Enheten för Audiologi VT Behandlingsmetoder för barn med auditory processing disorder - En litteraturstudie

Transkript

1 GÖTEBORGS UNIVERSITET Sahlgrenska akademin Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Enheten för Audiologi VT 2014 SJÄLVSTÄNDIGT ARBETE I AUDIOLOGI, 15 hp Grundnivå Titel Behandlingsmetoder för barn med auditory processing disorder - En litteraturstudie Författare: Emma With Sofie Hallman Handledare : Traci Flynn Examinator: Lennart Magnusson Abstract Den här litteraturstudien fokuserar på barn med auditory processing disorders (APD) och behandlingsmetoder för barn. Eftersom att en person med APD påverkas mycket i sin vardag så vill vi undersöka vilka behandlingsmetoder som finns, samt dess effektivitet. Resultatet innehåller 11 artiklar som bland annat sökts i relevanta databaser samt hittats i tryckta vetenskapliga tidskrifter. Resultatet i studien tyder på att de olika behandlingsmetoderna som finns fungerar, dock innehåller vår litteraturstudie inte tillräckligt många artiklar i resultatet för att studien ska vara tillförlitlig. Det skulle vara intressant om fler randomiserade studier görs inom ämnet för att man ska kunna göra en mer tillförlitlig litteraturstudie. Sökord: FM system, Effect on hearing speech, (Central) Auditory processing disorder, Intervention, Managing, Auditory training, Children

2 UNIVERSITY OF GOTHENBURG The Sahlgrenska Academy Institute of Neuroscience and Physiology Unit of Audiology Spring 2014 BACHELOR RESEARCH THESIS IN AUDIOLOGY, 15 ECTS Basic level Title Interventions for children with auditory processing disorder - A Review Author/s: Emma With Sofie Hallman Supervisor : Traci Flynn Examiner: Lennart Magnusson Abstract: This literature review focuses on children with auditory processing disorders (APD) and interventions for these children. As a person with APD is greatly affected in their daily lives, we want to examine which interventions are, as well as its effectiveness. The result contains 11 articles including scanned relevant databases, and found the manual in printed scientific journals. The results of the study indicate that the various interventions are helping the patient. However, this study did not contain enough randomized control trials articles in the results, for our study to be reliable. If this kind of study would be done again more randomized control trials articles should be included in the result. Sökord: FM system, Effect on hearing speech, (Central) Auditory processing disorder, Intervention, Managing, Auditory training, Children

3 Förkortning = Utskrivet ABR = Auditory Brainsteam Respons MLR = Middle Latency Respons AERP (KOLLA) = Auditve Event Related Potentials OAE = Otoakustiska Emissioner CBAT = Computer Based Auditory Training CANS = Central Auditory Nervous System MLD = Masking Level Difference (C) APD = (Central) Auditory Processing Disorder AN = Auditive Neuropathy ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder SLI = Specific Language Impairment

4 Innehåll 1.0 Bakgrund Auditiv perceptorisk utveckling Auditory processing disorder Symptom och diagnostisering Symptom Diagnos Differentialdiagnostik Orsaker till APD Rehabilitering Bottom- up & Top-down Auditiv träning Fm- system Syfte Specifik frågeställning Material & metod RESULTAT Tre artiklar om FM system Top-down Audiology assessment and management of central auditory processing disorder (CAPD): A Case study Multiple benefits of personal FM system use by children with auditory processing disorder (APD) Changes in auditory memory performance following the use of frequency-modulated system in children with suspected auditory processing disorders... 23

5 4.3 Sex artiklar om auditiv träning Bottom-up Auditory training and central auditory processing disorders. A case study The clinical utility of the P3 AERP in children with auditory processing disorders A case study of the changes in the speech-evoked auditory brainstem response associated with auditory training in children with auditory processing disorders Effect of auditory training on the middle latency response in children with (central) auditory processing disorder Efficacy of auditory training using the auditory brainstem response to complex sounds: auditory processing disorder and specific language impairment Treatment and evaluation indices of auditory processing disorders Två artiklar om auditiv träning + FM-system Bottom- up/top-down Effects of speech in noise and dichotic listening intervention programs on central auditory processing disorders A randomized control trial of interventions in school-aged children with auditory processing disorders Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion FM-system Auditiv träning FM-system + auditiv träning Kontrollgrupper Generell diskussion Konklusion Ordlista & förkortningar Referenslista Bilagor Bilaga

6 1.0 Bakgrund Auditory processing disorder (APD) kan definieras som specifik perceptuell dysfunktion som inte beror på perifer hörselnedsättning och det bör skiljas från kognitiva, språkbaserade och uppmärksamhetsproblem (Rosen, 2005). En grov uppskattning av prevalensen i USA av auditory processing disorder hos barn i skolåldern är 2-5 % (Museik & Chermak, vol 1). Trots det råder stora okunskaper kring tillståndet. I Sverige tycks det inte finnas någon dokumenterad siffra på hur stor prevalensen av APD är. Utredningar för att diagnostisera APD görs endast på två ställen i Sverige, nämligen Lund och Uppsala T.Flynn (personlig kommunikation, 9/5,2014). Eftersom att en person med APD påverkas mycket i sin vardag vill vi undersöka vilka behandlingsmetoder som förekommer för APD, samt dess effektivitet. När det kommer till APD, i likhet med många andra störningar, är det viktigt med en tidig diagnos och behandlingsmetoder. Detta för att barnet ska ha goda möjligheter till en normal utveckling. På grund av detta tycker vi det är viktigt att undersöka vilka behandlingsmetoder som finns hos de barn som har APD och därmed har svårt med att diskriminera ljud. I studien kommer både behandling och behandlingsmetod användas och dessa kommer att ha samma betydelse. I denna studie har 11 artiklar valts ut till resultatet, dessa har hittats genom sökning online på vetenskapliga databaser så som PubMed och Summon. Artiklar har även hittats genom manuell genomgång av tryckta tidskrifter samt genomgång av referenser till relevanta artiklar som hittats i de första sökningarna. Alla artiklar som används i resultatet uppfyller urvalskriterierna. Artiklarna granskades för att sedan sammanfattas till resultat. 1.1 Auditiv perceptorisk utveckling Det är under de första veckorna av den prenatala perioden som de första tecknen på utveckling av hörselorganen börjar synas till exempel börjar hårcellerna synas. Hela hörselcentrat är identifierbart vid den sjunde till åttonde fosterveckan. Kluster av nervcellerna som finns i utkanten av hjärnstammen bildas under den här tiden och kan identifieras som cochleakärnor. Från cochleakärnorna korsar sedan axoner hjärnstammen och innerverar superior olivary complex, vilket är en grupp av kärnor som är involverad i ljudlokalisering. Mellan veckorna 14 och 26 börjar bland annat scala tympani och scala vestibulo bildas och man kan märka av att fostret börjar reagera på ljud mellan vecka 25 och 27. Därefter (vecka 1

