C-UPPSATS. Upplevelser av infertilitet

Transkript

1 C-UPPSATS 2007:322 Upplevelser av infertilitet Pernilla Johansson Anna Norberg Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2007:322 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--07/322--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Upplevelser av infertilitet - en litteraturstudie Experiences of infertility - a literature study Pernilla Johansson Anna Norberg Kurs: Examensarbete 10 p Höstterminen 2007 Sjuksköterskeprogrammet 120 p Handledare: Britt-Marie Wälivaara

3 2 Upplevelser av infertilitet En litteraturstudie Pernilla Johansson Anna Norberg Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för omvårdnad Abstrakt En viktig del i människors liv är att bli föräldrar. Infertilitet är dock ett relativt vanligt problem och drabbar både män och kvinnor lika ofta. Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva upplevelser av infertilitet. Studien baseras på åtta vetenskapliga artiklar som analyserades enligt kvalitativ manifest innehållsanalys. Analysen resulterade i fem kategorier: att känna sorg och förlust av fertiliteten, att relationer blir påverkade och att känna påfrestningar, isolering och ilska, att vara rädd, känna sig misslyckad och maktlös som människa, att söka mening i livet och att inte förstå och att känna styrka, hopp och vilja att lämna det bakom sig. Med en djupare kunskap i detta ämne kan vårdpersonalen få en ökad förståelse för dessa män och kvinnor som inte kan få barn. Nyckelord: infertilitet, upplevelser, par, barnlöshet, kvalitativ innehållsanalys

4 3 En viktig del i många människors liv är att bli föräldrar (van den Akker, 2001). I en studie (Skoog Svanberg, 2003) bestående av 23 åriga kvinnor och 25 åriga män visade resultatet att 95 % ville ha barn i framtiden. Önskan att få barn är också associerad till önskan att fördjupa sin relation. Barn ger föräldrarna tillfälle att uppleva och ge paren en emotionell relation. I en studie (Denson, 2006) framkom av deltagare att när detta inte är möjligt kan det vara förödande för individen som lever med infertilitet. Definitionen av infertilitet är när paren inte lyckas att få barn efter ett år om kvinnan är yngre än 35 år. Om kvinnan är äldre än 35 år definieras infertilitet efter sex månaders misslyckande försök att bli gravid. Primär infertilitet är när paren aldrig blivit med barn. Den sekundära infertiliteten innebär att paren har blivit med barn och sedan inte kunnat få fler barn. Enligt Skoog Svanberg (2003) är infertilitet ett relativt vanligt problem och drabbar både män och kvinnor lika ofta. Incidensen av primär infertilitet i västvärlden uppskattas till ungefär 5 %. Gällande den sekundära infertiliteten är incidensen hos befolkningen cirka 10 %. Enligt Denson (2006) har åldern en stor betydelse för fertiliteten hos både män och kvinnor, men det är vanligare hos kvinnor att åldern har betydelse. Det finns även många andra faktorer som påverkar fertiliteten. Orsaker som påverkar att män och kvinnor blir infertila kan vara sexuellt överförbara infektioner, nedsatt spermiefunktion, pungåderbråck, blåshalskörtelinflammation hos män, sexuellt överförbara infektioner, endometrios, äggledarsjukdomar och äggstockssjukdomar hos kvinnor. Droger, rökning och alkohol är riskfaktorer för infertilitet. För att identifiera varför infertiliteten har uppkommit ställs några frågor till både kvinnan och mannen vid den medicinska utredningen. Dessa frågor består av: om kvinnan märkbart har gått upp eller ned i vikt, tidigare infektioner, vilka kan vara klamydia, tidigare mediciner, övningar före och efter samlag, dusch direkt efter samlag, hur ofta paren har samlag eftersom att det inte är så troligt att blir gravid om man endast har samlag en gång i månaden. Instruktioner om vad som är optimalt kan vara att ha samlag varje dag under fertilitetsperioden. En del kvinnor går och duschar eller urinerar direkt efter samlag, vilket kan leda till att spermierna blir bortspolade. Kvinnan ska helst ligga på rygg minuter med en kudde under höften. Med dagens teknologi har valmöjligheterna att bli gravid blivit fler för de par som inte kan få barn. Vidare framgår av Quallich (2006) att det blir allt vanligare att par söker behandling för sin infertilitet. Detta beror till stor del att paren väntar med att skaffa barn för att de först vill satsa på sin karriär. Vissa faktorer som påverkar infertiliteten är behandlingsbara. Detta kan vara genom medicinska eller kirurgiska behandlingar, intrauterin insemination, intracellulär

5 4 spermainjektion, invitrofertilisering (provrörsbefruktning) eller donationsinseminering. Invitrofertilisering innebär att ett ägg plockas ut från kvinnan och låter spermier befrukta det utanför kvinnan och sedan återförs ägget till kvinnan. In vitrofertilisering blev laglig i Sverige år Det föds ungefär 2000 barn varje år i Sverige genom in vitrofertilisering (Skoog Svanberg, 2003). Även äggdonation är tillåtet i Sverige sedan 2003, men spermier från avliden donator får inte användas (Weström, Åberg, Anderberg & Andersson, 2005, s ). Intrauterin insemination innebär inseminering med renade spermiekoncentrat där plasmaproteinet separeras från spermierna. Ett lågt spermieantal som är mindre än 10 miljoner/ml kan intrauterin insemination vara en fördel för att en mer koncentrerad mängd av sperman kan bli direkt flyttad till livmodern än vid ett vanligt samlag (Denson, 2006). Afrikanska länder har en högre incidens av infertilitet än västerländer som till exempel USA och England. Tillgången är sämre på moderna inrättningar för vård av infertilitet i de afrikanska länderna än i västerländerna. Det är många fler kvinnor med obotlig infertilitet i tredje värden än i industriländerna. I Amerika och Europa finns ett högt antal människor som använder preventivmedel och det finns även lag som tillåter abort och det har gjort att det inte finns många barn till adoption. Kvinnorna med obotlig infertilitet i dessa länder har alternativen att vara fortsatt barnlösa eller använda internationell adoption. En del par är villiga att adoptera men är begränsade av de få barn som finns i det egna landet så de vänder sig till internationella adoptionsbyråer. Det skiljer sig mycket från land till land hur många barn som finns att adoptera och även de förutsättningar som råder (Ezugwu, Obi & Onah, 2002). För många är adoption det enda alternativet för att kunna bilda familj. När paret har accepterat att adoption är det enda alternativet upplevs det inte lika viktigt att barnet är biologiskt (van den Akker, 2001). Enligt Socialstyrelsen (2006:10) görs en lämplighetsprövning vid donation av sperma och ägg genom en medicinsk prövning där det utreds om de finns psykiska eller somatiska hinder hos paren som inte gör det lämpligt att inseminera eller göra en befruktning utanför kroppen. Det görs även en psykologisk och social prövning där läkaren kontrollerar att paren har förmåga att uppfostra ett barn och uppriktigt önskar sig barn. Paren ska ha en stabil relation till varandra. Man tar även hänsyn till parets ålder i dessa prövningar. Personer som förväntar sig och vill ha barn litar på att vårdpersonalen ska ge dem information och assistera dem så att de kan bli gravida. Sjuksköterskor och annan vårdpersonal är i en sådan position att de kan ha första kontakten med män och kvinnor som upplever infertilitet.

