Patientsäker hantering av sterila instrument i ett uppdukningsrum

Transkript

1 Magisteruppsats Patientsäker hantering av sterila instrument i ett uppdukningsrum En experimentell studie. Författare: Johan Klovhall och Susanne Tegeskog Handledare: Marcus Granmo Examinator: Susanne Syrén Termin: VT18 Ämne: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ80E

2 Abstrakt Bakgrund: Vid operationer är patienten utsatt för risk att drabbas av en postoperativ infektion som kan leda till ohälsa och ett ökat lidande för patienten. Operationssjuksköterskan som arbetar förebyggande mot smittspridning behöver ha kunskap om sterila instrument och hur länge de kan vara uppdukade. Detta för att motverka postoperativa infektioner. Idag finns inga nationella riktlinjer för hur länge en övertäckt uppdukning kan stå i uppdukningsrum i väntan på användning. Syfte: Syftet med studien är att undersöka hur tiden påverkar bakteriekontaminationen på ett uppduktat och övertäckt instrumentbord i ett uppdukningsrum. Metod: Studien utgick från en kvantitativ ansats där experiment utfördes med hjälp av agarplattor under två, fyra och sex timmars intervall. Totalt användes 79 agarplattor under 6 olika experiment. Resultat: Resultatet visar att efter sex timmar är ett övertäckt instrument bord utan kontamination på agarplattorna. Emellertid finns det andra faktorer som kan påverka en uppdukning som kan leda till en infektion hos patienten och orsaka ohälsa och lidande. Slutsats: I operationssjuksköterskans ansvar ingår det att ha goda kunskaper kring hantering av sterila instrument samt aseptik eftersom detta kan vara avgörande för smittspridning som kan orsaka patienten ett onödigt vårdlidande. Resultatet kan ge en vägledning för evidensbaserad hantering av sterila instrument och hur länge ett övertäckt instrumentbord kan stå i ett uppdukningsrum, men studien är liten och det behövs mer forskning i ämnet. Nyckelord Uppdukningsrum, Instrumentbord, Postoperativa sårinfektioner, Kontamination, Vårdlidande Tack Vi vill särskilt tacka Per-Olof Svensson och Anders Rehn för ett personligt engagemang och stöd i detta arbete. Vi vill även rikta ett tack till operationsavdelningen som stod ut med oss under våra experiment samt sterilcentralen som hjälpt oss med sterilt gods. Tack även till våra familjer som tagit hand om oss i våra motgångar. i

3 Abstract Background: At surgery the patient is exposed to develop a surgical site infection. This can cause the patient illness and suffering. The theatre nurse is working to prevent these infections and needs knowledge about how long sterile instruments can be unpacked, covered with a sterile cloth without getting contaminated with bacteria causing surgical site infections. Today there are no national guidelines for how long a covered instrument table can stand in a set-up room before operation. Aim: The aim of the study is to examine how time affects bacterial contamination of a covered instrument table up in a set-up room. Method: The study has a quantitative approach were the experiments where conducted on agar in two, four or six hour. A total of 79 agar plates were used in 6 different experiments. Results: The result shows that after six hours there is no contamination on the agar plates on covered instrument table. However, there are other factors that may affect a covered instrument table and can lead to an infection and cause the patient illness and suffering. Conclusion: The theatre nurse must have knowledge about how to handle with sterile instruments and aseptic who can be crucial for surgical site infection that may cause the patient an unnecessary suffering from care. The result can provide guidelines and evidence for how long a covered instrument table can stand in a set-up room, however the study is small and more research is needed in the subject. Keywords Set-up room, Instrument table, Surgical site infection, Contamination, Suffering from care ii

4 Innehåll 1 Inledning 1 2 Bakgrund Historik Sterilitet Smitta och smittvägar Vårdrelaterade infektioner (VRI) Postoperativa sårinfektioner Patientens upplevelse av en postoperativ sårinfektion Operationssjuksköterskans ansvar Uppdukning av sterila instrument 4 3 Teoretisk referensram Lidande 5 4 Problemformulering 5 5 Syfte 6 6 Metod Design Urval Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden 9 7 Resultat 9 8 Metoddiskussion 10 9 Resultatdiskussion Slutsatser Förslag på vidare forskning Kliniska implikationer 16 Referenser Bilagor I Bilaga A Mätprotokoll I 11.1 Bilaga B 1 Checklista inför experiment II 11.2 Bilaga B 2 Checklista inför Experiment IV 11.3 Bilaga C Checklista vid uppdukning VI 11.4 Bilaga D Samtyckesformulär VIII 11.5 Bilaga E Etisk egengranskning IX 11.6 Bilaga F Resultat redovisning X iii

5 1 Inledning Vårdrelaterade infektioner är idag en vanlig komplikation inom sjukvården och orsakar ett stort lidande för patienten. Speciellt utsatt är patienten vid en operation eftersom hudens normala försvarsbarriär försvagas. Detta ställer höga krav på god aseptik under operationer där operationssjuksköterskan har ett stort ansvar i att hålla instrumenten sterila. På ett akutsjukhus i södra Sverige invigdes en ny operationsavdelning hösten 2017, där det byggts uppdukningsrum i anslutning till operationssalarna. I och med införandet av uppdukningsrum uppmärksammades att det saknas fastlagda rutiner eller studier om hur länge ett uppdukat instrumentbord kan stå övertäckt i ett uppdukningsrum inför en operation. Kan uppdukningen orsaka en risk för patienten beroende på hur länge det står i väntan på användning? 2 Bakgrund 2.1 Historik Det har länge varit känt att renlighet ligger till grund för god omvårdnad. Detta tar oss tillbaka till mitten av 1800-talet då Florence Nightingale arbetade aktivt med att förbättra sjukvården där hon belyste vikten av aseptik (Nightingale, 1859). Aseptik innebär frånvaro av smittsamma organismer och att bevara det rena rent (Spry, 2015). Nightingales genombrott blev under Krimkriget där hon förbättrade sjukhusens hygieniska förhållanden. Hon uppmärksammande betydelsen av ren luft, ren miljö runt patienten och hur viktigt det är med att tvätta händerna under omvårdnadsarbetet. Nightingale menade att en starkt bidragande orsak till infektioner var en smutsig miljö. För att ge en god omvårdnad till patienten och minska en patients lidande behöver det skapas en ren och frisk miljö vid omvårdad av patienten (Nightingale, 1859). Joseph Lister såg även han ett samband mellan dålig hygien och infektioner. Han införde grundläggande principer för aseptik och kunde på så vis se en minskning av infektioner i samband med operationer (Lister, 1867). Enligt Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska inriktning operationssjukvård (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011) är aseptik samt god handhygien grundläggande även i dagens sjukvård för att minska vårdrelaterade infektioner. Enligt Suslak (2017) innefattar aseptiska principer hur personalen beter sig i ett sterilt fält, drapering samt hantering av sterila instrument. Detta bör ske i anslutning till operation för att säkerställa en aseptisk miljö. 2.2 Sterilitet Vid en operation är det viktigt att det som kommer i kontakt med såret ska vara sterilt. Begreppet sterilitet innebär frånvaro av levande mikroorganismer på en produkt eller instrument och det ska inte finnas mer än en mikroorganism på en miljon produkter (Banck, 2017). En steriliseringsprocess är när allt mikrobiellt liv inklusive patogena och icke patogena mikroorganismer och sporer dör. Att uppnå och bibehålla sterilitet av instrument och utrustning under operation är en viktig perioperativt ansvar för att förebygga patientskador (Kennedy, 2013; Morton & Conner, 2014). Det finns alltid en risk att en patients sår kontamineras av mikroorganismer men med korrekta aseptiska rutiner vid hantering av sterila instrument och utrustning kan det minimeras (Kennedy, 2013; Morton & Conner, 2014; Steelman, 2015). 1

