Uppföljning av lex Maria-anmälningar

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Uppföljning av lex Maria-anmälningar"
  • Sara Ek
  • för 5 månader sedan
  • Visningar:

Transkript

1 Uppföljning av lex Maria-anmälningar Sammanställning bilaga till beslut Avdelning sydöst

2 IVO:s tillsyn ska bidra till lärande och förändring IVO vill genom tillsyn och återföring av resultat och iakttagelser bidra till att patienter ska få en så god och säker vård som möjligt. I denna sammanställning redovisar IVO resultaten av den uppföljning av lex Maria-anmälningar från tandvården och hälso- och sjukvården som myndigheten har genomfört i sydöstra Sverige våren Resultaten visar att en majoritet av de riskförebyggande åtgärder, som är upptagna i anmälningarna enligt lex Maria, har genomförts. Tillsynen har inte omfattat den kommunala hälso- och sjukvården och primärvården. Om vårdgivarna har genomfört de riskförebyggande åtgärder de har redovisat i sina lex Maria-anmälningar eller inte har IVO granskat genom inspektioner på plats. Myndigheten genomförde inspektionerna under en kort tid (30 januari 2017 till den 1 mars 2017), men fungerade väl då samtliga verksamheter var tillmötesgående med såväl tider som lokaler. IVO:s granskning är i vissa delar en uppföljning av motsvarande tillsyn som myndigheten gjorde 2015 av den somatiska specialistsjukvården på nio sjukhus i sydöstra Sverige. Lex Maria Syftet med lex Maria är att genom lärande och förändring förstärka patientsäkerheten och göra vården säkrare. Patientsäkerhet är dock inte ett enkelt begrepp och det finns flera definitioner av vad det är och vad det omfattar. Enligt patientsäkerhetslagen handlar det ytterst om skydd mot vårdskada. Personal inom hälso- och sjukvården är skyldiga att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. De ska därför rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. 1 Vårdgivaren är sedan skyldig att utreda dessa inrapporterade händelser. 2 De händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska snarast anmälas till IVO, dock senast inom två månader efter att händelsen inträffade. 3 Sedan år 2006 ska vårdgivaren också göra en anmälan om en patient begått självmord i samband med undersökning, vård eller behandling, eller inom fyra veckor efter vårdkontakt. 4 I en lex Maria-anmälan ska vårdgivaren redovisa de åtgärder som man har vidtagit, men också sådana åtgärder man planerar att vidta så kallade riskförebyggande åtgärder som tar avstamp från den riskbedömning som verksamheten har gjort. 5 1 Regleras i 6 kap 4 patientsäkerhetslagen, PSL (SFS 2010:659). 2 Regleras i 3 kap 3 PSL. 3 Regleras i 3 kap 5 PSL 4 Regleras i 4 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28). 5 Regleras i 6 kap 1 SOSFS 2005:28. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2(13)

3 Innehåll I de flesta ärenden genomförs alla åtgärder... 4 Vilka åtgärder har inte genomförts?... 6 Verksamheten har haft kännedom om fallen... 8 Hur ser fördelningen av ärenden ut?... 9 Så här har vi gått tillväga Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 3(13)

4 I de flesta ärenden genomförs alla åtgärder IVO:s tillsyn visar att vårdgivarna har genomfört alla de redovisade riskförebyggande åtgärderna i en majoritet av lex Maria-anmälningarna. I nästan nio av tio ärenden har de genomfört alla de redovisade åtgärderna. I drygt ett av tio ärenden var åtgärderna delvis genomförda vid tiden för IVO:s inspektion. Inte i något fall var inga åtgärder genomförda Tillsynen visar också att andelen ärenden där verksamheten har genomfört alla de redovisade åtgärderna har ökat mellan granskningarna 2015 och Jämförelserna mellan åren ska dock göras med försiktighet. Tillsynen 2017 har omfattat fler vårdgivare och verksamheter än tidigare år. Det är också svårt att garantera att granskningen och bedömningen mellan åren har skett på samma sätt. Exkluderas psykiatrin och de privata vårdgivarna från 2017 års sammanställning så förändras dock inte resultatet nämnvärt, vilket skulle kunna indikera att det faktiskt har skett en förflyttning mellan 2015 och IVO:s tillsyn har varit föranmäld, vilket kan ha bidragit till att vårdgivarna har genomfört fler åtgärder än vad som annars skulle ha varit fallet. Tillsynen kan i så fall anses ha haft en förebyggande verkan. Det finns vissa skillnader mellan vårdgivare Olika vårdgivare bedriver vård och patientsäkerhetsarbete på olika sätt. Skillnader i arbetssätt kan påverka hur man upprättar och följer upp sina anmälningar enligt lex Maria. Som resultatet i diagrammet nedan finns det vissa skillnader mellan olika vårdgivare, både i antal anmälningar men också i vilken utsträckning man genomför planerade åtgärder. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 4(13)

