Distriktssköterskors och distriktsläkares erfarenhet av barns delaktighet inom primärvård

Transkript

1 Distriktssköterskors och distriktsläkares erfarenhet av barns delaktighet inom primärvård Examensarbete i Vårdvetenskap Nivå: Avancerad, 15hp Program: Specialistsjuksköterskeutbildning till distriktssköterska. Kurs: OVA 024 Datum: Författare: Anette Rydelius Sandberg Handledare: Maja Söderbäck Examinator: Lena Gustin Wiklund

2 Sammanfattning I dagens Hälso- och sjukvård ligger vikten i att synliggöra varje individ och möta denne med respekt. Konventionen om barns rättigheter och NOBABs riktlinjer (2008) ger riktlinjer för att varje barn ska synliggöras och även ha rätt till den bästa vården. Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskor och distriktsläkares erfarenheter av att skapa delaktighet i mötet med barn inom primärvården. Metoden som användes till studien var The Critical Incident Technique med en kvalitativ design. Studien utfördes på tre vårdcentraler i Sörmland där elva enskilda intervjuer genomfördes och analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Resultatet visade att möten med barn där delaktighet skapades är beroende av att barnet är engagerat, föräldrarna är trygga och vårdpersonalen är närvarande, som bland annat visade sig genom att: barnet för sin egen talan, föräldrarna bevakar barnets intresse och vårdpersonalen samtalar med barnet. Möten med barn där delaktighet inte skapades beror också på att barnet är rädd, föräldrarna vill ha kontroll samt hindrande omständigheter, som exempelvis visade sig genom: ängsliga och oroliga barn, dominanta föräldrar och smärtsamma och kränkande interventioner. Slutligen är det viktigt att barnets delaktighet synliggörs inom primärvården, att en medvetenhet kring barns rättigheter öppnas upp. Nyckelord: barn, delaktighet, primärvård, Critical Incident Teknik, vårdpersonal

3 Abstract In health care respect and visibility of each individual is important. According to the Convention on children s rights and NOBABs standard (2008), each child shall be listened to and be entitled to the best care. The aim of this study was to describe the district nurses and general practitioners experience of creating participation in the encounters with children in Primary care. The method used was "The Critical Incident Technique" with a qualitative design. The study was conducted at three medical centers in Sörmland, Sweden. Eleven individual interviews were conducted and analyzed using a qualitative content analysis. The results indicated that encounters with children in which participation was reached, was depending on that the child is involved, parents are safe and the professionals are present, which demonstrated as: the child of his own actions, parents monitor the child s interests and health workers are talking with the child. Encounters with children where participation was not reached was depending of the child is afraid, parents want to control and with other impending factors, as illustrated by: fearful and anxious children, dominant parents and painful medical treatment. Finally, it s important that the child s participation is made visible in primary care, an awareness of children s rights opens up. Keywords: children, health professionals, participation, primary care, The Critical Incident Technique

4 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Barns rättigheter i vården Konventionen om barns rättigheter Svenska NOBAB Svensk politik om barns rättigheter Barns rätt till delaktighet Barnkompetens Barnperspektiv Barnets perspektiv Forskning om delaktighet och bemötande av barn Barns delaktighet inom vården Föräldrars inflytande på barns delaktighet i vården Vårdpersonals erfarenheter av barn i vårdsituationer Problemformulering Syfte Metod Urval Datainsamling Genomförande Data analys Etiska överväganden Resultat Möten med barn som skapar delaktighet Barnet är engagerat Föräldrarna är trygga Vårdpersonalen är närvarande Möten med barn som inte skapar delaktighet Barnet är rädd... 17

5 5.2.2 Föräldrarna vill ha kontroll Hindrande omständigheter Sammanfattande resultat Diskussion Metod diskussion Analys diskussion Studiens trovärdighet, tillförlitlighet och överförbarhet Resultat diskussion Delaktighet i förhållande till barnets rättigheter Barnets delaktighet i förhållande till föräldrars delaktighet Barnets delaktighet i förhållande till vårdpersonalens förhållningssätt Barnets delaktighet i förhållande till hindrande omständigheter Hur kan resultatet användas inom primärvården Etik diskussion Slutsats och förslag till fortsatt forskning Referenser Bilagor Bilaga 1: Svenska NOBAB Bilaga 2: Brev till verksamhetschefen Bilaga 3: Informationsbrev med undertecknande av informerat samtycke Bilaga 4: Frågor till intervjuerna Bilaga 5: Sammanfattande analysmatris

6 1. Inledning I dagens hälso- och sjukvård ligger fokus på att möta alla människor med respekt samt att lyssna på vad personen vill berätta. Samma fokus ska finnas i mötet med barn! Det finns ett intresse att möta barnet med hänsyn till dennes autonomi, rätt till delaktighet och även lyssna på barnets berättelser. Trots detta blir barnet i en vårdsituation inte alltid den huvudperson som de borde vara. I dessa vårdmöten pratas det ofta över huvudet på barnet vilket medför att barnet blir utanför i samtalet. Det är efter att ha observerat ett antal sådana möten i den verksamhetsförlagda utbildningen till distriktssköterska och i mitt tidigare arbete på en barnavdelning som detta ämne kom att bli intressant. I primärvården möter distriktsläkare och distriktssköterskor även barn som patienter, därför känns det viktigt att barnen får det bemötande som gör att de blir delaktig. Om distriktssköterskor har kunskap som ur ett vårdvetenskapligt perspektiv visar hur ett barn ska bemötas och hur barnets värdighet kan uppmärksammas så kan detta leda till att barnet får möjlighet att värna om sin integritet och autonomi. Studien är även ett uppdrag från sektionen för barnrättsfrågor vid Folkhälsocentrum Landstinget Sörmland där ett processarbete om Barnets rätt i patientnära verksamheter, , genomförs. Folkhälsocentrums processarbete innehåller en kartläggning med syfte att undersöka hur vårdpersonalen reflekterar över sitt barnrättsperspektiv. Målet med kartläggningen är att genom utbildningsinsatser öka personalens medvetenhet och praktiska kunskapen. 2. Bakgrund Barns rätt att medverka och känna sig delaktiga i vårdandet samt barnets möte med vården kommer att belysas. Dessutom kommer barnkompetens, barnperspektiv och barns perspektiv att åskådliggöras i detta avsnitt. 2.1 Barns rättigheter i vården Definitionen av barn enligt konventionen om barnsrättigheter (Utrikesdepartementet, 2006) är varje människa under 18 år. Hallström och Lindberg (2009) beskriver att barnets ställning i samhället återspeglas i hur barnet därefter blir bemött i hälso- och sjukvården. Genom att se 1

7 barnen som invånare i ett samhälle innebär det att se dem som aktiva individer som har rätt att uttrycka åsikter, fatta beslut, göra egna val, oberoende av sina föräldrar eller andra vuxna Konventionen om barns rättigheter Barnkonventionens innehåll (Utrikesdepartementet, 2006) ger en global precisering som innefattar vilka rättigheter som ska finnas för alla barn i hela världen, oberoende på religion, kultur och andra utmärkande egenskaper. Konventionen riktar även sitt intresse på den enskilda individen, i det här fallet barnet. Konventionen är uppbyggd och utformad av 54 artiklar. De artiklarna som är mest intressanta för detta innehåll är artikel 2, 3, 6, och 12, som ses som ett ramverk för konventionen. Artikel 2 berör på alla barns lika värde. Artikel 3 berör barnets rätt till bästa omhändertagandet. Artikel 6 belyser barns rätt till utveckling. Den sista artikeln som nämns här är artikel 12 som berör varje barns rätt att göra sin röst hörd och få uttrycka sina egna åsikter Svenska NOBAB En Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård finns utarbetad i enlighet med Förenta Nationernas (FN s) barnkonvention. Denna standard ska genom sina artiklar synliggöra barnets bästa i sjukvården (Bilaga1). Genom en ökad kännedom kan förbättringar göras till fördel för alla barn och ungdomar inom hälso- och sjukvården. Det innefattar även att barn och unga ska ha ett medbestämmande vad gäller sin vård och behandling. Barn har rätt till grundlig information: skriftligt, visuellt eller muntligt. Detta för att ge förståelse och en skonsam vård (Svenska NOBAB, 2008) Svensk politik om barns rättigheter Socialstyrelsen (2010) menar att inom hälso- och sjukvård ska vården ta hänsyn till patientens integritet och självbestämmande. I takt med barnets stigande ålder samt utveckling, ska hänsyn tas till barnets önskemål och synpunkter. Detta ger barnet medbestämmande, att vara involverad i beslut som rör barnet, som förhoppningsvis i slutänden övergår till ett självbestämmande. Med självbestämmande menas att själv kunna vara delaktig i olika medicinska beslut, att ha möjligheten att säga nej till behandling och vård. Socialdepartementet (2008) beskriver att alla barn har särskilda rättigheter där de kan vara delaktiga i beslut som involverar dem själva, samt att de ska respekteras för den individ de är. Barnen ska även ha en chans till utveckling i sin egen takt och även känna trygghet i sin uppväxt. 2