6 2.3 Smitta och smittvägar I infektionsförloppet är kontakt det första avgörande steget i patogenesen, där hud och slemhinnor utgör in och utförs portar till organ och vävnader i kroppen. Det finns olika smittvägar som bakterier använder sig av. Indirekt kroppssmitta där smitta överförs via händer, föremål eller kläder. Via droppsmitta sprids smittan genom till exempel nysningar (en nysning innehåller upp mot droppar) eller hosta. Luftburen smitta innebär att bakterier sprids genom damm, rök, dimma och sprej som tar upp smittämnen och för dessa vidare. När en bakterie satt sig fast på värdceller i en vävnad kan celldelning påbörjas och en kolonisering är därmed igång (Melhus, 2010). I vila avger en person cirka hudpartiklar per minut och i rörelse cirka partiklar per minut (Hansen, Loraas & Brekken, 2012). Av hudpartiklar som frisätts från en person beräknas cirka 10 procent av partiklarna bära på bakterier (Priss, 2015). En kontamination betyder förorening där en bakterie är tillfällig besökare men som inte har fastnat vid en kroppsyta (Melhus, 2010). Inom några timmar koloniseras öppna sår i hud och mjukdelar av staphylococcus epidermis vilket i sig inte leder till en infektion. Får däremot bakterier fäste i vävnaden, innebär detta att bakterierna gett upphov till en infektion. Staphylococcus epidermis som är en koagulasnegativ stafylokock (KNS), finns normalt i vävnader och är välkänd för immunsystemets celler. Bakterien framkallar inte några större larmsignaler i samband med en infektion. För patienten medför detta att infektionsparametrar som feber, förhöjda värden som CRP och leukocyter får en svagare reaktion vilket gör att en ledprotesinfektion kan uppträda långt efter operationen (Ericson & Ericson, 2009). Staphylococcus aureus som även den återfinns på huden samt enterococcus som hör till normalfloran, är de bakterier som ofta orsakar infektioner hos patienter (Spry, 2015). Under 1980-talet började multiresistenta stammar av stafylokocker förekomma. Exempel på dessa antibiotikaresistenta bakterier är MRSA och MRSE (meticillinresistenta stafylokocker aureus och epidermis) och infektioner orsakade av dessa bakterier är ett välkänt internationellt problem (Ericson & Ericson, 2009). 2.4 Vårdrelaterade infektioner (VRI) En vårdrelaterad infektion är enligt Socialstyrelsen (2006) en infektion till följd av vistelse, behandling eller diagnostik inom slutenvård och att drabbas av en vårdrelaterad infektion orsakar ett stort lidande för patienten (a.a). VRI är en av de vanligaste komplikationerna inom sjukvården och drabbar cirka 10% av inneliggande patienter och kan orsaka en förlängd vårdtid (Hansen, Loraas & Brekken, 2012; Lundholm, 2006). VRI behandlas oftast med antibiotika och idag är antibiotikaresistens ett stort globalt problem mot patientens hälsa enligt WHO (2017a). Världshälsoorganisationen (2017b) menar också att om man inte tar itu med hotet från antibiotikaresistens tar det oss tillbaka till en tid då människan fruktade vanliga infektioner och riskerade sina liv för en mindre operation. Vid ett kirurgiskt ingrepp är patienter mer utsatta för postoperativa sårinfektioner eftersom hud och slemhinnor penetreras och de naturliga försvarsbarriärerna försvagas (Hansen, Loraas & Brekken, 2012). Därför är det nödvändigt att försöka förhindra spridning av VRI och minimera administrering av antibiotika (Åhrén, Torell & Burman, 2006). 2

