AAS och psykiatrisk samsjuklighet

Transkript

1 Forskning/Etik Uppdraget består i att inventera tidigare och pågående forskning på området, att lyfta fram angelägna forskningsfrågor och att identifiera relevanta etiska frågeställningar i det kliniska arbetet med personer som innehar ett missbruk av dopningspreparat.

2 AAS och psykiatrisk samsjuklighet -Psykiatriska komplikationer studerat främst som bieffekter till själva missbruket - Första studierna började komma sent 1980-tal som beskrev subjektiva upplevelser av främst ökad irritation, aggression och fientlighet - Det diskuterades samband dos, preparat och duration Corrigan B. Anabolic steroids and the mind. 1996

3 Första rapporterade förändringar 1. Humör (ökad självkänsla, förstärkt motivation, minskat sömnbehov i kombination med fluktuerande libido). 2. Höga doser bristande impulskontroll, ökad aggressivitet, grandiosa idéer, paranoida vanföreställningar 3. Roid rage (suicid, mordförsök, skadegörelse mm) huvudsakligen case reports och djurstudier media myntade uttrycket, (Pope, Katz 1990, Breuer et al 2001, Wood 2013,2014)

4 Wilson et al 1974 fann att fyra av fem deprimerade män som behandlats med imipramin omgående visade en paranoid reaktion vid behandling med metyltestosteron. Reaktionen försvann omedelbart när testosteron behandlingen avbröts. Författarnas hypotes var att övergången från depression till paranoida reaktioner kunde förklaras av en ökad av en aggressionsnivå, som i sin tur kan ha varit resultat av interaktionen mellan de två preparaten och effekter av samspelet på monoamin-metabolism.

5 Första rapporterade fallet av psykiatriska biverkningar: årig bodybuilder diagnosticerades med schizofreni efter att ha tagit methandienone Tillfrisknade efter missbruksuppehåll Insjuknade återigen efter återfall Följdes av liknande case reports Annitto, Layman, Freeman, Alvarez Pope, Katz 1987

6 Bipolaritet 39 män 2 kvinnor, gymbesökare, samtliga AAS missbrukare DSM III Bred psykiatriskt problematik 12% psykotiska symptom under kur, 22% affektiva symptom (mani under kur depression efter kur). Inte kontrollerad, inte prospektiv, selection bias 88 AAS missbrukare och 68 kontroller DSM III 25% beroendeproblematik, 23% hypomani, mani eller depression depression vanligare efter avslutat missbruk Pope, Katz 1988, Pope,Katz 1994

7 Testosteron - Depression Var tidigare använt i behandling av depression (Altschule, Tillotson, 1948) men betraktas numera vara orsaken till det eller snarare bristen av testosteron som kan följa en period av suprafysiologiskt intag, ( kur ). Suicid och suicid tankar finns beskrivet b.la Brower (1989) beskrev detta i ett case Gruber, Pope 2000 Burnett, Kleiman 1994, Pagonis 2006

8 Lindqvist et al 2013 studerade dödligheten och dödsorsaken bland 181 vuxna kraftsportsutövare ( ) och fann b.la att 12% begått självmord, risken för självmord var 2-4ggr högre i åldern år. Orsaken till självmordet kan vara AAS men också kan många andra faktorer Petersson et al (2006) fann b.la AAS-relaterade dödsfall skilde sig i flera avseenden från dödsfall bland användare av heroin eller amfetamin, mest påfallande när det gäller: Median för livslängden, vilket var betydligt lägre för AASanvändare (24,5 år) än för användare av heroin och / eller amfetamin (34 och 40 år, respektive) AAS-användare avled betydligt oftare från mord eller självmord än användare av andra droger

9 Muscle dysmorphia Första beskrivningen Pope et al 1993, beskrivs som en typ av tvångssyndrom, där fixeringen är att bli muskulös och träning/diet är tvångsmässig/rituell (Dawes & Mankin, 2004;. Pope et al, 2000). Omvänd anorexi

10 Studier med motsatt uppfattning Bahrke et al (1992) studerade 50 män (12 aktuella AAS användare( som tog i genomsnitt 45 m/dag), 14 tidigare användare och 24 icke-användare). AAS användarna uppvisade minimala psykiatriska effekter. Bhasin et al. Dubbelblind placebokontrollerad studie 600 mg testosteron enanthate/vecka (10 veckor). Suprafysiologiska doser av testosteron, när de administreras till friska män i en kontrollerad miljö, ökar inte aggressivt beteende. Utesluter dock inte möjligheten att högre doser av flera olika AAS skulle kunna utlösa aggressivitet hos män med redan existerande psykopatologi.