7 27 till 29) fortsätter utvecklingen med att bland annat myelin börjar bildas på hörselnerven (Moore & Linthicum, 2007). Prenatala perioden, alltså från de sista veckorna av graviditeten tills barnet är sex månader gammalt, kan man se många förändringar. Bland annat har barnet redan innan födseln ett utvecklat inneröra samt hjärnstam, de auditiva neuronen ökar i storlek och det sker en snabb tillväxt av hjärnstammen. Barnet har ett relativt outvecklat cortex, dock lyssnar och reagerar barnet aktivt på mänskligt tal. När barnet är fyra månader gammalt kan man märka av att de börjar med att diskriminera ljud. När barnet är mellan sex månader och ett år utvecklas cortex ytterligarte och man kan generellt säga att under det andra halvåret av ett barns liv börjar de sätta mening till ord till exempel att ordet bil även får meningen av vad en bil är för någonting (Moore & Linthicum, 2007). Vid fem års ålder har axonen i barnets hjärna nått samma densitet som man kan finna hos en vuxen och myelinet forsätter att öka i det auditiva cortex tills att barnet är sex år gammalt. När barnet är mellan sex och tolv år gammalt sker det sista steget inom auditiv utveckling, man märker nu en förbättring i barnets förmåga att diskriminera ljud. Bland annat när det kommer till diskrimination av maskerat tal och perception av tal i brus förbättras detta avsevärt. Dessa förbättringar tyder på en ökad förmåga för en mer komplex auditiv perception som beror på en ökad kommunikation mellan auditiva cortex på den högra respektive vänstra hjärnhalvan (Moore & Linthicum, 2007). Auditiv perception innebär att man blir medveten om något som till exempel vad som händer runt omkring en med hjälp av hörseln. Det har med hur man uppfattar tal och lokaliserar ljud. Det involverar långsamma och snabba svängningar, det vill säga frekvens, även svaga och starka ljud. Auditiv perception handlar alltså om hur bra man kan urskilja skillnader mellan tonhöjd och styrka (NE, 2013). De processer som utförs för att man ska kunna använda sig av auditiv perception involverar dels bottom-up processer i form av auditiv sensorisk information och dels top-down processer i form av kognition. Bottom-up utvecklas redan tidigt i ett barns utveckling för att man ska ta in sensorisk information medan top-down, som bidrar mer till den auditiva processen, kan 2

8 fortsätta att utvecklas långt in i vuxenlivet. Auditiv perception tycks generellt vara fullt utvecklat vid sex till tolv års ålder (Moore, 2012). När man hör aktiveras olika delar av hjärnan. Bland annat används större delar av den främre temporala loben, frontalloben, inferiora parietal cortex samt ett utökat kontaktnät som sammankopplar hjärnbarken med det auditiva systemet. Olika delar av hjärnan utvecklas i olika takt, vissa delar tar mer än 10 år tills de är helt färdigutvecklade. Eftersom att det finns delar av hjärnan som inte anses vara del av det auditiva systemet men som ändå används under hörandeprocessen, skulle man kunna förklara sen reaktion på vissa ljud med att hjärnan ännu inte är helt utvecklad (Moore, 2012). 1.2 Auditory processing disorder Det finns olika sätt att definiera auditory processing disorders. Det kan till exempel definieras som försämring av olika aspekter av auditiv perception. Det innebär att man har normala tontrösklar, men man har ändå svårt med taluppfattningen i bullriga miljöer. Det kan vara svårt att skilja APD från närliggande störningar så som språkliga eller funktionella, exempelvis autism och attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) (Moore, 2006). Det kan också kännetecknas av dålig perception av talljud men också av icke talljud. Det är dock svårt att veta om problemen uppstår på grund av andra språkstörningar och därför kan man inte fastställa diagnosen APD om en person endast visar på dålig taluppfattning (British Society of Audiology, 2011). Personer med APD har svårare att ta till sig ny muntlig information och det beror inte på en perifer hörselnedsättning utan det är centrala nervsystemet som gör att dessa personer bearbetar information i långsammare takt (American speech-language-hearing Association, 2013). 1.3 Symptom och diagnostisering Symptom De symptom som brukar uppkomma i samband med APD är problem med att förstå tal då det finns bakgrundsljud, diskriminering av talljud som liknar varandra samt även diskriminering av andra icke talljud (American speech-language-hearing Association, 2013). APD påverkar den drabbade i dess vardag genom att personen har svårt med sitt hörande och därmed inte kan agera på vad som sägs. Ett objektivt/elektrofysiologiskt test som behandlar 3

9 auditiv funktion skulle behövas för att användas som ett vedertaget standardiserat testbatteri (British Society of Audiology, 2011). Symptomen kan visa sig i början av skolgången men det kan också visa sig i ett senare akademisk skede. Anledningar till att det uppkommer vid ett senare tillfälle kan vara förändringar i den akustiska omgivningen eller att de akademiska kraven ökar. Det krävs en noggrann diagnostisk utredning för att särskilja APD från andra nedsättningar (Bamiou, Museik & Luxon, 2001) Diagnos Det verkar inte finnas något vedertaget standardiserat testbatteri som gäller oberoende av land för att diagnostisera APD (British Society of Audiology, 2011). Tonaudiometri och talaudiometri, till exempel maximal taluppfattning i brus (FB S/N +4), har dålig överensstämmelse med tontrösklarna när det gäller en central skada. Resultatet av FB S/N +4 skulle på grund av detta kunna vara indikation på vart hörselproblematiken har sitt ursprung (Almqvist & Svenska audiologiska metodboksgruppen, 2004). Det finns idag framtagna normalvärden även för personer under 20 år, vilket gör att detta test skulle kunna användas för att indikera att en yngre patient bör genomgå ett testbatteri för APD, T.Flynn (personlig kommunikation, 16/5,2014). För att APD ska diagnostiseras används en rad olika tester i ett testbatteri. Dessa tester utförs i ett ljudisolerat rum av en audionom. Hjärnans utveckling hos barn yngre än sju till åtta år har ofta kommit olika långt. Därför kräver de flesta test att barnet bör vara minst sju till åtta år gammalt då ett testbatteri utförs för att få ett säkert resultat (American speech-languagehearing Association, 2013). De olika test som används kan delas in i fem olika kategorier (1) binaural interaktion, (2) monaural låg-redundans taltest, (3) dikotiska taltest, (4) temporal bearbetnings test, (5) elektrofysiologiska och elektroakustiska mätningar. Inom dessa olika kategorier kan man hitta ett antal olika test som går att använda för att diagnostisera APD (Museik & Chermak, vol 1). 4