6 5 Det medför att de har chansen att ge de stöd, inte bara att assistera vid befruktning men också att assistera för en bättre psykologisk anpassningsförmåga till infertilitetsdiagnosen och behandlingen (Brucker & McKenry, 2004). Eftersom att infertilitet är relativt vanligt och drabbar både män och kvinnor anser vi att det är viktigt att lyfta fram denna problematik. Infertilitet är inte något som syns på ytan och kan ofta glömmas bort av omgivningen. Många människor tar för givet att alla kan få barn, även par som planerar en graviditet räknar att allt ska gå bra. Det är viktigt att få kunskap om infertilitet och upplevelsen av infertilitet för att kunna bemöta dessa män och kvinnor på ett professionellt sätt. Syftet med litteraturstudien var därför att beskriva upplevelser av att leva med infertilitet. Metod Litteratursökning Vi har sökt relevanta vetenskapliga artiklar som motsvarade vårat syfte, dessa artiklar är skrivna på engelska och är inte publicerade före år De databaser vi använt oss av är Academic search, Cinahl, Medline och Psykinfo. Vi har använt oss av booleska söktermer för att få en systematisk sökning. Det booleska söktermerna är AND, NOT, OR och vi använde oss av AND. Detta ledde till att vår sökning blev mer avgränsad till ett område (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s ). Vi plockade ut de artiklar som motsvarade våra inklusionskriterier manuellt. En översikt av litteratursökningen redovisas i tabell 1. Artiklarna granskades enligt Willman och Stoltz (2002, s ) protokoll för kvalitetsbedömning. Det vi tittade på var bland annat att urvalet av deltagare var tydligt beskrivet, om metoden var tydligt beskriven och vad resultatet för studien visade. För att artiklarna ska ha hög kvalité krävs tydlig beskrivning av analys, datainsamling och metodkritik. En artikel bedöms låg på grund av dåliga och otillräckliga beskrivningar, obegripligt resultat, bristfälliga formuleringar och dålig kommunicerbarhet (Willman & Stoltz, 2002, s. 92). De artiklar vi använt oss av i analysen var bedömda som hög och medel. Vi valde att utesluta studier av låg kvalité för trovärdigare data. Resultatet av litteratursökningen blev 8 artiklar som analyserades. Dessa artiklar presenteras i tabell 2. En del av dessa artiklar beställdes via Luleå tekniska universitetsbibliotek. De sökord vi använt oss av är: infertility, couples, experience, women, couple, childlessness och men.

7 6 Våra inklusionskriterier var: män, kvinnor, att de har infertilitetsproblem och att personerna var över 18 år. Våra exklusionskriterier var: homosexuella. Tabell 1 översikt över sökta och valda vetenskapliga studier Syftet med sökningen: Att beskriva upplevelser av att leva med infertilitet Medline Söknr. Limits * Söktermer Antal träffar Antal utvalda 1 Infertility Childlessness Women Men Experience AND 2 AND 4 AND AND 2 AND Psykinfo # 8 9 # Infertility Experience Women Men Couple Childlessness 1 AND 2 AND 3 2 AND 5 AND 6 1 AND 2 AND Cinahl CH CH CH CH CH CH Infertility Experience Couple Men 1 AND 2 AND 3 Infertility Experience Couple 6 AND 7 AND 8 1 AND 2 AND Academic search Infertility Experience Men 1 AND 2 AND 3 *Förklaringar: CH=Cinahl headings =Frisökning #Förklaringar: söknr. 7 = titel-infertility, söknr. 9 =titel-infertility, experience Analys Analysmetoden är manifest kvalitativ innehållsanalys. När forskaren använder den manifesta vill hon/han få fram det som står i texten, det som är synligt och undvika egna tolkningar. Om 1

8 7 forskaren väljer den latenta innebär det att hon/han vill få fram den underliggande betydelsen som texten medför (Downe-Wamboldt, 1992). Vi använde oss av kvalitativ innehållsanalys som baseras på Burnard (1991). Vi utgick från de 14 stegen men använde oss inte av alla dessa steg utan endast de som var relevanta i vår studie. Det vi började med var att läsa igenom artiklarna ordentligt för att få en helhet, sedan lyfte vi ut textenheter som svarade mot vårt syfte och därefter kodades alla textenheter. Därefter översattes alla textenheter från engelska till svenska. Efter detta gjorde vi kondenserade textenheter. Det kondenserade textenheterna samanfördes utifrån innehållet till kategorier och kategorierna sammanfördes till bredare kategorier i flera steg. Det var kategorier med liknande innehåll som samanfördes. För att inte förlora information och tolka gick vi tillbaka till originalartikeln och jämförde med de kondenserade textenheterna. Tabell 2 översikt över artiklar som ingår i analysen (n=8) Författare (År) Benasutti (2003) Daniluk (2001) Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling Analys Kvalitativ 4 kvinnor Djupintervjuer Fenomenologisk analys Kvalitativ 37 par Semistrukturerade/ Djupintervjuer Fenomenologisk analys Huvudfynd 6 teman framkom: Reaktioner under upplevelser, skillnader under upplevelser, stöd under upplevelser, lärdomar under upplevelser, fördelar och råd efter upplevelsen 4 teman framkom: gå in i väggen, bearbeta det som varit, rikta sig mot framtiden och pånyttfödelse Kvalitet Hög, Medel, Låg Hög Medel