8 Socialdepartementet (2010) har beskrivit en ny strategi där barnets rättigheter ska stärkas. I detta förslag är strategin en utgångspunkt att i alla statliga och kommunala verksamheter ska barns rättigheter garanteras och följande strategi gäller. Beslutsfattare och relevanta yrkesgrupper ska ha kunskap om barnets rättigheter och omsätta denna kunskap i berörda verksamheter (Socialdepartementet, 2010, s. 1). Vidare beskriver Socialdepartementet (2010) att barnets psykiska och fysiska integritet ska respekteras i alla sammanhang (s.1) och att barn ska ha rätt att själv uttrycka sina åsikter som handlar om dem själva Barns rätt till delaktighet Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) betonar patientens integritet och självbestämmande, att vården ska vara lättillgänglig och tillgodose patientens behov av säker vård och behandling, och tillgodose behov av trygghet och kontinuitet. Vården ska bedrivas på ett sätt där patienten är delaktig, det vill säga att vården ska utföras i samråd med patienten. I ett tillägg till HSL (SFS 1994:953) betonas att sjukvårdspersonalens arbete ska utföras utifrån beprövad erfarenhet av liknande vårdsituationer. Det är sjukvårdspersonalens skyldighet att ge patienten den information som krävs till dennes behandling och hälsotillstånd. Patienten skall även visas respekt och hänsyn i varje vårdsituation, och alla åtgärder ska så långt det går utföras i samråd med patienten. Ternestedt och Norberg (2009) belyser att de centrala begrepp som finns inom hälso- och sjukvård är delaktighet, självbestämmande, värdighet och integritet och ses som omvårdnadens värdegrund. Vidare förtydligar de människans behov av att vara delaktig och självbestämmande där människans upplevelse av bevarad identitet är viktig. Enligt Norstedts svenska ord (2010) betyder delaktighet att aktivt medverka i en aktivitet och att vara delaktig betyder att vara medveten om något. I sjuksköterskans kompetensbeskrivning står att sjuksköterskan ska kunna informera och förbereda en patient inför en undersökning på ett sådant sätt att patienten känner sig delaktig i den vårdsituation som uppkommer. Sjuksköterskan ska även försäkra sig om att patienten 3

9 förstått den informationen som lämnats (Socialstyrelsen, 2005). I hälso- och sjukvårdslagen särställs inte barnet som patienter. 2.2 Barnkompetens Söderbäck (2010) menar att det ska finnas bred kompetens hos de som jobbar med barn. Detta på grund av att en vårdpersonals möte med barn har stort inflytande på barnets mognad och existens. Om personalen har barnkompetens kan det även ge barnet en chans till delaktighet inom hälso- och sjukvården. Vårdpersonal har stor betydelse genom hur de agerar vid ett vårdmöte med ett barn och även med föräldrarna. Det är viktigt att kommunikationen är sådan att informationen som barnet och föräldrarna får inger trygghet och förtroende inför den vårdsituation som kommer att ske. Vidare beskriver Socialstyrelsen (2010) att det utifrån verksamhetens behov ska finnas möjligheter för kompetensutveckling av personalen. Socialstyrelsen (2001) belyser det att ur ett hälso- och sjukvårdsperspektiv inte enbart räcker med utbildningar och kurser för att kunna uttala sig om barnkompetens i formell mening. Utan det behövs även en förtrogenhetskunskap som förvärvas genom erfarenheter av lång tjänstgöring med barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård Barnperspektiv Hur vuxna ser på ett barns förmågor att vara i olika situationer och uppfattar ett barns förståelse för olika sammanhang anger deras barnperspektiv, eller syn på barns förmågor och möjligheter. Genom sitt barnperspektiv tar de vuxna hänsyn till barnets erfarenheter. I en vårdsituation är det viktigt hur barnperspektivet är i fokus för just detta barn, och att få barnet att känna delaktighet med utrymme för information på barnets nivå och med respekt för dess integritet. Att ge föräldrar stöd i deras förhållningssätt att kunna hjälpa och stödja sitt barn i en vårdsituation har också betydelse. Vuxnas barnperspektiv innehåller möjligheten att möta och förstå ett barns sätt att vara i olika situationer (Söderbäck, 2010). Enligt Socialdepartementet (2008) bör varje beslut som involverar ett barn ses med barnets ögon. Detta innebär att beslutsfattare ska ha ett barnperspektiv Barnets perspektiv Barns perspektiv innehåller barnets egen förståelse av den tillvaro de lever i, deras uppfattningar, erfarenheter, iakttagelser och hur de ser på sin existens och den situation de befinner sig i. Ett barns perspektiv visar sig när barnet med egna ord berättar om sina 4

10 upplevelser och kunskaper, och ges chans att själv avgöra vad som är vikigt i dess berättelse. Det är viktigt i en vårdsituation att lyssna till vad barnet har för funderingar och önskningar, och försöka tillgodose varje barns behov (Söderbäck, 2010). Ett barns perspektiv kan tillvaratas genom iakttagelser och uppmärksamhet på dennes tillvaro. Detta utgör då den vuxnes barnperspektiv. Genom dessa iakttagelser, finns förutsättningar till att möta och anpassa sig till barnets behov i en vårdsituation (Söderbäck, 2010). 2.3 Forskning om delaktighet och bemötande av barn I detta avsnitt kommer tidigare forskning om delaktighet och bemötande av barn inom sjukvården att beskrivas Barns delaktighet inom vården Baillie, Ford, Gallagher och Wainwright (2009) och Lambert, Glackan och McCarron (2008) belyser hur viktigt det är att ta sig tid att förklara för ett barn vad som kommer att hända vid en behandlig så kan detta främja ett barns integritet. Runeson, Enskär, Elander och Hermerén (2001), Runeson, Hallström, Elander och Hermerén (2002) samt Lambert m.fl. (2008) beskriver, utifrån att ha genomfört observationer, att barn inte alltid bjuds in att delta i beslutsfattande frågor vad gäller deras vård. De fastslår att det är betydelsefullt att låta barn vara delaktiga i beslutsprocesser som handlar om dem själva. Genom att låta barnet delta visar vi dem respekt för deras autonomi. Men en grundläggande förutsättningen för att barn ska kunna delta är att de har fått information och kunskap om vad som ska hända, samt varför. Coyne (2006) visar i sin studie att barnen själva ville vara involverade i de beslut som gällde dem och bli respekterade för sina åsikter om sin behandling. Det framkom även i studien att barnen ville ha information om sin sjukdom. Att kunna vara förberedd på eventuell behandling, att kunna vara delaktig och på så sätt veta vad som skulle behöva ske för att bli frisk var viktigt. Hallström och Elander (2004) betonar att genom att prata och förklara för ett barn kan det hjälpa barnet att komma överens och även att förstå skälet till ett beslut. Genom att ge barnet en chans att vara delaktig i olika beslut, kan det hjälpa barnet att utveckla en självkänsla och en tro på sig själva. Även Runeson m.fl. (2001) beskriver aspekter som talar för att barnet ska ha rätt att vara delaktig i beslut som gäller dem själva, utifrån ålder och mognad. Om detta inte sker innebär det en kränkning för barnet med känslor av rädsla och 5

11 osäkerhet. Genom att vara lyhörd för barnets vilja och visa respekt för eventuell rädsla skapas trygghet för barnet. Baillie m.fl. (2009) beskriver aspekter som kan försämra ett barns integritet men också aspekter som kan medföra ett värdigt vårdande. Genom att fråga hur barnen vill ha det och genom att visa respekt för hur de känner så kan det värdiga vårdandet uppstå. De aspekter som försvårade ett barns integritet var exempelvis att inte ostört kunna få sköta sin personliga hygien. Detta var framförallt viktigt hos de äldre barnen. Shier (2001) har utformat en modell där syftet är att stödja och möjliggöra barns delaktighet. Modellen består av fem nivåer som ska möjliggöra för vårdpersonal att möta ett enskilt barn. Dessa nivåer är: att lyssna på barnet, att barnet får hjälp med att uttrycka sina åsikter, att barnets åsikter beaktas, att barnet är delaktig i en beslutsfattande process och att barnet då delar ansvar och makt. Under varje nivå finns tre steg som kan användas för att se hur förberedd en organisation är för att möta ett barns delaktighet. Varje nivå startar med en öppning som utgår från om organisationen är redo att ta avstamp för att arbeta utifrån att möjliggöra delaktighet. Steg två startar när det organisatoriskt finns möjligheter att utföra detta praktiskt. Det sista och tredje steget är när alla inom organisationen har en skyldighet att följa de anvisningar som medför att barnet blir delaktig Föräldrars inflytande på barns delaktighet i vården I Clemente s studie (2009) beskrivs att i ett vårdmöte där föräldrarna finns med så är det oftast föräldrarna som svarar på frågorna och inte alltid väntar in barnet. När exempelvis en läkare frågar ett barn, har denne förväntningar på att barnet har de rätta svaren, är motiverad att svara, kan svara och även har rättigheter att svara på frågan. Men alla barn klarar inte detta menar Clemente (2009). Ibland tar det tid för barnet att svara och ibland söker de kontakt med föräldern för att få en bekräftelse från föräldern att få svara. Vanligtvis blir det föräldern som svarar vid dessa tillfällen. Vid vissa situationer begränsar dock barnen föräldrarnas medverkan genom att förkasta eller ändra på vad en förälder har sagt. Detta hämmar en förälders delaktighet i ett vårdmöte. Genom att synliggöra dessa fenomen kan det främja barns delaktighet i en patientnära kommunikation (Clemente, 2009). Hallström och Elander (2004) har studerat hur beslut fattades under ett barns sjukhusvistelse. Det framkom att i de allra flesta vårdsituationerna var det både barnen och föräldrarna som 6