7 2.5 Postoperativa sårinfektioner En form av vårdrelaterad infektion är postoperativa sårinfektioner (Hansen, Loraas & Brekken, 2012). Det finns olika faktorer som påverkar infektionsrisken som bland annat bakomliggande sjukdomar hos patienten, typ av operation, vårdmiljön, ventilation, operationsteknik, tiden på operation, aseptik, medicinsk teknik och antibiotikaprofylax. Patienten kan ådra sig en endogen smitta där smittan kommer från patienten eller en exogen smitta där smittan kommer från omgivningen som kan vara personerna inne på operation (Söderström & Gustafsson Åkesdotter, 2016a). Det finns olika faktorer som har inverkan på en postoperativ sårinfektion bland annat preoperativ dusch, operationssalens luft, renhet på salen, personalens klädsel och instrumentens sterilitet (Hansen, Loraas & Brekken, 2012). Andersson, Bergh, Karlsson & Nilsson (2010) pekar på att ett av de viktigaste fynden i deras studie är att undvika bakteriell kontaminering av det kirurgiska såret under hela operationen för att förhindra utvecklingen av postoperativa sårinfektioner. 2.6 Patientens upplevelse av en postoperativ sårinfektion Patienter som ådrar sig av en postoperativ sårinfektion kan uppleva denna situation olika. Enligt Tanner, Padley, Davey, Murphy & Brown (2012) upplever patienter en känsla av förtvivlan och svaghet av att drabbas av en postoperativ sårinfektion. Smärtan vid en postoperativ infektion är central hos patienterna. Studien visar även på en fysisk smärta och psykologisk effekt både hos patienten och anhöriga. Även en känsla av stress, depression och att infektionen tar över ens liv upplevdes. Att inte längre kunna hantera vardagen och att hela familjen blir påverkad av situationen (a.a). Patienterna var mer oroliga över att drabbas av MRSA i samband med en operation än en postoperativ infektion. Studien visar även att patienterna inte är medvetna om en postoperativ sårinfektion och att patienterna trodde att vissa symtom som till exempel smärta berodde på en normal läkningsprocess (Tanner, Padley, Davey, Muphy & Brown, 2013). Att drabbas av en infektion i samband med operation kan även medföra negativa konsekvenser för patienten som lidande, förlängd vårdtid, ohälsa och även invaliditet (Ericsson & Ericsson, 2009). Andersson et al (2010) skriver om att patienten upplever smärta, otrygghet, minskad livskvalité och djupt lidande. Det framgår även att patienter som drabbats av en postoperativ sårinfektion upplever ett lidande i form av fysisk, emotionell, social och ekonomiska aspekter. Lidande kan pågå i flera månader och även år för vissa patienter. 2.7 Operationssjuksköterskans ansvar Enligt Svensk sjuksköterskeföringen (2016) ska sjuksköterskan främja hälsa och välbefinnande samt lindra lidande och förebygga ohälsa. I operationssjuksköterskans ansvar ingår att utföra perioperativ omvårdnad det vill säga att ha patienten i fokus före (pre), under (intra) och efter (post) operation (Lindwall & von Post, 2008). Under en intraoperativ omvårdnad har sjuksköterskan ansvar för positionering, steril utrustning samt upprätthålla en aseptisk miljö under operation (Kelvered, Öhlén, Åkesdotter Gustafsson, 2011). I den högteknologiska miljö som idag råder på en operationsavdelning ställs höga kunskapskrav på operationssjuksköterskan där patienten skall erbjudas en trygg och säker operation (Bäckström, 2012; Lindwall & von Post, 2008). 3

8 I kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskor (2011) står att operationssjukvård ska bedrivas med en god och patientsäker omvårdnad. Operationssjuksköterskan ska ha ett övergripande ansvar att förebygga vårdrelaterade skador, begränsa smitta och smittspridning samt förhindra komplikationer (a.a). I professionen ingår även att ha ett förebyggande, behandlande, rehabiliterande och lindrande omvårdnadsansvar (Bäckström, 2012). För att det kirurgiska ingreppet ska utföras på ett tryggt och säkert sätt för patienten har även operationssjuksköterskan ett ansvar att hygieniska och aseptiska normer följs, detta understryker även Kelvered et al (2011) och Kennedy (2013). I kunskapsunderlaget Att förebygga vårdrelaterade infektioner (Socialstyrelsen, 2006) finns rutiner framtagna hur personal på operationsavdelningar inom svensk sjukvård ska undvika smittspridning och vårdrelaterade infektioner (a.a). Det är viktigt att som operationssjuksköterska ha kunskap om de riskfaktorer som orsakar postoperativa sårinfektioner och att tillämpa preoperativa förberedelser för att minimera infektionsrisken (Lindwall & von Post, 2008; Hansen, Loraas & Brekken, 2012). För att minska smittspridning av bakteriebärande hudpartiklar utför operationssjuksköterskan en preoperativ handtvätt vid dagens första operation och mellan två operationer används rikligt med alkoholbaserat desinfektionsmedel (Hedin, 2006; Söderström & Gustafsson Åkersdotter, 2016b). I operationssjuksköterskans ansvar ingår det att duka upp sterila instrument inför en operation samt ha kunskap om hur ventilationen fungerar (Drønen & Helgesen, 2012; Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). 2.8 Uppdukning av sterila instrument Uppdukning av sterila instrument utförs antingen innan eller efter att en patient kommer in till operationssal (SBU, 2012). Ett instrumentbord är en steril förvaringsplats för de instrument och galler som behövs under en operation. Instrument och galler placeras i ett system som underlättar för operationssjuksköterskan under det kirurgiska ingreppet (Drønen & Helgesen, 2012). Risken med att duka upp inne på sal är att personal rör sig mycket och risken för kontamination ökar. Det är vanligt att duka upp instrument innan patienten kommer in på sal och täcker instrumenten med sterila dukar. Detta medför en nackdel att inte salen utnyttjas effektivt och fullt ut (SBU, 2012). Ett sätt att optimera operationsflödet är att använda sig av uppdukningsrum. Uppdukningsrum är i första hand till för att öka produktionsflödet vid ortopediska ingrepp som kräver mycket instrument och där uppdukningstiden kan bli lång (Chalmers tekniska högskola, 2013). När det dukas upp i ett uppdukningsrum ska det ske under samma hygieniska förhållande som i en operationssal, sedan täcks instrumentborden med sterila lakan för att minska kontamination i väntan på förflyttning av instrumenten till operationssal (Chalmers tekniska högskola, 2013; Mikrobiologisk renhet i operationsrum SIS TS:39, 2015). Det som inverkar i en säker uppdukning är antal personer i rummet, rörelser, dörröppningar samt tiden hur länge en uppdukning stått och blivit exponerad för partiklar i luften (Priss, 2015). Ett uppdukningsrum får endast användas till uppdukning och inte till andra ändamål (SIS TS:39, 2015). Enligt Söderström & Gustafsson Åkesdotter (2016c) kan instrument dukas upp i förväg och täckas över med sterila lakan om det finns uppdukningsrum avsedda för ändamålet. Idag finns inga nationella riktlinjer kring hur länge en uppdukning kan stå i ett uppdukningsrum i väntan på att användas. 4