9 8 Tabell 2 (forts.) översikt över artiklar som ingår i analysen (n=8) Författare (År) Imeson & McMurray (1996) Johansson & Berg (2005) Lee & Chu (2001) Phipps (1993) Webb & Daniluk (1999) Typ av studie Kvalitativ Kvalitativ Deltagare 6 par 8 kvinnor Metod Datainsamling Analys Djupintervjuer Fenomenologisk analys intervjuer Fenomenologisk analys Kvalitativ 30 män Djupintervjuer innehållsanalys Kvalitativ 8 par Intervjuer Fenomenologisk analys Kvalitativ 6 män Djupintervjuer Tematiskanalys Huvudfynd 4 teman framkom: Maktlöshet, livsförändringar, en rundgång av hopp och besvikelse och social isolering 5 teman framkom: barnlöshet är en central del av livet, IVF är en positiv och viktig del av livet, kontakt med andra är inte viktigt, hopp att uppnå en graviditet och försök att hitta andra centrala värderingar i livet 5 teman framkom: emotionella reaktioner, söka möjliga förklaringar, använda alternativa behandlingar, stress, dölja för andra och sorg 9 teman framkom: utvärdering av mening med barnlöshet, känslor associerade med infertilitet, coping, äktenskapsfunktion, könsroller, relationer, investeringar, uthållighet och uppfattning av hälsovårdsystemet 7 teman framkom: känsla av sorg och förlust, maktlöshet, tappad kontroll, otillräcklighet, svek, isolering, hot, föraning, viljan att komma över, vilja överleva och behov av positiv återuppbyggnad Kvalitet Hög, Medel, Låg Hög Hög Hög Medel Hög

10 9 Tabell 2. (forts.) översikt över artiklar som ingår i analysen (n=8) Författare (År) Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling Analys Huvudfynd Wirtberg et al. (2006) Kvalitativ 14 kvinnor Semistrukturerade djupintervjuer Tematiskanalys 3 teman framkom: allmän livssituation, förnyad historia, val av gällande föräldraskap, långsiktiga effekter av infertilitet och utveckling till en inte föräldralivsstil Kvalitet Hög Medel Låg Medel Resultat Analysen resulterade i fem kategorier. Kategorierna presenteras i tabell 3 Tabell 3 översikt över kategorierna (n=5) Kategorier Att känna sorg och förlust av fertiliteten Att relationer blir påverkade och att känna påfrestningar, isolering och ilska Att vara rädd, känna sig misslyckad och maktlös som människa Att söka mening i livet och att inte förstå Att känna styrka, hopp och vilja att lämna det bakom sig Att känna sorg och förlust av fertiliteten I (Benasutti, 2003; Daniluk, 2001; Imeson & McMurray, 1996; Johansson & Berg, 2005; Lee & Chu, 2001; Phipps, 1993; Webb & Daniluk, 1999; Wirtberg, Möller, Hogström, Tronstad & Lalos, 2006) framkom att deltagare upplevde sorg och ledsamhet över att inte kunna få barn. I en studie av (Lee & Chu, 2001) framkom av deltagare att sorgen blev ännu värre när de fick veta att de var orsaken till infertiliteten. Några av männen beskrev hur de upplevde beskedet om att de var orsaken till infertiliteten som något värre än döden. Infertility s like mourning for a death. You don t have anything physical, that s the whole big thing (Imeson & McMurray, 1996, s. 1017). Deltagare sörjde över att inte kunna föra sin släkt vidare (Johansson & Berg, 2005; Lee & Chu, 2001). I (Daniluk, 2001; Phipps, 1993) upplevde deltagare sorg över förlust av drömmen om barn, det barn de hade hoppats få. Enligt Benasutti (2003) samt Webb och Daniluk (1999) kände deltagare förlust över en livsdröm. I studien av Phipps (1993) beskrev en deltagare hur hon velat ha barn i halva hennes liv.

11 10 The core issue is sorrow. For my self as a woman and because I may newer be able to give birth to a child, never be able to parent. As my husband says I think I ve wanted a child since I was two years old. And so it s a real It s a dream of just well half of my life. And also the sense of not being able to give my husband a child is real sorrowful to me (Phipps, 1993, s. 48). Personer beskrev hur de kände tomhet över barnlösheten (Johansson & Berg, 2005; Phipps, 1993). Förlusten representerade också känslor av att deltagarna tappat en del av sig själva (Phipps, 1993; Webb & Daniluk, 1999). Detta kunde vara att de upplevde sina kroppar som defekta. De beskrev också förlorad kontroll över sina kroppar (Phipps, 1993) men även förlorad kontroll över sin fertilitet, sexlivet, medicinska utredningar och känslor (Webb & Daniluk, 1999). Att relationer blir påverkade och att känna påfrestningar, isolering och ilska Deltagare i studier (Imeson & McMurray, 1996; Webb & Daniluk, 1999) beskrev att de känt press från vänner, familjemedlemmar, partner och från samhället att skaffa barn. It was never a question of if (they) would have children; it was a question of when (Webb & Daniluk, 1999, s. 13). Personer upplevde även att medicinska behandlingar kändes pressande (Benasutti, 2003; Lee & Chu, 2001) och även press av sin partner att gå till kliniken för behandling (Lee & Chu, 2001). Pressen kunde också komma från tanken på klockan och kalendern under samlag istället för att ha roligt (Benasutti, 2003). I studier (Benasutti, 2003; Wirtberg et al., 2006) beskrev deltagare att sexlivet blev negativt påverkat av infertiliteten. I en studie (Benasutti, 2003) framkom det att deltagare kände frustration över att ens partner säger till om när man skulle ha samlag och känslan att vara tvungen att prestera kändes jobbigt. Det var inte längre spontant och romantiskt utan det upplevdes som programmerat och mekaniskt. En deltagare i studien (Webb & Daniluk, 1999) hade haft en affär med en annan för att försöka bygga upp sin manlighet. Detta inträffade efter deltagaren fått infertiliteten diagnostiserad. I studier (Imeson & McMurray, 1996; Phipps, 1993) framgick av deltagare att infertiliteten medförde stress. Enligt Lee och Chu (2001) upplevde personer att stress kom från föräldrar, partner, vänner, arbetskollegor och anhöriga. I en studie av Imeson och McMurray (1996) framkom att personer upplevde stress när behandlingarna misslyckades och att de även var tvungna att handskas med andra människors besvikelse. Enligt Lee och Chu (2001) beskrev deltagare upplevelser av vara tvungen att

