Årssammanställning ärendehantering Sammanfattning

Transkript

1 ÅRSSAMMANSTÄLLNING Hälso- och sjukvårdsavdelning Patientsäkerhetssamordnare Yvonne Andersson Årssammanställning ärendehantering Sammanfattning Jämfört med föregående år har antalet LÖF ärenden har minskat något (7%) efter fjolårets ökning på 25%. Antalet klagomålsärenden är relativt oförändrat. Antalet lex Maria anmälningar har ökat något, en total ökning från 33 till 39 anmälningar 2015 till Antalet anmälningar i samband med suicid har samtidigt minskat från 15 till 10. En större andel är alltså icke suicid jämfört med senaste åren. Antalet ärenden som IVO initierat har ökat från 5 till 11. Det sammantagna antalet händelseanalyser och internutredningar är oförändrat. Andelen internutredningar är dock större än tidigare år. Riskanalyser inlagda i Synergi har ökat från 1 till 5. I 44% av Regionens LÖF-ärenden beviljas ersättning till patienten, vilket är oförändrat. I 46 % av klagomålsärendena ges kritik från IVO till hälso- och sjukvården, vilket är en ökning med 12 % jämfört med Synpunkter från flera håll behövs för att upptäcka vårdskador. LÖF och IVO ärenden kompletterar de avvikelserapporter som skrivs av vårdens egna medarbetare. En aktiv bearbetning av avvikelser leder inte i sig till färre vårdskador. Det ger en bild av vad som måste göras för att skadan ska undvikas i framtiden och åtgärder kan vidtas utifrån fynden som framkommit. Antal ärende Patientförsäkringen (LÖF) 257 Anmälan om fel i vården till IVO 51 Anmälan enligt lex Maria 39 Händelseanalys/Internutredning 19/33 Riskanalys 5 Bilaga Ärendehantering 2016 Sida 1 av 14

2 Anmälda ärenden under åren LÖF IVO LM Bakgrund Vården försöker ge patienten bästa möjliga vård, ändå sker skador och felbehandlingar. Det finns idag lednings- och rapporteringssystem som syftar till att klarlägga bristerna i vårdorganisationen, såsom avvikelsehantering, risk- och händelseanalyser och anmälan enligt lex Maria. I detta arbete är även patient och närståendes synpunkter och erfarenheter av vården viktiga att ta tillvara på för att synliggöra och förebygga vårdskador. Gesamt för anmälningar till LÖF, IVO och utredningar i form av händelseanalys är att de ska bearbetas på samma sätt som andra avvikelser i Regionens avvikelsesystem, Synergi. Oberoende av hur ett ärende kommer in är målet att ärendet ska betraktas som en avvikelse, dvs bearbetas utifrån en orsaksanalys till varför det hänt, bedömning och klassificering av vårdskada och åtgärder vidtas för att det inte ska hända igen. Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren anmäla den till IVO enligt lex Maria (Patientsäkerhetslagen 2010:659). 3 Syfte Synliggöra vårdskador för en säkrare vård. Oavsett hur ett ärende kommer in ska det bearbetas utifrån en orsaksanalys till varför det hänt, vad kan förbättras för att det inte ska hända igen. Sida 2 av 14

3 4 Metod Sammanställningen grundas på verksamheternas bearbetning av avvikelserna i Synergi samt genomgång av beslut från LÖF och IVO. 5 Resultat Sammanställningen grundar sig på ärenden som berör vårdenheter i Regionen och Vårdval. 5.1 Anmälan till Patientförsäkringen (LÖF) När en patient drabbas av en skada i samband med vård inom offentlig sjukeller tandvård kan patienten ha rätt till ekonomisk ersättning enligt patientskadelagen. För att ersättning ska lämnas måste skadan ha orsakats av vården och inte bero på sjukdos naturliga utveckling eller kunnat undvikas. Att behandlingen inte leder till önskat resultat eller att det uppstår en komplikation, ger inte möjlighet till ersättning. Antal ärende Antal beslut Patientförsäkringen (LÖF) I statistik från LÖF från tidigare år finns fler ärenden registrerade för Regionen än i underlaget för denna rapport. ( Årets statistik är inte publicerad på LÖF hemsida ännu.) Differensen beror på: - Ett mindre antal anmälningar per år till LÖF avböjs utan att rekvisition skickas till Landstinget ( räknas med i LÖF:s statistik), t.ex. trafikolyckor ersätts aldrig från LÖF, äldre ärende > 10 år, tas inte upp. - Ett mindre antal ärenden per år handlar om ersättning till närstående för psykiskt lidande i samband med närståendes död dessa ärenden kommer aldrig ut till Regionen. - Ett mindre antal ärenden skickas fortfarande direkt ut till verksamheten och kommer aldrig till Regionens kansli för diarieföring. Sida 3 av 14

