Använd din smartphone som mentometer-dosa

Transkript

1 Använd din smartphone som mentometer-dosa rclickr.com Session ID: Strama

2 Urinvägsinfektioner - fall Malin Vading Infektionskliniken DS Strama Stockholm

3 Definitioner Komplicerad UVI: hos person med anatomiska/funktionella avvikelser i urinvägarna Recidiverande UVI: minst två a-beh UVI:er senaste 6 mån eller 3 senaste året

4 69-årig kvinna med diabetes typ 2, normal njurfunktion. Beh med mecillinam mot cystit sedan 3 d men kvarstående miktionsbesvär. Ingen feber. Ej urinodlad. Utredning/åtgärd? 1. Urinodling 2. Urinsticka 3. CRP 4. Byter beh till cipro 5. Byter beh till nitrofurantoin 6. Fortsätter med mecillinam

5 Etiologi UVI Patogen Samhällsförvad Nosokomial E. coli 70-95% ca 50% S. saprophyticus 5-30% - Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Enterokocker <10% ca 50%

6 E. coli i urin öppenvård Sthlm

7 Terapisvikt cystit Fastställ diagnosen, uteslut resistens eller ovanlig bakterie: urinodling Byt behandling

8

9 Kvinna 47 år Tid njursten och UVI x flera. Nu miktionssveda och trängningar, debut efter Spanienresa. U-sticka: leu 3+, neg nitrit. Insatt på pivmecillinam 200 mg x 3 sedan 3 dygn. Pat ringer, ej blivit bra. Känner sig lite ruggig, temp U-odling: ESBL-bildande E. coli, S mot mecillinam, nitrofurantoin och cipro, R mot trimetoprim och cefadroxil

10 Hur gör du nu? 1. Ökar mecillinam-dosen till 400mg x 3 2. Byter till nitrofurantoin 3. Byter till ciprofloxacin 4. Ber baktlab om utvidgad resistensbestämning

11 Terapisvikt mecillinam vid ESBL trots känslig stam Kopplat till MIC-värden nära brytpunkten Byt behandling om p.o. alternativ finns Rådgör gärna med infektionskonsult

12 ESBL-cystit Pivmecillinam 400 mg x 3 Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5d (kvinnor), 7d (män) ELLER Amoxicillin/klavulansyra 500mg/125mg x 3 Fosfomycin (licensprep)

13 Åtgärder vid nyupptäckt ESBL Enbart laboratorieanmälan för ESBL A och M Journalmärkning Pat ska informeras (informationsblad på Smittskydd Sthlms hemsida) men har inga skyldigheter ESBL CARBA : klinisk anmälan

14 65-årig man som beh för cystit med mecillinam. Fortsatta trängningar och långsam blåstömning efter 4 dygn. Känslig E. coli i urin. Troligaste orsak till utebliven förbättring? 1. Mecillinam fungerar ej på män 2. Resistensutveckling under pågående beh 3. Fel diagnos

15 UVI hos män Obstruktiva besvär vanligt hos äldre (prostataförstoring), svårt differentiera från UVI Om beh med mecillinam / nitrofurantoin ej funkar, byt till cipro eller trimetoprim Palpera prostata. Diskutera med /remittera till urolog vid prostatit Uretrit (sveda, flytning, ömhet uretra): STI?