9 3 Teoretisk referensram Studien har ett vårdvetenskapligt perspektiv som utgår ifrån Katie Erikssons begreppet om Lidande. Begreppet kommer användas i resultatdiskussionen för att skapa en tydligare förståelse för hur patientens lidande kan påverkas och kan ge operationssjuksköterskan en vägledning till ett aseptiskt och preventivt arbetssätt. 3.1 Lidande Lidandet för patienten är en helhetsupplevelse i form av fysisk, emotionell och existentiell upplevelse och lidandet kan för patient upplevas som oro, ångest och smärta. Exempel på detta kan vara akut eller kronisk smärta, en allvarlig sjukdom samt olika ansträngningar i ett försök att utstå lidandet. Det krävs en djup och väsentlig förståelse för att få kunskap om vad lidandet innebär i ett vårdande möte (Eriksson, 1994). Eriksson kopplar även hälsa till lidande Om man ser lidandet som en narturlig del av människan, är också lidandet en del av hälsan. Ett lidande innebär för patienten att själva lidandet berör hela människan och de kan fråntas rätten att få vara patient. Lidandet beskrivs som ontologiskt och hör samman med mänskligt liv. Ett lidande är kopplat till patientens upplevelser i sin situation och av händelser där lidande blir unikt och individuellt. Patienten kan i sitt lidande ha en känsla av förlorad kontroll som gestaltas som ett hot eller kränkning (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). För att förhindra ett onödigt lidande och försöka främja patientens hälsa är det viktigt att ha kunskap angående aseptik och steril uppdukning. Ett vårdlidande innebär att vården orsakar patienten ett lidande till följd av vård och behandling (Eriksson, 1994). Det innebär att vårdhandlingar avsedda att vara goda för patienten upplevs av patienten som ett vårdlidande. Vårdlidandet ses därför som onödigt lidande och bör elimineras. Ett vårdlidande kan uppstå vid ett omedvetet handlande och även på grund av bristande kunskap (Eriksson, 1994). Vårdandet kan ibland ha fokus på att följa fasta rutiner och scheman istället för att se patientens individuella behov och önskningar, då kan vårdlidandet erfaras (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg 2003). Ett vårdlidande kan innebära att patienten ibland upplevs som ett objekt och inte längre uppfattas som en individ som upplever sin kropp (Dahlberg, 2002). Operationssjuksköterskan har ett fokus på steriliteten och de medicintekniska delarna i arbetet och på så vis finns risken att patienten ses som ett objekt snarare än ett subjekt som äger den del av kroppen som skall opereras. Att se till patientens individuella behov och önskningar innebär att man bekräftar patienten som ett subjekt och dess värdighet. Eriksson (1994) anser att man inte får glömma patienten i förhållande till den högteknologiska miljön där vårdlidande handlar om vårdetik och om god vård (ss 98). Eriksson menar även att vårdlidandet finns i olika former där patienten som i vården utsätts för ett lidande upplever det på olika sätt (a.a). Om patienten inte får rena och sterila instrument inför en operation kan detta orsaka ett vårdlidande hos patienten. 4 Problemformulering Vårdrelaterade infektioner (VRI) i samband med operation är idag ett stort problem för patienter som kan uppleva ett vårdlidande i en förlängd vårdtid och ådrar sig en försämrad livskvalité. Vid operationer är patienten mer utsatt för risk att drabbas av en postoperativ infektion som kan orsaka ohälsa för patienten i form av fysisk, emotionell samt social och ekonomiska aspekter. För vissa patienter kan detta lidande pågå under månader till och med flera år. Idag är multiresistenta bakterier ett stort samhällsproblem 5

10 och detta ger oss också en stor utmaning på en operationsavdelning där det förebyggande arbetet mot smittspridning är av stor vikt. Vad händer den dagen när det inte längre har ett antibiotika som skydd mot infektioner? Då kan en vanlig operation bli livshotande. Därför är det viktigt att som operationssjuksköterska ha kunskap om hur länge sterila instrument kan vara uppdukade, detta för att förhindra postoperativa infektioner. För att öka operationsflödet samt minimera kontamination av sterila instrument i samband med uppdukning, används idag vanligtvis ett speciellt rum för ändamålet. Uppdukningsrum används framförallt vid ortopediska operationer där uppdukningstiden oftast är längre eftersom det krävs mer instrument. Ett av operationssjuksköterskans ansvarsområde är aseptik på operationssal. Kan aseptiken påverkas om ett övertäckt instrumentbord står för länge uppdukat? Det finns idag inga fastställda instruktioner eller tidigare forskning för hur länge ett övertäckt uppdukat instrumentbord kan stå sterilt i ett uppdukningsrum. Idag finns endast nationella riktlinjer för hur en uppdukning bör ske, men det finns ingen maxtid för hur länge övertäckt och uppdukat sterilt material kan stå i väntan på användning. Detta gör att många sjukhus i Sverige har lokala rutiner kring uppdukning. Dålig kunskap och avsaknad av evidens för steril hantering och uppdukning kan leda till att patienten ådrar sig en postoperativ sårinfektion som kan ge ett vårdlidande för patienten. Därför är det viktigt att närmre undersöka om tiden kan vara avgörande faktorer för hur länge ett övertäckt uppdukat instrumentbord kan stå i ett uppdukningsrum. 5 Syfte Syftet med studien är att undersöka hur tiden påverkar bakteriekontaminationen på ett uppdukat och övertäckt instrumentbord i ett uppdukningsrum. 6 Metod 6.1 Design Studien utgick ifrån en kvantitativ metod där författarna valde att utföra ett experiment för att få svar på studiens syfte. En kvantitativ metod passade studien eftersom författarna ville undersöka om det fanns ett samband mellan tid och kontamination (Billhult & Gunnarsson, 2012). Ett experiment bör utformas som om det vore en klinisk situation (Kristensson, 2014), vilket medförde att studiens experiment utfördes i samband med klinisk uppdukning i ett uppdukningsrum inför en ortopedisk operation. Dukningen till experimentet utfördes parallellt med ordinarie dukning. Författarna valde att göra indirekta och direkta observationer. En direkt observation är något som utspelas framför oss (Olsson & Sörensen, 2011). I studien har författarna noterat antal personer som varit närvarande vid experimentet samt klädsel, munskydd och mössa. En indirekt observation är att observera med hjälp av mätvärden (Olsson & Sörensen, 2011). En passiv mätning utfördes i experimenten som innebär enligt SIS TS 39:2015 insamling av bakteriebärande partiklar från luft under en viss tid genom sedimentation på agarplatta. Mätinstrumentet i studien var agarplattor av humanblod som placerats ut på strategiskt utvalda punkter i samråd med hygienssjuksköterska. För att ha kontroll över att agarbasen var steril gjordes en kontroll på mikrobiologen. Innan start av experimentet valdes en agarplatta (kontrollplatta) ut slumpmässigt för att kontrollera att batchen fortfarande var steril. Agarplattor används för att se eventuell bakterietillväxt. 6