4 Sammanställning per centrum och klinik Stora opererande enheter har flest anmälda skador. Antalet 257 är en minskning med 7% jämfört med Störst är minskningen i % för primärvårds-och rehabcentrum, tandvårdscentrum och medicincentrum. Inom kirurgicentrum har kirurgklinikens ärenden ökat med 37%. Centrum antal ärende ( 257) Klinik Antal ärenden Akutcentrum (6) Akutkliniken 6 Ambulansverksamheten 0 Barn- och Kvinnocentrum ( 30) Barn-och ungdomskliniken 3 Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 3 Kvinnokliniken 24 Extern verksamhet ( 10) Achima Care Älmhult 2 Avonova vård i Kronoberg 4 Vårdcentralen Capio Hovshaga 1 Vårdcentralen Gränsbygdskliniken 1 Vårdcentralen Hälsoringen Älmhult 1 Vårdcentralen Växjöhälsan 1 Kirurgicentrum (127) Anestesikliniken 7 Kirurgkliniken 52 Ortopedkliniken 62 Vårdenhet kirurgicentrum 4 Öron-näsa-hals-och hudkliniken 2 Medicincentrum (23) Infektionskliniken 1 Medicinkliniken Ljungby 2 Medicinkliniken Växjö 14 Onkologkliniken 0 Ögonkliniken 6 Medicinskt servicecentrum ( 6) Bild- och funktionsmedicin 4 Klinisk kemi och transfusionsmedicin 1 Klinisk patologi och cytologi 1 Primärvårds- och rehabcentrum ( 31) Lasarettsrehab 1 Rehabiliteringskliniken 1 Primärvårdsrehab 2 Primärvårdsjour 4 Vårdcentralen Alvesta 3 Vårdcentralen Birka 5 Vårdcentralen Centrum 1 Sida 4 av 14

5 Vårdcentralen Dalbo 2 Vårdcentralen Kungshögen 2 Vårdcentralen Lammhult 1 Vårdcentralen Rottne 1 Vårdcentralen Ryd 1 Vårdcentralen Strandbjörket 2 Vårdcentralen Strömsnäsbruk 1 Vårdcentralen Teleborg 2 Vårdcentralen Åseda 2 Psykiatricentrum ( 9) Rättspsykiatriska regionkliniken 4 Vuxenpsykiatrin 5 Tandvårdscentrum ( 15) Folktandvården Alvesta 1 Folktandvården Klostergatan 2 Folktandvården Lammhult-Moheda 2 Folktandvården Lessebo- Hovmantorp 1 Folktandvården Ljungby lasarett 2 Folktandvården Norr 2 Specialisttandvården 5 Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där LÖF givit beslut och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. Ärendetyper: De flesta ärenden har fått ärendetyp negativ händelse, vårdrelaterat. Drygt 30% har fått ärendetyp klagomål. Anmälda skador till LÖF Antal st Antal % Negativ händelse Tillbud Risk/iakttagelse 9 5 Klagomål Förbättringsförslag 2 1 Negativ händelse Arbetsmiljö Totalt 173 Sida 5 av 14

6 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt Beslut från LÖF angående ersättning av patientskada: Siffrorna grundar sig på beslut från patientförsäkringen som kommit under året, dvs händelsen kan vara anmäld tidigare år. Ersättning av patientskada från LÖF Ingen ersättning av patientskada från LÖF Totalt 191 Totalt Procent av tot. % Anmälan om fel i vården till inspektionen för vård och omsorg (IVO) Om patient eller någon närstående råkat ut för en vårdskada eller upplevt brister i patientsäkerheten i samband med vård eller behandling inom hälsooch sjukvården eller tandvården, kan de göra en anmälan till IVO. IVO utreder händelsen/händelserna och fokuserar inte enbart på hälso- och sjukvårdspersonalens agerande. Tyngdpunkten ligger framför allt på att bedöma om något blev fel och i sådana fall varför. IVO bedömer också vad som är viktigt att åtgärda för att inte samma händelse ska ske igen. Antal ärende Antal beslut Anmälan om fel i vården till IVO Sida 6 av 14