12 medverkade i de beslut som gällde barnet. Ibland fattade även barnet egna beslut. De fanns en förväntan att en förälder ska ta ett barns parti eftersom det finns känslomässiga band mellan dem och barnet. Genom att få barnet delaktig i att fatta egna beslut hjälper det föräldrarna att känna delaktighet. Det visade sig dock att det fanns tillfällen då vårdpersonalen inte tog hänsyn till de beslut som barnet och föräldrarna tagit. Att främja ett barns rättigheter är ett av sjuksköterskans främsta mål enligt denna studie Vårdpersonals erfarenheter av barn i vårdsituationer Baillie m.fl. (2009) menar att vårdpersonal genom att behandla barn på ett sätt som kännetecknas av respekt visar hur värdefullt barnet är. Även Runeson m.fl. (2001) menar att det är vårdpersonal med empatisk förmåga och kunskap om barns utveckling som ska vårda barn. Bristande kunskap om barns utveckling och behov kan leda till kränkningar av barnet. Ives och Melrose (2010) belyser sjuksköterskors erfarenheter av stress i vårdsituationer med barn. De använde ord som traumatisering, rädsla, skräck, skam etc. för att beskriva sina erfarenheter. De beskrev dessa tillfällen med en känsla av maktlöshet där oro och ilska bidrog till deras stress. Runeson m.fl. (2001) beskriver att ha tid är en faktor som leder till att en åtgärd kan utföras snabbare genom att tydliga instruktioner har lämnats, som i sin tur medför delaktighet för barnet. Medans brist på tid, då en åtgärd måste utföras snabbt, är en faktor som leder till att barnet inte blir delaktig. Lambert m.fl.(2008) betonar vikten av vad vårdpersonal, som läkare och sköterskor, gör. Att lyssna och bjuda in barnet i samtalet är viktigt och att fråga om barnet varit med om denna situation tidigare och hur barnet känner sig inför detta. De betonar betydelsen av att synliggöra barnen i vården. Ibland vill barnet inte vara frontperson utan väljer själv att vara i bakgrunden. Detta beror oftast på att barnet inte vill höra det som inte är bra. Även Runeson m.fl. (2002) menar att barn har olika krav på att ha kontroll i en vårdsituation. Vissa vill ha total kontroll medan andra inte vill ha någon kontroll alls. I Lambert m.fl. (2008) studie framkommer att där kommunikation förekom mestadels mellan vårdpersonal och föräldern hade det till följd att barnet lättare kunde känna sig utanför och ha en hel del frågor, och även hade en rädsla av att inte fullt ut veta vad som kommer att hända. I Henriksson (2008) studie var syftet att beskriva hur vårdpersonal inom primärvården beskrev sina erfarenheter av att ha barnkompetens. Erfarenheterna sammanställdes som att ha 7

13 formell kompetens, erfarenhetsbaserad kompetens, social kompetens, pedagogisk kompetens, och organisatorisk kompetens. Formell kompetens avsåg kunskap som fås genom utbildning. Erfarenhetsbaserad kompetens innehöll att genom många möten med barn finns möjlighet att kunna skapa trygghet för barnet samt skapa delaktighet. Vid de tillfällen då vårdpersonalen inte hade samma kontinuitet av att träffa barn i sitt arbete infann sig inte samma förmåga att möta ett barn på deras villkor. Social kompetens visade sig i mötet mellan vårdpersonal, föräldrarna och barn. Den visade på vårdpersonalens förmåga att känna in ett barns upplevelse av en situation. Genom att sätta barnet i centrum främjar det att barnet blir mer delaktigt. Ett barns autonomi främjas också genom att ge det olika valmöjligheter, som att få sitta i mammas knä istället för att sitta på britsen. Den pedagogiska kompetensen innehöll att förbereda barnet med information muntligt, skriftligt eller visuellt. Den organisatoriska kompetensen innehåller faktorer som medför att personalen kan använda sig av den barnkompetens som de besitter (Henriksson, 2008). Shin och White-Traut (2005) vill i sin studie uppmärksamma samspelet mellan barn och sjuksköterskor i ett vårdmöte. En sjuksköterska uppmärksammar ett barn genom att komma med förslag där barnet kan vara delaktig till samspel. Exempelvis, vad ska vi göra åt det här eller jag vet inte vad vi ska göra, har du några förslag? Dessa förslag på inbjudan kan leda till ett samspel mellan barnet och sköterskan som i sin tur kan medföra att barnets spänningar släpper och barnet inte längre gör motstånd under interventionen. Även Runeson m.fl. (2001) menar att genom att ge barnet olika alternativ på behandling kan detta medföra att vårdsituationen kan utföras på ett eller annat sätt. Flera studier visar att vårdpersonalens bemötande spelar en central roll i ett barns chans att vara delaktig och kunna delta i beslut (Baillie, 2009; Hallström & Elander, 2004; Henriksson, 2008; Ives & Melrose, 2010; Lambert m.fl., 2008; Runeson m.fl., 2001; Runeson m.fl., 2002; Shin & White-Traut 2005). 8

14 2.4 Problemformulering Under de senaste åren har barns rättigheter i vården belysts i sammanhang där barnet ska bli mer delaktig. Barnkonventionen lyfter fram att varje barn har rättigheter att bli bemött med respekt utifrån sitt eget bästa och även har rätt till medbestämmande om sin egen situation. Socialstyrelsen (2010) beskriver i sin strategi för verksamheter som möter barn att hänsyn till barnets ålder tas, liksom hänsyn till barnets önskemål och synpunkter, vilket i slutänden ska leda till att barnet blir självbestämmande. I tidigare forskning framkom det, att låta barn vara involvera i beslutsfattande åtgärder medförde att barnen blev mer delaktig i vården. Inom primärvården möter personalen inte bara vuxna patienter utan även barn som patienter. För en personal utan barnerfarenhet kan detta bli en stressad situation. Därför är det betydelsefullt att all personal är medvetna om barns rättigheter samt vad som bidrar till att ett barn blir delaktig i mötet med vården. Tidigare forskning kring delaktighet och möte med barn återfinns till största delen inom sluten vård. Men inom öppenvård och primärvård saknas forskning. Därför är det viktigt och relevant att synliggöra erfarenheter av barns delaktighet inom primärvården. 3. Syfte Syftet med denna studie är att beskriva distriktssköterskor och distriktsläkares erfarenhet av att skapa delaktighet i mötet med barn i vårdsituationer inom primärvården. 4. Metod Till denna studie har en kvalitativ design valts. Enligt Segesten (2006) innebär en kvalitativ studie att se till erfarenheter, förväntningar, upplevelser och behov i den valda studiegruppen, samt att skapa förståelse för hur människan beskriver sin situation. För att beskriva de erfarenheter läkare och distriktssköterskor har om sina möten med barn i vårdsituationer inom primärvården har The Critical Incident Technique (CIT) valts (Flanagan, 1954; Kemppainen, 2000; Carlsson, 2008). Det är ett tillvägagångssätt där syftet är att samla in information om en viss situation eller aktivitet som ska beskrivas så specifikt som möjligt fritt från minnet. Syftet i studien ska vara tydligt och datainsamlaren ska vara väl insatt och bekant med det som avsetts att studera. Metoden går ut på att söka händelser i ett speciellt sammanhang i dess naturliga miljö. De medverkande ombeds att delge vad som är typiskt, 9

15 eller kritiskt (positivt och negativt) för ett skeende eller fenomen (Flanagan, 1954; Carlsson, 2008; Kemppainen, 2000). 4.1 Urval Urvalet utgjordes av distriktssköterskor och distriktsläkare inom primärvården i Sörmland. Tre vårdcentraler blev tilldelade genom Folkhälsocentrum Landstinget Sörmland (Wallin, 2010), inom projektet Barnens rätt i patientnära verksamheter. Enhetscheferna vid de utvalda Vårdcentralerna fick ett informationsbrev under vecka 32, 2010 (Bilaga 2), om studiens syfte, samt förfrågan om tillstånd att få genomföra denna studie. Alla tre vårdcentraler gav medgivande att utföra intervjuer. Vid två av vårdcentralerna hjälpte även enhetscheferna till med bokning av intervjutillfälle, plats och tid, samt vilka distriktsläkare och distriktssköterskor som kunde medverka i studien. På en av vårdcentralen var det en distriktssköterska som bokade in tider för intervjuerna Alla medverkande fick ett informationsbrev/samtyckesbrev, via enhetscheferna (Bilaga 3). De som medverkade i studien var sex distriktssköterskor och fem läkare, en läkare fick förhinder samma dag och hann inte ersättas. Åldern på de fem distriktsläkarna och de sex distriktssköterskorna som medverkade i studien var mellan år. De hade mellan 6-40 års erfarenhet av arbete inom primärvård eller annan sektor i sjukvård. Under intervjuerna framkom det berättelser om vårdsituationer med barn i ett åldersspann från 0-18 år. 4.2 Datainsamling Enligt Carlsson (2008) och Flanagan (1954) kan datainsamlingen, vid användning av CIT metoden, ske genom intervjuer, gruppintervjuer eller observationer. För denna studie har enskilda intervjuer valts. Det är viktigt att frågorna prövas i förväg, då det är av stor vikt hur dessa ställs under intervjun för att vara säker på att det är kritiska händelser som efterfrågas. Det är angeläget att intervjuaren är lyhörd för vad som berättas, och att det bara är informantens egen berättelse som framkommer under intervjuerna. Flanagan (1954) anser att när huvudfrågan ställts bör inga styrande frågor ställas. Frågorna bör istället vara av neutral karaktär för att se informanten som specialist. Att ställa frågor på samma sätt till alla deltagare anser Carlsson (2008) är angeläget, då svaret på syftet bör uppnås. Även Flanagan (1954) menar att det är viktigt att inte ändra formulering av frågorna, vilket kan medföra att betydelsefulla incidenter går förlorade. Kemppainen (2000) framhåller att metoden har en 10