12 11 rädda sitt ansikte, detta medförde stress. Det berodde på att de kände genans över att vara tvungen att berätta om sina fertilitetsproblem. Deltagare beskrev att äktenskapet blev påverkat av infertiliteten (Benasutti, 2003; Daniluk, 2001; Lee & Chu, 2001; Webb & Daniluk, 1999). Personer beskrev hur det ville komma över den svåra upplevelsen av infertiliteten och klara av att hålla ihop äktenskapet (Webb & Daniluk, 1999). Personer upplevde en föraning om barnlösheten, framtiden och sitt äktenskap (Daniluk, 2001; Webb & Daniluk, 1999). I en studie (Lee & Shu, 2001) kom det fram att deltagare upplevde sin partner som missnöjd i äktenskapet och kanske ville skilja sig. I was ready to give up. I said, Bruce, I think we should get a divorce. I don t think I can give you a child. It s hard for me to give you a child. It seems like I can t conceive, so maybe it s best that we get a divorce, and you marry another woman that can give you children. I m not capable of doing it. I m willing to go through life without children (Benasutti, 2003, s. 64). Deltagare beskrev känslor av isolering från andra människor (Benasutti, 2003; Imeson & McMurray, 1996; Phipps, 1993; Webb & Daniluk, 1999., Wirtberg et al., 2006) och försöken att bli gravid medförde isolering (Imeson & McMurray, 1996; Wirtberg et al., 2006). Det framkom hur de blivit utanför den sociala normen av vänner och andra mödrar. Anhöriga som har barn planerade olika aktiviteter och lämnade deltagarna utanför. Vilket medförde att de gled ifrån sina vänner och familjer (Imeson & McMurray, 1996). I felt isolated and didn t want to be around as much (Benasutti, 2003, s. 61). I studier (Daniluk, 2001; Imeson & McMurray, 1996; Lee & Chu, 2001; Phipps, 1993; Webb & Daniluk, 1999) framkom av deltagare att de ofta upplevde aggression på grund av infertiliteten. Personer i studien (Lee & Chu, 2001) beskrev att de kunde känna ilska mot gravida kvinnor. En deltagare beskrev hur hon blev deprimerad och arg så fort hon såg en gravid kvinna. Deltagare kände att de hade ett dåligt temperament och humör vilket ledde till att de skrek åt andra människor. I studien (Daniluk, 2001) beskrev personer att de kunde känna ilska mot de föräldrar som missbrukade sina roller som föräldrar och tog föräldrarollen förgiven.

13 12 There was a point there where I hated women that were having a baby. He (husband) couldn t understand the way that I felt that I really hated them. It s bitterness, you know you shouldn t but you can t help the way you feel (Imeson & McMurray, 1996 s. 1017). Att vara rädd och känna sig misslyckad som människa Deltagare beskrev i studier (Daniluk, 2001; Imeson & McMurray, 1996; Lee & Chu, 2001; Webb & Daniluk, 1999; Wirtberg et al., 2006) att de ofta kände rädsla. I en studie (Webb & Daniluk, 1999) framkom av deltagare att denna rädsla berodde på de medicinska undersökningar som genomfördes. Speciellt framkom rädsla inför de spermieprov deltagarna skulle producera. Personer i Lees och Chus studie (2001) beskrev att de även var rädda att mista sina jobb för att de hade mycket frånvaro när de var under medicinsk behandling. Enligt Daniluk (2001) upplevde deltagare att rädslan också kom från den osäkerhet som de kände inför framtiden. Denna osäkerhet kom framförallt från deltagare som väntade på adoption och de deltagare som bestämt sig att förbli barnlösa. I en studie (Wirtberg et al., 2006) beskrev 9 kvinnor av 14 som deltog i studien oro över att sexlusten och sexlivet var borta och att njutningen av sex bara försvann. I studier genomförda av Webb och Daniluk (1999); Imeson och McMurray (1996) beskrev personer känsla av maktlöshet över infertiliteten. Deltagare i studier (Daniluk, 2001; Webb & Daniluk, 1999) upplevde en oförmåga att göra något åt sin infertilitet. Vidare beskrev deltagare hur de kände sig omanliga och bristfälliga. Detta kunde vara när de tittade på andra som har barn och jämförde sig med dem. I Phipps studie (1993) samt Webb och Daniluks studie (1999) framkom att deltagare kände sig misslyckade i sin roll som man och kvinna. I studier (Benasutti, 2003; Imeson & McMurray, 1996; Webb & Daniluk, 1999) utryckte deltagare en känsla av djup bristfällighet som människa. Personer i studien (Webb & Daniluk, 1999) upplevde bristfällighet som resulterade i att de hade svårt att be andra om hjälp och att prata om sin infertilitet. De undvek risken att bli mera förödmjukade och de kände sig sårbara. I studien Lee & Chu (2001) beskrev en deltagare hur han jämförde sig med en vattenmelon utan säd och att han inte alls förstod varför han hade denna sjukdom. Personer i studien av Wirtberg et al. (2006) beskrev deltagare hur de kände sig som offer av otur och upplevelser av medicinska misstag som deltagarna gått igenom.

14 13 A man should be able to have children to give his wife children. So because I couldn t I wasn t a real man simple, straight forward that s why I felt an attack on my maleness it all comes down to one word inadequate (Webb & Daniluk, 1999, s. 15). God must not want me to have child because there s something wrong with me (Benasutti, 2003, s. 64). Att söka mening i livet och att inte förstå Deltagare beskrev att det inte hittade mening i livet utan barn (Johansson & Berg, 2005; Wirtberg et al., 2006) och livet upplevdes som mörkt och grått. Det framkom även en osäkerhet om meningen med livet (Wirtberg et al., 2006). Last year, I finally had a gutful and said bugger this, what s the point of going to work I had no goals when you ve got kids you work for your kids, don t you? Children give you purpose (Imeson & McMurray, 1996, s. 1016). Personer i studier (Daniluk, 2001; Phipps, 1993; Wirtberg et al., 2006) beskrev hur livet kretsade kring utredningar och behandlingar. I en studie (Imeson & McMurray, 1996) beskrev deltagare hur hela livet dominerades av tanken på att bli gravid och hur jagandet efter en graviditet kunde leda till att de upplevde sig som besatta av det. I studier (Phipps, 1993; Webb & Daniluk, 1999; Wirtberg et al., 2006) framkom av deltagare att infertiliteten inte är något som de kommer över utan det är en upplevelse som följer med hela livet. Deltagare upplevde att andra inte förstod vad de gick igenom (Imeson & McMurray, 1996; Phipps, 1993; Webb & Daniluk, 1999) och en känsla av svek beskrevs. Detta kunde vara av att deras egen kropp hade svikit, av vården som inte kunde hitta en lösning på deras infertilitet, vänner och familj som deltagarna tyckte kanske tog sin egen fertilitet för given. Deltagare upplevde även att andra inte förstod deras smärta (Webb & Daniluk, 1999). People don t really understand, they just don t understand what you re going thought and they say stupid things like you re trying too hard, you re not doing it right, take a holiday or just relax it will happen it s just not true They just don t understand (Imeson & McMurray, 1996, s. 1019).