11 6.2 Urval Inklusionskriterierna i studien var att mätningar och observationer genomfördes i uppdukningsrum på en operationsavdelning på det utvalda akutsjukhuset. Mätningarna utfördes i samband med uppdukning inför en ortopedisk plastikoperation för att likna en klinisk situation. Två uppdukningsrum användes och mätningarna pågick under två, fyra och sex-timmars intervaller. Tiderna valdes i samråd med vårdenhetschefen. Längsta tiden (6 timmar) är vad en operationssjuksköterska på det aktuella sjukhuset skulle acceptera att ta över en färdigställd dukning. Vid uppdukning i samband med experimentet fick max fyra personer närvara enligt SIS/TS 39:2015 rekommendationer. Uppdukningsrummet hade omblandad ventilation med HEPA filter och ett luftflöde på 0,6 m3/s. Hjälm/Dok, munskydd, arbetsskor bundna till operationsavdelningen samt specialarbetsdräkt (Almedahls Alingsås AB) med källstyrka 1,5 cfu/s användes av samtliga som var närvarande i uppdukningsrummet när mätningarna utfördes. Tre assistansbord med måtten 50 centimeter x 70 centimeter och en höjd förinställd på 100 cm från golvet samt ett sterilt tomt grundgaller per bord användes för att sterila täckduken inte ska ligga mot agarplattorna. Sterila instrumentbordslakan storlek 150 centimeter x 190 centimeter (OneMed ref ) samt steril täckduk storlek 75 centimeter x 90 centimeter användes (Mölnlycke ref ). Agarplattor med 9 centimeters diameter av humanblod tillverkade på mikrobiologen användes i studien. Mätprotokoll vid luftprovtagning enligt SIS/TS 39:2015 användes (Bilaga A). Exklusionskriterier var de agarplattor som ej påvisade sterilitet innan experimenten påbörjades. 6.3 Datainsamling Två pilotstudier utfördes för att kontrollera att mätmetoden gav svar på studiens syfte. Första pilotstudien som utfördes under en arbetsdag resulterade i att checklistor togs fram (Bilaga B 1-2, Bilaga C) för att tillvägagångssättet vid uppdukning av agarplattor skulle bli lika i alla mätningar och underlätta förberedelserna. Författarna noterade även att simuleringen av dukningen i första pilotstudien inte motsvarade fullt ut en klinisk uppdukning. Den störning som blir vid en klinisk dukning (uppdukning av ortopediska instrument) uteblev i pilotstudien. Ändringar resulterade i att författarna valde att utföra experimentet i samband med när personal utförde en dukning inför en ortopedisk plastikoperation. Efter andra pilotstudien gjordes ytterligare justeringar där författarna valde att exkludera ej övertäckt bord. Författarna insåg att detta inte var relevant för studien eftersom syftet är att studera ett övertäckt instrumentbord. Det noterades även att förberedelser inför experimentet i uppdukningsrum behövde ske innan ordinarie personal kommer in. Locken på agarplattorna lyftes bort i ett förbestämt mönster (platta 1-6) när ordinarie personal kom in för att påbörja ordinarie dukning. Principer för mätmetoder i uppdukningsrum utgick från teknisk specifikation SIS-TS 39:2015. Experimenten (1 och 2) utfördes under en vardag då verksamheten på operationsavdelningen pågick. Författarna tog kontakt med operationskordinator för att få vetskap i vilka operationer som krävde de tilltänkta uppdukningarna. Checklistor följdes av författarna inför experimenten (Bilaga B 1-2) som användes för att förbereda och få kontroll på att allt fanns på plats. För att särskilja agarplattorna åt i de olika 7

12 experimenten samt hålla isär tider och bordsplacering märktes de med olika koder (Bilaga B 1-2) på undersidan med en permanent markeringspenna. I experimenten använde författarna och ordinarie personal hjälm/dok samt munskydd enligt lokala föreskrifter. Innan experimentet påbörjades följde författarna rutiner enligt vårdhandboken (Söderström & Gustafsson Åkesdotter, 2016b) angående handtvätt och desinfektion. Tio minuter innan planerad uppdukningsstart av ordinarie dukning förberedde författarna experimentet i uppdukningsrummet med tre sterila uppdukningar på tre separata assistensbord. Checklista (Bilaga C) inför uppdukning av experimenten följdes noggrant för att undvika avvikelser mellan dukningarna. Placering av agarplattorna på de sterila uppdukningarna genomfördes av författare 1 (sterilt klädd) och gjordes enligt figur 1. Figur 1 Placering av agarplattor på bord När ordinarie personal klätt sig sterilt och påbörjat sin dukning lyfte författare 1 av locken på agarplattorna i förbestämt mönster där lock nr 1 lyftes bort först och lock nr 6 sist. Locken placerades på ett separat instrumentbord med steril duk med ovansidan av locken uppåt därefter utfördes handskbyte av författare 1. Ordinarie operationssjuksköterska instruerades till att meddela när övertäckning av instrumentborden påbörjades för att vetskapen om när experimentdukningen skulle täckas. Uppdukningstiden för ordinarie uppdukningar tog 23 minuter i experiment 1 respektive 20 min i experiment 2. En noggrann övertäckning av studiens instrumentbord utfördes av författare 1 med sterila dukar i en lugn och kontrollerad rörelse. Efter att övertäckning skett noterades tiden för att få kontroll över hur länge borden skulle stå i uppdukningsrummet. Borden placerades enligt figur 2. Författarna och ordinarie personal gick ut från uppdukningsrummet tillsammans. Figur 2 Uppdukningsrum Experimentbord Ordinarie dukning 8

