Uppföljning av internkontroll, Psykiatrin Halland 2015

Transkript

1 Uppföljning av internkontroll, Psykiatrin Halland :15 2:15 3:15 Avtal tjänsteföretag - Dåligt bedömd kvalitet - Skadestånd Betalkort - Att riktlinjer för betalkort inte följs Avvikelser - Att avvikelser inte rapporteras - Att systematiskt förbättringsarbete inte genomförs - Att upprepning av oönskade händelser riskeras - Att inköpsrutiner och inköpspolicy följs - Att det genomförs kostnadskontroll och att användandet av betalkort sköts riktigt - Att avvikelser registreras, bearbetas och följs upp. - Stickprov av fakturor Ett stickprov har gjorts på samtliga fakturor för hyrläkare under augusti Hälften av fakturorna avser bemanning mot ett upphandlat avtal och där stämmer priset på fakturorna överens med upphandlat pris. Fakturorna avseende ej upphandlad bemanningspersonal har ett betydligt högre pris än leverantörerna med avtal. - Kontroll av att det finns underlag för transaktionerna Anledningen till avvikelsen är att upphandlade leverantörer inte kunnat leverera motsvarande verksamhetens behov och att det därför anlitats leverantörer som inte är upphandlade. Bristen är svår att åtgärda utan fler upphandlade bemanningsföretag. Föreslås kvarstå som kontrollområde även Kontrollfunktionen finns på Gemensam Administrativ Service (GAS), som inte släpper igenom fakturor som saknar kvitton. Kontrollområdet bör tas bort då kontrollfunktionen numera finns på GAS. - Internrevision. Det har genomförts stickprov i verksamheten. Samtliga medarbetare på VPM Varberg fick förfrågan om de känner till hur det går till att anmäla en avvikelse och om de känner till sin skyldighet att anmäla oönskade händelser eller tillbud. Avsikten med kontrollen var att säkra att alla medarbetare har god och uppdaterad kunskap om syftet med avvikelserapportering och att det finns en skyldighet kopplad till detta. Kontrollområdet bör utgå från internkontrollplanen för att i stället regelbundet följas upp på APT, där det ur ett lärandeperspektiv också ska vara möjligt att diskutera specifika och generella avvikelser. 1 (9)

2 4:15 5:15 Förbättringsarbete Kommunikation - Att klagomål och synpunkter inte tas om hand - Att berörda, såväl internt som externt, inte är informerade - Att förslag till förbättringar systematiskt omhändertas och att arbetet dokumenteras - Att information kommuniceras och är tillgänglig i rätt tid. - Internrevision. Rutin för patientklagomål finns i ledningssystemet. Rutinen kommer att revideras inom kort för att ytterligare förtydliga processen och höja kvaliteten. Patientnämnden skickar regelbundet rapporter till verksamheten med de synpunkter som kommit dit och när de ska vara besvarade. Utvecklingschefen har, tillsammans med verksamhetsutvecklarna, övergripande kontroll på vilka patientklagomål som kommer in. Redovisning av antal ärenden per verksamhetsområde och vilka ärenden som eventuellt saknar svar redovisas regelbundet för verksamhetschefer i förvaltningens ledningsgrupp. Förbättringar diskuteras i styrgrupp för patientsäkerhet och kvalitet. Patientnämnden har- och kommer fortsättningsvis att adjungeras till styrgruppen för patientsäkerhet och kvalitet. - Upprätta kommunikationsplan för PSH - I internrevision kontrollera att rutinen följs Det pågår arbete med att ta fram en kommunikationsplan för förvaltningen. Målet är att den ska vara klar under Till nästa internkontrollplan kan kontrollmomentetet innebära att kontrollera att planen följs. 2 (9)

3 6:15 Lön - Att behörighet i Personec missbrukas - Att behörighet tjänar sitt syfte - Upprätta rutin för loggranskning - Loggranskning av beslut Det har gjorts försök att få ut logglistor från Personec eller annat system med information över nyanställningar respektive förändrade löner inklusive lönetillägg. Det har visat sig omöjligt då nuvarande system inte möjliggör sådant uttag. Riskerna samt de problem som detta skapar har påtalats för personaldirektör och förhandlingschef men det har inte bedömts möjligt att få ändring till stånd. En manuell granskning av samtliga poster i systemet har undersökts men är mycket tidskrävande och inte helt tillförlitlig. Under innevarande år har detta inte bedömts rimligt i förhållande till de resurser som funnits eller risken som sådan. Stickprovskontroller har genomförts, som visat att det i de flesta fall fungerat väl, d.v.s. att rutiner och riktlinjer inom förvaltningen och Region Halland följs. I de fall avvikelser identifierats har detta påtalats för berörd chef samt dennes chef. Kontrollmomentet är viktigt då såväl risk som konsekvens är allvarlig. Dock behöver kontrollen anpassas efter de begränsade förutsättningar som nuvarande teknisk lösning ger utrymme för. 3 (9)

