Samanställning ärendehantering Sammanfattning

Transkript

1 ÅRSSAMMANSTÄLLNING Hälso- och sjukvårdsavdelning Patientsäkerhetssamordnare Zandra Anderson Samanställning ärendehantering Sammanfattning Jämfört med föregående år har antalet LÖF ärenden ökat med ca 8 % och når 2015 års nivå med 277 ärenden. Ersättning till patienten har beviljats i 35 % av fallen vilket är klart mindre än Vi ser även en ökning i antalet klagomålsärenden där Regionen i år mottagit 74 klagomålsärenden jämfört med 2016 då motsvarande siffra var 51. Regionen har fått kritik från IVO i 32 % av klagomålsärendena, vilket är en markant minskning jämfört med 2016 då motsvarande siffra var 46 %. Antalet lex Maria anmälningar har minskat från 39 anmälningar 2016 till 32 stycken detta år. Antalet anmälningar i samband med suicid motsvarar ca 16 % 2017, detta att jämföra med 2016 när suicid stod för ca 26 % av Lex Maria anmälningar Antalet egeninitierade ärende från IVO har minskat från 11 till 8. Det är dock troligt att vi kommer se en ökning under 2018 till följd av den nya lagen för Klagomålshanteringen vars syfte delvis är att frigöra resurser hos IVO att kunna göra fler inspektioner. Antalet utredningar av allvarliga händelser 2017 är sammantaget i stort sett oförändrat jämfört med förra året. Dock fortsätter andelen händelseanalyser att minska till förmån för internutredningar. Hela 81 % av våra utredningar 2017 är internutredningar. Riskanalyser inlagda i Synergi har ökat från 5 till 6. Synpunkter från flera håll behövs för att upptäcka vårdskador. LÖF och IVO ärenden kompletterar de avvikelserapporter som skrivs av vårdens egna medarbetare. I flera av IVO och LÖF ärenden finns ingen avvikelse skriven av vårdens medarbetare vilket belyser svårigheten att upptäcka och rapportera en händelse. Bilaga 2 Ärendehantering 2017 Sida 1 av 14

2 När avvikelsen väl är skriven räcker inte en aktiv bearbetning av avvikelsen i sig för att nå färre vårdskador. Det ger endast en bild av vad som måste göras för att skadan ska undvikas i framtiden och åtgärder kan vidtas utifrån fynden som framkommit. Komplettering behövs med uppföljning av de åtgärder som föreslås för att se hur impleteringen har fungerat och vilket resultat man uppnått. Antal ärende Patientförsäkringen (LÖF) 277 Anmälan om fel i vården till IVO 74 Anmälan enligt lex Maria 32 Händelseanalys/Internutredning 10/41 Riskanalys 6 Anmälda ärenden under åren LÖF IVO LM Bakgrund Vården försöker ge patienten bästa möjliga vård, ändå sker skador och felbehandlingar. Det finns idag lednings- och rapporteringssystem som syftar till att klarlägga bristerna i vårdorganisationen, såsom avvikelsehantering, risk- och händelseanalyser och anmälan enligt lex Maria. I detta arbete är även patient och närståendes synpunkter och erfarenheter av vården viktiga att ta tillvara på för att synliggöra och förebygga vårdskador. Sida 2 av 14

3 Gesamt för anmälningar till LÖF, IVO och utredningar i form av händelseanalys är att de ska bearbetas på samma sätt som andra avvikelser i Regionens avvikelsesystem, Synergi. Oberoende av hur ett ärende kommer in är målet att ärendet ska betraktas som en avvikelse, dvs bearbetas utifrån en orsaksanalys till varför det hänt, bedömning och klassificering av vårdskada och åtgärder vidtas för att det inte ska hända igen. Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren anmäla den till IVO enligt lex Maria (Patientsäkerhetslagen 2010:659). 3 Syfte Synliggöra vårdskador för en säkrare vård. Oavsett hur ett ärende kommer in ska det bearbetas utifrån en orsaksanalys till varför det hänt, vad kan förbättras för att det inte ska hända igen. 4 Metod Sammanställningen grundas på verksamheternas bearbetning av avvikelserna i Synergi samt genomgång av beslut från LÖF och IVO. 5 Resultat Sammanställningen grundar sig på ärenden som berör vårdenheter i Regionen och Vårdval. 5.1 Anmälan till Patientförsäkringen (LÖF) När en patient drabbas av en skada i samband med vård inom offentlig sjukeller tandvård kan patienten ha rätt till ekonomisk ersättning enligt patientskadelagen. För att ersättning ska lämnas måste skadan ha orsakats av vården och inte bero på sjukdos naturliga utveckling och kunnat undvikas. Att behandlingen inte leder till önskat resultat eller att det uppstår en komplikation, ger inte möjlighet till ersättning. Antal ärende Antal beslut Patientförsäkringen (LÖF) Differensen mellan antalet beslut i ovan tabell och antal ärende beror på att beslut i äldre ärende (från 2013 och 2014) efterfrågats hos LÖF och nu har kommit in till Regionen och diarieförts. Det pågår en diskussion hos LÖF om beslut skall skickas ut till vårdgivaren eller inte. Förslag finns att endast begäran om handlingar kommer skickas ut att beslut inte per automatik skickas ut. Detta kommer i så fall påverka 2018 års statistisk. Sida 3 av 14