13 Dörröppningar och antal personer närvarande vid experimenten noterades (Bilaga F). När tiden för avtäckning var inne förberedde sig författarna som vid starten för experimenten med preoperativ handtvätt och påklädning. Avtäckning av assistensborden utfördes sterilt av författare 1 med start av bord nummer 3 (2 timmar), bord 2 (4 timmar) och bord 1 (6 timmar). Steril duk lyftes från vänster till höger sida på bordet i en lugn rörelse bort från dukningen. Locken lades på med start med agarplatta 1 och så vidare i ett förbestämt mönster. Sedan rullades bordet ut från uppdukningsrummet där agarplattorna tejpades och placerades i plastpåse för vidare transport för analys. Märkningen av agarplattorna kontrollerades noga så de överensstämde med ifyllt mätprotokoll (Bilaga A). 6.4 Dataanalys Agarplattorna analyserades på mikrobiologiskt laboratorium. Totalt användes 36 stycken agarplattor i experimenten 1 och 2 samt en styck kontrollplatta för att styrka agarplattornas sterilitet. Hantering och analys av agarplattor gjordes enligt riktlinjer hos mikrobiologen. Agarplattorna sattes under inkubation i 37 grader Celsius i två dygn. Därefter granskades agarplattorna av biomedicinsk analytiker för att se eventuella bakteriekolonier i form av antal CFU (Colony Forming Units) som presentera i tabellform i resultatet. CFU per agarplatta presenteras i förhållande till tid. 6.5 Forskningsetiska överväganden Författarna har varit i kontakt med vårdenhetschefen på den berörda operationsavdelningen som gett sitt skriftliga samtycke till studien (Bilaga D). Informationsbrev har inte skickats till personal på operationsavdelningen eftersom uppdraget till studien kommer från verksamheten. Personal på operationsavdelningen har informerats muntligt inför mätningarna och observationerna att deras närvaro är tänkt som en störning i experimentet. Nyttan med studien är att mätningarna inte kommer att påverka personal och inte heller avdelningens rutiner (Kjellström, 2012; Vetenskapsrådet, 2017). En risk med experimentet är att ordinarie personal kan uppleva obehag (Kjellström, 2012) av mätningarna och författarnas närvaro. Personalen har dock möjlighet att avsäga sig sin närvaro under studien. Enligt Etikprövningslagen (SFS 2003:460) behövs forskningen etik prövas om resultatet förväntas att beröra personlig integritet, hälsa och säkerhet. Författarna har gjort en egengranskning av projektet enligt etikkommittén sydost (Bilaga E). Studien bedömdes efter genomförd egengranskning att den inte behövde ett godkännande vid en etikprövning eftersom den inte berör personlig integritet, hälsa och säkerhet. Nyttan med studien är att den kan ge vägledning för hur länge ett uppdukat övertäckt instrumentbord kan stå i ett uppdukningsrum utan en ökad risk för patienten. Med ny kunskap inom ämnet kan detta i förlängningen vara till nytta för samhället och i operationssjuksköterskans profession samt bidra med förbättrad livskvalité för patienten (Kjellström, 2012; Vetenskapsrådet, 2017). 7 Resultat Resultatet visar att ett övertäckt uppdukat instrumentbord kan stå i sex timmar utan påvisad bakteriekontamination. Resultatet för experiment 1 och 2 (tabell 1 och 2) med totalt 36 agarplattor samt en kontrollplatta visar att det inte förekommer någon bakterietillväxt varken i 2, 4 eller 6 9

14 timmars uppdukningar. Studiens resultat visar på att det inte finns något samband mellan tid och kontamination när instrumentborden är övertäckta. Under experiment 1 och 2 är totalt 3 stycken personer närvarande i uppdukningsrummet. Tabell 1. Experiment 1 (täckt bord) Agarplatta nummer Tid (h) Summa 6 CFU Tabell 2. Experiment 2 (täckt bord) Agarplatta nummer Summa CFU Tid (h) Metoddiskussion Uppdraget till studien fick författarna av operationsenheten där frågan har ställts från personal hur länge ett uppdukat övertäckt instrumentbord kan stå i ett uppdukningsrum i väntan på operation. Verksamheten samt författarna har sökt efter evidens kring ämnet men konstaterat att det saknas forskning samt riktlinjer för detta idag. En kvantitativ ansats med direkta och indirekta observationer passade studien eftersom författarna själva ville mäta (indirekt observation) kontamination i relation med tid. Författarna valde att använda sig av agarplattor i den indirekta observationen. Den direkta observationen var att observera hur personal är klädda och rör sig i rummet under uppdukningen. Anledningen till den direkta observationen gjordes med syfte att kartlägga om hur personal möjligen kan vara en bidragande orsak till spridning av bakteriebärande partiklar under uppdukning. Ransjö & Edstedt (2016) bekräftar att personal sprider partiklar från huden till luften. En kvantitativ ansats valdes utifrån syftet eftersom författarna önskade studera om det fanns ett samband mellan tid och kontamination och om detta i sin tur kan påverka patienten (Billhult & Gunnarsson, 2012). En kvalitativ design inriktar sig på upplevelse och tolkningar och därför valde författarna bort denna design eftersom detta inte berör studiens syfte (Henricson & Billhult, 2012). Att göra en litteraturstudie kräver att det finns ett stort underlag av tidigare forskning för att få en aktuell överblick av forskningsläget (Rosén, 2012). En litteraturstudie valdes bort eftersom det inte finns tillräckligt med forskning som underlag inom ämnet. 10

15 Datainsamlingen genomfördes med experiment där agarplattor valdes som mätinstrument eftersom agarplattor fångar upp partiklar och resulterar i eventuell bakterietillväxt. Anledning till varför författarna valde att utföra ett experiment var för att undersöka om tiden och kontamination har ett samband för hur länge ett övertäckt instrumentbord kan stå i väntan på operation. Att utföra ett experiment innebär att författarna själva kan välja variabler utefter syftet och studera enskilda variabler och dess samband (DePoy & Gitlin, 1999; Patel & Davidsson, 2003). Detta styrker även Billhult & Gunnarsson (2012) som menar att under ett experiment vill forskaren påverka verkligheten för att se vad som händer. I föreliggande studie påverkar författarna tiden i experimenten för hur länge agarplattoren skall stå i uppdukningsrummet. Författarna anser att styrkan med experimenten i studien är att de utförs så nära en klinisk situation det går att komma. Henricson (2012) menar att en noggrann planering och förberedelse inför ett experiment ökar tillförlitligheten i en studie. Därför anser författarna att tillförlitligheten stärks i de utförda experimenten. Under experimenten närvarade en person mer i rummet än vad det brukar vara under en ordinarie uppdukning. Detta kan medföra att fler partiklar sprids i rummet under uppdukning, men författarna i studien menar att nyttan överväger riskerna. I samråd med hygiensjuksköterskan valdes agarplattor med 9 centimeter i diameter (standard) till studien eftersom 14 centimeter i diameter inte finns tillgängliga på mikrobiologiskt laboratorier. Att välja en 14 centimeters agarplatta kunde möjligen fångat upp fler partiklar eftersom ytan på agarplattan är större. agarplattor (6 stycken) samt placering på assistansbordet i experimentet diskuterades med hygiensjuksköterskan som blev till grund för studiens urval eftersom författarna inte hade kunskap inom området. Enligt Henricson (2012) kan datainsamling och urval påverkas eftersom det är första gången författarna utför ett experiment och detta kan ses som en svaghet i studien. En styrka i studien är att agarplattorna kontrolleras två gånger för att sterilitet på agarn bibehålls. Dels kontrolleras plattorna vid tillverkning enligt rutiner på mikrobiologens laboratorier och ytterligare en kontroll genom att en slumpmässig platta från batchen utgör en kontrollplatta som lämnas orörd kvar i kylskåp. Om växt påvisas på kontrollplattan innebär detta att hela batchen är ogiltig och sterilitet kan inte garanteras (SIS-TS 39:2015). Ett av studiens experiment exkluderades som innebär att utesluta (Jakobsson, 2011) på grund av växt med bakteriekolonier upptäcktes på kontrollplattan. Enligt Jakobsson (2011) utesluts något från att ingå i studien trots att det ingår i urvalet. I studien är exklusionskriteriet agarplattor som legat ned i kylskåpet i väntan på användning och om kondens runnit utmed plattorna och orsakat kontamination av agarn och får därmed exkluderas. Författarna såg en styrka med denna upptäckt där en ny rutin togs fram angående hantering av sterila agarplattor och hur viktigt det är att använda sig av en kontrollplatta. Enligt Patel & Davidsson (2003) och Jakobsson (2011) kan en pilotstudie genomföras för att kontrollera och pröva en teknik så att den motsvarar den egentliga studien och dess olika delar samt om mätinstrumentet avser att mäta det som ska mätas (Gunnarsson & Billhult, 2012). Att pilotstudier har gjorts ökar validiteten (Olsson & Sörensen, 2011). I studien utfördes två pilotstudier som resulterade i olika justeringar. I första pilotstudien insåg författarna att den kliniska störningen saknades eftersom experimentet utfördes i ett tomt uppdukningsrum utan ordinarie personal. Checklistor 11