4 7:15 Systematiskt arbetsmiljöarbete - Att fel och brister i arbetsmiljön leder till onödiga kostander och skapar en verksamhet som inte är effektiv - Att systemkontroll genomförs - Årlig uppföljning och sammanställning av vidtagna/planerade åtgärder Systemkontroll av årshjulet med aktiviteter för det systematiska arbetsmiljöarbetet görs en ggr/år. Vid kontrollen har följande uppmärksammats: - Förvaltningen behöver förtydliga hur ofta arbetsmiljöutbildning för chefer ska revideras - Det finns chefer som inte genomgått arbetsmiljöutbildning på grund av att tillgången på den interna utbildningen är begränsad - Chefer och skyddsombud som saknar aktuell arbetsmiljöutbildning utgör en risk i verksamheten och en risk vid allvarlig händelse då arbetsmiljöansvar kan utkrävas. - På vissa arbetsplatser återstår aktiviteter som inte har fullgjorts enligt årshjulet för arbetsmiljö. Respektive chef och dennes chef har uppmärksammats på detta. 8:15 Legitimationsyrken - Att vetskapen om att det finns anmärkning i belastningsregistret inte hanteras på ett systematiskt sätt - Att rutin finns, och följs, för handläggning vid beslut om anställning när det finns anmärkning i belastningsregistret - Upprätta rutin - I internrevision kontrollera att rutinen följs. Den regiongemensamma rutin som finns där GAS begär in registerutdrag har följts i de flesta fall. Några fall har uppmärksammats där anställda hunnit starta sin anställning innan utdrag kommit. Detta har chefer uppmärksammats på då det inte följer de arbetssätt som gäller för Psykiatrin Halland. En förvaltningsrutin är framtagen och följs. I de fall anmärkningar har framkommit, vilket skett i ett fåtal fall, har anmärkningarna i samtliga fall avsett utfall i belastningsregister. I dessa fall har samråd skett som lett till att anställning trots allt bedömts möjlig. I något enstaka fall har anställning inte medgivits. I ett fall framkom uppgifter som innebar att en provanställning erbjöds med särskild kontroll under denna tid. 4 (9)

5 9:15 Miljö - Låg miljömedvetenhet - Att miljömålen är kända - I internrevision kontrollera att utbildningsplan för miljö genomförs PSH deltar i Nätverket för miljösamordnares miljöutbildningar och följer även den regiongemensamma rutinen Miljö-Utbildningsplan där det erbjuds utbildningar/föreläsningar till specifika grupper och ibland till alla medarbetare. Utöver detta har PSH:s miljösamordnare interna utbildningar vår och höst, för miljöombuden, om aktuella frågor som rör regionalt och förvaltningsspecifikt miljöarbete för att sprida kunskapen om specifika mål och som allmän miljöutbildning. Detta sprids sedan till arbetsplatser via APT och andra möten med hjälp av miljöombud och chefer. Miljöombud finns inte utsedda på samtliga arbetsplatser vilket skapar brister i informationskanalen. Denna fråga påtalas ständigt vid träffar med avdelningschefer för att motivera till att utse miljöombud för arbetsplatsen. Brister ses i samband med större allmänna miljöutbildningar då det kan vara svårt för personal att kunna frigöra sig från sitt arbete för att delta och därmed få en större miljömedvetenhet. Även här påtalas det i träffar med bl.a. avdelningschefer vikten av att få personal att kunna delta i utbildningar. Deltagandet på miljömöten/utbildningar bokförs och redovisas varje år i Miljöbokslutet. Antalet deltagare har ökat för varje år. 10:15 Brandskydd - Att det råder okunskap i händelse av fara - Att systematisk brandskyddskontroll genomförs - Genomgång av att brandskyddsronder genomförs och protokollförs. - Genomgång av att åtgärder vidtas i händelse av att brister i brandskyddet identifieras. Nio, av tjugofyra, enheter har redovisat att brandskyddskontroller har gjorts enligt den brandskyddsrutin som ingår i ledningssystemet. Femton, av tjugofyra, enheter har inte redovisat. Alla enheter har en god beredskap i händelse av brand och utbildningar är genomförda. Några enheter håller även kontinuerliga lokala brandutbildningar. Genomgång av respektive enhets brandberedskap görs med varje nyanställd och vikarie vid anställningens början. Kontrollområdet behöver även fortsättningsvis ingå i internkontrollplanen. 5 (9)