10 De tester som används för att diagnostisera APD har visat sig ha stor känslighet för dysfunktion i det centrala nervsystemet (CNS) (Museik & Chermak, Vol 1) Tabell 1 Olika tester: Tabellen nedan beskriver de olika typer av test som rekommenderas för ett testbatteri. Kategori Vad innebär det? Binaural interaktion Test som inkluderas i denna kategori ingår tester där man mäter effektiviteten att interagera akustisk information från båda öronen. Alltså hur väl hjärnan kan sammansmälta den akustiska informationen som ges. Denna information kan skilja sig åt i tid, intensitet eller frekvens. Stimuli som används kan vara både tal och toner. Monaural låg- redundan De tester som delas in i denna kategori har alla på något vis fått tal test talstimuli nedbrutet genom att den karaktäristiska frekvensen, tiden eller intensiteten ändrats på original signalen. Den modifierade signalen presenteras monauralt. Dessa typer av test visar på den auditiva avslutsförmågan.(auditory closure abilities). Temporal patterning Temporal patterning test innehåller förmågan gällande detektion, and temporal diskrimination gällande frekvens eller fördröjning samt akustiska processing test mönster- och konturigenkänning. (Pattern contour recognition). Patienten ska i det stora hela känna igen mönstret som finns i det stimuli som presenteras. Temporal processing test används också men dessa fokuserar mest på den temporala upplösningen. Känslighet för auditiv precisering kommer kunna upptäckas i auditiva cortex på den högra hjärnhalvan, om patienten ska beskriva mönstret med ord så aktiveras vänstra hjärnhalvan. Elektrofysiologiska Dessa tester är objektiva och utväderar funktionen i hörselnerven, de tester/elektroakustiska olika kortikala nivåerna av Centrala Auditiva Nerv Systemet (Central tester Auditory Nervous system = CANS). Här ingår bland annat Auditory Brainsteam Respons (ABR) och Middle Latenscy Respons (MLR). Dikotiska taltest Dessa test innehåller generellt talstimuli som presenteras binauralt 5

11 antingen presenteras talet samtidigt för båda öron eller så överlappar stimulis varandra. Stimulis kan bestå av bland annat meningar, konstant vokal kombinationer eller siffror. (Museik & Chermak, vol 1) Tabell 2 Testbatteri: I tabellen nedanför listas förslag på olika tester som kan användas vid ett testbatteri för att diagnostisera APD. Typ av test Vad innebär det? Varför? Tonaudiometri Subjektivt/psyk Mätningen innebär att rena sinustoner Viktigt för att oakustiskt test: presenteras monauralt via hörlurar. Detta man ska kunna patient måste för att bestämma hörtrösklar. identifiera en delta aktivt. eventuell perifer hörselnedsättning Masking level Subjektivt/psyk Stimuli är Spoondée - ord eller en ren, Mäter difference oakustiskt test: pulserande ton vilka presenteras bilateralt. Ett effektiviteten att (MLD) patient måste bredbandigt maskeringsljud presenteras interagera delta aktivt. samtidigt bilateralt. akustisk Stimuli presenteras på två olika sätt. information från Binaural Homofasisk- ljuden presenteras med samma båda öronen. interaktion. fas. Antifasisk- en signal presenteras med 180 grader, medan den andra signalen har samma fas (0 grader) som vid den föregående testomgången. För någon med normal funktion blir resultaten bättre när ljuden presenteras antifasiskt jämfört med homofasiskt. 6

12 Performance- Subjektivt/psyk T.ex. kan man använda sig av spondéer, vilket Viktig för att ta intensity oakustiskt test: är tvåstaviga ord. Patientens uppgift kommer reda på hur functions for patient måste vara att upprepa orden när de hört dem. Orden ordigenkänninge word delta aktivt. kommer i början att vara starka och sedan n ser ut över recognition avta och bli svagare och svagare. Gissning olika intervaller Monaural låg- uppmuntras av tal-nivåer och redundans tal- för att jämföra test resultat för de två öronen. Compressed Subjektivt/psyk I detta test har man komprimerat en signal Denna typ av test speech test oakustiskt test: tills att % av hela signalen är borttagen. visar på auditiva patient måste Den nya signalen som har gjorts innehåller avslutsförmågan. delta aktivt. endast % av originalsignalen. Signalen (Auditory closure presenteras monauralt till vartdera öra på 40- abilities). Monaural låg- 50 db SL. Antal % rätt räknas ut för vartdera redundans tal- öra och dessa jämförs med ett förväntat värde test baserat på ålder. Dikotiskt Subjektivt/psyk Ett sifferpar presentera för lyssnaren på 50 db Ett test som är nummer-tester oakustiskt test: SL. Siffrorna presenteras bilateralt dock på ett känsligt för patient måste överlappande vis. Patientens uppgift är att problematik med delta aktivt. därefter upprepa alla de siffror som hen har auditiva hört. Gissning uppmuntras. processer. Dikotiska taltester Duration Subjektivt/psykoa Patientens uppgift är här att skilja på Mäter auditiva pattern kustiskt test: durationen av stimuli i form av toner och temporala sequence test patient måste patienten ska även kunna beskriva processer delta aktivt. durationen. Temporal patterning & 7

13 temporal processing test Temporal gap Subjektivt/psyk Två stimuli spelas upp i par där de båda Mäter auditiva detection oakustiskt test: ljuden precenteras snabbt i följd med en temporala patient måste kort paus mellan de båda stimuli. Pausen processer delta aktivt. kan variera i längd beroende på vilken Temporal metod som används. Patientens uppgift är patterning & att identifiera om det finns en paus eller inte temporal mellan ljuden. processing test Immittans Objektiva Man mäter impedansen med hjälp av en Görs för att audiometri (elektrofysiolog bärton från en ljudgivare via en mätsond utesluta t.ex. iska): patient som stoppas in i hörselgången. Det mellanöre tympanometri behöver inte ljudtryck som mäts upp med hjälp av detta sjukdomar och eller delta aktivt. registreras sedan för att visa impedansen. för att identifiera stapediusrefle eventuella xmätning elektroakustiska abnormaliteter på mätningar stapediusreflexen. Otoakustiska Objektiv/elektro OAE är ljud som genereras av innerörat och Användbart för emissioner fysiologiska: sedan transporteras ut genom mellanörat att utesluta (OAE) patient behöver vidare till ytterörat. Kan man mäta upp inneröre inte delta aktivt. OAE så vet man att de yttre hårcellerna problem. fungerar. Man mäter antingen upp en Används för att elektroakustiska distorsionsprodukt med hjälp av två stimuli identifierar hur mätningar i form av toner (DPOAE) eller så aktiveras den lägre OAE med hjälp av t.ex. klick (TOAE). hjärnstammen är delaktig, samt används för att skilja APD och 8