5 Redovisning av om vårdgivaren vid tillsynstillfället 2017 genomfört de riskförebyggande åtgärder man redovisat i sina lex Maria-anmälningar (inskickade 2016), redovisat per vårdgivare. Det är viktigt att notera att det är förväntat att en del ärenden faller inom Delvis eftersom vissa åtgärder tar tid att genomföra. Rekryteringar och utbildningar är exempel på sådana åtgärder. I tillsynen 2015 såg resultatet ut som följer av tabellen nedan. Eftersom tillsynerna 2015 och 2017 omfattar olika verksamheter ska inte allt för stor vikt fästas vid eventuella skillnader mellan åren i det absoluta antalet ärenden. Både psykiatri och tandvård inkluderas i årets tillsyn, vilket till viss del förklarar att antalet ärenden överlag är fler 2017 än Redovisning av om vårdgivaren vid tillsynstillfället 2015 genomfört de riskförebyggande åtgärder man redovisat i sina lex Maria-anmälningar (inskickade 2014), redovisat per vårdgivare. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 5(13)

6 Vilka åtgärder har inte genomförts? I ett ärende redovisas vanligen flera olika åtgärder. I de ärenden där inte alla åtgärder har genomförts är följande inte genomförda: VERKSAMHET Specialisttandvård Blodcentralen Akutkliniken Psykiatri Psykiatri Psykiatri Psykiatri Onkologi/kirurgi Ortopedi BESKRIVNING AV DEN ÅTGÄRD SOM INTE HAR GENOMFÖRTS Vara observant på ortodontipatienter där behandlingarna av olika anledningar drar ut på tiden. Föreläsningar. Utbildning för läkare i suicidriskbedömning på somatisk akutmottagning. Stödjande samtal till patient som hämtar medicin vid mottagningen. Erbjudandet ska dokumenteras i journalen. Uppdatering och justering av riktlinjerna för suicidriskbedömning. Revidering av rutiner för suicidriskbedömning - när ska fördjupad suicidbedömning göras och vilka åtgärder ska vidtagas vid hög risk Tillägg av sökord gällande differentialdiagnos i Cosmic. Ansvarsfördelning gällande den endokrina behandlingen ansvaret överförs till onkologer. Multidisciplinär konferens identifiering av riskpatient. De åtgärder som delvis har genomförs i ärendena är följande: VERKSAMHET Prehospital akutsjukvård Onkologi/kirurgi Onkologi/kirurgi Kirurgi Barn och ungdomskliniken Barn och ungdomskliniken Radiologi Medicin Medicin Medicin Ortopedi Ortopedi Ortopedi Psykiatri BESKRIVNING AV DEN ÅTGÄRD SOM DELVIS HAR GENOMFÖRTS Utbildning för personalen i kommunikation Förbättra läkarkontinuiteten vid onkologkliniken. Mottagande klinik ska dokumentera fortsatt planering vid MDK. Utbildning om blodförtunnande läkemedel. Nya riktlinjer för vilken behandling som är rimliga att ge på akutrummet och när det är rimligt att flytta barnet till IVA. Arbete med dataleverantör att integrera E-pad, ett beslutsstöd med inbyggd rimlighetskontroll utifrån barnets vikt. En ny kontrastinjektor med automatiskt stopp för luft. En skriftlig rutinbeskrivning ska arbetas fram. Fallrisk, implementera preventiva programmet som tagits fram för avdelningen. Andvända fallet vid en genomgång på APT, lyfta fram bemötande och kommunikation. Genomföra nutritionsbedömning enligt riktlinjer. Ökat antal specialistutbildade sjuksköterskor. Riktlinjer för struktur av vårdplan Kontinuerlig utbildning i beroendesjukdomar och symptom på detta samt uppdatering i modern behandling genom internutbildning. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 6(13)