15 14 Personer kände också förvåning över infertiliteten (Imeson & McMurray, 1996; Lee & Chu, 2001). Deltagare beskrev att de blev förvånade eftersom de levt hälsosamt och att dom var vältränade och vegetarianer (Imeson & McMurray, 1996). En annan känsla som deltagarna upplevde var att de inte riktigt trodde på läkarna (Benasutti, 2003; Daniluk, 2001; Phipps, 1993) och att kommunikationen och relationen blev negativt påverkad (Phipps, 1993). We got really bad advice. Everyone calls himself a specialist. I learned not to trust 98% of doctors. (Benasutti, 2003, s. 62). Att känna styrka, hopp och vilja att lämna det bakom sig I en studie (Benasutti, 2003) framkom av deltagare att de upplevde att infertiliteten varit stärkande och att de inte vetat om denna styrka förut. En av deltagarna kände sig starkare i sin relation till sin man och detta medförde ett lugn. Tålamodet blev bättre och även kommunikationen förbättrades. En av deltagarna hade kommit fram till att hon var mycket starkare än hon tidigare trott och kunde härmed stå ut med mer i livet. I en studie (Webb & Daniluk, 1999) kände deltagare tillåtelse och styrka att de kunde besluta om föräldraalternativ och olika lösningar som kändes bekväma. I studier (Daniluk, 2001; Imeson & McMurray, 1996) beskrev deltagarna att de lärt sig av upplevelsen av infertiliteten och att det hade varit en förberedelse inför det kommande i livet. We ve learned a lot from the whole experience we can see the pluses, and there have been many maybe this is where God comes in because this experience was such good preparation for dealing with other things in our lives (Daniluk, 2001, s. 444). En deltagare kände sig mera bekväm med sig själv och hade lärt sig att uppskatta sig själv (Daniluk, 2001). En person upplevde att livet var bättre efter att ha gått igenom dessa upplevelser av infertilitet och njöt av livet (Phipps, 1993). Att meningsfullt se infertiliteten som en viktig livshändelse trots svårigheter beskrev en deltagare som en positiv personlig ändring och som stärkt äktenskapet (Webb & Daniluk, 1999). I studier (Benasutti, 2003; Johansson & Berg, 2005) beskrev deltagare att hopp var en väldigt vikig del och gjorde att livet hade gått vidare. Deltagarna trodde att det var bra att infertiliteten inte var definierad och hoppades att det kunde leda till en förändring trots vetskapen att man kunde bli besviken.

16 15 De kvinnor som deltog i IVF behandling kände sig stolta och nöjda. Detta hade medfört känslor av självkänsla, tillfredställelse och styrka (Johansson & Berg, 2005) detta till skillnad från deltagarna i en studie (Imeson & McMurray, 1996) där det framkom av deltagare att de kände behandlingen som en rundgång av hopp, besvikelse och förväntningar. I studier (Benasutti, 2003; Webb & Daniluk, 1999) framgick att deltagarna blivit mera känsliga, empatiska, vårdande och medlidande med andra människor. De beskrev att upplevelsen av infertiliteten hade gett dom en ny förståelse. Deltagarna kände stöd av vänner, familjemedlemmar och partner som de efterhand kunde dela sin sorg och smärta med. Upplevelsen av infertiliteten började kännas som en delad upplevelse (Webb & Daniluk, 1999). I could never have imagined that an area that had kept us so distant from each other, infertility, and in such pain, could make us feel so close (Webb & Daniluk, 1999, s. 18). I studien (Daniluk, 2001) beskrev deltagare att de hade en stark vilja att lämna upplevelsen av infertiliteten bakom sig och hur det trodde att smärtan skulle vara kvar men att den nu glömts bort för det spelar ingen roll längre för att det är över. Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva mäns och kvinnors upplevelser av infertilitet. Studien resulterade i fem kategorier: att känna sorg och förlust av fertiliteten, att relationer blir påverkade och att känna påfrestningar, isolering och ilska, att vara rädd, känna sig misslyckad och maktlös som människa, att söka mening i livet och att inte förstå samt att känna styrka, hopp och vilja lämna det bakom sig. I kategori att känna sorg och förlust av fertiliteten beskrevs hur deltagare kände sorg över att de inte kunde få barn, möjligheten att inte kunna föra sin släkt vidare och sorg över att vara orsaken till infertiliteten. De upplevde även sorg över förlusten av en dröm om barn samt förlust av en livsdröm. I studien (Cimete & Kuguoglu, 2006) som handlar om familjer som förlorat sina barn i cancer beskrevs att sorg består av många smärtsamma känslor. Detta kan vara depression, ängsla, ilska, skuld och isolering. Sorgen kan även uppkomma vid själva cancerdiagnosen. Sorgen kan upplevas vid rädslan av att tappa någon eller något man älskar, eller efter själva förlusten. I Morses studie (2001) som handlar om människor som lider av någon anledning uppfylls känslomässigt av sorg över det som förlorats. En person som känner ett hot mot sin integritet kan leda till att personen känner plåga och lidande. Att lida är ett naturligt