14 AN åt. Auditory Objektiv/elektro Svar mäts upp med hjälp av elektroder, fyra Mätningar som brainstem fysiologiska: stycken elektroder används. Två på vardera visar statusen för response patient behöver masteoid, en jord på kinden och en sätts i den auditiva (ABR) och inte delta aktivt. pannan högt emot hårfästet. Man ger att strukturen på middle ljudstimuli som sedan kommer bli till hjärnstams och latency elektroakustiska elektriska signaler från innerörat upp till hjärnbarksnivå response mätningar hjärnan det är dessa signaler som kan (MLR) uppmätas av elektroderna fästa på patientens huvud. (Jerger & Musiek, 2000; Gelfand, 2009; Roeser, Valente, & Hosford-Dunn, 2007; Almqvist & Svenska audiologiska metodboksgruppen, 2004; Key Hearing, 2007; American speechlanguage-hearing Association, 2005) Differentialdiagnostik En orsak till att APD är svårt att diagnostisera är att man definierar APD olika beroende på var man är, till exempel görs det inte skillnad på auditory neuropathy (AN) och APD i vissa länder. Ytterligare orsak till att det blir svårt att diagnostisera är att de typiska symptom som finns för APD även finns för andra diagnoser till exempel ADHD och dyslexi. Det är även så att det finns många test man kan utföra men det finns inget som har hög validitet, alltså att testen faktiskt mäter ifall man har APD eller inte (Ferguson, 2009; NE, 2013). På grund av de olika definitioner som finns används även olika testbatterier för att diagnostisera APD beroende på vilken definition man har på APD (Ferguson, 2009). Differentialdiagnostik som bland annat görs för APD är auditory neuropathy (AN) (Museik & Chermak, vol 1). 9

15 Tabell 3 Skillnad mellan AN och APD: Tabellen nedan visar på den diagnostiska skillnaden mellan AN och APD. Röd kursiv och grön fetstil text visar det som skiljer mest mellan AN och APD. AN APD Tonaudiometri Talaudiometri Tympanometri OAE- Otoakustiska emissioner (visar på innerörats funktion) ABRhjärnstamsaudiometri Oftast finns normala tontrösklar. Patienten kan dock ha en perifer hörselnedsättning som kan se ut på många olika sätt. Talaudiometri visar i regel sämre resultat än förväntat utifrån tonaudiometrin. Visar sig i normala fall vara normalt. Visar sig generellt vara normalt. (Om patienten har en hörselnedsättning > 35 db HL och visar på normala OAE kan detta tyda på AN) Abnormala eller ouppmätbara I regel normala. (APD kan även förkomma i kombination med perifer hörselnedsättning, dock oftast hos äldre patienter) Visar i regel sämre resultat än förväntat. I regel normalt Ska i de flesta fall visa på normala svar. Ska i de flesta fall visa på normala svar då problematiken antas uppstå mer centralt i hörselbanorna. Stapediusreflexmätning Kan förekomma abnormala eller uteblivna svar. I regel normala svar (Museik & Chermak, vol 1). 10

16 På grund av det faktum att APD och ADHD har överlappande symptom är det svårt att se huruvida dessa ska ses som en och samma avvikelse eller om de ska ses som två olika diagnoser. Diagnosen ADHD baseras framförallt på avvikande beteende hos barn i form av bland annat kort uppmärksamhetsspann, impulsivitet och hyperaktivitet. Diagnosen för APD baseras däremot på historia, elektrofysiologiska testresultat samt auditivt beteende (Bamiou, Musiek & Luxon, 2001) Tabell 4 Symptom för APD och ADHD: Symptomen är rankade från de mest förekommande ned till mindre förekommande symptom. APD ADHD 1 Svårt att höra i bullrig miljö Ouppmärksam 2 Svårt att följa muntliga instruktioner Distraherad 3 Svårt att höra Hyperaktiv 4 Akademiska svårigheter Rastlös 5 Dålig auditiv förmåga Impulsiv 6 Distraherad Avbrott 7 Ouppmärksam Tabellen är tagen från (Bamiou, Musiek & Luxon, 2001) Orsaker till APD APD har visat sig förekomma då det bland annat finns en, i grunden, neurologisk orsak. Det kan till exempel vara en försenad utveckling av nervsystemet, men även andra störningar som förekommer i utvecklingen. Några exempel på andra orsaker till att APD uppkommer har visat sig till exempel vara om ett barn är för tidigt fött samt låg vikt vid födseln. Den auditiva processeringen för dessa barn förbättras generellt med tiden, dock är det fortfarande många av dessa barn som vid 14 års ålder har kvar sin APD. Detta i jämförelse med barn som ej är födda för tidigt eller vägde för lite. De barn som utsätts för alkohol och rökning under graviditeten har större risk att få APD, det gäller även de barn som får syrebrist efter födseln (Bamiou, Musiek & Luxon, 2001). 11

17 Andra orsaker till APD kan bland annat vara borrelia, vilket är en fästingsburen sjukdom som ger en infektion som kan leda till auditiva svårigheter. Trauma mot huvudet tros även detta vara en orsak till att man drabbas av APD (Bamiou, Musiek & Luxon, 2001). 1.4 Rehabilitering Vid diagnostisering av APD är det viktigt att påbörja rehabiliteringen så fort som möjligt. Det är viktigt att man koncentrerar sig på bottom-up processer och top-down processer i de behandlingsmetoder som används. Bottom-up innebär i detta fall akustisk signalförstärkning och auditiv träning medan top-down handlar om kognition och språkstrategier. I en rehabilitering är det bra att sätta upp mätbara mål för att sedan kunna bedöma om behandlingen givit det resultat man önskat. Ett övergripande mål kan vara att personen ska kunna kommunicera bättre i vardagliga situationer. För att behandlingen ska vara så effektiv som möjligt är det viktigt att öka omgivningens medvetenhet för att sedan kunna anpassa hela miljön man befinner sig i (American speech-language-hearing Association, ) Bottom- up & Top-down Bottom- up processer innebär att någonting litet byggs på för att bli någonting större, till exempel vid läsning, bokstäver identifieras, byggs upp till ord för att sedan byggas på till meningar som i sin tur har en betydelse som kan tolkas. Top-down processer förekommer vid tolkning av de ord och meningar som skapats med hjälp av bottom-up. I denna process använder man tidigare erfarenheter och kunskap. Med andra ord blir bottom-up processen någonting litet som byggs på till något större medan top- down processer är någonting stort som bryts ner till någonting mindre (Passer, 2009). 12