7 I IVO:s samtal med personal och ledning framkom flera orsaker till att vissa planerade åtgärder inte var genomförda. Exempel på sådana orsaker är: Man har missat det. Man har inte hunnit. Det har gått kort tid sedan anmälan gjordes. Brister i informationsöverföring mellan den som utfört internutredningen/ anmälan och verksamhetschefen. Åtgärden är inte (längre) meningsfull eller relevant. Svårt att få till möten med alla inblandade personer. Åtgärden är under genomförande. Utbildning är bokad men inte genomförd. Köpt in utrustning, men inte installerat den. Man inväntar förberedande åtgärd som någon annan ansvarar för. Rekrytering tar tid. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 7(13)

8 Verksamheten har haft kännedom om fallen I de allra flesta fall har den personal som IVO har fört samtal med i samband med inspektion haft kännedom om det aktuella lex Maria-ärendet. I bara fem av de granskade lex Maria-ärendena har de personer som IVO har pratat med inte, eller bara delvis, haft kännedom om det aktuella ärendet. Det ska dock noteras att inspektionerna var föranmälda. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 8(13)

9 Hur ser fördelningen av ärenden ut? De granskade ärendena fördelar sig på följande sätt mellan de olika vårdgivarna: Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per vårdgivare. Fördelningen mellan olika verksamhetsområden ser ut som i diagrammet nedan. Anmälningsplikten vid självmord bidrar till ett högt antal ärenden inom psykiatrin. Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per verksamhetsområde Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 9(13)

10 Lex Maria-anmälningarna kan avse både allvarliga vårdskador och risk för allvarliga vårdskador. Fördelningen mellan de olika områdena ser ut som följer för de granskade ärendena: Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per ärendetyp Eftersom alla suicidärenden klassas som allvarlig vårdskada kan det vara relevant att se hur underlaget ser ut om de 36 suicidfallen i underlaget exkluderas från sammanställningen. Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per ärendetyp, exklusive suicidärenden Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 10(13)

11 Så här har vi gått tillväga Denna sammanställning är ett resultat av IVO:s riskbaserade tillsynsprojekt Uppfölning av vårdgivarens åtgärder i anmälningar enligt lex Maria, som har bedrivits vid avdelning sydöst i Jönköping. I tillsynsprojektet har IVO, genom ett antal inspektioner, haft för avsikt att klarlägga om vårdgivarna genomför de riskförebyggande åtgärder som de i sin lex Maria-anmälan till IVO uppger att de ska genomföra. Projektet ska bidra till förbättrad vård och ökad patientsäkerhet genom att tydliggöra för vårdgivarna vilket ansvar de har i samband med en anmälan enligt lex Maria. Tillsynens utformning och omfattning IVO har granskat hälso- och sjukvården och tandvården, inklusive privata aktörer, i tre län Östergötlands län, Kalmar län och Jönköpings län. Tillsynen har inte omfattat den kommunala hälso- och sjukvården och primärvården. De anmälningar enligt lex Maria som har utgjort underlag för granskningen är sådana som kommit in till IVO under Sammantaget har det kommit in 203 ärenden under Totalt 23 ärenden har av olika skäl exkluderats från tillsynen, bland annat har flera ärenden som rör psykiatri tagits bort på grund av att IVO nyligen har genomfört tillsyn av ett antal psykiatriska verksamheter. 180 ärenden och sammanlagt 13 vårdgivare har varit föremål för granskning. Totalt 36 ärenden avser självmord. De vårdgivare som har ingått i granskningen är: Aleris AB ( /2016 och /2016) Apoteket AB ( /2017 och /2016) Apoteket Hjärtat ( /2016) Capio Psykiatri i Östergötland ( /2016) Helsa vårdutveckling Sverige AB ( /2016) J-son resurscentrum AB ( /2017) Leg. psykolog Violetta Georgievska ( /2017) Landstinget i Kalmar län ( /2016) Praktikertjänst AB ( /2016) Region Östergötland ( /2016) Region Jönköpings län ( /2016) SOS Alarm Sverige AB ( /2017) Tandläkare Idmyr AB ( /2016) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 11(13)

12 IVO har i samband med inspektionerna på plats genomfört samtal med flera olika personer från både ledning och personal. Tillsynen har varit föranmäld. Tillsynen 2015 IVO granskade 2015 den somatiska specialistsjukvården i Region Östergötland, landstinget i Kalmar län och Region Jönköpings län. De anmälningar enligt lex Maria som utgjorde underlag för granskningen var sådana som kommit in till IVO under Sammantaget granskades drygt 80 ärenden och sammanlagt 9 sjukhus. IVO förde i samband med inspektioner på plats samtal med flera olika personer från både ledning och personal. Tillsynen var föranmäld. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 12(13)

13 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Box 45184, Stockholm Telefon: Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 13(13)

Gör lex Maria vården säkrare?