16 positiv egenskap då det enbart kan behövas minuters intervjuer för att få fram det underlag som behövs för ett skeende eller fenomen Genomförande Innan studien påbörjade utfördes en pilotintervju för att se om intervjufrågorna var ställda på rätt sätt. Dessa frågor var under pilotintervjuerna ställda som positivt och negativt möte, men ändrades till bra och mindre bra möten då detta var lättare att förstå för den som intervjuades. Elva intervjuer genomfördes under vecka 36, De spelades in via mikrofon till datorn. Intervjuaren blev tilldelad ett rum på vardera vårdcentral, dit informanterna kunde komma och intervjuerna ostört kunde genomföras. De fick en kort beskrivning av studiens syfte och dess etiska ställningstagande. Därefter skrev de under det samtyckes brev som tilldelats dem, om att de frivilligt medverkar i studien. Innan frågorna ställdes fick informanterna ett par minuter på sig att fritt ur minnet hitta berättelser om möten med barn inom primärvården. Dessa återberättades därefter under intervjun: ett möte som känts bra och ett möte som känts mindre bra. Till intervjuerna var minuter avsatt av informanternas arbetstid för att genomföra intervjuerna. Intervjufrågorna fanns med som underlag för att kunna ställa frågorna på samma sätt till alla informanter (Bilaga 4). Under intervjuerna hade informanterna möjligheten att berätta om fler berättelser än två. Vid ett par tillfällen sattes inspelningen på igen då, dessa deltagaren hade ytterligare något att berätta. Varje intervju transkriberades så fort intervjuerna genomförts. 4.3 Data analys En kvalitativ innehållsanalys har genomförts, baserad på den metod Lundman och Hällgren- Granheim (2008) beskriver. Analysen har varit induktiv. Med detta menas att analysen av texterna skett förutsättningslöst och grundats på varje persons, distriktsläkare och distriktssköterska, egen berättelse. Fokus har varit att urskilja likheter och skillnader i texternas innehåll. För att få en helhet och en förståelse av intervjuerna, har det transkriberade materialet lästs igenom flera gånger. Därefter har meningsbärande enheter tagits ut och delats in i de olika domänerna som följer frågeformuleringarna i intervjuerna bra och mindre bra möten med barn. Dessa meningsbärande enheter kondenserades till en mer kortfattad beskrivning av dess innehåll. För att tydliggöra innehållet till en högre nivå abstraherades textens innehåll till 11

17 koder som visade karaktären av erfarenheterna. Av koder med liknande karaktär skapades underkategorier av erfarenheter. Därefter sattes dessa underkategorier samman till kategorier (Lundman & Hällgren-Granheim, 2008). I denna studie utgjorde dessa kategorier av barnet är engagerat, föräldrarna är trygga, vårdpersonalen är närvarande, barn är rädda, föräldrarna vill ha kontroll samt hindrande omständigheter. En sammanfattande analysmatris sammanställdes slutligen (Bilaga 5). 4.4 Etiska överväganden I de etiska övervägandena har hänsyn tagits till de forskningsetiska riktlinjerna: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002). De personer som ingår i studien har blivit informerade om dess innehåll, syfte och tillvägagångssätt, informationskravet. De har själva fått bestämma om de vill medverka eller inte och de har haft rätt att avbryta medverkan i studien när helst de vill, enligt samtyckeskravet. Intervjupersonerna har blivit avidentifierade, detta har utförts genom kodning. Kodningen har utformats på ett sätt där endast författaren till arbetet kan utläsa på vilken vårdcentral intervjuerna har ägt rum, samt vilka som blivit intervjuade, enligt konfidentialitetskravet. Informationen som framkommit under intervjuerna kommer inte att finnas tillgänglig för någon annan än för denna studie, nyttjandekravet gäller. De texter som bearbetas i detta arbete kommer att behålla sin rätta innebörd och kommer heller inte att förvrängas. 5. Resultat I resultatet kommer distriktssköterskors och distriktsläkares erfarenheter av möten med barn att redovisas utifrån vad som skapat eller inte skapat delaktighet, vilka utgör resultatets domäner. Distriktssköterskorna och distriktsläkarna som medverkat i studien kommer genomgående i resultatet kallas för informanterna. De kategorier som formulerats är: Barnet är engagerat, Föräldrarna är trygga och Vårdpersonalen är närvarande, Barnet är rädd, Föräldrarna vill ha kontroll samt Hindrande omständigheter. Citat från intervjuerna belyser de underkategorier som framkommit under analysarbetet. Alla citat markeras med kursiv stil. En resultat sammanställning kan ses i figur 1. 12

18 5.1 Möten med barn som skapar delaktighet Möten som skapar delaktighet beror enligt informanterna på att barnet är engagerat genom att: barnet för sin egen talan, barnet är tryggt och barnet visar förståelse. Även genom att föräldrarna är trygga har betydelse för barnets delaktighet: föräldrar bevakar barnets intresse, föräldrar är nöjda, föräldrar ger stöd och föräldrars påverkan på barnet. Genom att vårdpersonalen är närvarande beror barnets delaktighet av att de: samtalar med barnet, ger barnet tid, är lyhörda, skapar ömsesidig kontakt, synliggör barnet och visar barnet Barnet är engagerat Genom barnets engagemang visar hur barnet uttrycker sig i olika situationer och har betydelse för hur de blir delaktiga i vårdmötet inom primärvården. Att föra sin egen talan, var något som barnet gjorde genom att berätta, fråga, prova själv, ta ansvar, visa stolthet, övervinna sig själv, och att ha egen önskan: Jag fick så bra anamnes (av barnet) så att jag kunde hantera hela situationen även med bara barnet. (Informant 1) Och vi satt och prata han fick hålla i ortoskopet och jag sa, att jag inte tänker titta i dina öron om inte du tycker att, om inte du vill det! (Informant 7) Genom dessa moment där barnet tar egna initiativ kan vårdpersonalen se att barnet har en egen vilja och styrka. Informanterna såg detta som positiva egenskaper hos barnen. Trygghet, är en aspekt till bra förutsättningar till bra möten. En informant beskrev ett positivt möte där barnet var mycket nöjd med besöket, medan föräldern inte var lika nöjd. Med detta menade informanten att barnet var nöjd med sin egen känsla, att inte behöva tycka likadant som sin förälder. Detta ses som ett tryggt barn. Även kan trygghet ses i fallet nedan, där barnet var trygg i den nya situationen att använda en blodsocker apparat: Och sen när han kom hit så det var liksom ingen dramatik, och han fick titta på sakerna och han såg ju den här lilla blodsockerapparaten. (Informant 8) 13

19 Vid nya situationer med ett barn kan det vara svårt att veta hur de förhåller sig. Detta märkte en av informanterna vid ett tillfälle, där det var en ung tjej som fått diabetes och där allt till en början blev tumultartat då sjukdomen upptäcktes, men utvecklades till något bra: Jo jag frågade också om hon kände nån, om hon hade någon kompis som hade diabetes. Det hade hon ju en klasskamrat, som hade insulin / /så att hon visste lite var det var frågan om också. (Informant 9) Citatet ovan visar på att hon hade en liten förståelse om diabetes. Detta menade informanten kändes bra, att barnet hade en del kunskap om den nya livssituationen som diabetiker. Att få barnet delaktig i möten med vårdpersonalen kan bero på att barnet känner trygghet och har självkänsla samt att barnet kan föra sin egen talan Föräldrarna är trygga Ett barns positiva möten kan skapa delaktighet tillsammans med föräldrarna. Detta såg en informant bland annat genom att föräldrar bevakar barnets intresse vid tillfällen då barnet var för blygt eller inte hade intresset att prata: Det var en lite flicka som var väldigt blyg, som kom med sin mamma. / /Hon ville inte svara på mina frågor, hon var så blyg och svarade väldigt tyst. Och det är mamman som pratade mycket, istället. (Informant 6) Samma informant uttryckte att många föräldrar var nöjda efter ett möte där det i slutänden blev bra och att undersökningen kunde genomföras. Mamman var också på nått sätt glad över att det gick bra, att det blev en undersökning ändå. (Informant 6) En positiv påverkan på barnet var en underkategori som informanterna kunde utläsa av möten med barn och föräldrar, där föräldern fanns som stöd för barnet. Hur en förälder är i besöket, påverkar barnet. Några informanter menar att om föräldern är lugn och hur mycket de har förberett barnet har betydelse för besökets utformning med barnet. 14

20 Sen är det ju mycket inställning till föräldrarna om dom är stressade om dom är lugna hur mycket dom har förberett barnet. (Informant 5) Föräldrarnas inställning bidrar till bra möten för barnet enligt informanterna, om föräldrarna kunde utläsa barnets behov var föräldrarna lugna och nöjda. Detta gav barnet en chans till delaktighet Vårdpersonalen är närvarande Vårdpersonalens närvaro har betydelse för hur positiva möten med barn gestaltar sig för att resultera i delaktighet. Genom att samtala med barn kunde vårdpersonalen känna att barnet blev mer delaktig. Detta genom att låta barnet vara frontperson och själva få vara delaktiga i samtalet med vårdpersonalen: Visst så får mamman sätta sig någonstans så att det är jag och barnet som har liksom dialogen. (Informant 2) Och se dom i ögonen och inte prata över deras huven med föräldrarna utan pratar direkt med dom och hälsar på dom, som individer. (Informant 9) Barnet har en egen uppfattning. Genom att bry sig om barnet kan mötet bli hur bra som helst då denne känner att någon lyssnar och pratar med dem. Detta erfar vårdpersonalen genom att de får mer tillbaka av barnet om denne blir inbjuden i konversationen. Att ge tid är en avgörande faktor för hur delaktighet kommer att utformas. En stressad situation kan ofta leda till att en eventuell undersökning inte kan genomföras och då är det bra att låta barnet och vårdpersonalen känna att det finns tid för mötet: Det är viktigt att man har tid, när man ska jobba med barn, för det går inte att stressa fram nånting, det känner dom. (Informant 2) En informant berättade att när ett möte med barn sker måste allt annat läggas åt sidan och fokus måste vara hos barnet hur lite tid det än är till förfogande. Genom att kunna avsätta längre besökstider för barn ger det en chans att tillmötesgå dess behov i alla former. Om det i ett undersökningsmoment finns valmöjligheter kan tiden också vara avgörande till om mötet blir bra, detta kan urskiljas i en del av intervjuerna: 15