18 Tabell 5 Behandlingsmetoder: Tabellen nedan listar vilka behandlingsmetoder som kan användas vid behandling av APD. Behandlingsmetoder Vad innebär det? Bottom-up /Topdown Diskrimination av toner. Lyssna efter ett ord i en berättelse. Räkna ord i en berättelse. Avgöra om tonerna är lika eller om de skiljer sig åt. Lyssna efter ett visst ord och räcka upp handen varje gång man hör ordet. Räkna antal gånger man hör ett visst ord och säga det när berättelsen är slut. Bottom-up Bottom-up Bottom-up CBAT 1 1. Medvetenhet, diskrimination, identifikation, Datorbaserad auditiv förståelse/ talbearbetning. träning. Delas in i tre 2 2. Aktiv uppmärksamhet områden: 1 1. Naturliga/syntetiska 3 3. Förbättrar förmågan att koda information och talstimuli diskriminera röster Fokuserad träning 3 3. Terapiträning 1. Top-down 2 Top-down 3. Bottom-up FM-system Trådlös mikrofon som överför ljudet till mottagarens hörlurar/hörapparater. Top-down (Museik & Chermak, vol 2) Auditiv träning Anledningen till att en patient med någon form av hörselnedsättning använder sig av auditiv träning är att utveckla taligenkänningen samt även förmågan att kunna tolka olika auditiva upplevelser. Auditiv träning kan delas in i analytiska träningsobjekt och syntetiska träningsobjekt. De analytiska träningsobjekt innebär att de stimuli som används är anpassade för en patient med få auditiva förmågor. Fokus ligger då på att utveckla en medvetenhet av 13

19 ljuden, i vissa fall används inte talstimuli utan stimuli i form av till exempel ljudet av ett piano eller en hårtork (Tye-Murray, 2009). När det kommer till syntetiska träningsobjekt kan det handla om enkla uppgifter som involverar diskriminering. Dessa tar upp aspekten av till exempel intensitet, duration eller pitch i talet. Ett exempel på en uppgift som tar upp durationen är när ett barn får uppgiften att flytta en leksaksbil i den farten talet hänvisar. Är talet fort, ska bilen flyttas fort, är talet långsamt ska bilen flyttas i långsam takt (Tye-Murray, 2009). Auditiv träning innebär utveckling och förbättring av förmågan att diskriminera olika egenskaper i talljud och även i andra ljud. Ett exempel på auditiv träning är att lyssnaren får höra olika toner och sedan ska hen avgöra om tonerna är lika eller om de skiljer sig åt. Ett annat exempel är att lyssnaren får höra en berättelse och att hen ska lyssna efter ett speciellt ord i berättelsen och räcka upp handen varje gång ordet hörs. Det går också att räkna hur många gånger ett specifikt ord uppkommer och säga det när berättelsen är slut. I det senare fallet tränas både minne och selektiv uppmärksamhet. Datorbaserad auditiv träning, CBAT, innebär någon form av auditiv perception som produceras naturligt eller elektroniskt. CBAT kan delas in i tre områden, naturliga/syntetiska talstimuli, fokuserad träning och terapiträning. Naturliga talstimuli omfattar medvetenhet, diskrimination, identifikation och förståelse. Syntetiska talstimuli innebär talbearbetning som kräver central integration så som dikotiskt lyssnande, fonematisk syntes och temporal behandling. Fokuserad träning har stor betydelse för den auditiva träningen. Mycket akustisk information bearbetas utan att man fokuserar på ett särskilt stimuli. För bästa resultat krävs någon form av aktiv uppmärksamhet. Terapiträning två till tre gånger/vecka är en annan behandling för barn med kommunikationsstörningar och intensiteten av träningen är avgörande för ett bra resultat. Denna typ av träning har visat på en förbättring av förmågan att koda information och diskriminera röster (Museik & Chermak, 2007 vol.2). Auditiv träning avser förbättra grundläggande centrala processer och färdigheter genom plastiska förändringar i hjärnan, men för att detta ska ske har personens engagemang och motivation stor betydelse för att uppnå resultat (Museik & Chermak, 2007 vol 2). 14

20 1.4.3 Fm- system Då de patienter som har APD oftast har normala hörtrösklar är inte hörapparat de första allternativet för att öka taluppfattningen hos patienterna. FM-system är ett exempel på ett annat tekniskt hjälpmedel som används. Talaren bär en trådlös mikrofon som överför ljudet till mottagarens hörlurar/hörapparater. Personer med hörselnedsättning har nytta av FMsystem, men även personer med APD. FM-system kan användas inom skolan för att elever ska kunna höra läraren bättre eftersom att FM-system reducerar bakgrundsljud som annars skulle störa lyssnaren, det vill säga S/N ratio förbättras. Det kan också användas i konferensrum, på teatrar, i kyrkor, på museum och på andra offentliga mötesplatser för att underlätta vid längre avstånd mellan talare och mottagare (Museik & Chermak, vol 2; American speech-language-hearing Association, 2013). 2.0 Syfte Att undersöka och granska litteraturen som tar upp behandlingsmetoder för barn med auditory processing disorder samt vad resultaten av behandlingsmetoderna visar. 2.1 Specifik frågeställning - Vilka behandlingsmetoder används för att behandla auditory processing disorder? - Hur väl fungerar dessa behandlingsmetoder? 3.0 Material & metod Material till litteraturstudien, utgörs av artiklar. Tre olika metoder användes för att hitta artiklar. Den första metoden innebar att artiklar söktes i relevanta vetenskapliga databaser (PubMed samt Summon på Göteborgs universitet hemsida för bibliotek). Denna metod gav sex relevanta artiklar. Den andra metoden som användes för att utöka materialet innebar att söka i referenslistorna till de artiklar som redan hittats. Denna metod gav ytterligare en relevant artikel. Den tredje metoden som användes var att tryckta tidskrifter från Seminars in Hearing från genomgicks för hand. Denna metod gav fyra relevanta artiklar. Därefter granskades artiklarna för att se att de uppfyllde urvalskriterierna och sedan sammanställdes artiklarna till resultatet. Urvalskriterierna var (1) barn med APD, med normala tontröskalar 20 db HL, (2) behandlingsmetoder som visar på effekten av taluppfattning eller visar effekt på objektiva mätningar, (3) barn mellan sex till femton år, för 15