16 100% 90% 176 VC i SLL, Män med cystit: Antibiotikaval 2017 Källa: Medrave UVI hos män 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Obstruktiva besvär vanligt hos äldre (prostataförstoring), svårt differentiera från UVI Om beh med mecillinam / nitrofurantoin ej funkar, byt till cipro eller trimetoprim Palpera prostata. Diskutera med /remittera till urolog vid prostatit Uretrit (sveda, flytning, ömhet uretra): STI? Övriga Kinoloner Trimetoprim Nitrofurantoin Pivmecillinam 0% Abrahamsbergs VC HLM Liljeholmstorget Husby Akalla VC Kva Surbrunn Torsviks VC Barkarby VC Fridhemsplans VC Märsta Läkarhus Capio VC Vårberg Stocksunds VC Hässelby VC Fisksätra VC Capio VC Kungsholmen Bredängs VC Roslags Näsby HLM Vallentuna Husläkargrupp Aleris VC Tyresö HLM Johannes VC i Skarpnäck Djurö VC Liljeholmskajens VC Vårby VC HLM Sophiahemmet HLM Täbycentrum Kungsholmsdoktorn To Care HLM Solna Sundbyberg Gröndals VC Fruängens VC Solna HLM Frösunda Täby Centrum Doktorn Capio VC Wasa Boo VC Salems VC Helsa VC Vallentuna Östra Vårdcentralen Fml Odenplan Brommaplans VC Capio VC Rågsved Rissne VC Axelsbergs VC Capio VC Bro Handens VC Gärdets VC Liljeholmens VC Tullinge VC Råcksta Vällingby Närvård Capio VC Högdalen Kringlans Vårdcentrum Stockholms Sjukhem HLM To Care HLM City Trångsunds VC Vibblaby HLM Värmdö VC Kista VC Spånga VC Hagalund Frösunda VC Capio VC Skogås Huvudsta VC Hälsocentralen AKKA Fornhöjdens VC Stureby VC Capio VC Östermalm Enebyberg VC Hallunda VC Bergshamra VC Näsbypark HLM Norrtälje Södra VC Liljeholmens Husläkarjour Capio VC Gullmarsplan Mörby VC Vendelsö VC Capio VC Slussen Ektorps VC Flottiljens VC Rotebro VC Solna Centrum VC Stuvsta VC Mottagningen Sjöstaden Tallhöjdens VC Väsby Läkargrupp Alby VC Arkadens LM Helsa VC Sundbyberg Rosenlunds VC Capio VC Solna Hornstull Helsa Tveta Hälsocentral Capio VC Hagsätra SöderDoktorn Trollbäckens VC Norrtälje Norra VC Husläkarmottagningen Västervården Bollmora VC Edsbergs VC Din VC Bagarmossen Brandbergens VC Helsa VC Älta St Eriks VC Väddö VC Ekerö VC Capio VC Farsta Sickla Hälsocenter Sjöstadsdoktorn Valsta VC Capio VC Lidingö Täby Vårdcentral Aleris VC Stureplan Gustavsbergs VC Skärholmens VC HL Margretelund Jordbro VC Kva Matteus Sickla HC Danviken Sigtuna Läkarhus Sigtuna VC Stenhamra HC VC Hökarängen Vidar VC Österåkersdoktorn Capio VC Ringen Lidingödoktorn Tumba VC Capio VC Gubbängen Capio VC Väsby Runby VC Capio VC Viksjö Norrvikens VC Hallonbergens VC Vården i Centrum Lisebergs VC Åsö VC Capio VC Lina Hage Fittja VC Jakobsbergs VC Täby Kyrkby HLM Tranebergs VC Luna VC Lill-Jans HLM Tibra Medica VC Djursholms läkarmottagning HLM Korallen HL Österåker Bergshamra UlriksdalsVC Rinkeby VC Råsunda VC Turebergs VC Aleris VC Nykvarn Fem Husläkare Nynäshamns VC Kungsängens VC Capio VC Årsta Hammarby Sjöstads Husläkare Riddarens VC Capio VC Södermalm Segeltorp VC Attundahälsan Forum VC Hallstaviks VC Tensta VC Vallatorpsdoktorn Åkermyntans VC Dalens VC Aleris VC Järna Huddinge VC Rudans VC Flemingsbergs VC AirportSkyVC Scania HC Märsta Närvård Storvretens VC Aleris VC Järva VC Solnas Hjärta Aleris VC Björkhagen Vårdcentralen Badhotellet Djursholmsdoktorn Nockebyhöjdens VC

17 53-årig kvinna med återkommande cystiter, 4 gånger senaste året. Nu åter cystitsymtom. Utredning? 1. Urinodling 2. Utvidgad anamnes 3. Klamydiaprov 4. DT urinvägar 5. Gynundersökning 6. Cystoskopi

18 Recidiverande cystiter Urinodling Utvidgad anamnes Urografi / DT / cystoskopi Stenbildande bakterier (proteus, morganella, C. urealyticum) Gyn-undersökning Äldre: lokal östrogenbrist Urodynamisk u-sökning (urinflödesprofil, resurin) Vid misstanke om blåsdysfunktion

19 Lokalt östrogen Profylax Fullständig blåstömning Hiprex evidens saknas Tranbär rekommenderas ej Vid mkt täta recidiv Egenbehandling vid symtom Profylaktisk antibiotika (nitrofurantoin el trim)

20 45-årig tid frisk kvinna. Nu 2 d hög feber och illamående, AT: Trött och blek,temp Cor/pulm: RR 110/min, AF 20/min, lätt dunköm hö flank, pos nitrit på u-sticka, CRP 155. Åtgärd? 1. Hem med ciprofloxacin 2. Remiss till akuten

21 Pyelonefrit Feber >38 + flanksmärta/dunkömhet + CRP Miktonsbesvär saknas ofta HV, illamående och kräkningar vanligt 25% har bakteriemi Obs på frossa, kräkningar, diarré, AF, cirkulationspåverkan

22 Etiologi UVI Patogen Samhällsförvad Nosokomial E. coli 70-95% ca 50% S. saprophyticus 5-30% - Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Enterokocker <10% ca 50%

23

24 Resistens mot E. coli i urin, Karolinska lab Kombinerad resistens cipro + trim vanligt hos män (>10%)

25

26 Urinodla alltid vid pyelonefrit zccompany

27 Ciprofloxacin-beh vid pyelonefrit Informera om risk för resistens Följ upp urinodlingssvar Frikostig akutremiss vid allmänpåverkan Behandlingstid 7d kvinnor, 14d män