7 Sammanställning av anmälda ärenden per centrum och klinik Antalet anmälningar till IVO gällande fel i vården/klagomål på vården är i princip oförändrat jämfört med 2015(2 färre). Även här har opererande enheter flest anmälningar. Rättspsykiatriska kliniken har haft 4 av IVO egeninitierade ärenden. Centrum antal ärende Klinik Antal ärenden Akutcentrum (2) Akutkliniken 2 Barn- och Kvinnocentrum (8) Barn- och ungdomskliniken 1 Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 2 Kvinnokliniken 5 Extern verksamhet (0) 0 Kirurgicentrum (14 ) Anestesikliniken 1 Kirurgkliniken 5 Ortopedkliniken 6 Vårdenhet kirurgicentrum 1 Öron-näsa-hals- och hudkliniken 1 Medicincentrum ( 6) Infektionskliniken 0 Medicinkliniken Ljungby 1 Medicinkliniken Växjö 4 Onkologkliniken 0 Ögonkliniken 1 Medicinskt servicecentrum (3) Bild- och funktionsmedicin 1 Klinisk patologi och cytologi 2 Primärvårds- och rehabcentrum (8 ) Habiliteringen 1 Primärvårdsjour 2 Vårdcentralen Alvesta 2 Vårdcentralen Birka 1 Vårdcentralen Dalbo 1 Vårdcentralen Tingsryd 1 Psykiatricentrum (8) Rättspsykiatriska regionkliniken 3 Vuxenpsykiatrin 5 Tandvårdscentrum (2) Specialisttandvården 2 Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där IVO givit beslut och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. Sida 7 av 14

8 Ärendetyper: De flesta ärenden har fått ärendetyp klagomål. 30% bedöms som negativ händelse, vårdrelaterat. Anmälda skador till IVO Antal st Antal % Negativ händelse Tillbud 7 15 Risk/iakttagelse 7 15 Klagomål Förbättringsförslag 1 2 Totalt 46 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt Beslut från IVO: Siffrorna grundar sig på beslut som kommit under året, dvs händelsen kan vara anmäld tidigare år. Totalt Procent av tot. Kritik Ingen kritik Totalt 54 Sida 8 av 14

9 5.3 Anmälan enligt lex Maria När vårdgivaren tar emot en rapport om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska det rapporterade utredas. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla enligt lex Maria till IVO. IVO ska säkerställa att anmälda händelser, som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, har utretts i nödvändig omfattning samt att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Antalet lex Maria anmälningar har ökat något och en större andel är icke suicid jämfört med senaste åren, en ökning från 33 till 39 anmälningar 2015 till Antalet anmälningar i samband med suicid har samtidigt minskat från 15 till 10. Antal ärende Antal beslut Anmälan enligt lex Maria Sammanställning av anmälda ärenden per centrum och klinik 2016 har Regionen anmält 6 lex Marior fler än Centrum antal ärende Klinik Antal ärenden Akutcentrum (5) Akutkliniken 1 Akutkliniken 2* Ambulans 2* Barn- och Kvinnocentrum ( 5 ) Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 1 Kvinnokliniken 4 Extern verksamhet ( 2 ) Vårdcentralen Achima Care Älmhult 1 Vårdcentralen HC Falken 1 Kirurgicentrum ( 11 ) Anestesikliniken 1* Kirurgkliniken 3 Öron- näsa- halskliniken 1 Öron- näsa- halskliniken 1* Ortopedkliniken 3 Ortopedkliniken 2** Medicincentrum ( 8 ) Infektionskliniken 1 Infektionskliniken 1** Sida 9 av 14

10 Medicinkliniken Ljungby 2 Medicinkliniken Växjö 2 Medicinkliniken Växjö 1* Medicinkliniken Växjö 1** Onkologkliniken 0 Ögonkliniken 0 Medicinskt servicecentrum ( 1 ) Bild- och funktionsmedicin 1* Primärvårds- och rehabcentrum (6) Primärvårdsrehab 1 Primärvårdsjour 1 Rehabkliniken 1** Vårdcentralen Birka 2 Vårdcentralen Lessebo 1 Vårdcentralen Sländan 1 Psykiatricentrum ( 9) Rättspsykiatriska regionkliniken 1 Vuxenpsykiatrin 8 Vuxenpsykiatrin 1* Tandvårdscentrum ( 0 ) Folktandvården 0 Specialisttandvården 0 * Anmälan enligt lex Maria som berör mer än en klinik, dvs flera kliniker är delaktiga i samma anmälan till IVO. Ärenden med * innebär att kliniken är delaktig i en lex Maria-anmälan där annan klinik är ärendehandläggande enhet till Synergi-ärendet. ** Ärendehandläggande enhet till Synergi-ärendet är annan verksamhet än den anmälande verksamheten. Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där IVO givit beslut och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. Ärendetyper: De flesta ärenden har fått ärendetyp negativ händelse, vårdrelaterat. Anmälda skador till IVO Antal st Antal % Negativ händelse Tillbud 6 15 Risk/iakttagelse 5 13 Klagomål Förbättringsförslag Totalt 39 Sida 10 av 14