21 att endast få med barn som går i grundskolan, (4) kostnadsfria artiklar, (5) obegränsat antal försökspersoner i studien, (6) studierna ska vara skrivna på svenska eller engelska, (7) försökspersonerna ska genomföra en intervention och resultatet bör jämföras innan och efter intervention. Till resultat valdes 11 artiklar som uppfyllde urvalskriterierna för studien. Ytterligare två artiklar hittades, vilket hade utökat resultatet från 11 artiklar till 13. Dessa artiklar uppfyllde dock ej alla kriterier. 3.1 Tabell 6 Databaser: Tabellen nedan redovisar endast de artiklar som hittats vid sökning via olika databaser. Tabellen tar upp hur många träffar, sökord, eventuella avgränsning, databas, datum sökningen gjorts samt relevanta artiklar som hittats. Ett nummer inom parantes visar tryckta artiklar som vid titeln tycktes relevant för studien, dock vid genomgång visade det sig att artikeln ej var det som söktes, tidskriften för artikeln genomgicks manuellt, den 17 februari år 2014, för att utöka resultatet. Datum Databas Sökord Avgränsn ing Antal träffar Relevanta artiklar See x citations found by title matching your search 12/2-14 PubMed Fm system Nej effect on hearing speech 11/2-14 PubMed Auditory Nej 5 1 +(1 redan 0 processing disorder children FMsystem tagen.) 11/2-14 PubMed Intervention for auditory processing disorder Nej Ja, Clinical Trail

22 27/2-14 PubMed Auditory training auditory processing disorder 16/2-14 PubMed Auditory training central auditory processing disorder 17/2-14 Summon Auditory training managing auditory processing disorder Ja, Clinical Trail Nej , varav 1 relevant Ja, (1) 0 Publikatio nstyp: tidskriftsar tikel, Ämnesord : artikel Enligt F. Friberg (2012) är en randomiserad kontrollerad studie mest tillförlitlig eftersom man jämför en testgrupp med en kontrollgrupp som har valts ut slumpmässigt ur en viss population. Resultatet man får fram kan gälla för hela populationen om urvalet är tillräckligt stort. Faktorer som kan påverka resultatet kontrolleras i så stor utsträckning som möjligt. I vissa studier sker det ingen jämförelse med en kontrollgrupp, utan man mäter endast effekten av interventionen, som sedan kan jämföras med målet av interventionen eller hur resultatet förhåller sig till andra studier. Det som har minst bevisvärde är den personliga erfarenheten eftersom att en person drar slutsatser från tidigare behandlingsmetoder. Det kan dock vara till stor användning, men också förvirrande då slumpen och ett önsketänkande kan orsaka förhastade slutsatser (Friberg, 2012). (Se bilaga 1 för mer information om tillförlitligheten på resultaten). 17

23 4.0 RESULTAT 4.1 Tabell 7: Tabellen nedan visar duration intensitet, utvärdering, kontrollgrupper samt vilket land studien är utförd i. Titel Utvärdering Tidsperiod för Behandlingsm etoden Audiology assessment and management of central auditory processing disorder (CAPD): A Case study Multiple benefits of personal FM system use by children with auditory processing disorder (APD Changes in auditory memory performance following the use of frequencymodulated system in children with suspected auditory processing disorders Valda subjektiva tal test frågeformulär till mamman LIFEfrågeformulär Före- efter screeningtest 1. The Malay Double Dichotic Digit 2. Test the Pitch Pattern Sequence Test 3 månader 13 månader Antal minuter/ vecka Regelbund et I skolan 5 månader I skolan på lektionern a 12 veckor Under skoltid 4-5 timmar/da g Kontroll grupp med APD Kontr ollgru pp utan APD Land - - USA x - USA x - Malays ia Auditory training and central auditory processing Auditiva test 6 veckor 2 ggr/vecka 3 timmar/ve cka - - USA 18

24 disorders. A case study The clinical utility of the P3 AERP in children with auditory processing disorders. A case study of the changes in the speechevoked auditory brainstem response associated with auditory training in children with auditory processing disorders Effect of auditory training on the middle latency response in children with (central) auditory processing disorder. Efficacy of auditory training using the auditory brainstem response to complex sounds: auditory processing disorder and specific language impairment. Treatment and evaluation AERP mätte upp P3. Före- efter intervention. ABR före- efter intervention MLR fore-efter intervention ABR före-efter intervention Samt Före efter intervention Staggered Spondaic & Word test/the Dichotic Digits test. Före-efter interventionen 14 veckor 2 ggr/ veckan. 45min/vec ka 8 veckor 5 dagar/ veckan 1 timme/dag 8 veckor 50min/vec ka Samt 15 min/dag hemma 8 veckor 50 min/vecka. 4 månader 1gång/ vecka x x USA - - USA - x USA - x Brasili en - - USA 19

25 indices of auditory processing disorders taluppfattning i brus men som presterade bra i det dikotiska testet 45 min/gång Effects of speech in noise and dichotic listening intervention programs on central auditory processing disorders A randomized control trial of interventions in school-aged children with auditory processing disorders utvärdering av deras audiometriska system före-efter interventionen språk- och minnestester föreefter interventionen 4 månader 1gång/ vecka 45 min/gång 6 veckor Minst 2 övningar/v ecka x - Israel x - Nya Zeland 4.2 Tre artiklar om FM system Top-down Audiology assessment and management of central auditory processing disorder (CAPD): A Case study Ett specifikt fall med en 13 årig pojke har studerats. Studien ägde rum i USA. Denne pojke upplevde sig ha auditiva problem men audiogramet visade på normal hörsel. Enligt föräldrarna hade pojken haft problem med att genomföra skoluppgifter sedan "first grade". Pojkens problem beskrivs som ett kort uppmärksamhetspann, inlärningsproblem, distraktion då bakgrundsbuller förekommer samt svaga fonetiska färdigheter. Patienten tycker själv att det är frustrerande när han försöker kommunicera med andra och han har de senaste åren fått sämre självförtroende. Metod: Fyra olika behandlingsmetoder användes som kallades för (a), (b), (c) och (d). 20