16 togs fram efter första pilotstudien, detta för att få struktur och mer noggrannhet under datainsamling (Henricson, 2012). Att checklistor används ses som en styrka i studien vilket medför att datainsamlingen kan replikeras och författarna anser att reliabiliteten blir hög. Detta styrker Olsson & Sörensen (2011) som menar att mätningar med samma instrument ska överensstämma och resultatet ska bli lika vid alla mätningar. I första pilotstudien valde författarna även att ha en agarplatta uppe på täckduken, detta för att kontrollera eventuell kontamination utan övertäckning. I andra pilotstudien, som utfördes under en ortopedisk uppdukning som störning, dukades två bord identiskt med agarplattor där ett av borden täcktes med täckduk och det andra bordet utan täckduk. Författarna insåg i andra pilotstudien att tidsåtgången blev för stor och att det bord som dukades utan täckduk inte var relevant för studiens syfte. I första pilotstudien med täckt bord och två personer närvarande under experimentet visar ingen bakterietillväxt på 6 stycken agarplattor och inte heller på ej övertäckt agarplatta efter 4 timmar (Bilaga F). I andra pilotstudien användes 36 stycken agarplattor med fyra personer närvarande under uppdukning. Agarplattorna påvisar bakterietillväxt efter 2 timmar både på täckt och ej övertäckt bord (Bilaga F). Borden som står i 4 timmar visar bakterietillväxt på ej övertäckt bord men påvisar ingen bakterietillväxt på täckt bord. Inför den egentliga studien, experiment 1 och 2 var endast författare 1 (sterilklädd) med på uppdukningsrummet med ordinarie personal under uppdukningen. Detta för att minska antal personer i rummet och minska risken för eventuell kontamination. Enligt Söderström & Gustafsson Åkesdotter (2016c) bör antalet personer minimeras i uppdukningsrummet under uppdukning. Ytterligare justering gjordes där tre stycken bord användes vid varje uppdukning där varje bord motsvarade den förutbestämda tiden två, fyra och sex-timmar. En svaghet med detta menar författarna att alla tre borden placerades ut samtidigt i uppdukningsrummet vilket medförde att det blev dörröppningar för varje gång ett bord skulle tas ut efter bestämd tid, men eftersom borden var täckta menar författarna att partikelnedfall på agarplattorna kan utebli. I Priss (2015) står det att under pågående uppdukning skall dörrar hållas stängda och ingen annan aktivitet bör pågå i uppdukningsrummet samt att instrument ska täckas när dukning är slutförd. En bättre placering av agarplattorna hade varit på ordinarie dukning som används till tänkt operation. Detta kunde inte utföras då agarplattorna är osterila på utsidan och kan på så vis påverka risken för kontamination av ordinarie dukning, därför valde författarna att duka på separata bord. Att utföra experimenten i samband med ordinarie dukning gjorde att man blev beroende av verksamheten vilket medförde att experimenten var svåra att utföra på grund av att operationer blev strukna. Experimenten var tvungna att utföras i samband med sista uppdukningen under arbetsdagen eftersom borden behövdes stå utan påverkan av nya uppdukningar. I efterhand hade man kunnat duka upp till experimenten utan att vara beroende av verksamheten och experimenten hade kunnat utföras mer flexibelt utan att vara beroende av ordinarie dukning. Som student finns inte kunskap om hur en ortopedisk uppdukning går till därför valde författarna att utföra experimenten under en ordinarie uppdukning. Om författarna hade simulerat en uppdukning med att bryta förpackningar till sterila instrument hade det medfört en kostnad för verksamheten eftersom instrumenten inte dukas upp och använts till en operation. Trots att ett experiment dömdes ut på grund av bakterietillväxt i kontrollplattan och att experimentet fick göras om samt att arbetet kantats av vissa motgångar har ny kunskap genom forskningsprocessen (Henricson, 2012) gett författarna mycket erfarenhet inför kommande yrkesroll som operationssjuksköterska som ses som en styrka i studien. 12

