Välkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis

Transkript

1 Välkommen till IVO-dagen 2015 Av erfarenheter blir man vis

2 Tillsynens syfte, fokus och trovärdighet Tillsynen syftar till att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet på ett sådant sätt som bäst gagnar vård- och omsorgstagarna Tillsynens fokus görs ur ett brukar- och patientperspektiv. Om inte annat framgår av lag eller förordning ska tillsynen vara riskbaserad Tillsynen präglas av tydlighet, trovärdighet och integritet och värnar uppdraget utifrån den statliga värdegrunden. Vilket innebär att tillsynen ska kännetecknas av rättssäkerhet

3 Tillsynen utgår från lagar och andra föreskrifter Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO 7 kap. 1 (2010:659) PSL Tillsynen innebär granskning av att verksamhet och personal uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter och ska främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL 7 kap. 3 PSL

4 Anmälningar från vårdgivaren (SOSFS 2005:28 om anmälningsskyldighet enligt lex Maria) Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada 4 kap :28 IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till myndigheten enligt 3 kap. 5 har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som behövs för att uppnå hög patientsäkerhet 7 kap. 8 PSL

5 Sammanställning lex Maria 2014 Västra Götalandsregionen och Region Halland

6

7

8

9

10

11

12

13

14 Utredning av vårdskador (Ny föreskrift SOSFS 2015:12) Socialstyrelsen har återkallat föreskriften som skulle börja gälla vid årsskiftet

15 Tack! Mer information finns på:

16 ENSKILDAS KLAGOMÅL/HÄLSO- OCH SJUKVÅRD IVO avdelning sydväst Cirka 1400 klagomål per år Cirka 30 % av klagomålen avslutas utan utredning 1180 ärenden fram till 11 november öppna ärenden, varav drygt 10 % är äldre än ett år Antal klagomål tom augusti 2015 VGR: 751 motsvarande 8/ invånare Region Halland: 110 motsvarande 5/ invånare

17 Sekretess Anmälan om fel i vården blir en allmän handling när den kommer in till IVO För en anmälan finns endast begränsat sekretesskydd

18 Vad klagar patienter och patienters närstående på? Vård och behandling Diagnostisering Brister i kommunikation Brister i samverkan

19 Lagstiftaren Hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) Patientsäkerhetslagen (2010:659) Patientlagen (2014:821)

20 En fråga att ställa till patienten: Vilken förväntan har du på vård och behandling?

21 Individtillsynen, en del av patientsäkerhetsarbetet

22 Ett individärende initieras Anmälningsskyldigheter enligt PSL Bifynd i andra tillsynsärende Domstolar Massmedia

23 Axplock- lagstiftning Patientsäkerhetslagen Hälso- och sjukvårdslagen Tandvårdslagen Patientdatalagen Förordning om receptregistret Förordning (1982:117) om underrättelse.. (domar i vissa brottmål) Offentlighets- och sekretesslagen

24 IVO:s handläggning Utdrag från Infotorg (folkbokföringsregistret) Utdrag från HOSP-registret Utdrag ur receptregistret Journalgranskning Yttranden Protokollfört möte Kommunicering Bedömning och beslut

25 Grunder för anmälan till HSAN Oskicklighet i yrkesutövningen Brottslighet som är ägnad att påverka förtroendet, lagakraftvunnen dom. (Eventuellt åtalsanmälan) Uppsåtligen eller av oaktsamhet brutit mot väsentlig föreskrift Olämplighet Sjukdom eller liknande omständighet som medför att yrkesutövningen inte kommer att vara tillfredsställande

26 Anmälan till HSAN IVO kan yrka att HSAN beslutar om Treårig prövotid, oftast med prövotidsplan Återkallelse av legitimation Återkallelse av annan behörighet Begränsning av förskrivningsrätten Höga beviskrav!