26 - (a) innebar att patienten skulle placera sig rätt i klassrummen, längst fram. - (b) innebar att det skulle finnas mycket skriven information i klassrummen, så att de inte endast blir muntlig. - (c) innebar en utvärdering av språk och tal med en terapeut, denna utvärdering kommer att vara omfattande. - (d) som skulle innebära att patienten får ett FM-system utan extra förstärkning för att använda i klassrummen. Uppföljning gjordes efter tre månader på telefon, respektive 13 månader efter för att undersöka auditiva förbättringar, räknat från första besöket. Föräldrarna fick även med sig skriftlig information om barn med APD och förslag på hur man kan hanterar APD i hemmet. Utvärdering: Behandlingsmetoderna utvärderades med frågeformulär till mamman, samt att den centrala auditiva bedömningen (med valda subjektiva tal test, till exempel dikotiskt nummer-test) gjordes om efter behandlingen genomförts. Resultat: Resultatet före och efter behandlingen visade på en förbättring. Dock hade patienten fortfarande kvar APD. Rekommendationerna patienten fick var att fortsätta använda FMsystemet samt att lärarna instruerades att ha mikrofonen till systemet närmare munnen för att förbättra signal-stör förhållandet. Efter tre månader hade patienten fått ett FM-system att använda, han fick extrahjälp inom matte och språk 45 minuter/dag och enligt patientens mamma hade hans betyg gått upp. Uppföljningen efter 13 månader visade att patienten fortfarande använde sitt FM-system regelbundet i skolan. Patienten behövde inte samma hjälp i skolan som innan och tycktes klara sig bättre, men enligt föräldrarna var han fortfarande oorganiserad och hade inga bra vanor för studerande. De tar inte upp om resultatet är signifikant eller ej (Hall, Baer, Byrn. Wurm. Henry.Wilson, Prentice, 1993). 21

27 4.2.2 Multiple benefits of personal FM system use by children with auditory processing disorder (APD). I studien, som utfördes i USA, deltog 10 barn i åldrarna åtta år och två månader till femton år och sju månader som fått diagnosen APD, åtta killar och två tjejer. Metod: Kontrollgruppen bestod av 13 barn, nio killar och fyra tjejer, som var mellan åtta år och två månader till tretton år och två månader gamla. Kriterierna för att medverka i försöksgruppen var: - (1) normal hörsel, (2) normal mellanörefunktion och (3) bevis för APD. Olika tester användes för att diagnostisera APD bland annat: - (1) Diskrimination, (2) dikotisk lyssning, (3) screening för brist vid fonematisk medvetenhet samt (4) sekvensprestanda - hur lång en sekvens är och vilken tonhöjd en sekvens har. Kriterierna för att ingå i kontrollgruppen var: - (1) normal hörsel, (2) normal mellanörefunktion och (3) normal hörselprocessfunktion. Behandlingsmetoden fortgick i cirka fem månader och den innebar att deltagarna fick Phonak EduLink FM-system anpassat binauralt. Dessa skulle användas i skolan på lektionerna. Barnen fick även Campus S FM transmittor med Miniboommikrofon som var inställd på rundupptagare Kontrollgruppen fick använda FM-system i ett labb under endast ett besök för utvärdering av talperception. Utvärdering: Utvärderingen av LIFE-frågeformuläret visade på att deltagarna i APD-gruppen upplevde högre svårighetsgrad i olika situationer. Resultat: Det blev en signifikant förbättring med FM-system som relaterades till klassrumssituationer: - (1) när läraren pratar längst fram i klassummet, (2) när läraren pratar med ryggen vänd mot klassen och (3) när andra elever förde oväsen. 22

28 Nyttan med FM-system i bullriga förhållanden visades för deltagarna i APD-gruppen och även för deltagarna i kontrollgruppen. Föräldrarna till barnen med APD upplevde förbättringar hos sina barn i den psykosociala funktionen när FM-system användes. Fler deltagare i APD-gruppen upplevde att de låg utanför den normala skalan i flera psykosociala domäner som inkluderar relationer, depression och ångest jämfört med kontrollgruppen. Barnen med APD presterade bättre än kontrollgruppen när de använde FM-system för talperception i buller. Förutom förbättrad talperception konstaterade man att FM-system även gjorde nytta för akademisk, känslomässig och psykosocial status (Johnston, John, Kreisman, Hall & Crandell, 2009) Changes in auditory memory performance following the use of frequencymodulated system in children with suspected auditory processing disorders Studien utfördes i Malaysia och syftet med studien var att mäta förändringar i det auditiva korttidsminnet hos barn med misstänkt APD. Kriterier som behövde uppfyllas för att få delta i studien var: - (1) Passera hörselscreening som var satt vid 20 db HL vid Hz för båda öronen. - (2) normal mellanörefunktion bilateralt och normalt IQ som är 80 eller mer. - (3) patient har misslyckas på ett av de två APD screeningtesten som var the Malay Double dikotiskt nummer-test och the Pitch Pattern Sequence Test. Metod: I studien deltog 60 barn i åldrarna sju till tio år. Det var tre grupper med 20 i varje grupp. Grupp 1 var en kontrollgrupp, 15 deltagare. Grupp 2 hade unilateralt anpassning av FM-system, 19 deltagare. Grupp 3 hade bilateral anpassning av FM-system, 19 deltagare. Sju deltagare hoppade av under studien och i slutändan var det 53 deltagare, 19 tjejer och 34 killar. Behandlingsmetoderna innebar att FM-systemet användes under skoltid fyra till fem timmar/dag och detta pågick i 12 veckor. För grupp 2 var FM anpassat till höger öra. 23

29 Utvärdering: Utvärdering av behandlingsmetoden gjordes med the Rey Auditory Verbal Learning Test efter 12 veckor. Resultat: Efter 12 veckor kunde man se en signifikant skillnad i medelvärdet för arbetsminne, bästa lärande och kvarhållande information vid de olika mättillfällena. Poängen var högre efter en längre tid jämfört med hur den var innan behandlingsmetoden, men det var ingen signifikant skillnad mellan den unilaterala gruppen och den bilaterala gruppen med FM-system. En skillnad mellan grupp 1 och grupp 2 kunde ej uppmätas. På grund av detta räcker det med att FM-system anpassas unilateralt för att få ett bra resultat. Ytterligare test gjordes, då försökspersonerna ej inte använt FM-system på ett år. Denna mätning visade att behandlingsmetoden med FM-system gav positivt resultat även efter lång tid (Umat, Mukari, Ezan & Din, 2011). 4.3 Sex artiklar om auditiv träning Bottom-up Dessa artiklar tycks innehålla både syntetisk och analytisk träning, i form av auditiv träning. I vissa fall har de använt var för sig och ibland tillsammans. Det är inte alltid det framkommit av studien vad man använt för typ av auditiv träning Auditory training and central auditory processing disorders. A case study. I denna studie, utförd i USA, har man följt en 15-årig pojke som fått genomgå en sex veckors behandling för att se huruvida olika övningar förbättrar auditiva processer fungerar som behandlingsmetod för hans APD. Metod: De övningar man använde var: 1. Intensitetsträning min/gång 2 gånger/vecka 2. Frekvensträning minuter 2 gånger/vecka 3. Temporal träning minuter 2 gånger/vecka 24