17 16 beteende som gör det möjligt för personer att fungera i det dagliga livet. När människan lider kan nivån av lidandet variera, detta beroende på hur allvarligt hotet är. Hos många människor som lider kan sjukvårdspersonalen vara de enda stöd personen eller familjen har. Det är därför viktigt för sjuksköterskan att förstå upplevelsen av lidandet och vilka gensvar och behov som finns hos människor som lider. Att som sjuksköterska kunna känna igen beteende som framkommer av lidandet för att kunna ge de stöd personen behöver. Att bara finnas där som sjuksköterska och inte säga någonting kan vara till hjälp för personen som lider. I vår studie framkom att förlust över infertiliteten medförde känslor hos deltagare av att de tappat en del av sig själva, förlorad kontroll över sina kroppar, sexliv, medicinska utredningar och en förlorad kontroll över sina känslor. I studien (Aujoulat, Luminet & Deccache, 2007) som baseras på personers upplevelse av maktlöshet kom det också fram att deltagare kände en förlorad kontroll över sina känslor och över sina kroppar. Resultatet visade många upplevelser av att inte ha kontroll över framtiden, över sin existens eller över sina liv. Deltagare beskrev att deras liv hade blivit oförutsägbart vilket medfört känslor av förlorad kontroll och osäkerhet. Vidare beskrev deltagare hur de kände förlorad kontroll över sina livsvillkor, detta kunde vara att deras hem inte var anpassat till personens behov längre vilket medförde att de blev mer i en beroendeställning. Deltagare beskrev också hur de inte kunde resa längre, för dem påverkade detta det sociala nätverket. Enligt vårt resultat framkom också att deltagare upplevde en känsla av tomhet över barnlösheten. I en studie av Adolfsson, Larsson, Wijma och Berterö (2003) framkom att kvinnor som haft missfall också kände tomhet och skuld. De kände sig tomma inombords. Allt de tidigare drömt om som inte blev uppfyllt var borta och det medförde en känsla av tomhet. I kategorin att relationer blir påverkade och att känna påfrestningar, isolering och ilska framkom att infertiliteten medförde stress. Stress när behandlingar misslyckades, från andra människor och stress över att behöva rädda sitt ansikte för att de kände genans över att prata om sitt problem. I en studie (Loos & Bowd, 1997) beskrev anhöriga som vårdar personer med Alzheimers sjukdom att de ständigt levde i stress. Enligt Aujoulat et al. (2007) där personer beskrev sina upplevelser av maktlöshet framkom att de kände stress när de inte längre hade kontroll över sin kropp, att inte få en diagnos trots att man vet att det är något som är fel med kroppen. En deltagare beskrev en hög nivå av stress att inte vara samma person som tidigare. I vår studie framkom att deltagare även kände press på grund av medicinska behandlingar, från vänner, familjemedlemmar, partner och från samhället att skaffa barn. I en studie av Alexander (2001) framkom att deprimerade män kände stor press att vara normal i familjerol-

18 17 len. Männen kände sig som en börda i hemmet. De upplevde att det inte ville lägga över så mycket press på sin partner, detta kunde vara att ta hand om barnen för de kunde leda till stress. Denna litteraturstudie visade att deltagare upplevde isolering från andra människor. De beskrev hur de blivit utanför och att de gled ifrån sina vänner och familjer. Detta i liknelse med studien av Loos och Bowd (1997) som handlar om anhöriga som vårdar personer med Alzheimers sjukdom beskrev deltagare känslor av isolering. Deltagare beskrev att tappa vänner var vanligt förekommande. En deltagare beskrev hur han var tvungen att flytta från sitt sociala nätverk för att ta hand om sina dementa föräldrar. I studien (Aujoulat et al., 2007) framkom också känslor av isolering. En deltagare upplevde att de var andra människors fel att de var ensamma. Några deltagare tyckte att det var sjukdomen i sig själv som var orsaken till isoleringen. En annan deltagare kände stigmatisering och orättvisa att människor hade lämnat dem. I en studie (Söderberg, Strand, Haapala & Lundman, 2003) framkom det av anhöriga till kvinnor med fibromyalgi att även de kände att de fått en minde bekantskapskrets beroende av att andra saknade förståelse för sjukdomen. Deltagare i vår studie upplevde även aggression på grund av infertiliteten. En del personer blev arga när de såg gravida kvinnor. Deltagare hade ett dåligt temperament och kände ilska mot föräldrar som tog sin föräldraroll för given. De framkom även i studien av Cimete och Kuguoglu (2006) hur deltagare kände ilska över upplevelser som hände innan de tappat sitt barn i cancer. Ilskan uppkom när behandlingar och diagnosen var sen och att personalen inte visade hänsyn till deras känslor. Anklagelse var en del av ilskan, denna anklagelse var riktad mot anhöriga och mot sig själva. De beskrev vidare att de inte fått nog information om tillståndet hos deras barn. De kände även ilska mot vårdarna, sig själva och läkarna för att de har flyttat runt barnet på olika sjukhus och det ändå inte blivit bättre för barnet. En deltagare beskrev att hon inte klarade av att se andra barn och att hon inte kände någon kärlek för dem. I en studie av Söderberg et al. (2003) framkom av män som levde med kvinnor med fibromyalgi att de kände en brist på information av sjukvårdspersonalen. De kände att de själva fick söka information och att detta ledde till en spänd relation med personalen. Männen beskrev vikten av information för att de lättare skulle få förståelse för sina fruar. I en studie av Brown, Koch och Webb (2000) beskrev kvinnor med bröstcancer att få information var viktigt för

19 18 dem. I studien framkom att det är viktigt att känna igen att kvinnor inte reagerar likadant på en given information och det är individuellt hur kvinnorna vill ha informationen. Det är även individuellt för männen hur de vill ha sin information. Deltagare beskrev att vissa ville själv söka information medan andra män värderade information av sjukvårdspersonal. I vårt resultat framkom att deltagare upplevde att sexlivet blev negativt påverkat på grund av infertiliteten. I en studie av Söderberg et al. (2003) beskrev makar till kvinnor med fibromyalgi att de intima relationerna blev förändrade. Detta berodde på kvinnornas smärtor och stelhet. Till skillnad från vår studie tyckte makarna att de stärkte relationen eftersom att de alltid fick försöka vara omtänksamma och de fick jobba med problemet. Makarna beskrev vidare att även relationer med anhöriga och vänner blev påverkat. Männen kände dock att de fått en djupare relation till sina barn när frun blivit sjuk. Detta innebar att männen fick mera ansvar över barnens uppfostran. För barnen innebar det mer ansvar i hemmet att hjälpa till med hushållssysslor. I kategorin att vara rädd, känna sig misslyckad och maktlös som människa beskrev deltagare känslor av rädsla. Rädslan kom från medicinska undersökningar, att mista sina jobb och rädsla över osäkerhet inför framtiden. I en studie av Aujoulat et al. (2007) framkom att känslor av osäkerhet kan tas itu med genom att uppmuntra personer att prata om svårigheterna och situationerna i deras dagliga liv. I en studie av Woodgate (2006) framkom av deltagare med depression hur de kände rädsla inför att inte få den hjälp de behöver och att inte överleva. I en studie (Engström & Söderberg, 2004) framkom att deltagare till kritisk sjuka personer kände oro för framtiden för sin partner och för hela familjen. En deltagare oroade sig också över att de barn hon väntade, aldrig skulle få möta pappan som var kritisk sjuk och kanske kommer att dö. I vår studie kände deltagare också en osäkerhet inför framtiden. Detta var framförallt från de deltagare som bestämt sig att förbli barnlösa och de som väntade på adoption. Oro från deltagare kom också när sexlusten försvann. Anhöriga till kvinnor med bröstcancer beskrev i studien (Lindholm, Rehnsfeldt, Arman, & Hamrin, 2002) hur de kände maktlöshet och hjälplöshet när de såg sin anhörig med smärtor och känna att man kan ingenting göra. Att bara kunna stå hjälplöst bredvid beskrev deltagarna som fruktansvärt. Trots att deltagarna var väldigt nära kvinnan med bröstcancer kände de sig exkluderad från kvinnans upplevelser. I vår studie framkom det att deltagare uttryckte en känsla av djup bristfällighet som människa. Detta resulterade i att deltagare hade svårt att be