27 Exempel på begräsningsåtgärder Återkallelse Prövotid Prövotidsplaner Begränsad / indragen förskrivningsrätt Avslag på IVO:s ansökan

28 Statistik 2015 Inkomna ärenden avseende anmälan och initiativ i landet: 2015 (436) och 2014 (582) Avdelning sydväst: 2015 (87) och 2014 (102) Beslut om prövotid landet: 2015 (27) och 2014 (44) Avdelning sydväst: 2015 (4) och 2014 (7) Öppna ärenden avseende uppföljning av prövotid 2015 (103) Avdelning sydväst: (18)

29

30 2015 års uppföljning av tidigare sommartillsyner Tredje året specifik sommartillsyn (2014 nationell) Risker bemanning och kompetens Somatisk och psykiatrisk slutenvård inom VGR och RH Två delar skriftlig och inspektioner Inger Frankelöv, inspektör ASV

31 Frågor till Västra Götalandsregionen och Region Halland, våren 2015 Patientsäkerhetsrisker, åtgärder och uppföljning: bemanning och kompetens

32 Vårdgivarnas svar samstämmiga Risker personalbrist/kompetens, ffa leg sjuksköterskor, färre slutenvårdsplatser, omflyttning av patienter Åtgärder tidig rekrytering, extra ersättning, annan personal, bemanningsföretag, samordning vårdplatser, samverkan externt och internt Uppföljning under och efter sommarperioden på olika nivåer

33 Inspektioner Juli och augusti, nio akutmottagningar inom somatisk och psykiatrisk slutenvård, VGR och RH

34 Verksamhetschefer, enhetschefer, läkare, sjuksköterskor Ssk-brist trots tidiga åtgärder Läkare anställda på akutmottagningar enligt 2000:6 både VGR och RH under handledning Intro och stöd oerfaren personal Uppföljning under och efter Ej problem just där och då men risker?

35 Sammanfattning sommartillsyn 2015 Svårigheter att rekrytera och bemanna vården (konsekvenser vårdplatser, övervakning, omvårdnad osv) Oerfaren personal särskilt viktig med handledning och stöd för att säkerställa en god och säker vård Vårdgivarna använder sina tidigare resultat i uppföljningar Sjuksköterskebrist hela året

36 Patientsäkerhet allas intresse IVO 2016: riskanalys - nationell och regional

37 Erfarenhetsåterföring från oönskade händelser och tillbud - för ökad patientsäkerhet Agneta Resare inspektör HS1

38 Termen erfarenhetsåterföring används för att belysa lärandeprocessen och innebär spridning och kommunikation till alla parter som kan ha nytta av den.

39 Erfarenhetsåterföring av negativa händelser och tillbud kan vara en svag länk i patientsäkerhetsarbetet.

40 Den första erfarenhetsåterföringen

41 Erfarenhetsåterföring från: synpunkter och klagomål avvikelser händelser som medfört vårdskador eller risk för vårdskador.

42 Målet är: att förhindra att liknande negativa händelser inträffar igen, att begränsa skada och därigenom förbättra patientsäkerheten.

43 Inspektörens iakttagelser

44 Alla avvikelser ska återföras till medarbetarna i ökad omfattning. SU:s patientsäkerhetsberättelse för 2014

45 Erfarenhetsåterföring är i hög grad beroende av en effektiv informationshantering både avseende vad man funnit och vad man ska göra åt det. (C. Rollenhagen, 2013)

46 En verksamhet med hög säkerhetskultur värdesätter att resultatet av utredningar och analyser sprids utanför den egna enheten i lärande och utbildande syfte.

47 Framgångsfaktor - skapa system för att tillvarata erfarenheter av misstag och närahändelser.

48 Systematisk erfarenhetsåterföring för att dra lärdom av händelser skapa förändring och ökad patientsäkerhet.

49 Miniseminarium Av erfarenheter blir man vis Hur arbetar vi med återföring i våra verksamheter, och hur drar vi lärdom av varandras erfarenheter? Goda exempel paneldiskussion Johan Blomgren, moderator, föredragande tandläkare, IVO

50

51 Miniseminarium Av erfarenheter blir man vis: Per Wiger, chefläkare, Alingsås lasarett Görel Nergelius, chefläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Lars Jorstedt, verksamhetsutvecklare, Folktandvården VGR Karin Rigner, chefläkare, Närhälsan Gemensam diskussion

52 Miniseminarium Av erfarenheter blir man vis Hur arbetar vi med återföring i våra verksamheter, och hur drar vi lärdom av varandras erfarenheter? Goda exempel paneldiskussion TACK för visat intresse!