4 LÖF har inte publicerarat 2017 års statistik ännu. Det är dock inte osannolikt att det även detta år kommer finnas en vis differens mellan siffrorna i Regionens rapport och de som LÖF publicerar. De troliga orsakerna till detta är som tidigare: - Ett mindre antal anmälningar per år till LÖF avböjs utan att rekvisition skickas till Landstinget ( räknas med i LÖF:s statistik) t.ex. trafikolyckor ersätts aldrig från LÖF, äldre ärende > 10 år, tas inte upp. - Ett mindre antal ärenden per år handlar om ersättning till närstående för psykiskt lidande i samband med närståendes död dessa ärenden kommer aldrig ut till Regionen. - Ett mindre antal ärenden skickas fortfarande direkt ut till verksamheten och kommer aldrig till Regionens kansli för diarieföring. Sammanställning per centrum och klinik Antalet LÖF ärende har ökat till 277 stycken, dvs 8%. Stora opererande enheter har flest anmälda skador. Tanvårdcentrum har mer nästan fördubblats vad gäller mottagna anmälningar från LÖF. Primärvården har ökat med ca 25%. Övriga centrum ligger i paritet med förra året. Centrum antal ärende ( 257) Klinik Antal ärenden Extern verksamhet ( 5) Achima Care Älmhult 1 Vårdcentralen Gränsbygdskliniken 1 Helsa Primärvård 1 Smålandshälsan Ljungby 1 Unicare Vård i Kronoberg 1 Kirurgi kvinno och barm centrum (152) Anestesikliniken 5 Barn och ungdomskliniken 4 Kirurgkliniken +hud 51 Kvinnokliniken 13 Ortopedkliniken 77 Öron-näsa-hals-och hudkliniken 2 Medicin och Akut centrum (26) Akutkliniken 4 Ambulansen 1 Infektionskliniken 1 Medicinkliniken Ljungby 2 Medicinkliniken Växjö 12 Onkologkliniken 1 Ögonkliniken 5 Medicinskt servicecentrum ( 7) Bild- och funktionsmedicin 7 Primärvårds- och rehabcentrum ( 39) Primärvårdsjour 4 Sida 4 av 14

5 Vårdcentralen Alvesta 3 Vårdcentralen Birka 2 Vårdcentralen Centrum 1 Vårdcentralen Dalbo 5 Vårdcentralen Kungshögen 3 Vårdcentralen Lagan 1 Vårdcentralen Lessebo 1 Vårdcentralen Markaryd 1 Vårdcentralen Rottne 1 Vårdcentralen Ryd 1 Vårdcentralen Skärvet 3 Vårdcentralen Strömsnäsbruk 2 Vårdcentralen Teleborg 6 Vårdcentralen Tingsryd 1 Vårdcentralen Åseda 1 Psykiatricentrum ( 9) BUP 1 Vuxenpsykiatrin 8 Rättspsykiatriska regionkliniken (4) 4 Tandvårdscentrum ( 35) Folktandvården Alvesta 1 Folktandvården Klostergatan 2 Folktandvården Lammhult-Moheda 1 Folktandvården Lenhovda-Alstermo 1 Folktandvården Lessebo- Hovmantorp 1 Folktandvården Ljungby lasarett 3 Folktandvården Norr 6 Folktandvården Rottne-Braås 1 Folktandvården Solrosen-Lagan 2 Folktandvården Tingsryd-Ryd 3 Sjukhustandvården Ljungby 1 Specialisttandvården 12 Sida 5 av 14

6 Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där LÖF delgivit beslut och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. Ärendetyper: Vad gäller LÖF ärende så dominerar ärendetypen negativ händelse. Två av dessa är definierade som arbetsmiljörelaterat respektive drifts relaterat trots att det är patienten som fått en skada. Detta tyder på att man tolkar begreppen vårdrelaterat på olika sätt. Ett förtydligande av begreppet bedöms vara av vikt. Andelen som bedöms som klagomål har minskat från 30 till 27 %. Anmälda skador till LÖF Antal st Antal % Negativ händelse Tillbud Risk/iakttagelse 11 4 Klagomål Förbättringsförslag 4 1 Totalt 285 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Ej vald Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt Beslut från LÖF angående ersättning av patientskada: Siffrorna grundar sig på beslut från patientförsäkringen som kommit under året, dvs händelsen kan vara anmäld tidigare år. Ersättning av patientskada från LÖF Totalt Procent av tot. % Sida 6 av 14