28 Kvinna som beh med cipro i 2 d mot pyelonefrit. I u-odling K. pneumoniae R mot cipro och trimetoprim, S för cefadroxil och mecillinam. Pat mår oförändrat, fortsatt feber. Hennes medicinska tillstånd medger po beh. Vad gör du? 1. Byter beh till cefadroxil 2. Byter beh till ceftibuten 3. Byter beh till mecillinam i högdos 4. Remitterar till akuten för iv-behandling 5. Ringer infektionskonsulten

29 Cefalosporiner vid UVI Ceftibuten Bra vid pyelonefrit Cedax utgått ur sortimentet, ersatt av Isocef (licens) Används ffa till barn och gravida Cefadroxil (Cefamox ) Fungerar vid cystit även om bakterien I Ej vid pyelonefrit

30 Mecillinam vid pyelonefrit Brytpunkter satta för effekt vid cystit (R = MIC >8) Låga serumkoncentrationer Osäker effekt men kan övervägas vid opåverkad patient när alternativ saknas

31 56-årig kvinna som fått cipro pga pyelonefrit. Kommer åter efter 2 d pga fortsatt feber och tilltagande ryggsmärta. I status smärtpåverkad, kraftigt dunköm vä flank. CRP E. coli S för cipro och trimetoprim i urin. Vad gör du? 1. Byter behandling till trimetoprim-sulfa 2. Fortsätter med ciprofloxacin 3. Beställer UL eller DT urinvägar 4. Kollar krea 5. Remiss till akuten

32 Komplikationer pyelonefrit Avstängd pyelit, abscess Remiss till akuten

33 Du får remiss från sjukhuset med önskemål om uppföljning av en 31-årig kvinna som haft sin andra pyelonefrit på 1 år. E. coli i urinodling. Vad gör du? 1. Ingen uppföljning behövs 2. Urinodling 2 v efter anslutad beh 3. Remiss för cystoskopi 4. Remiss för DT urinvägar 5. Remiss till gyn

34

35 29-årig kvinna Tid: Hypotyreos. Akt: Nyss hemkommen från 3 v semester i Thailand, där sjukhusvårdad pga diarré, fått ciprofloxacin i 5 d och blivit bra. Inkommer med feber sedan 2 d utan fokala symtom. Status: AT: Lite trött men ganska opåverkad. Temp 38,1 Cor: RR, 100/min Buk: Mjuk, lätt palpöm höger sida. Dunköm hö flank U-sticka: 3+ leu, 1+ alb, 2+ ery, neg nitrit CRP 150

36 Åtgärd? 1. Urinodling, avvaktar med antibiotika 2. Ciprofloxacin 3. Trimetoprim-sulfa 4. Pivmecillinam 400 mg x 3 5. Remiss till akuten

37 Antal fall Anmälningspliktig antibiotikaresistens i SLL Källa: Folkhälsomyndigheten MRSA PNSP VRE ESBL ESBL-karba

38 ESBL-bärare efter utlandsresa: 24-32% Tängden et al, AAC 2010 Östholm-Balkhed JAC 2013 Kantele et al CID 2015 Lübbert et al, IJMM 2015 Vading et al, JAC 2016 Turistdiarré + antibiotika ökar risken

39 Riskfaktorer ESBL Känt bärarskap Utlandsresa till region med hög ESBL-förekomst inom 6 mån Sjukhusvård utanför Norden inom 6 mån Upprepade sjukhusvistelser och beh med bredspektrumantibiotika

40 Blododlingar E. coli Karolinska lab Andel ESBL SÖS Karolinska , Huddinge Karolinska Solna Danderyd

41 ESBL-pyelonefrit Behandling utifrån resistensbesked Ciprofloxacin Trimetoprim-sulfa 25-30% S, god effekt om känslig stam Kliniska studier saknas Ceftibuten? 10% S Pivmecillinam 400mg x 3 i d? 90% S Amoxicillin/klav 500/125mg x 3 i d? 25-50% S Ertapenem >95% S, bör användas restriktivt

42 Patient med PN och risk för ESBL Handläggning utifrån AT Informera om risk för resistens och uppmana pat att höra av sig vid försämring Frikostig akutremiss Urinodla!

43

44 90-årig kvinna med tid UVI x flera. Nu illaluktande urin. Mår som vanligt i övrigt. Odling visar klebsiella R mot pivmecillinam, trimetoprim och nitrofurantoin, S för amoxi-klav och ciprofloxacin. Behandling? 1. Ciprofloxacin 2. Amoxi-klav 3. Ingen behandling

45 Uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och åldersgrupp i SLL 2017 Källa: Concise, e-hälsomyndigheten "Aknepreparat" Hud- och mjukdelsantibiotika Urinvägsantibiotika Luftvägsantibiotika Recept / 1000 invånare

46 Tack för mig!