11 Andra beroendetillstånd Betydligt mer litteratur på det området b.la cannabis, centralstimulerande och opiatmissbruk (som har beskrivits ha en särskild koppling) (Kanayama et al., 1994, Skårberg 2009)

12 Vad saknas? Resultat från kliniska studier visar dels på att AAS kan vara ett uttryck för en personlighetsstörning (Yates et al, 1992.; Porcerelli & Sandler, 1995) å andra sidan kan AAS missbruk bana väg för olika typer av psykiatriska symtom (Pope & Katz, 1990; Dalby 1992; Perry & Hughes, 1992; Su et al. 1993; Stanley & Ward, 1994; Cooper et al, Galligani et al, 1996.) Kan psykiatriska symtom förstärkas av AAS? (Venâncio et al 2008 sömnutredde 20 AAS missbrukare/21 friska kontroller/17 kontroller med sömnproblem, ingen skillnad i insomning men sämre kvalité på sömnen med flera uppvaknanden hos AAS missbrukare.) Vilka psykiatriska diagnoser som predicerar AAS, inklusive studier av t ex personlighetsstörningar eller neuropsykiatriska funktionshinder såsom ADHD

13 Sammanfattning Vetenskapligt studera förekomst av psykiatrisk samsjuklighet för en större bredd av diagnoser, och studier som särskiljer premorbid eller samtidig psykiatrisk sjuklighet från sådan som är tydligt sekundär till drogeffekterna. Karaktärisera gruppen AAS-användare avseende potentiella riskfaktorer såsom personlighet och neuropsykiatrisk sårbarhet och studera hur detta eventuellt särskiljer gruppen från andra alkohol- och narkotikaberoende patientgrupper. Bättre kartlägga samsjuklighet även med andra beroendetillstånd än opiater, och att ytterligare öka kunskapen kring hur olika beroendetillstånd inklusive AAS förhåller sig till varandra.

14 Prevention/Intervention Berör preventionsprogram av olika slag Programmen är inte anpassade för personer som utvecklat ett beroende/skadligt bruk av dopningspreparat utan riktar sig oftast till yngre studenter engagerade i idrott Goldberg 2000, Elliott et al 2008, Lombardo et al 1998

15 Behandling Utredning av beroendeproblematiken, där stor tyngd läggs vid kartläggning av samsjuklighet (psykiatriskt och somatiskt) Brower (1994, 2000, 2002, ) har en serie arbeten om AAS - beroende och medicinska interventioner Kanayama (et al 2010) redogör för belöningsframkallande effekter av AAS (utifrån djurstudier) diskuterar tänkbara farmakologiska behandlingsalternativ (opiatantagonisten naltrexon) Psykologiska behandlingsprogram, föreslås de sedvanliga behandlingsprogram som visat effekt för annat substansberoende. Men inga studier som specifikt studerat dessa modeller för AAS refereras till.

16 Sammanfattning Främst översikter kring prevalens och konsekvenser Ingen litteratur avseende farmakologisk eller psykologisk behandling En hel del litteratur om prevalens om konsekvenser Ip et al 2012, Dodge et al 2010, Kanayama et al,2008, 2009, Rane et al 2013, Bahrke et al 1990, Corcoran et al 1992, Copeland et al 1998

17 Etiska frågeställningar AAS kan tjäna på att ingå i gruppen missbruksmedel och att generella etiska frågeställningar kan vara: Eget ansvar Autonomi/slav under drogen Allmänprevention En specifik värdekonflikt i samband med dopning kan vara frågan om fusk (inom idrotten).

18 Långtidsstudier Menar vi: Hälsoeffekter lång tid (månader? år?) efter avslutat bruk av AAS? Hälsoeffekter under pågående långvarigt bruk av AAS? Ur folkhälsoperspektiv framför allt viktigt att undersöka hälsoeffekter som uppträder lång tid efter avslutat bruk av AAS. Orsakssamband naturligtvis svåra att belägga!

19 Vilka studier finns? Dubbelblinda, placebokontrollerade studier: kan av etiska skäl knappast göras eftersom det komplexa AAS-bruket i klinisk verklighet varken går eller bör reproduceras. Tvärsnittsstudier laboratorieverifierat AAS-bruk hos frivilliga eller kohorter: finns endast ett fåtal studier med uppföljning >6 mån. Önskvärt med fler studier med verifierat bruk!

20 Tillgängliga studier forts. Tvärsnittsstudier som baseras på enkätsvar (orsakssamband; psykisk ohälsa, morbiditet): finns ett fåtal studier med viktiga fynd! Studier som baseras på antagande/misstanke om AAS-bruk (orsakssamband; inklusive överdödlighet) Fallbeskrivningar (begränsat värde, men kan visa behov av vidare forskning, behandlas ej här)

21 Studier baserade på laboratorieverifierat AAS-bruk Gårevik et al (2011): 31 män positiva för AAS vid besök 1 på Dopingjouren; hade nyligen avbrutit eller avsåg att nu avbryta bruket pga självupplevda biverkningar. 6 månader senare: - signifikant normaliserade LDL-C och HDL-C; antyder reversibilitet av blodfetter. Totalkolesterol oförändrat.