21 Gå hem och prata om det här och så skickade jag med Emla plåster så ska ni sätta fast det en timma innan ni kommer nästa gång. (Informant 5) Att vara lyhörd mot barnet som vårdpersonal, är att kunna känna in eller vara mottaglig för barnets behov. Det kan visa sig genom att ge barnet tillåtelse och att kunna känna in barnets önskan, samt att utföra interventionerna på barnets villkor: Man kan lirka med dom och säger att, gör det ont så säger du stopp så slutar jag. (Informant 5) Jag gör precis vad han säger och efter ungefär en halvtimme så fick jag titta i hans öron. (Informant 7) Att vara lyhörd och att synliggöra barnet, samt att ge barnet tid framkom som några viktiga aspekter av i att få barn delaktiga i vårdmöten. Genom att synliggöra barnet fick barnet tillåtelse att vara eller agera på sitt sätt. Vårdpersonalen menade att de synliggjorde barnet genom att ge bekräftelse, att låta barnet bli förberett, att låta barnet vara i fokus, samt att befinna sig på barnets nivå. Du får gråta det är inget problem. Självklart gör det, för då släpper spänningarna kanske. (Informant 2) Ömsesidig kontakt mellan vårdpersonalen och barnet medförde positiva aspekter för barnet som blev mer lugnare. Några informanter beskrev situationer där barnet blev inbjuden i en intervention genom att vårdpersonalen visade på sig själva eller med hjälp av en leksak/gosedjur. På detta sett blev handlingen mer verklig för barnet, och barnet fick möjligheten att sätta sig in i sin egen vårdsituation. Och vi pratade och nu sticker jag dig i fingret så kommer det lite blod här och så läser vi av här vad det är för värde. (Informant 8) Men jag tyckte det kändes bra att jag kunde visa på nallen först./ / Det är bra när man kan leka lite så där innan och visa innan. (Informant 3) 16

22 Vårdpersonalens bemötande i kontakten med barnen var beroende av att det var lätt att bjuda in barnet i mötet för att göra dem delaktiga. 5.2 Möten med barn som inte skapar delaktighet I situationer med brist på barns delaktighet visade sig genom att barnet är rädd som: ängsliga och oroliga barn, att barn inte ville, att barn redan har dåliga erfarenheter. Att föräldrarna vill ha kontroll visade sig som: oroliga föräldrar, att föräldrar för talan över barnets huvud och som dominanta föräldrar. De hindrande omständigheterna innehöll: smärtsamma interventioner, kränkande interventioner, vårdpersonalens uttryckssätt, administrativa hinder och tidsbrist Barnet är rädd Genom informanternas sätt att se hur barn uttrycker sig fanns mycket som utgjorde att barnet inte blev delaktig. En av svårigheterna till att få ett barn delaktigt var ett ängsligt och oroligt barn. Informanterna berättade om möten med barn där barnet var alltför stressat för att en undersökning skulle kunna utföras. Det fanns även situationer där barnet var orolig av hela vårdsituationen samt ängsligt över att inte veta vad som skulle hända. Det var dessutom situationer där barnet sen tidigare blivit rädda för sprutor så att det blev svårt att vaccinera barnet. En informant berättade: det kommer en liten flicka med sin pappa som från början var väldigt rädd för det här med vaccinationer. (Informant 5) Det visade sig även att vårdpersonalens klädsel kunde ha en negativ påverkade på barnet. Dessa situationer kunde leda till att barnet inte ville utföra vårdmomentet. Det kunde vara situationer där barnet inte ville bli undersökt, inte ville prata, inte ville ha kontakt och att barnet vägrade trots försök till övertalning: Så vill jag ju också prata med barnet och undersöka barnet. Det var tvärstopp redan från början! Hon bara skrek och ville ingenting, absolut ingenting. (Informant 10) 17

23 Informanterna menade att det i dessa situationer inte går att nå fram till barnet. Någon informant berättade om ett barn som redan direkt när denne kommit in i rummet bestämt sig för att inte vilja vara med om det här. I många fall då barnet inte vill, kan det bero på vad barnet tidigare varit med om, att redan ha dåliga erfarenheter av vårdsituationer. Och hade jätte dåliga erfarenheter där, de hade bedövat dåligt och gjort jätte ont och han hade varit jätte, jätte ledsen. (Informant 5) Citatet ovan visar hur tidigare erfarenhet kan medför en traumatisk upplevelse för barnet. Som i sin tur leder till ovilja att delta i ett vårdmoment. Enligt en annan informants berättelser fanns det barn som blev orolig och ledsna så fort de kom innanför vårdcentralens dörrar, även om barnet inte varit på detta ställe tidigare Föräldrarna vill ha kontroll Det som kan medföra att ett vårdmöte eller en vårdsituation inte blir bra, kan i vissa fall bero på föräldrarna, enlig informanterna. Det som framkom under analysen var att oroliga föräldrar kan orsaka att barnet inte blir delaktig: Har man då en hypernervös mamma eller pappa bredvid sig så, då blir inte det ett dugg bättre. (Informant 2) Den nervösa föräldern smittar ofta av sig av sin nervositet på barnet som i sin tur gör att interventionen bara blir sämre för barnet. Sen fanns det situationer där föräldern tar över mötet och för talan för barnet över deras huvuden, enligt informanterna. Detta kunde ske genom att förälderns la orden i munnen på barnet så denne själv inte fick möjlighet att berätta. En informant berättade: Alltså mamman var väldigt så där hon bara tala/ /berätta hur det hade vart för dottern la upp orden i dotterns mun kan man säga så hon fick inte själv berätta. (Informant 3) I en sådan situation kan det vara svårt för vårdpersonalen att få rätt information från barnet, då föräldern berättar istället, menade ett par informanter. En förälder som inte orkar vänta ut barnet eller inte kan utläsa barnets behov kan ses som en dominant förälder, exempelvis då 18

24 föräldern inte bjuder inte barnet i vårdsituationen. Citatet nedan visar på hur en dominant förälder kan gestaltas: han kunde inte liksom vänta ut henne nånting utan det var direkt att, då håller jag dig. Hon fick inte bli klar ens. (Informant 5) Då föräldrarna ses som anledning till att barnet inte blir delaktigt i mötet menar informanterna är när barnet inte bjöds in i mötet och där föräldrarna tog över barnets rättigheter att få bestämma över sin egen integritet Hindrande omständigheter Det som även medförde att barnet inte blev delaktig i ett vårdmöte var hindrande omständigheter. Dessa hinder bestod av olika kategorier där barnet inte synliggjordes och heller inte blev fokus i vårdsituationen. Informanterna gav uttryck åt att det som oftast medförde att barnen inte blev delaktiga i ett vårdmoment var de situationer där smärtsamma interventioner måste genomföras: Och dom var alla mer eller mindre rädda för å ta den här sprutan då. (Informant 3) Att hålla fast ett barn, sa en informant, är inte roligt. Det kan inte bli ett bra möte i en sådan situation med ett barn, menade flera av informanterna. De ansåg att barnet har då inga valmöjligheter i mötet och delaktigheten uteblir. Dessa interventioner kan även vara kränkande för barnet. Ja, jag tycker alltid att det är ett nederlag när man känner att man behöver tvinga sig på ett barn. Alltså när man känner att, det man behöver göra är så pass viktigt att man måste, alltså kränka ett barn genom att hålla fast. (Informant 7) Vårdpersonalen måste ibland fatta egna beslut om vad som ska göras. Ett par informanter berättade att de själva eller tillsammans med en kollega, var tvungna att utföra beslutfattande åtgärder. En situation är där vårdpersonalen ger upp och låter barnet och föräldern gå hem och vid senare tillfälle återkomma. En informant sa: 19

25 Det gick inte det var ingen idé och bråka med de här barnet då. Det är bättre att det får gå hem (Informant 5) Detta kunde även visa sig genom att fatta beslut om att skilja två systrar åt för att göra det bästa för barnet: Men jag tillsammans med doktorn var tvungen att skilja dom här systrarna åt. (Informant 2) Det kan vara svårt att förklara för barnet vad som är bra för dem. Att alla beslut som görs är för dennes bästa. Informanterna uttryckte detta som något oangenämt. Det framkom även att en kollega kan vara ett hinder för ett barn. Detta genom att denne inte har empati för det lilla barnet och utför en intervention utan förberedelser: /../och inte bara, rusa mot rumpan och sticka in ett finger liksom. Och de barnet skrek ju och det kanske det hade gjort ändå men det kändes väldigt, brutalt på nått sätt. (Informant 7) Citatet ovan visar på en incident där en kollega inte ser till barnets bästa utan bara till den undersökning som ska utföras. Hindrande omständigheter kan även vara administrativt hinder där brist på tolk kan medföra att barnet inte blir delaktig på grund av språksvårigheter: Därför då ser man också att dom barnen blir, ledsna och missnöjda. Mer, i jämförelse mot de andra svenska barn just p.g.a. att dom inte förstår vad jag säger. (Informant 6) Andra hindrande omständigheter som framkom var tidsbrist. Där tiden var en avgörande faktor till att barnet inte blev delaktig i vårdmötet. Detta kan ses av att vårdpersonalen har bråttom och inte hinner bjuda in barnet: Men det var ju inte så mycket å välja på för det skulle ju göras och det var ju bråttom och det var ju så där va. (Informant 3) 20

26 Tiden, smärtsamma och kränkande interventioner, administrativa hinder och vårdpersonalens uttryckssätt var delar som utgjorde bristen till barnets delaktighet i förhållande till kategorin Hindrande omständigheter. 5.3 Sammanfattande resultat I resultatet framkom det att vårdpersonalen gör att ett barn blir delaktig i mötet genom att denne blir sedd, genom samtal, tid, lyhördhet, ömsesidig kontakt och genom att visa barnet. Även blir barnet delaktigt då det själv för sin talan och är trygg och har en viss förståelse för situationen. Det framkom även ur berättelserna att föräldrarna har betydelse för barnets delaktighet genom att föräldern är nöjd, ger stöd samt har en positiv inverkan på barnet. Det som medförde att barnet inte var delaktig i vårdmötet utgjordes av barnet själv där barnet var ängsligt och oroligt, att barnet inte vill samt att de har dåliga erfarenheter sen tidigare. Föräldrarna kunde även vara en bidragande orsak till att barnet inte blev delaktig genom att föräldern är orolig, talar över huvudet på barnet samt att föräldern är dominant. I resultatet visade de samlade erfarenheterna av att barnet inte görs delaktig sig i form av hindrande omständigheter. Dessa utgjordes av smärtsamma och kränkande interventioner, administrativa hinder, tidsbrist och av vårdpersonalens uttryckssätt. En sammanställning av resultatet kan ses i Figur 1. 21