20 19 andra om hjälp och även att kunna prata om sin infertilitet. Männen kände sig omanliga när de tittade på andra som hade barn. Både män och kvinnor kände sig misslyckade i sin roll som man och kvinna. Deprimerade kvinnor beskrev i en studie av Danielsson och Johansson (2005) att de kände bristfällighet både på jobbet och i hemmet. De försökte dock ha kvar känslan att man är bra nog och att man duger. I kategorin att söka mening i livet och att inte förstå beskrev deltagare att de inte kunde hitta mening i livet utan barn. I studien (Cimete & Kuguoglu, 2006) där familjerna förlorat ett barn i cancer beskrev också deltagarna att livet var meningslöst. De kunde inte alls njuta av livet och ville inte göra någonting. De beskrev att världen hade mörknat. I vår studie beskrev också deltagare hur livet kändes mörkt och grått. Vidare beskrev deltagare i studien av Cimete och Kuguoglu (2006) att de fortfarande hade känslor av meningslöshet men att känslorna blivit mindre påtagliga med tiden. I vår studie upplevde deltagare att andra människor inte förstod vad de gick igenom och inte förstod deras smärta. I en studie av Söderberg och Lundman (2001) beskrevs kvinnors upplevelser av transitionen vid fibromyalgi. Där framkom att kvinnorna upplevde att andra inte förstod deras förändrade situation. På jobbet saknades förståelse och kvinnorna kände sig bortprioriterade. Kvinnor med fibromyalgi kände också att andra människor saknade intresse för deras situation. Vidare beskrev kvinnorna att även deras vänner hade svårt att förstå deras situation till exempel att de inte längre vill gå ut och shoppa. Enligt Söderberg et al. (2003) framkom det även här av deltagare hur de kände att andra hade svårt att förstå att deltagarna var sjuka. Enligt vårt resultat upplevde deltagare att de inte trodde på läkarna och att kommunikationen och relationen med läkarna blev påverkad. I en studie av Ryan (2005) där deltagare som hade avancerad cancer. Där framkom av en deltagare som inte tidigare gillat läkare att han nu börjat lita på den sjukvårdspersonal som behandlade honom. Han beskrev vidare att han utvecklat en vänskap med sin onkolog som han kunde prata med om bland annat sina intressen. I studien (van der Voort, Goossens & van der Bijl, 2007) som handlar om behov av stöd till anhöriga som vårdar personer med bipolär sjukdom framkom att det var väldigt viktigt för de anhöriga att hitta en vårdpersonal som de lätt kunde prata med. Vårdpersonalen ska ha kunskap om de olika individerna och ta sig tid att prata med både den anhörige och personen som är sjuk. I sista kategorin att känna styrka, hopp och en vilja att lämna det bakom sig beskrev deltagare i vår studie att hopp var en viktig del och gjorde att livet gått vidare. I studien (Benzein, Norberg & Saveman, 2001) beskrev deltagare med cancer att ha hopp gör att livet känns lättare

21 20 och gjorde det lättare att leva. I en studie (Kylmä, Vehviläinen-Julkunen & Lähdevirta, 2000) beskrev deltagare som drabbats av HIV och aids att hoppet ses som en tillgång i livet. Att deltagare tror livet är värt att leva i nuet och i framtiden och att hopp ger styrka i livet. Söderberg och Lundman (2001) beskrev i sin studie hur deltagare med fibromyalgi uttryckte hopp om framtiden. Deltagare i studien (Benzein et al., 2001) upplevde att hoppet att bli botad eller bli bättre var en stark upplevelse. Så länge det fanns en pågående behandling eller alternativa mediciner fanns hoppet kvar. Även anhöriga till kritiskt sjuka personer i studien av Engström och Söderberg (2004) beskrev deltagare att de hade hoppet kvar när de såg signaler hos den anhörige på ett tillfrisknande. I vår studie framkom att deltagare blivit mer känsliga empatiska, vårdande och medlidande med andra människor och fått större förståelse för andra människor. I denna litteratur studie framkom också att deltagare kände att infertiliteten medfört en positiv personlig förändring. De framkom att deltagare fick stöd från familj, vänner och från sin partner. Upplevelsen av infertiliteten började kännas som en delad upplevelse. I studien (Adofsson et al., 2003) beskrev deltagare som fått ett missfall hur de började prata om sin upplevelse med sina nära vänner. Då kände de sig inte ensamma i sin upplevelse. I vår studie kom det fram att deltagare kände att upplevelsen av infertiliteten stärkt dem och att de kunde stå ut med mer i livet. Infertiliteten hade varit en förberedelse inför det kommande livet. I en studie (Woodgate, 2006) beskrev ungdomar med depression att de var väldigt viktigt att tro på sig själv för att kunna ha kvar styrkan att gå igenom dessa depressionsperioder. I studien (Lindholm et al., 2002) framkom att anhöriga till kvinnor med bröstcancer kände styrka när de blev påminda om meningen med livet. De förstod mer allvarligheten med livet när de själva led och detta gjorde dem starkare som människor. I en studie av Werner och Malterud (2005) som handlar om kvinnor med kronisk smärta och hur de ska få hjälp att omvandla sin sårbarhet till styrka. Det framkom av deltagare att bli bemötta med en erkännande attityd var av stor fördel. Detta innebar att lyssna, bekräfta, förstå, acceptera och ha tolerans som medförde att deltagare kände större förmåga att acceptera, förstå och bättre klara av olika aspekter i livet. Att bemöta deltagare med en erkännande attityd ledde även till att personerna kände styrka, medvetenhet och självförtroende. Detta innebar att deltagare fick ökad emotionell kroppslig och social förmåga. Kvinnorna hade fått en ökad tro på sig själva och minska känslor av skuld som de kände över att de inte blev friska. Genom att bemöta dessa kvinnor med denna attityd hjälpte kvinnorna att anpassa sina liv med kronisk smärta.