22 Studier baserade på laboratorieverifierat AAS-bruk forts. Nandrolonmetaboliten 19-NA kunde fortfarande detekteras (sjunkande) efter 6 månader hos 80 % av studiedeltagarna, hos ett fåtal detekterades 19-NA även ett år efter avslutat bruk av Nandrolon. Tydlig korrelation mellan långsam 19-NAelimination och kvarstående nedtryckning av endogent LH och FSH. Antyder preparatberoende reversibilitet. Gårevik et al, 2011

23 Studier baserade på laboratorieverifierat AAS-bruk forts. Petersson et al (2006): Personer som testat positivt för AAS (n=248) eller negativt för AAS (n=1215) vid kontakt med vård, socialtjänst eller kriminalvård mellan 1999 och 2005 jämfördes 2006 avseende slutenvårdsdiagnoser och dödsorsaksregistret. Totalt 1463 personer: epidemiolog tog fram en demografiskt jämförbar normalpopulation för ytterligare jämförelse av förväntad sjuklighet/dödlighet. Petersson et al, 2006

24 Studier baserade på laboratorieverifierat AASbruk forts Bland de 248 AAS-positiva hade signifikant fler vårdats inneliggande för missbruks och/eller psykiatrisk sjukdom jämfört med både AASnegativa och den förväntade normalpopulationen. Petersson et al, 2006

25 Studier baserade på laboratorieverifierat AAS-bruk forts AAS-positiva hade mycket förhöjd dödlighet (Standardized Mortality Rate, SMR) både jämfört med förväntad normalpopulation (SMR 20.4) men detta sågs även, om än mindre påtagligt, hos AAS-negativa (SMR: ~6). Den höga dödligheten bland AAS-negativa kan bero på att remitterande instans till dopinglaboratoriet i 45% var psykiatri eller missbruksklinik även AAS-negativa komplex problematik. Petersson et al, 2006

26 Studier baserade på laboratorieverifierat AAS-bruk forts 12 avlidna i AAS-positiva gruppen (n=248), varav 3 suicid (1 intox) och 8 intoxikationsdödsfall som bedömdes vara olycksfall eller undetermined (suicid eller olycksfall) totalt hade annat missbruk bidragit till 9 dödsfall 22 avlidna i AAS-negativa gruppen (n=1215), varav 9 suicid (3 intoxer) och 7 intoxikationsdödsfall som var olycksfall eller undetermined totalt hade annat missbruk bidragit till 10 dödfall. Petersson et al, 2006

27 Tvärsnittsstudier baserade på enkätsvar Horn et al (2009): 2552 tidigare NFL-spelare (80- talet) svarade på enkät om sin idrottskarriär. - 9,1 % uppgav att de använt AAS under karriären - Signifikant fler av AAS-användarna hade fått diagnos depression och ADD än övriga. - Signifikant fler av AAS-användarna hade ryggsmärtor och ryggskador än övriga.

28 Tvärsnittsstudier baserade på enkätsvar forts. De som uppgav AAS-bruk under sin idrottskarriär hade en aktuell signifikant högre alkoholkonsumtion än övriga. Det fanns inga signifikanta skillnader i kardiovaskulära sjukdomar mellan de som uppgav AAS-bruk och övriga. Det fanns en signifikant skillnad i förekomsten av diabetes och cancer: lägre incidens hos AAS-användare! Horn et al, 2009

29 Tvärsnittsstudier baserade på enkätsvar forts. Lindqvist et al (2013): 683 tidigare elitidrottare i kraftsporter ( ) svarade på enkät 143 personer (21%) uppgav att de använt AAS någon gång under sin aktiva idrottskarriär AAS-användare hade i signifikant större utsträckning sökt vård för depression, ångest, melankoli, koncentrationsproblem och oro över sin psykiska hälsa.

30 Tvärsnittsstudier baserade på enkätsvar forts. De som uppgav AAS-bruk hade högre livstidsprevalens även vad gällde bruk av illegala droger. De som uppgav ett tyngre bruk av AAS hade oftare än sporadiska användare sökt hjälp för ångest, irritabilitet och ilska. Samtidigt bruk av alkohol och/eller andra droger var mindre vanligt hos sporadiska användare av AAS än övriga användare. Lindqvist et al, 2013

31 Studier som baseras på antagande/misstanke om AAS-bruk Parsinnen et al (2000): 62 finska tyngdlyftare som tävlat under en period då AAS var legio följdes upp 12 år efter idrottskarriären. SMR var 4.6 signifikant ökad dödlighet. Huvudsakliga dödsorsaker var hjärtinfarkt och suicid. Suicid var vanligare bland tyngdlyftarna än i populationen i övrigt.

32 Studier som baseras på antagande/misstanke om AAS-bruk forts. Lindqvist et al 2013 byggde vidare på Pärssinens studie 1133 tidigare elitidrottare inom kraftsporter undersöktes i dödsorsakregistret Suicid var 2-4 ggr vanligare i åldersgruppen år än i populationen i övrigt.

33 Studie som baseras på antagande/misstanke om AAS bruk forts. Dödligheten i cancer var lägre bland kraftsportarna än i övriga populationen Dödligheten generellt var något ökad i åldersgruppen år bland kraftsportarna än i övriga populationen N.B. endast 21% av överlevande kraftsportare medgav i enkät AAS-bruk. Lindqvist et al 2013