27 Barnet för sin egen talan Barnet är tryggt Barnet visar förståelse Samtalar med barnet Ge barnet tid Är lyhörda Skapar ömsesidig kontakt Synliggör barnet Visar barnet Vårdpersonalen är närvarande Föräldrar bevakar barnets intresse Föräldrar är nöjda Föräldrar ger stöd Föräldrar påverkar barnet Barnet är engagerat Möte med barn som skapar delaktighet. Föräldrarna är trygga Barnet är rädd Möte med barn som inte skapar delaktighet. Föräldrarna vill ha kontroll Ängsliga oroliga barn Barn vill inte Barn har dåliga erfarenheter Hindrande omständigheter Oroliga föräldrar Föräldrar för talan över huvudet Dominanta föräldrar Smärtsamma interventioner Kränkande interventioner Vårdpersonalens uttryckssätt Administrativt hinder Tidsbrist Figur 1: Studiens resultat i förhållande till ett barns delaktighet eller inte delaktighet i ett vård möte. 22

28 6. Diskussion Diskussionsavsnittet har delats in i en metod diskussion där metodvalet reflekteras, samt en resultat diskussion - där resultatet som framkommit diskuteras i förhållandet till bakgrunden, och slutligen en etik diskussion. 6.1 Metod diskussion Till denna studie har en kvalitativ ansats valts ut med enskilda intervjuer som grund, detta för att få svar på studiens syfte som är att beskriva distriktssköterskor och distriktsläkares erfarenhet av att skapa delaktighet i mötet med barn inom primärvården. Critical Incident Technique (Flanagan, 1954) valdes som en övergripande ansats, och detta styrde valet av frågeställningarna i intervjuerna så att dessa fokuserade bra och mindre bra möten med barn som distriktssköterskors och distriktsläkares inom primärvård hade erfarenheter av. Då syftet under studiens gång har ändrats vid några tillfällen har begreppet delaktighet inte varit en del av frågeställningen. Detta kan medfört en svaghet i studien, men efter analysförfarandet visade det sig att begreppet delaktighet ändå var något som framkom i intervjuerna. Enskilda intervjuer valdes för att detta gav precisa berättelser från varje informant. En observationsstudie hade kunnat vara en del av denna studie och då gett ett mer tydligt resultat, men brist på tid medförde att det inte fanns möjlighet till detta. Tankar fanns att låta informanten själva under några dagar fått skriva ner berättelser där de beskrev om bra och mindre bra möten med barn, men författaren ansåg att detta kunde medföra att det inte blev berättelser från informanten själv, eftersom influenser från kollegor då hade kunnat påverka berättelserna. Samma dilemma kunde ha inträffat om fokusgrupper använts till studien. Genom att ha jobbat induktivt har författaren till detta arbete arbetat fördomsfritt och utgått från en människas egen berättelse om hur det bland annat är att möta barn. Då denna studie är ett sidoprojekt till Folkhälsocentrum Landstinget Sörmland (Wallin, 2010), har val av syfte gjorts utefter projektets målsättning som är att medvetandegöra personalen om barnrättsfrågor inom hälso- och sjukvården. Förslag om tre vårdcentraler, där intervjuerna kunde genomföras verkställdes av Folkhälsocentrum i Sörmland. Valet berodde på att dessa vårdcentraler är med i ett barnpilotsprojekt, där förkunskap om barnrättsfrågor redan finns. 23

29 Valet blev även att inte ta någon vårdcentral där författaren bor, detta för att få så bra incidenter som möjligt. Om författaren är känd för informanten kan intervjun bli mer styrd samt att informanten kan känna sig mer obekväm i situationen. Innan intervjuerna skulle utföras blev informanterna varse om att de skulle berätta om ett bra och mindre bra möte med barn. De fick några minuter på sig att tänka ut incidenter som de kunde delge författaren. Genom att inte vara medveten om detta innan infann sig en liten stress hos de flesta informanter och några uttryckte att de kände att de var tvungen att prestera något. Men när intervjuerna därefter kom igång var det inga problem för dem att berätta om möten med barn. Däremot kunde det ha lett till en svaghet i intervjusituationen. Intervjufrågorna som ställdes var öppna och utgick från att informanten själva skulle berätta. Intervjuaren höll sig till samma mönster vid alla intervjuer, detta för att inte informanterna skulle tyda frågorna på olika sätt. Genom de öppna frågorna fanns det stort utrymme för informanterna att helt förutsättningslöst berätta vad de tyckte var relevant för dessa frågor. Tiden som avsatts till dessa intervjuer på vardera vårdcentral var ca minuter. På en av vårdcentralerna kändes tiden knapp då författaren märkte att intervjuerna var bokade med små marginaler, och att en del av informanterna verkade stressade. Annars kändes tiden som väl avvägd och relevant. Själva intervjuerna tog mellan 7-15minuter och under den tiden han informanterna berätta mycket om sina erfarenheter. Detta kändes positivt då frågorna var öppna och få. Om fler frågor ställts hade intervjuerna varit mer styrd än de nu kom att vara Analys diskussion I en kvalitativ innehållsanalys bör enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2008) textens innehåll behålla sin ursprungliga betydelse. Detta har åstadkommits genom att meningsbärande enheter tagits ut för att få svar på syftet. Från början var det ca 250 meningsbärande enheter som togs ut ur intervjuerna. Efter att de analyserats gentemot syftet, återstod 174 meningsbärande enheter. Dessa enheter är i vissa fall snarlika varandra men kan ändå ha olika innebörd. Det kan i ena fallet handla om vårdpersonalen uttrycksätt medans den andra incidenten är om barnets uttryckssätt. Detta beror på hur informanterna har lagt upp berättelsen. När de meningsbärande enheterna slutligen blev kodade var det dags att sätta in dem i underkategorier och sammanföra dessa till kategorier. Hela tiden kontrollerades dessa 24

30 underkategorier och kategorier mot syftet. Det har varit svårt att finna rätt benämning på kategorierna, men med vägledning från handledaren har dessa slutligen framkommit och utgjort ett resultat. Något tema har inte uppstått i resultatet och detta kan bero på att det varit tydliga domäner i studien, där begreppet delaktighet ses som det centrala i studiens sammanställning. Om ett tema hade uppkommit så hade studiens underkategorier eller kategorier inte sett annorlunda ut, men det hade kunnat belysa studiens syfte ytterligare Studiens trovärdighet, tillförlitlighet och överförbarhet Studiens trovärdighet kan ses i den analysmatris (bilaga 5) som växt fram och som är en länk mellan intervjuerna och resultatet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008). Där bildar de meningsbärande enheterna koder och underkategorier som svarar på syftet. Författaren har inte innan haft någon tanke på vilka underkategorier som kunde framkomma i studien utan dessa har under tidens gång blivit tydliga. Valet av informanter har känts relevant då intervjuer har utförts med distriktsläkare och distriktssköterskor inom primärvården. Informanternas spridning vad gäller arbetserfarenhet har varit stort, samt spridning av ålder. Förhoppningarna är att detta har varit till fördel för att ge variation i intervjuerna. Genom att låta informanterna berätta om bra och mindre bra möten med barn var det en självklarhet att använde CIT som metod i studien. Det medförde att det som framkom i berättelserna var informanternas egna utsagor och detta utgjorde studiens tillförlitlighet (Lundman & Hällgren- Graneheim, 2008). Då författaren har erfarenheter av att jobba med barn och även en förförståelse för ämnet och vilka förhållanden som är relevant att ta upp, kan detta gett både positiva och negativa influenser till denna studie. De positiva för studien kan vara att författaren redan är insatt i ämnet och visar på studiens trovärdighet. Det negativa kan vara att resultatet blir styrt då en förkunskap finns inom området. Då en utförlig beskrivning av informanter, datainsamling och utförande genomförts i studien, ger detta en möjlighet att vidare utföra en studie i detta ämne inom primärvården och detta kan ses som studiens tillförlitlighet och överförbarhet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2008). 6.2 Resultat diskussion Syftet med studien var att beskriva distriktssköterskor och distriktsläkares erfarenhet av att skapa delaktighet i mötet med barn i vårdsituationer inom primärvården. Detta utfördes 25

31 genom inspelade intervjuer med vårdpersonal som bestod av läkare och distriktssköterskor som berättade om bra och mindre bra situationer med barn. Det samlade intrycket av att möta barn visar sig var positivt och alla informanter nämnde att de ansåg att de kunde möta barnet på ett bra sätt samt fick bra kontakt med barn. Även nämndes det att det var roligt och utmanande att möta barn då de aldrig tenderar att vara på samma sätt Delaktighet i förhållande till barnets rättigheter Det är varje barns rättighet att bli inbjuden till delaktighet där det finns en möjlighet till att fatta egna beslut inom hälso- och sjukvården (Socialdepartementet, 2008). Därför var det positivt att det framkom ur intervjuerna att barnen hade stor betydelse och synliggjordes i mötet med vårdpersonal, samt att barnet var en viktig del av vården. Detta kan ses som att NOBAB har fått fram sitt budskap, att alla barn har rätt till medbestämmande och rätt till bra information (Svenska NOBAB, 2008). Att ha barnkompetens visade sig vara en viktig del i mötet med barn för att göra dem delaktiga, och därtill även att ha erfarenhet av att jobba med barn. I resultatet kunde detta urskiljas genom att informanterna berättade på ett sätt där de synliggjorde barnen och lät dem vara den centrala personen. Ett exempel på ett sådant möte var när vårdpersonalen exempelvis helt vände sig till bara barnet och lät föräldern stå vid sidan om. Att ha barnkompetens har informanterna beskrivit som att ge barnet tilltro till den vård som erbjuds och att vara lyhörd för varje barns behov av stöd, information och av att bli lyssnad till. Det ligger i linje med vad Söderbäck (2010) menar med att informationen till barnet och föräldern ska vara kommunikativ och inge trygghet. Hallström och Elander (2004) beskriver att genom att förklara för ett barn kan det ge barnet en chans till delaktighet i olika beslut. Trots den vida information att göra barnet delaktig är det inte alltid barnet bjuds in att delta i de beslutsfattande frågorna som gäller dem. (Runeson, m.fl. 2001; Runeson, m.fl. 2002; Lambert m.fl. 2008). Hur varje person förhåller sig till ett barn i ett vårdmöte beror på hur mycket erfarenheter någon har av möten med barn i vården. Alla barn har enligt Svenska NOBAB (2008) rätt till information som är anpassad till varje barn. När språket blir ett administrativt hinder är det viktigt att vårdpersonalen vet hur de ska förhålla sig. Genom att förbereda med tolk kan mötet bli mer tillfredsställande för barnet då det inte alltid är säkert att föräldern tolkar på rätt sätt då denne har en för nära relation till 26