7 Ingen ersättning av patientskada från LÖF Totalt Anmälan om fel i vården till inspektionen för vård och omsorg (IVO) Om patient eller någon närstående råkat ut för en vårdskada eller upplevt brister i patientsäkerheten i samband med vård eller behandling inom hälsooch sjukvården eller tandvården, kan de göra en anmälan till IVO. IVO utreder händelsen/händelserna och fokuserar inte enbart på hälso- och sjukvårdspersonalens agerande. Tyngdpunkten ligger framför allt på att bedöma om något blev fel och i sådana fall varför. IVO bedömer också vad som är viktigt att åtgärda för att inte samma händelse ska ske igen. Antal ärende Antal beslut Anmälan om fel i vården till IVO Sammanställning av anmälda ärenden per centrum och klinik Antalet anmälningar till IVO gällande fel i vården/klagomål på vården har ökat med 45 % under detta år. Även här har opererande enheter flest anmälningar. Rättspsykiatriska kliniken har haft 4 av IVO egeninitierade ärenden. Centrum antal ärende Klinik Antal ärenden Extern verksamhet (5) Capio Hovshaga 3 Helsa Älmhult 1 Unicare 1 Kirurgi kvinno och barm centrum(28) Anestesikliniken 1 Barn och ungdomskliniken 3 Kirurgkliniken 7 Kvinnokliniken 4 Ortopedkliniken 8 Medicin och akutcentrum ( 16) Akutkliniken 4 Medicinkliniken Ljungby 4 Medicinkliniken Växjö 8 Medicinskt servicecentrum (3) Bild- och funktionsmedicin 1 Primärvårds- och rehabcentrum (14 ) Habiliteringen 1 Primärvårdsjour 1 Sida 7 av 14

8 Vårdcentralen Alvesta 1 Vårdcentralen Birka 1 Vårdcentralen Dalbo 1 Vårdcentralen Lagan 1 Vårdcentralen Lenhovda 2 Vårdcentralen Markaryd 1 Vårdcentralen Skärvet 1 Vårdcentralen Sländan 2 Vårdcentralen Teleborg 1 Vårdcentralen Tingsryd 1 Psykiatricentrum (9) Vuxenpsykiatrin 9 Rättspsykiatriska Regionkliniken(5) 5 Tandvårdscentrum (2) Folktandvården Ljungby Lasarett 1 Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där IVO delgivit beslut och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. Ärendetyper: De flesta ärenden har bedömts som klagomål. 13 stycken dvs 26% bedömdes som negativ händelse. Anmälda skador till IVO Antal st Antal % Negativ händelse Vårdrelaterat Tillbud Vårdrelaterat 9 18 Risk/iakttagelse 5 33 Vårdrelaterat Klagomål Förbättringsförslag 1 2 Totalt 49 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Sida 8 av 14

9 Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt Beslut från IVO: Siffrorna grundar sig på beslut som kommit under året, dvs händelsen kan vara anmäld tidigare år. Totalt Procent av tot. Kritik Ingen kritik Totalt Anmälan enligt lex Maria När vårdgivaren tar emot en rapport om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska det rapporterade utredas. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla enligt lex Maria till IVO. IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Antalet lex Maria anmälningar är mindre 2017 (från 39 till 32) med en större andel som inte är suicid. Minskning av andelen anmälningar i samband med suicid kan delvis bero på den nya riktlinjen för Lex Maria anmälan som kom 1 september Antal ärende Antal beslut Anmälan enligt lex Maria Sida 9 av 14

10 Sammanställning av anmälda ärenden per centrum och klinik 2017 har Regionen anmält 8 lex Marior mindre än 2016 Centrum antal ärende Klinik Antal ärenden Extern verksamhet ( 6 ) Vårdcentralen Achima Care 2 Dr Bihis hudmottagning 1 Helsa Primärvård* 1 Kronobergs Huddoktor** 2 Kirurgi kvinno och barm centrum(11) Anestesikliniken 1 Kirurgkliniken 6+2* Kvinnokliniken 2 Öron- näsa- halskliniken 1 Medicincentrum ( 3 ) Akutkliniken 1* Ambulansen 1* Infektionskliniken 1 Medicinskt servicecentrum ( 3 ) Bild- och funktionsmedicin 2 Kliniks patologi och Cytologi 1 Primärvårds- och rehabcentrum (3) Vårdcentralen Lessebo 1 Vårdcentralen Skärvet 1 Vårdcentralen Tingsryd 1 Psykiatricentrum ( 6) Vuxenpsykiatrin 6 * Anmälan enligt lex Maria som berör mer än en klinik, dvs flera kliniker är delaktiga i samma anmälan till IVO. Ärenden med * innebär att kliniken är delaktig i en lex Maria-anmälan där annan klinik är ärendehandläggande enhet till Synergi-ärendet. ** Ärendehandläggande enhet till Synergi-ärendet är annan verksamhet än den anmälande verksamheten. Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där IVO delgivit beslut och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. Ärendetyper: Alla ärende utom ett är bedömd som negativ händelse. Anmälda skador till IVO Antal st Antal % Negativ händelse Vårdrelaterat Tillbud Vårdrelaterat Risk/iakttagelse 1 15 Vårdrelaterat Klagomål Förbättringsförslag Sida 10 av 14