17 Sandström et al (2014) rekommenderar att placering av agarplattor bör utföras av sterilklädd person för att minska risken att författarna orsakar kontamination när locken till agarplattorna läggs på. Detta utfördes i den här studien och anses därför av författarna som en styrka eftersom risken för kontamination av agarplattorna minskades vid utförandet av experimentet. Under experimentet fotodokumenterades uppdukningarna. Författarna såg en styrka i att kunna gå tillbaka i denna dokumentation för att viss datainsamling inte skulle falla bort. Med hjälp av checklistor och fotodokumentation anser författarna att studien får en hög grad av reliabilitet då det lättare går att göra om mätningarna lika (Gunnarsson & Billhult, 2012). För att ta reda på hur mycket CFU som riskerar att falla ned på ett sterilt instrument under en uppdukning valde författarna att utföra en passiv mätning. Om det utförs en aktiv mätning som enligt SIS-TS 39:2015 innebär insamling av bakteriebärande partiklar ur en bestämd volym luft genom uppsamling på filter eller impaktion på agaryta menar författarna att syftet med studien inte kan besvaras. Det finns en svaghet med vald metod eftersom det varit svårt att få tid och åtkomst till uppdukningsrummen. Svagheten med studien är att den är liten då författarnas ambition var att utföra fler experiment men tidsåtgången tillät inte detta. Enligt Henricson (2012) kan tiden för magisteruppsatsen vara en begränsning och påverka studiens kvalité. Anledning till varför författarna valde att inte mäta under längre tid än sex-timmar var för att det inte var relevant för verksamheten och att en operationssjuksköterska har ett ansvar för aseptik och steriliseringsprocessen för de instrument som används under operation (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Författarna i studien menar att både etiska och moraliska dilemman kan uppstå vid övertag av ett i förväg iordningställt uppdukning eftersom operationssjuksköterkan har ett ansvar för en patientsäker vårdmiljö, detta lyfter även Sandström et.al (2014). Författarna anser att en styrka med studien är att uppdraget från verksamheten kunde uppfyllas. Studien är dock liten och att rutiner kring uppdukning skiljer mellan olika sjukhus, därför menar författarna att resultatet blir svårt att överföra till andra sjukhus. 9 Resultatdiskussion Syftet med studien var att undersöka bakteriekontamination på ett uppdukat och övertäckt instrumentbord under sex timmar i ett uppdukningsrum. Resultatet visar att det inte finns något samband mellan tid och kontamination på ett övertäckt instrumentbord under sex timmar. Dock finns det faktorer som kan påverka bakteriebärande partiklar i ett uppdukningsrum som i förlängningen kan medverka till ett vårdlidande hos patienten. Detta kan medföra att patienten ådrar sig en postoperativ infektion som kan innebära långvarig smärta. Eriksson (1994) menar att vården kan orsaka ett onödigt lidande till följd av vård och behandling. Finns inte fastlagda rutiner och riktlinjer kring hur länge ett övertäckt instrumentbord kan stå i ett uppdukningsrum kan patienten drabbas av en postoperativ sårinfektion. Eftersom vårdlidande är ett onödigt lidande bör det elimineras (Eriksson, 1994) och operationssjuksköterskan behöver vara uppmärksam och ha rätt kunskaper kring en evidensbaserad uppdukning. Resultatet i studien pekar mot att ett övertäckt instrumentbord kan stå i sex timmar utan att kontamineras men det finns andra faktorer som påverkar att instrumenten kontamineras under själva uppdukningen. Ett vårdlidande uppstår vid ett omedvetet handlande och även på grund av ett bristande kunskap (Eriksson, 1994). Att arbeta för att inte orsaka patienter en infektion med vårdlidande som följd innebär ett medvetet 13

18 arbete om hur infektioner förhindras och därmed att ett vårdlidande uppstår. Uppdraget för operationssjuksköterskan är att arbeta evidensbaserat genom att vara uppdaterad kring nytillkomna riktlinjer (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Kelvered et al (2011) och Kennedy (2013) understryker att operationssjuksköterskan har ett ansvar för att hygiensiska och aseptiska reglerna följs (a.a). Resultat skapar kunskap om hur länge ett instrumentbord kan stå uppdukat i ett uppdukningsrum. Däremot kan ett omedvetet handlade som exempel felplacering av en soptunna som ställts för nära instrumentborden under uppdukning och på så vis kan bakteriebärande partiklar kontaminera de sterila instrumenten. Andra omedvetna handlingar kan vara fel klädsel och hur personalen rör sig under uppdukning. Exempel på bristande kunskaper kring uppdukning kan för operationssjuksköterkan vara okunskap kring hur ventilationen fungerar samt att sköterskan inte följt den teknisk standard som finns för uppdukningsrum. Resultatet i experimenten visar ingen CFU på övertäckt instrumentbord efter sex timmar. Det innebär att ett uppdukat instrumentbord som står täckt i väntan på operation kan stå en längre tid men under förutsättning att instrumenten inte blivit kontaminerade under uppdukningen. Studiens resultat kan jämföras med Sandström et.al. (2014) som kom fram till att kontamination uteblev på fyra av sex iordningställda operationsdukningar. Deras studie pekar på att en övertäckt uppdukning som står i ett fullventilerat operationsrum kan vara patientsäkert upp till 15 timmar. Studiens experiment påvisar att det finns andra faktorer som orsakar bakterietillväxt efter två timmar på ett övertäckt instrumentbord. Författarna i studien bedömer att soptunnornas placering kan vara en orsak till kontamination eftersom de bakterier som påvisades (Bilaga F) var KNS, Kocuria, Arthrobacter och Micrococcus luteus som tillhör kroppens normalflora och KNS är mest förekommande, och dessa bakterier kan i värsta fall orsaka ett vårdlidande hos patienten i form av en infektion och enligt Eriksson (1994) ses detta som ett onödigt lidande för patienten som bör undvikas. För patienten kan lidandet upplevas som oro, ångest och smärta till följd av en infektion. Vårdandet i förhållande till patienten innebär att skapa en säker och trygg vårdsituation där patienten behöver uppleva att hon eller han är i goda händer. Genom vårdarens kunskaper och skicklighet skapar detta en trygghet för patienten (Arman & Rehnsfeldt, 2006). Författarna i studien menar att man inte får glömma vad konsekvenserna blir om inte hygieniska och aseptiska reglerna följs och vad det kan innebära för patienten. En annan orsak till bakteriekontamination är antal personer närvarande i uppdukningsrummet. Det som är avgörande för luftens föroreningsgrad är enligt Hansen, Loraas & Brekken (2012) bland annat den fysiska aktiviteten på sal, ventilationsförhållanden, antal personer inne på sal och luftturbulens. Friberg, Friberg och Burman (1999) menar i sin studie att det är antal personer inne på operationssal som är avgörande för smittspridning och att det fanns en fördel med att minska antal personer i operationssal (a.a). Enligt Söderström & Gustafsson Åkesdotter (2016c) och SIS TS 39:2015 bör så få personer som möjligt närvara vid uppdukning i ett uppdukningsrum och instrument ska täckas över med sterila dukar (a.a). Författarna menar att resultatet i denna studie pekar på vikten av att täcka instrumenten (Bilaga F). Dalstrom et al (2008) kom fram till i deras studie att överteckning av instrument med steril duk signifikant minskar risken för kontamination. I Vårdhandboken smitta och infektioner (Söderström & Gustafsson Åkesdotter, 2016a) framgår att en enskild person sprider bakteriebärande hudfragment per minut (a.a). För att minska spridning av bakteriebärande hudpartiklar används på operation en specialarbetsdräkt som är tillverkad i tätt material. Specialarbetsdräkten är en medicinsk 14