32 barnet. I tidigare forskning var det inget som visade på att språket skulle vara ett hinder för ett barns delaktighet Barnets delaktighet i förhållande till föräldrars delaktighet I samhället ska barnet ses som aktiva individer som kan fatta beslut och göra egna val oberoende av någon förälder eller annan vuxen (Hallström & Lindberg, 2009). I resultatet framkom det att en förälders stöd kan bidra till delaktighet för barnet. Detta kan påvisas genom att föräldern låter barnet prata och förklara eller att föräldern är nöjd och bevakar barnets intresse. Genom att låta barnet vara den aktiva i vårdmötet möjliggör detta att barnet blir delaktig. Ett sådant möte resulterar även i att föräldrarna känner sig nöjda med vården. Det är viktigt som vårdpersonal att ge barnet och föräldern rätt information och på rätt sätt. Detta menade Clemente (2009) att barnet förväntas svara på frågor som barnet kanske är osäker på, då är det viktigt att föräldern finns där som stöd och låter barnet få tid att tänka ut ett svar. Detta kan även ses i Hallström och Elander (2004) studie, att barnet har ett stöd av föräldrarna i en vårdmiljö där beslutsfattande frågor ska fastställas. En utlösande faktor till att vårdmötet inte blir bra för barnet, kan vara föräldern. Detta kan gestaltas genom att en förälder är dominant och inte ser barnets behov av stöd. Det kan också vara att föräldern inte låter barnet vara med i samtalet utan prata över huvudet på barnet. Detta var något som framkom i studiens resultat, vilket enligt Lambert m.fl. (2008) kunde resultera i att barnet blev sittandes med en massa frågor då samtalet bara genomfördes mellan vårdpersonalen och föräldrarna. Samt att Clement (2009) menar att föräldern oftast är den som svarar på frågorna och inte väntar ut barnet. Detta visar att det finns en hel del att göra vad gäller information till föräldrarna om att även barn har en egen vilja och enligt Socialstyrelsen (2010) ska vara delaktig i olika beslut som rör dem. Det känns viktigt att vi öppnar upp för en kommunikation först och främst med barnet, och inte med föräldrarna i ett vårdmöte. Detta skulle kunna resultera i att hjälpa barnet att känna sig mer trygg och lyssnad på Barnets delaktighet i förhållande till vårdpersonalens förhållningssätt Det är viktigt att vårdpersonalen blir medvetna om att alla barn har rätt till att vara delaktiga. Detta perspektiv bör synliggöras mycket mer inom sjukvården. Att avsätta mer tid, där vårdpersonalen hinner möta barnet på dess villkor, medför att mötet för barnet inte behöver bli stressigt och ångestfyllt. Då tiden blir ett hinder i mötet med barn kan detta resultera i att 27

33 barns behov inte ses. Detta var något som framkom i resultatet. Det framkom även att ta sig tid då ett möte ska ske med ett barn var en viktig aspekt och gav något positivt till hela besöket. Baillie m.fl. (2009) menar att det är viktigt att ta sig tid i ett möte med barn, att det finns tid att förklara för barnet och att detta i slutänden främjar barnets integritet. Därför skulle det vara varje vårdcentrals strävan, att vid varje inbokat besök med barn avsättas längre besökstid. Tror att detta skulle gynna alla i vårdmötet. Det är viktigt i vårdmötet att ha barnkompetens för att förstå barnets uppfattningar av verkligheten. Barnkompetens innebär att ha ett barnperspektiv. Genom detta synliggör vårdpersonalen ett barns erfarenheter och gör dem delaktiga i mötet med vården. Detta var även något som framkom i resultatet då informanterna beskrev att de genom att ge barnet tillåtelse att agera på sitt sätt, exempelvis genom gråt, fick barnet att känna sig betydelsefullt. Det är i linje med vad Söderbäck (2010) menar med att ha barnperspektiv och barnkompetens, att se till barnets behov av stöd och att det finns en bred kunskap om arbetet kring barns uttryckssätt. Det framkom i Runeson m.fl. (2001, 2002) och Lambert m.fl. (2008) att det är viktigt att bjuda in barnet i frågor som gäller dem och att låta dem vara delaktig i beslutsfattande frågor. Många av informanterna ansåg att de hade bra hand med barn och att det var roligt att möta barn. I situationer där personalen visade ett moment med hjälp av en leksak eller det som ämnat till vårdmomentet, medförde att vårdpersonalen uttryckte en positiv känsla, eftersom de då fick barnet mer delaktig i situationen. Shin och White-Traut (2005) beskriver just detta att uppmärksamma barnet genom att samspela. Att låta barnet komma med förslag om hur vårdmomentet ska utföras, och att det kan medföra att barnets spänningar släpper. Genom att bjuda in barnet i vårdsituationen, med hjälp av en leksak eller i någon form av samspel, är att uppmärksamma barnets egenvärde i form av känsla av delaktighet Barnets delaktighet i förhållande till hindrande omständigheter När det diskuteras om smärtsamma vårdinterventioner anser informanterna att det är svårt att få barnet delaktig i att utföra momenten. Att det i vissa fall till och med kan medföra kränkande situationer för barnet. Det framkom av resultatet att situationer där personalen måsta ge barnet en spruta eller hålla fast barnet mot barnets vilja, var situationer som inte kändes bra. Detta har Ives & Melrose (2010) beskrivit, att ofta då en vårdpersonal skulle utföra ett stickmoment på ett barn, var det en obehaglig känsla som infann sig hos 28

34 vårdpersonalen som i sin tur även kände sig stressad. Därför är det viktigt att vårdpersonalen får information om hur de ska förhålla sig i mötet med barn. Runeson m.fl.(2001) nämner att en bristande kunskap om ett barns behov kan leda till kränkande interventioner mot barnet. Därför kan det vara viktigt att ställa sig frågan, är momentet så viktigt att det måste utföras utan barnets tillåtelse eller kan barnet istället få en valmöjlighet hur denne vill att momentet ska utföras? Genom att låta barnet vara med och bestämma hur interventionen ska ske resulterar i att barnet blir delaktig! Då mötet inte skapar delaktighet till barnet, där utgjorde inte vårdpersonalen ett eget tema utan blev en kategori. Det som istället framkom som tema var Hindrande omständigheter. De hindrande omständigheterna utgjorde kategorierna smärtsamma interventioner, kränkande interventioner, administrativt hinder, tidsbrist och vårdpersonalens uttryckssätt. Det som framkom av resultatet var att vårdpersonalen inte såg sig själva som den felande länken till barnet i vårdmötet utan det var mer andra aspekter som utgjorde hinder för barnets delaktighet. Detta går att diskutera och reflekteras kring aspekter att vårdpersonalen ser att hindret till delaktighet utgöras av exempelvis ett stressat barn, dominanta föräldrar, administrativa hinder och tidsbrist. Reflektioner om att vara stressad togs upp, men ansågs mer som något administrativt fel där tiden inte räcker till. En smärtsam intervention ansågs oftast bero på ett oroligt barn mer än på personalen själva. Även vid en stressad situation där det var bråttom att utföra en intervention, var tiden en faktor till att barnet inte blev delaktig och personalen tog inte upp sitt eget ansvar att även i dessa situationer skapa möjlighet till delaktighet. Det fanns situationer där kollegor var ett hinder till mötet med barnet, återigen var de inte de själva som var den bristande länken. Frågan är om vårdpersonalen inte ser sin egen roll då barnet inte blir delaktig eller är det en rädsla att inte våga erkänna att alla möten inte alla gånger blir bra? Om vårdpersonalen vågade uttrycka sig med exempelvis: att det här mötet inte blev bra på grund av att jag som vårdpersonal var stressad eller inte hade tid. Om jag hade varit lugn och hade tagit mer tid på mig hade detta mötet blivit mycket bättre för alla partner. Att våga erkänna att man själv kan vara den felande länken till att göra barnet delaktig är att kunna acceptera att vi inte alla gånger kan vara perfekta som vårdpersonal. Men kunskap om hur vi ska hantera en sådan situation kan i slutänden medföra den bästa tänkbara vården för barnet. 29