22 21 Metoddiskussion Analysmetoden som användes i denna litteraturstudie var kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Tillförlitligheten i arbetet har stärks genom att läsaren kan följa författarnas tillvägagångssätt i form av tabeller och i referenslista. Genom referenslistan kan läsaren hitta all litteratur som författarna har använt i sin studie. Enligt Burnard (1991) gör man det möjligt för andra som ska läsa studien att de kan gå tillbaka till originaltexten. Författarna har hela tiden varit textnära och gått tillbaka till originalartikeln för att misstolkningar ska undvikas. Genom hela arbetet har det varit två författare som studerat och diskuterat arbetet vilket minskar risken för feltolkningar. Enligt Graneheim och Lundman (2003) finns det alltid någon slags tolkning när text ska analyseras för att det oftast finns flera betydelser i en text. Författarna har också deltagit på ett flertal seminarium där andra har fått inblick i arbetet. Författarna har även haft en handledare som granskat arbetet under hela arbetets gång. Författarna har även bett utomstående läsa igenom studien för att få en annan synvinkel. Enligt Downe- Wamboldt (1992) är extern validitet viktigt. Ett av tillvägagångssätten kan vara att man ber någon annan läsa studien och ge synpunkter på materialet. Man kan också se en styrka i resultatet när de styrks med citat från deltagarnas egna ord. Enligt Holloway och Wheeler (2002, s. 274) är detta ett trovärdigt sätt att stärka trovärdigheten i studien. Eftersom att författarna har valt att använda sig av artiklar med medel och hög kvalité ökar de trovärdigheten i studiens resultat. Svagheter i studien har varit att författarna inte gjort detta tidigare och att det var under en begränsad tid. En del av artiklarna var beställningsartiklar och på grund av tidsbrist kunde författarna endast beställa ett fåtal artiklar. Eftersom att artiklarna var på engelska kan nyanser och viss feltolkning förekomma. Författarna har också ett mindre urval av artiklar som analyserats. Slutsats De resultat som vi har kommit fram till i vår litteraturstudie visade på att män och kvinnor som är infertila behövde få en förståelse från andra människor och stöd från sin omgivning och från sjukvårdspersonal. Att som sjuksköterska få en djupare förståelse för män och kvinnor som inte kan få barn medför att sjuksköterskan kan hjälpa och bemöta dessa personer på ett mer professionellt sätt. Dessa människor behöver sjuksköterskans kunskap och stöd i deras rådande situation. Genom att sjuksköterskan delar med sig av sin kunskap leder detta till att andra människor lättare får en ökad förståelse. Att som sjuksköterska ge information om de undersökningar som ska göras och information om infertilitet för att minska dessa människors känsla av rädsla och oro är en viktig del i sjuksköterskerollen. Att sjuksköterskan uppmuntrar

23 22 män och kvinnor att våga prata om sina problem när det blivit negativt påverkat på grund av infertiliteten. Att personerna blir informerade om vart det kan vända sig för att be om hjälp och träffa andra personer i samma situation. Att få en medvetenhet om olika alternativ som finns tillgängliga och att de inte är ensamma om sitt problem. Det finns stödgrupper som vänder sig till människor för att undvika social isolering vilket var ett problem som deltagarna i vår litteraturstudie upplevde. Det är också viktigt att sjuksköterskan tar sig tid för dessa människor som lider av infertilitet. Att bara finnas där kan ge en trygghet till personerna. Tryggheten kan också vara att få träffa samma sjuksköterska och därmed få en bättre relation. Detta medför att personerna lättare kan prata om sina problem och dela sin upplevelse.

24 23 Referenser Artiklar markerade med * ingår i analysen. Adolfsson, A., Larsson, P. G., Wijma, B., & Berterö, C. (2003). Guilt and emptiness: women s experiences of miscarriage. Health Care for Women International, 25, Alexander, J. (2001). Depressed men: an exploratory study of close relationships. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 8, Aujoulat, I., Luminet, O., & Deccache, A. (2007). The perspective of patients on their experience of powerlessness. Qualitative Health Research, 17, * Benasutti, R. D. (2003). Infertility: experience and meanings. Journal of Couple & Relationship Therapy, 2, Benzein, E., Norberg, A., & Saveman, B-I. (2001). The meaning of the lived experience of hope in patients with cancer in palliative home care. Palliative Medicine, 15, Brown, M., Koch, T., & Webb, C. (2000). Information needs of women with non-invasive breast cancer. Journal of Clinical Nursing, 9, Brucker, P., & McKenry, P. (2004). Support from health care providers and the psychological adjustment of individuals experiencing infertility. Journal of Obstetric, Gynecology and Neonatal Nursing, 33, Burnard, P. (1991). A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today, 11, Cimete, G., & Kuguoglu, S. (2006). Grief responses of Turkish families after the death of their children from cancer. Journal of Loss and Trauma, 11, Danielsson, U., & Johansson, E. (2005). Beyond weeping and crying: a gender analysis of expressions of depression. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 23, * Daniluk, J.C. (2001). Reconstructing their lives: a longitudinal, qualitative analysis of the transition to biological childlessness for infertile couples. Journal of Counselling & Development, 79, Denson, V. (2006). Diagnosis and management of infertility. The Journal for Nurse Practitioners, 2, Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis: Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, Engström, Å., & Söderberg, S. (2004). The experience of partners of critically ill persons in an intensive care unit. Intensive and Critical Care Nursing, 20, Ezugwu, O., Obi, N., & Onah, E. (2002). The knowledge, attitude and practice of child adoption among infertile Nigerian women. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22, s Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. Oxford: Blackwell Sciences. * Imeson, M., & McMurray, A. (1996). Couples experiences of infertility: a phenomenological study. Journal of Advanced Nursing, 24,