30 4. Dikotisk taluppfattbarhetsträning minuter 1 eller 2 gånger/vecka 5. Taluppfattning i brus träning, 1 gång/vecka- Detta ger 3 timmar/ vecka av auditiv träning. 6. Hemmaträning - duration eller intensitet av träning framkommer ej av studien. Utvärdering: Utvärderingen bestod av ett egenhändigt utformat frågeformulär till mamman för att se akademiska och kommunikativa förändringar samt att centrala auditiva test gjordes före och efter behandlingsmetoden. Resultat: Efter ett sex veckors behandlingsprogram gjordes nya auditiv test och patienten hade förbättrat resultat jämfört med innan behandlingen. Patienten visade även förbättring både inom skolan och kommunikation. De olika testerna visade på signifikanta förbättringar, dock inte på alla tester. I studien diskuterade man att attityden och motivationen gentemot behandlingsmetoden, vilket i detta fall var positiv, samt hur mycket tid man lägger på övningarna hade stor inverkan på hur resultatet av behandlingen blev (Musiek & Schochat, 1998) The clinical utility of the P3 AERP in children with auditory processing disorders. Metod: I denna studie, utförd i USA, använde de 20 barn mellan nio och ett halvt år till tolv och ett halvt år med APD och hälften av dessa barn fick genomgå en 14 veckors behandling. Studien började med att man gjorde en perifer hörselutredning, man gjorde ABR samt auditory long latency event-related potentials där man kollar på den tredje vågen. Gruppen med APD delades in i två olika grupper. Grupp T, vilket bokades in för behandlingsmetoden. Grupp C, vilket fick vara kontrollgrupp med APD, som ej fick genomgå en behandling. Grupp N, var kontrollgruppen utan APD, den bestod av 20 barn i samma ålder dessa barn hade inte några perceptuella defekter och de hade generellt sett bra resultat på tal- och läsförståelse med mera. 25

31 Behandlingsmetoden, innebar ett individualiserade behandlingsprogram till var och en av barnen det fokuserades på intensiva lyssningsövningar som byggde på auditivt minne, språkförståelse, auditiv diskrimination, uppmärksamhet och hur väl barnen kunde bedöma riktningen på ljudet. Under varje session utfördes delar av uppgifterna med någon form av störljud. Behandlingen ägde rum två gånger i veckan, 45 minuter per behandling. Utvärdering: Utväderingen var att mäta upp AERP före och efter behandlingsmetoden genomförts, samt centrala auditiva test som gjordes före och efter mätningarna. Grupp C visade på en signifikant sämre amplitud på P3 jämfört med de andra två grupperna. Resultat: Det kunde ej mätas upp någon signifikant skillnad mellan Grupp T och N på amplitud på P3. På de psykoakustiskan testresultatet fann man en skillnad mellan de tre grupperna för de flesta test. Grupp T visade på en förbättring efter behandlingen. Dock fanns det ingen signifikant skillnad mellan Grupp T och grupp N på vissa tester (Jirsa, 1992) A case study of the changes in the speech-evoked auditory brainstem response associated with auditory training in children with auditory processing disorders Studien, som var utförd i USA, bestod av fyra deltagare som skulle genomgå en behandlingsmetod vilket var ett Fast ForWord- program (se ordlista) på 12 veckor. Studien nämner dock endast att deltagarna genomgick behandlingen på åtta veckor. Det endast två av de fyra barnen som slutförde pre-behandlingsmetod och post- behandlingsmetod. Kille 1 på sju år och en månad och kille 2 på åtta år och tio månader. Metod: Deltagarna valdes ut efter följande testbatteri: Normal otoskopi. Normalt tympanomegram. Normala tontrösklar. Ha bra förmåga att diskriminera ord. 26

32 Deltagarna var tvungna att ha dåligt resultat på följande tester, SCAN-C, Pitch Pattern test, Phonemic Synthesis och TAPS-R (TAPS-3) (se ordlista). För att diagnostisera deltagarna med APD var de tvungna att ligga under normala värden på minst två av de fyra testen för att delta i studien. Behandlingen, som bestod av Fast ForWord Computer Lab, pågick i åtta veckor, fem dagar i veckan och man tränade en timme varje dag. 50 minuter ägnade man sig åt ungefär fem övningar och 10 minuter var avsatt för diskussion. Den bestod av olika övningar som handlar om att identifiera två toner, följa instruktioner, lyssna på en mening och sedan välja rätt bild som motsvarar meningen, lyssna på olika stavelser, lyssna på ljud och para ihop två ljud som är lika, kognitiv förmåga, språkförmåga och ljudbearbetning. Innan man började med dessa behandlingsmetoder utförde man ABR för att utesluta retrocochleär patologi. Utvärdering: Utvärderingen av behandlingsmetoden bestod av test som rörde kognition, språk och auditiv perception, som gjordes före och efter behandlingen. Samt ABR uppmätt före och efter behandlingsmetoden genomförts. Resultat: Resultatet visade på att de flesta övningarna hade gett en signifikant förbättring för de två deltagarna. Detta kunde till exempel ses på en synlig förändring när det gäller amplituden vid ABR hos den ena killen. Det är viktigt att påpeka att den här studien har vissa begränsningar. Det är få deltagare som gör det svårt att generalisera resultatet till en större population, det fanns ingen kontrollgrupp och man hade inte möjlighet att upprätta en direkt korrelation mellan förändringar i beteende och elektrofysiologiska mätningar av ljudbearbetning (Krishnamurti, Forrester, Rutledge & Holmes, 2013) Effect of auditory training on the middle latency response in children with (central) auditory processing disorder Metod: Studien, som var utförd i USA, innefattade två grupper av barn i åldrarna åtta till fjorton år: APD-gruppen, med 30 barn som har APD. Kontrollgruppen, med 22 barn utan APD. 27