35 6.2.5 Hur kan resultatet användas inom primärvården Resultatet från denna studie kan vara en hjälp för vårdpersonal att bli uppmärksammade på vad som gör ett barn delaktigt i ett vårdmöte samt vad som inte gör barnet delaktigt. Kategorierna som framkom i studien är säkert kända för vårdpersonalen men kan användas i syfte att relatera till hur varje vårdperson vill vara i ett vårdmöte med ett barn, samt vad varje personal ska vara uppmärksam på när ett möte inte går bra. Genom att kunna relatera till dessa underkategorier kan distriktssköterskor eller distriktsläkare medvetandegöra för sig själva hur de kan bidra till att barnen blir delaktiga i vårdmötet, samt att barn får en möjlighet att vara autonoma. Det kan även leda till att distriktssköterskorna och distriktsläkarna känner att de lättare får en kontakt med barnet som i slutänden resulterar i något bra. Shier s (2001) modell är ett redskap för vårdpersonalen att möjliggöra och stödja ett barn till delaktighet. Enligt Hallström och Lindberg (2009) är värdegrundens uppgift inom den kliniska vården med barnsjukvård att hjälpa personalen att bevara hälso- och sjukvårdens, samhällets och dess egna grundläggande värderingar angående hur det är att vara människa och att vara sjuk. Hälso- och sjukvårdens värdegrund ger en vägledning om hur personalen ska arbeta med sjuka barn och dess föräldrar samt hur personalen säkerställer ett värdigt förhållningssätt som slutligen skapar en tillit och tilltro till vården. Folkhälsocentrum Landstinget Sörmlands kartläggning (Wallin, 2010) hoppas leda fram till tankar hos vårdpersonalen om hur bemötandet och möjligheten till delaktighet för barnet kan ske. Därtill att medvetandegöra personalen om olika begrepp där fokus är att vilja det bästa för barnet, vad gäller god vård och möjligheten till bra hälsa. 6.3 Etik diskussion När det gäller de etiska ställningstagandena har författaren följt Vetenskapsrådet (2002) forskningsetiska riktlinjer. De fyra allmänna huvudkraven: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjande kravet har beaktats. En viktig aspekt var att informanterna fick förklarat för sig att varje intervju blev kodad. Detta för avsikten att skydda informanterna för igenkänning från andra. Författaren anser att inga etiska svårigheter uppstått under studiens gång. Under intervjuerna påtalades det att inspelningen kunde stängas av och åter kunde starts igen om det skulle vara något som de ville förtydliga eller något mer de ville berätta eller om de inte ville att intervjun skulle fortgå. Vid ett tillfälle avbröts intervjun på grund av att en person 30

36 kom och frågade när vi kunde vara klara, detta för att få tag i informanten. Lampan utanför dörren lyste för upptagen och trots detta kom denna person in. Detta kan ha betydelse för hur intervjuinnehållet kom att gestalta sig. Vid några tillfällen var det saker som kom upp efter det att inspelningen stoppats. Det som framkom då var olika berättelser om något som de själva varit med om. Författaren ansåg i efterhand att detta inte tycktes vara relevant för studien och valde därför att inte ta med detta. 7. Slutsats och förslag till fortsatt forskning De medverkande i studien var alla positiva till att skapa delaktighet i mötet med barn. De visste hur de ville möta ett barn och ansåg sig vara bra på det. Det är viktigt att vårdpersonalen först och främst öppnar upp en kommunikation med barnet, detta hjälper barnet känna trygghet och delaktighet. Att låta barnet få en valmöjlighet i mötet och få vara med att bestämma om sin egen behandling är en central del i att få barnet delaktig. När situationer uppstod i mötet med barn som inte skapade delaktighet berodde det till största delen inte på dem själva utan på föräldrarna eller andra hindrande omständigheter. I primärvården finns det ett behov av att synliggöra barnen, att öppna upp en medvetenhet kring barnets rätt att vara delaktiga i beslut som gäller vården. Folkhälsocentrum Landstinget Sörmland (Wallin, 2010) utför en kartläggning genom att belysa vårdpersonalens erfarenheter. En kartläggning av föräldrars erfarenheter skulle kunna göras för att söka deras medvetenhet om barnets rätt att känna delaktighet och vara med i beslut som rör dem. Även barn och ungas erfarenheter av delaktighet skulle vara intressant att kartlägga. Slutligen skulle en observationsstudie med liknande frågeställning vara ett intressant komplement till denna studie. 31

37 Referenser Baillie, L., Ford, P., Gallagher, A. & Wainwright, P. (2009). Digified care for children and young people: nurses perspectives. Paediatric Nursing, 21(2), Carlsson, G. (2008). Critical incident. I M, Granskär & B, Höglund-Nielsen (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (ss.27-39). Lund: Studentlitteratur. Clemente, I. (2009). Progressivity and participation: children s management of parental assistance in paediatric chronic pain encounters. Sociology of Health & Illness. 31(6), Coyne, I. (2006). Consultation with children in hospital: children, parents and nurses perspectives. Journal of Clinical Nursing. 15, Flanagan, J. (1954). The Critical Incident Technique. Psychological bulletin. 51(4), Hallström, I. & Elander, G. (2004). Decision-making during hospitalization: parents and children s involvement. Journal of Clinical Nursing. 13, Hallström, I. & Lindberg, T. (red.). (2009). Pediatrisk omvårdnad. Stockholm: Liber AB. Henriksson, G.(2008). Vårdpersonalens erfarenhet av barnkompetens en uppföljning av interventionsprojektet Trygga barn och ungdomar inom primärvården. Examensarbete. Mälardalens Högskola, Institutionen för hälsa, vård och välfärd. Ives, M. & Melrose, S. (2010). Immunizing children who fear and resist needles: Is it a problem for nurses. Nursing Forum. 45(1), Kemppainen, J K. (2000). The critical incident technique and nursing care quality research. Journal of Advanced Nursing, 32(5),

38 Lambert, V., Glacken, M. & McCarron, M. (2008). Visible-ness : the nature of communication for children admitted to a specialist children s hospital in the Republic of Ireland. Journal of Clinical Nursing, 17(23), Lundman, B. & Hällgren-Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M, Granskär & B, Höglund-Nielsen (red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälsooch sjukvård (ss ). Lund: Studentlitteratur. Runeson, I., Enskär, K., Elander, G. & Hermerén, G. (2001). Professionals perceptions of children s participation in decision making in healthcare. Journal of Clinical Nursing. 10, Runeson, I., Hallström, I., Elander, G. & Hermerén, G. (2002). Children s participation in the decision-making process during hospitalization: an observational study. Nursing Ethics, 9(6), Segesten, K. (2006). Att välja modell för sitt examensarbete. I F, Friberg. (red.), Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (ss.85-88). Lund: Studentlitteratur. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Svensk författningssamling: Utrikesdepartementet.. SFS 1994:953. Lag om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Svensk författningssamling: Utrikesdepartementet. Shier, H. (2001). Pathways to Participation: Openings, Opportunities and Obligations. Children & Society. 15, Shin, H. & White-Traut, R. (2005). Nurse-child interaction on an inpatient paediatric unit. Journal of Advanced Nursing, 52(1), Socialdepartementet. (2008). Barnpolitiken en politik för barnets rättigheter. Regeringens skrivelse 2007/08:111. Stockholm: Regeringskansliet. 33

39 Socialdepartementet (2010). Strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige. Faktablad prop. 2009/10:232. Stockholm: Regeringskansliet. Socialstyrelsen. (2001). Åtgärder för att stärka barnkompetens inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Rapport från arbetsgruppen. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. Socialstyrelsen. (2010). Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård. Svenska NOBAB. (2008). Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård. Söderbäck, M. (2010). Inledning. I M. Söderbäck (red.), Barns och Ungas rätt i vården (ss.13-24). Stiftelsen Allmänna Barnhuset: Edita Västra Aros. Söderbäck, M. (2010). Barnperspektiv och barnets perspektiv. I M. Söderbäck (red.), Barns och Ungas rätt i vården (ss.25-47). Stiftelsen Allmänna Barnhuset: Edita Västra Aros. Ternestedt,B-M. & Norberg, A. (2009). Omvårdnad ur ett livscykelperspektiv. I F. Friberg & J. Öhlén (red.), Omvårdnadens grunder perspektiv och förhållningssätt (ss.29-65). Lund: Studentlitteratur AB. Utrikesdepartementet. (2006). Konventionen om barns rättigheter. Stockholm: Edita Norstedts Tryckeri AB. Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisksamhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Wallin, M,G. (2010). Barnets rätt i patientnära verksamheter. I uppdragsdirektiv Projekt 1 i processarbetet Barnets rätt i patientnära verksamheter, Folkhälsocentrum Landstinget Sörmland. 34

40 Webbsidor Norstedts svenska ord. Hämtat den 19 oktober, 2010, från 35

41 Bilaga 1: Svenska NOBAB Nordisk standard för barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård Utarbetad i enlighet med FN:s barnkonvention 1. Vårdform Barn skall läggas in på sjukhus endast när den nödvändiga behandlingen och omvårdnaden inte kan ges på ett lika bra sätt i hemmet eller i öppen vård 2. Relationer, närhet och trygghet Barn på sjukhus har rätt att ha föräldrar eller annan närstående hos sig under hela sjukhusvistelsen 3. Föräldramedverkan Föräldrar skall få hjälp och uppmuntran att stanna hos sitt barn och få möjlighet att övernatta. Föräldrar skall inte behöva få extra kostnader eller förlora inkomst i samband med barnets sjukhusvistelse. Föräldrar skall få information om avdelningens arbetssätt och rutiner och få stöd att ta aktiv del i barnets vård. 4. Information Barn och föräldrar skall få information om barnets sjukdom, behandling och vård på ett sätt som de kan förstå och som är anpassat till barnets ålder. Åtgärder skall vidtagas för att minska fysisk och psykisk stress. 5. Medbestämmande Barn och föräldrar skall - efter grundlig information - vara delaktiga i beslut som gäller behandling och vård av barnet. Alla barn skall skyddas mot onödiga medicinska behandl ingar och undersökningar. 6. Miljö Barn skall vårdas tillsammans med andra barn och inte på vuxenavdelningar. Barn behöver träffa jämnåriga för lek och aktiviteter under trygga förhållanden. Det får inte finnas åldersbegränsningar för besökare till barn.

42 7. Stöd i utvecklingen Barn skall ha möjlighet till lek och skolundervisning som är anpassad till deras ålder och sjukdomstillstånd, i en miljö som skall vara utformad och utrustad för att möta deras behov. Personal skall vara specialutbildad för att arbeta med sjuka och funktionshindrade barn. 8. Kvalificerad personal Personal som vårdar och behandlar barn skall ha sådan utbildning och kompetens att de kan bemöta de fysiska och psykiska behoven hos barnet och dess familj. Dessutom gäller att 9. Vård- och behandlingsteamet skall vara organiserat så att det tillförsäkrar varje barn kontinuitet i vården samt att 10. Barn skall bemötas med takt och förståelse och deras integritet skall respekteras.