6 11:15 12:15 ITbehörigheter Loggranskning - Att hög behörighet kan innebära risk för missbruk - Att patienters integritetsskydd kan hotas - Att IT-behörigheter till IT-system revideras (VAS m fl) - Att systematisk loggranskning sker - Genomföra kontroll av att tilldelade behörigheter är motiverade m h t medarbetarnas arbetsuppgifter. - Genomgång av att riktlinje följs och att granskningsprotokoll förs Behörigheter tilldelas utifrån befintlig behovsanalys för respektive yrkesgrupp. Behovsanalyserna har reviderats under I två av verksamhetsområdena följs tilldelade behörigheter, samt behovet av revidering av behörigheter upp i samband med de årliga medarbetarsamtalen. I det tredje planeras för samma arbetssätt med start inom kort. Dock har det i detta verksamhetsområde genomförts stickprovskontroller över hur behörigheter tilldelats och inga avvikelser har identifierats. Granskningen avser Rutiner: - Loggning och loggkontroller i patientjournalsystem - VAS Loggkontroll i e-arkiv - Loggning och loggkontroller Mina vårdkontakter - Loggkontrollroll Meddix Blankett: - Loggkontroller - Delegation Samtliga verksamhetschefer och avdelningschefer har haft att besvara hur det, inom deras verksamheter, fungerar med loggkontroller enligt fastställda rutiner. Trots påminnelse har de flesta inte svarat, men underlag finns och kunskap om hur loggkontroller fungerar har också hämtats in från medarbetare. I mars 2015 genomfördes en utbildningsdag i informationssäkerhet för chefer där information om loggning och logguppföljning var en del. Loggkontroller enligt rutiner fungerar i nuläget inte på det sätt som avses. Det pågår däremot ett intensivt arbete med att förbättra hur loggkontroller ska genomföras och vem som ska genomföra dem. Sex loggkontrollanter har utsetts (två inom varje verksamhetsområde) för att det alltid ska finns någon som kan utföra uppgiften. Loggkontrollanterna ska också samarbeta över vårdenhetsgränserna vid behov. Utbildning i loggkontroll VAS har genomförts under september tillsammans med loggkontrollanter från Hallands sjukhus. 6 (9)

7 I början av oktober genomförs en förvaltningsintern utbildning, då loggkontrollanterna även ska lära sig hur loggkontroller utförs i vårdsystemen Meddix, Provisio, E-arkivet och Mina Vårdkontakter. Från och med oktober 2015 ska loggkontroller genomföras i enlighet med rutiner och på de vårdsystem som används inom psykiatrin. Det har tydliggjorts att det i introduktionen för nya avdelningschefer inte har ingått information om vem som har ansvar och arbetsuppgifter kring loggkontroller. Chefer, oavsett nivå, har just nu inte tillräckliga kunskaper om sitt ansvar och känner inte till om det finns följsamhet till rutiner med mera. I och med att loggkontrollanter nu är utsedda och rutiner som avser loggkontroller kommer att följas kommer även chefer att uppdateras och involveras i det aktiva arbetet med loggkontroller. 7 (9)

8 13:15 Informationssäkerhet - Att patienters integritetsskydd kan hotas - Att dator är låst för obehöriga vid inaktivitet - Linjechefer rapporterar till ISSO - Skapa riktlinjer för tidsinställning för låsning av dator Granskningen avser: Lämna datorn tillfälligt: - När datorn lämnas utan uppsikt ska den i första hand låsas genom Ctrl/Alt/Delete, välj därefter alternativet Lås datorn. I andra hand kan en skärmsläckare aktiveras. Skärmsläckare ska vara lösenordsskyddad genom att kryssrutan Återvänd till inloggningsskärmen är ibockad. Efter avslutat arbetspass: - Logga ut från nätverket efter avslutat arbetspass. Stäng av datorn efter avslutad arbetsdag om inte någon annan ska använda den och stäng också av skärmen. Samtliga verksamhetschefer och avdelningschefer har fått frågan om hur det inom deras verksamheter fungerar med skärmsläckare och om datorer lämnas obevakade så att obehöriga kan ta del av information. Trots påminnelse har de flesta chefer inte svarat, men underlag finns och kunskap om hur det fungerar har också hämtats in från medarbetare. I mars 2015 genomfördes en utbildningsdag i informationssäkerhet för chefer där information om skärmsläckare och om vad som gäller när medarbetare lämnar datorn ingick. Inställningar av skärmsläckare görs av IT Service. Uppfattningen är att de flesta medarbetare har god kunskap om vikten av inte lämna datorer obevakade. Viss stickprovskontroll har genomförts inom heldygnsvården som visat att datorer inte lämnas obevakade och att skärmsläckare används. Det har tydliggjorts att det i introduktionen för nya avdelningschefer inte har ingått information om vem som har ansvar och arbetsuppgifter kring allmän informationssäkerhet. 8 (9)

9 14:15 Krisledning - Att funktioner inte är inövade - Att aktuell krisledningsplan finns och att innehållet är känt av berörda funktioner. - Krisledningsgruppen lämnar underlag för scenario som genomförs - Kompetensutvecklingsbehovet identifieras Under året har psykiatrins krisledning, vid två tillfällen, övat samverkan med PKL. Olika scenarier har övats och alla i krisledningen har deltagit. Under hösten 2015 genomförs den regiongemensamma övningen Gripen där psykiatrins krisledning blir aktiv. I denna övning ingår arbete med att ta fram en gemensam utrymningsplan för förvaltningar och verksamheter som finns i Regionfastigheters lokaler på sjukhuset i Varberg. Sammansättningen i krisledningen har under året förändrats och succesivt har medlemmar deltagit i grundutbildning, i stabsmetodik samt i stabschefsutbildning. Krisplan ingår i psykiatrins ledningssystem och har tydliga åtgärdskalendrar och den är väl känd. Krisledningsarbetet är ett högt prioriterat område varför övningar och utbildningar genomförs kontinuerligt och i samråd med övriga både externt och internt. 9 (9)