för Regionen att ha beredskap för att genomföra systematiska prioriteringar inom tandvården för att säkerställa att resurserna används på bästa sätt. 3. När det gäller kompetensförsörjningen deltar enheten genom en undergruppering i det nationella arbetet inom NSATS (Nationella samordningsgruppen för tandläkarnas specialiseringstjänstgöring). Inom ramen för arbetet tas underlag fram för regionernas planering av specialisttandvården. Underlagsmaterialet består av framskrivningar av tillgången på specialisttandläkare utifrån antal yrkesverksamma specialister, förväntade pensionsavgångar och tillskott från utbildning. Enheten för tandvårdsstyrning finansierar och fördelar fyra ST-platser. Platser avseende verksamhetsförlagd utbildning är en del i Vårdavtalet när det gäller tandläkarutbildning och tandhygienister. De utmaningar som behöver hanteras kring denna fråga ligger i mycket hög grad på vårdgivarna som kommer att uppleva en ökad konkurrens om personal. 4. Den strategiska planen och en stor mängd mål och aktiviteter i de båda handlingsplanerna, handlar om jämlik tandvård och tandhälsa. Utifrån denna översiktliga genomgång är vår bedömning att regionens tandvård planeras utifrån en god insikt om kommande och pågående förändringar i omgivningen. Andreas Endrédi Certifierad revisor Uppdragsansvarig 15

18 Bilaga 1 Metod Granskningens metod har innehållit fem delar: 1. Intervjuer 2. Dokumentgranskning 3. Avstämning med nationell expert Intervjuer Följande befattningshavare har intervjuats: Ordförande Regionstyrelsen, Henrik Fritzon Ordförande Beredning för psykiatri, primärvård och tandvård, Anders Åkesson Styrelsens ordförande Folktandvården Skåne AB, Dolores Öhman Tf hälso- och sjukvårdsdirektör, Rita Jedlert Chef vid Enheten för tandvårdsstyrning, Pia Bagewitz Hälso- och sjukvårdsstrateg vid Enheten för tandvårdsstyrning, Barbro Persson Vd Folktandvården Skåne AB, Marika Qvist Divisionschef Område Öst inom Folktandvården Skåne AB, Ingrid Olofsdotter Dokumentgranskning Följande dokument har granskats Regionens budget Hälso- och sjukvårdens månadsrapporter och verksamhetsberättelse 2016 Vårdavtalet (dvs. förslaget till avtal) 2017 mellan enheten för tandvårdsstyrning och Folktandvården Skåne AB Konsultrapport Utvärdering av vårdval inom tandvården för barn och unga Strategisk plan för tandvården o Handlingsplan o Uppföljning av handlingsplan o Handlingsplan Reglemente för regionstyrelsen 16

19 Ägardirektiv för Folktandvården Skåne AB Avstämning med nationellt sakkunnig inom tandvård I syfte att få underlag för vad som kan anses som tandvårdens viktigaste förändringar och utmaningar har vi fört dialog med en nationellt sakkunnig tandläkare, flera gånger anlitad av SKL och Socialstyrelsen. 17

20 Bilaga 2 Sammanfattning av effekter av vårdvalen inom barn- och ungdomstandvården I Region Skåne infördes vårdval enligt Lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) i den allmänna- samt specialiserade barn- och ungdomstandvården i maj 2013 respektive mars Den allmänna barn- och ungdomstandvården bygger på listning med kapiteringsersättning där viss hänsyn tas till socioekonomiska skillnader genom s.k. CNI 4. Den specialiserade tandvården för barn och ungdom är åtkomlig via remiss. Vårdgivare som uppfyller beställarens krav kan få s.k. ackreditering och erhåller ersättning med utgångspunkt i utförda åtgärder på patienter. Hösten 2016 presenterades en utvärdering av effekter av vårdvalen inom barn- och ungdomstandvården genomförd av KEFU - Rådet för Kommunalekonomisk forskning och utbildning. I sammandrag framkom följande: Allmäntandvård Vårdvalet ses framför allt som en administrativ förändring (patienter och vårdnadshavare har sedan länge kunnat välja mellan offentliga och privat utförare). Vårdgivarna upplever ökad administration. Sedan vårdvalets införande observeras begränsade effekter på tillgänglighet, vårdproduktion och oral hälsa Dagens ersättningsmodell upplevs i stort vara ändamålsenlig men förutsättningar för att uppnå kostnadstäckning kan förbättras Specialiserad tandvård Sedan vårdvalets införande observeras viss förbättrad tillgänglighet, en ökad vårdproduktion och ökade kostnader Den åtgärdsbaserade ersättningsmodellen uppfattas som relativt rättvis men bedöms inte fullt ut styra mot effektivitet och kvalitet I rapporten lämnades följande förslag till utveckling av vårdvalen inom barn- och ungdomstandvården: Generella utvecklingsområden Förbättra förutsättningarna för patienten och deras vårdnadshavare att göra välinformerade val av enhet Fördjupa dialogen med vårdgivarna Förstärk uppföljningen inom barn- och ungdomstandvården Utvecklingsområden kring ersättningsmodellen för den allmänna barn-och ungdomstandvården 4 CareNeedIndex, en metod för att bedöma olikheter i vårdbehov utifrån socioekonomiska faktorer. 18

21 Behåll och vidareutveckla justeringen av kapiteringsersättningen efter vårdbehov Överväg att utveckla och införa en gemensam modell för hantering av kostnadsytterfall Se över möjligheter att anpassa ersättningsmodellen för att säkerställa följsamhet till vårdprogram Förslag på utvecklingsområden kring ersättningsmodellen för den specialiserade barn- och ungdomstandvården Skapa mer enhetliga ersättningsnivåer mellan specialistdiscipliner Analysera och utvärdera möjligheten att ersätta för behandlingsepisoder Vid HSNs sammanträde i maj 2017 fick hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att redovisa förslag till hur kostnadskontroll ska uppnås bl.a. för den specialiserade barnoch ungdomstandvården. 19