11 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt Beslut från IVO De flesta ärenden avslutas med bedömning att verksamheten har utrett händelsen i nödvändig omfattning och vidtagit de åtgärder som krävs. Ett fåtal ärende har medfört att IVO genomför inspektion i verksamheten. 5.4 Egeninitierat ärende (IVO) IVO kan initiera ett ärende efter att de fått indikationer på missförhållanden eller andra brister. Exempel från 2016 är i samband med avskiljning och i samband med läkemedelsförskrivningar. Det kan också vara inspektion som uppföljning vid lex Maria eller att en enhet blivit utvald för granskning av brister på systemnivå. Dessa ärenden har ökat i antal från 5 till 11 från 2015 till Antal ärende Antal beslut IVO egeninitierat ärende Händelseanalys / intenutredning Då en händelse inträffat som medfört att en patient kommit till allvarlig skada eller kunde ha skadats allvarligt bör en händelseanalys utföras. Analysen ger kunskap om hur och varför händelsen inträffade. Den ska även ge åtgärdsförslag på åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelser upprepas. Sida 11 av 14

12 Antalet analyser/utredningar som redovisas här är övergripande, flera verksamheter kan vara involverade i händelsen. Det genomförs även analyser i verksamheten som berör enskild klinik. Det sammantagna antalet händelseanalyser och internutredningar är oförändrat, antalet internutredningar har ökat från 27 till 33. Andelen internutredningar är alltså större än tidigare år. Händelseanalys 19 Internutredning 33 Antal ärende Bearbetning av ärenden Sammanställningen som följer grundar sig på ärenden där händelseanalys eller internutredning är genomförd och verksamheten har avslutat ärendet i Synergi under året. 10 av dessa är suicid. Ärendetyper: De flesta ärenden har fått ärendetyp negativ händelse, vårdrelaterat. Anmälda skador till IVO Antal st Antal % Negativ händelse Negativ händelse 1 2 Arbetsmiljö Negativ händelse 1 2 Driftrelaterat Tillbud Tillbud Arbetsmiljö 1 2 Risk/iakttagelse 5 12 Klagomål Förbättringsförslag 1 2 Totalt 41 Allvarlighetsgrad och behandlingskrävande skada: Av de skador som bedömts som negativ händelse har allvarlighetsnivå bedömts enligt följande: Ej vald Mindre Måttlig Betydande Katastrofal Totalt Sida 12 av 14

13 För ärendetyp negativ händelse i avvikelsesystemet måste behandlingskrävande skada klassificeras. Det har gjorts enligt följande: Som medfört obehag Utan Med Dödsfall Totalt 5.6 Riskanalys En riskanalys ska identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som eliminerar eller minskar riskerna. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en våldsskada. Syftet är att vidta förebyggande åtgärder. Övergripande riskanalyser med flera verksamheter involverade inom det patientnära området genomförs i mycket låg omfattning. Det förekommer dock att mindre riskanalyser genomförs i verksamheten med uppdrag av verksamhetschef. De fem riskanalyser som finns registrerade under kompletterande uppgifter i Synergi 2016 har genomförts på Anestesikliniken. Riskanalys 5 Antal ärende Utredning i regionen Sammanställningen grundar sig på de anmälningar till LÖF eller IVO, som kommit till region Kronoberg under året. LÖF 257st och IVO 51 st. För 8 % av de ärenden som kommer från IVO och LÖF finns en avvikelserapport upprättad av verksamheten. För 92 % av anmälningarna upprättas avvikelserapport av handläggare. Utredning i Regionen LÖF antal IVO (anmälan om fel i vården) antal Verksamheten har upprättat en avvikelse innan patientens anmälan Ärendehandläggare har upprättat en avvikelse i samband med patientens anmälan Internutredning/händelseanalys genomförd 13 5 Anmälan enligt Lex Maria 11 4 Patienten har gjort en anmälan till IVO 20 Patienten har gjort en anmälan till LÖF 20 Sida 13 av 14

14 Sida 14 av 14