Gör lex Maria vården säkrare? Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten

Läs mer

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:

Rutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från: Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:

Läs mer

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

inspektionen for vård och omsorg

inspektionen for vård och omsorg n\ inspektionen for vård och omsorg Varmt välkomna till dialogmöte Äldreomsorg och funktionshinderområdet SoL och LSS Kommunal hälso-och sjukvård Dagens program 10.00-10.20 Välkomna, presentation, praktisk

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren /(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa: Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS

Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för Avvikelser inom HSL, SoL och LSS Riktlinje och rutin för avvikelser inom HSL, SoL och LSS utgår från Socialstyrelsens föreskrifters krav på säkerställandet av rutiner kring avvikelsehantering

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Välkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis

Välkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis Välkommen till IVO-dagen 2015 Av erfarenheter blir man vis Tillsynens syfte, fokus och trovärdighet Tillsynen syftar till att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet på ett sådant sätt som

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord

Redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord Gunnar Ramstedt Ärendenr HSN 2012/364 1 (5) Handlingstyp Tjänsteskrivelse Datum 24 augusti 2012 Hälso- och sjukvårdsnämnden Redovisning av lex Maria anmälningar med anledning av självmord Sammanfattning

Läs mer

Överlämnande av statistik för 2013 till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Socialstyrelsen

Överlämnande av statistik för 2013 till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Socialstyrelsen Förvaltningschef: Staffan Blom 1 (1) PaN 2014-03-04- P 12 ANMÄLAN 2014-02-18 PaN A1402-00053-55 Överlämnande av statistik för 2013 till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Socialstyrelsen Ärendet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala.

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala. BESLUT go/b-629-4010 Inspektionen förvårdochomsorg 2016-05-10 Dnr 8.5-16670/2015-2 1(5) Avdelning mitt Karin Dahlberg karin.dahlberg@ ivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 Uppsala Vårdgivare

Läs mer

Sammanställning av patientnämndernas statistik till IVO 2014

Sammanställning av patientnämndernas statistik till IVO 2014 Bilaga 1 Sammanställning av patientnämndernas statistik till IVO 2014 Uppdraget och material Enligt lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska nämnderna senast den sista februari varje år lämna

Läs mer

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015

Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling

Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Sektor Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinskt Ansvarig sjuksköterska, MAS MAS 2016-04-01 Övergripande rutin för lokal avvikelsebehandling

Läs mer

Utredning av vårdskador

Utredning av vårdskador SOSFS 2015:12 (M) Föreskrifter och allmänna råd Utredning av vårdskador Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens föreskrifter och allmänna

Läs mer

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015

Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.

Läs mer

Redovisning av avvikelser januari-juni 2016

Redovisning av avvikelser januari-juni 2016 Redovisning av avvikelser januari-juni 2016 Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonal skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen

Läs mer

IVO:s klagomål enligt PSL januari-augusti 2016

IVO:s klagomål enligt PSL januari-augusti 2016 IVO:s klagomål enligt PSL januari-augusti 2016 Övergripande statistik ÄRENDESLAG INKOMNA BESLUTADE UTREDDA VARAV KRTIKBESLUT 2014 6832 7559 4630 1503 2015 6198 8678 6102 1932 2016 (T1 & T2) 4717 4543 2644

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län: Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28358/2013 1(5) Avdelning öst Lotte Hidemo lotte.hidemo@ivo.se Karolinska Universitetssjukhuset Chefläkaren 171 76 STOCKHOLM Den 1 juni 2013 tog den nybildade myndigheten

Läs mer

Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Nationell tillsyn 2012-2013. Hur ser det ut?

Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Nationell tillsyn 2012-2013. Hur ser det ut? Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld Nationell tillsyn 2012-2013 - kommunernas, hälso- och sjukvårdens och kvinnojourernas arbete - Hur ser det ut? Ingrid Andersson Inspektionen för vård och

Läs mer

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015

Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9) 2014-02-15 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: AVVIKELSEHANTERING OCH LEX MARIA Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas

Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 140219 Helena Sjöberg verksamhetschef Annica Ringmyr skolsköterska med medicinskt ledningsansvar Anna Lennhammar skolsköterska 2(5) 1 Verksamhetens

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt lex Maria

Rutin. Anmälan enligt lex Maria Rutin Anmälan enligt lex Maria Syfte Förtydliga tillämpningen av den lagstiftning som reglerar vårdgivarens ansvar att anmäla allvarlig vårdskada, risk för densamma och när vårdkontakt förekommit i nära

Läs mer

Författningar, Hälso- och sjukvårdspersonal, legitimation och patientsäkerhet

Författningar, Hälso- och sjukvårdspersonal, legitimation och patientsäkerhet Författningar, Hälso- och sjukvårdspersonal, legitimation och patientsäkerhet Andy Wallman Farm Dr, Apotekare Att läsa lagen Försök första övergripande koncept Lär dig hitta i texten och förstå strukturen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås /5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria; Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;

Läs mer

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Enskildas klagomål enligt PSL. En slutredovisning av regeringsuppdraget (dnr S2012/8855/SAM)

Enskildas klagomål enligt PSL. En slutredovisning av regeringsuppdraget (dnr S2012/8855/SAM) Enskildas klagomål enligt PSL En slutredovisning av regeringsuppdraget (dnr S2012/8855/SAM) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6)

Ansvar i verksamheten. Verksamhetschefen hälso- och sjukvård 1(6) 1(6) Socialförvaltningen Socialförvaltningens stab Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Riktlinjer för avvikelsehantering inom Vård- och omsorgsnämndens område,

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Omsorgsnämnden PROTOKOLL

Omsorgsnämnden PROTOKOLL Omsorgsnämnden Tid Torsdagen den 24 november 2016 kl. 13:00 Plats Torsåsgatan 1 B Omfattning 80 Beslutande Michael Ländin (S), ordförande Per Dahl (M), 1:e vice ordförande Liselotte Ross (V), 2:e vice

Läs mer

Information om patientsäkerhetslagen

Information om patientsäkerhetslagen Information om patientsäkerhetslagen Inflytandesamordnare för patienter och närstående Inflytandeombud för patienter och närstående Barnsamordnare. Barnombud Patientsäkerhetslagen Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter

Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete

Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Terminologiremiss patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Externremiss, begrepp inom området patientsäkerhet och systematiskt

Läs mer

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria)

Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) 2015-09-28 Dnr 2.8-19505/2015 1(1) Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Marie Hansson marie.hansson@ivo.se Enligt sändlista Remiss - förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel

Kommunal hälso- och sjukvård Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel Kommunal hälso- och sjukvård 2012-09-25 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Lena Lindberg Schlegel God och säker vård ur ett MAS perspektiv Se det etiska perspektivet som överordnat Utgå från en humanistisk

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL

Riktlinje för avvikelserapportering enligt SoL, LSS och HSL Beslutad 2013-05-2828 Gäller fr.o.m 2014-10- 10 datum Myndighet Socialkontoret för Äldreomsorg, Funktionsnedsatta, Kommunal hälso- och sjukvård Revideras datum 2015-10-01 eller vid förändring Ansvarig

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter

Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) avseende Läkemedel/Specifik omvårdnad, Fall och Medicintekniska produkter OMSORGSFÖRVALTNINGENS VERKSAMHETSHANDBOK Fastställt av Dokumentansvarig Datum Diarienr. Sid. Förvaltningschef Annika Lindqvist 2013-09-26 1 (5) Avvikelsehantering enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS. Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Rev. 2014-01-27 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.

Läs mer

Lex Maria. Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland)

Lex Maria. Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland) Lex Maria Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland) Varifrån n kommer Lex Maria? Maria sjukhus, år 1936 Foto: Stockholms stadsmuseum Förväxling av bedövningsmedel

Läs mer

B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och randstings hemsida: www.skl.