11 Totalt 23 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt Beslut från IVO De flesta ärenden avslutas med bedömning att verksamheten har utrett händelsen i nödvändig omfattning och vidtagit de åtgärder som krävs. Ett fåtal ärende har medfört att IVO genomför inspektion i verksamheten. 5.4 Egeninitierat ärende (IVO) IVO kan initiera ett ärende efter att de fått indikationer på missförhållanden eller andra brister. Exempel från 2017 redovisning av egenkontroll i samband med läkemedelsförskrivningar där förändringar skall göras både i Cosmic och Pascal. Det har också förekommit ett nationellt tillsynsprojekt vad gäller jämlik vård, där även Region Kronoberg haft inspektion av utvalda besök på vårdcentraler. Det har även förekommit inspektion som uppföljning vid lex Maria. Antalet egeninitierade inspektioner har varit mindre 2017 jämfört med föregående år (11 st år 2016). I tre av besluten har Region Kronoberg fått kritik. Antal ärende Antal beslut IVO egeninitierat ärende Sida 11 av 14

12 5.5 Händelseanalys / internutredning Då en händelse inträffat som medfört att en patient kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt bör en händelseanalys utföras. Analysen ger kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den ska även ge åtgärdsförslag på åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas. Antalet analyser/utredningar som redovisas här är övergripande, flera verksamheter kan vara involverade i händelsen. Det genomförs även analyser i verksamheten som berör enskild klinik. Det sammantagna antalet händelseanalyser och internutredningar är i stort sett oförändrat, vi gör allt färre händelseanalyser till förmån för internutredningar. Sett över hela året är 81% av alla utredningar som registreras i synergi internutredningar/internanalyser. I Nitha finns 12 händelse analyser registrerade var av 9 står som pågående. Händelseanalys 10 Internutredning 41 Antal ärende Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där händelseanalys eller internutredning är genomförd och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. 7 av dessa är suicid. Ärendetyper: De flesta ärenden har fått ärendetyp negativ händelse, vårdrelaterat. Anmälda skador till IVO Antal st Antal % Negativ händelse Vårdrelaterat Negativ händelse 0 Arbetsmiljö Negativ händelse 1 3 Driftrelaterat Tillbud Vårdrelaterat 2 7 Tillbud Arbetsmiljö 1 3 Risk/iakttagelse 1 3 Vårdrelaterat Risk/iakttagelse-Arbetsmiljö 1 3 Klagomål Förbättringsförslag Totalt 27 Sida 12 av 14

13 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt 5.6 Riskanalys En riskanalys ska identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en våldsskada. Syftet är att vidta förebyggande åtgärder. Övergripande riskanalyser med flera verksamheter involverade inom det patientnära området genomförs i mycket låg omfattning. Det förekommer dock att mindre riskanalyser genomförs i verksamheten med uppdrag av verksamhetschef. De 6 riskanalyser som finns registrerade under kompletterande uppgifter i Synergi 2016 har genomförts på Anestesikliniken, Rättspsykiatriska kliniken och Kundservice/logistik. Riskanalys 6 Antal ärende Utredning i regionen Sammanställningen grundar sig på de anmälningar till LÖF eller IVO, som kommit till region Kronoberg under året. LÖF 277st och IVO 74 st. För 16 % av de ärenden som kommer från IVO och LÖF finns en avvikelserapport upprättad av verksamheten. För 84 % av anmälningarna upprättas avvikelserapport av handläggare. I två av fallen där patienten har anmält till IVO har Växjö kommun skrivit en avvikelse riktad mot Regionen. Sida 13 av 14

14 Utredning i Regionen LÖF antal IVO (anmälan om fel i vården) antal Verksamheten har upprättat en avvikelse innan patientens anmälan Ärendehandläggare har upprättat en avvikelse i samband med patientens anmälan Internutredning/händelseanalys genomförd 13 6 Anmälan enligt Lex Maria 11 4 Patienten har gjort en anmälan till IVO 26 Patienten har gjort en anmälan till LÖF 24 Sida 14 av 14