B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och randstings hemsida: www.skl. I II Landstinget DALARNA ~ILAGA ~6 ~ 33 BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum 2013-03-25 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Kultur- och bildningsnämnden

Läs mer

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Vård- och äldreomsorgsnämnden Dokumenttyp: Riktlinjer Fastställt av: Vård och äldreomsorgsnämnden Fastställelsedatum: 11 11 22 Dokumentansvarig:

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Allmänna synpunkter på Socialstyrelsens förslag

Allmänna synpunkter på Socialstyrelsens förslag G2 2013 v 2.1 2014-01-23 Dnr 10.1-44318/2013 1(8) Avdelning sydväst Annelie Andersson annelie.andersson@ivo.se Socialstyrelsen Avdelningen för regler och behörighet Enheten för socialjuridik 106 30 Stockholm

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin

Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige. Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Inspektionen för vård och omsorg i vårdhygiensverige Hygiendagar i Umeå, SFVH, 2014-03-10 Maria Melin Varför IVO? Regeringen vill att tillsynen ska bli starkare, tydligare och effektivare. Större mångfald

Läs mer

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet? Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för år Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad

Patientsäkerhetsberättelse för år Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad Joséphine Orling Medicnskt ansvarig sjuksköterska ÄHN 2011:44 Patientsäkerhetsberättelse för år 2010 Äldre- och handikappnämnden, Lidingö stad 1 Innehåll Inledning Bakgrund Syfte Vårdgivare Vårdgivarens

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Västra Götalandsregionen sommaren år 2014.

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Västra Götalandsregionen sommaren år 2014. ~ BESLUT inspektionen för vård och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13093/2014 1(6) Avdelning sydväst Agneta Resare agneta.resare@ivo.se Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, iariet 542 87 MARIESTA

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) En regionaliserad verksamhet Insynsråd Generaldirektören Internrevision Avdelningen för verksamhetsstöd och styrning Generaldirektörens stab Avdelningen för analys

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah.

Rapport enligt lex Sarah görs normalt på blanketten Blankett för rapport enligt lex Sarah. 1 (5) Områdescheferna ansvarar för att personal kontinuerligt informeras och påminns om lex Sarah-bestämmelserna och om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden. Informationen

Läs mer

Kommunikation ett förbättringsområde. Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården

Kommunikation ett förbättringsområde. Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården Kommunikation ett förbättringsområde Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom primärvården och äldrevården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis

Läs mer

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.

Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o. Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef

Läs mer

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD

RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD RIKTLINJE FÖR BEDÖMNING AV STÅTRÄNING GÄLLANDE DELEGERAD OCH ORDINERAD INSATS ELLER EGENVÅRD KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: Vård- och omsorgsförvaltningen Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården

Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården ANMÄLNINGSÄRENDEN LANDSTINGSTYRELSEN 2015-06-01 LD 1 (6) Catharina Fontander, sekr Ert datum Er beteckning Datum Beteckning/diarienr Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården

Läs mer

Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i

Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i 1/5 Dokumentnamn: Rapportering av avvikelse Dokumenttyp: Administrativt PM Utfärdande PE: Hjärt- och medicincentrum i Östergötland (HMC) Sökord: Avvikelse, Synergi Giltig fr o m: 2016-04-12 Utfärdande

Läs mer

2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering

2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering 1(7) 2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering Innehåll 2.1 Ledningssystem... 1 2.2 Vårdgivarens ansvar... 2 2.3 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar... 3 Legitimerad läkares/tandläkare ansvar

Läs mer

Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund

Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund SDF Norr, Öster och Väster Sociala omsorgsförvaltningen Arbetslivsförvaltningen Avvikelser för hälso- och sjukvård Rutin och lathund Rutinen gäller inom Äldreomsorgen, Individ-och familjeomsorgen, Socialpsykiatrin

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag.

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag. BESLUT 2016-04-22 Dnr 8.5-35689/2015-18 1(5) Avdelning öst Niklas Haglund niklas.haglund@ivo.se Vårdgivare Samariten Ambulans AB Hälso- och sjukvårdspersonal Leg. Sjuksköterskan NN Ärendet Tillsyn av Samariten

Läs mer

Årssammanställning ärendehantering Sammanfattning

Årssammanställning ärendehantering Sammanfattning ÅRSSAMMANSTÄLLNING 2017-01-10 Hälso- och sjukvårdsavdelning Patientsäkerhetssamordnare Yvonne Andersson Årssammanställning ärendehantering 2016 1 Sammanfattning Jämfört med föregående år har antalet LÖF

Läs mer