Journalsökord Obstetrix VGR

Transkript

1 Journalsökord Obstetrix VGR Sökord i regionala databasen Obstetrix VGR, Slutenvård Telefonrådgivning Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd Kontaktorsak Bedömning Resultat Bedömning av patientens behov Resultat efter åtgärd utifrån patientens behov Förslag på åtgärd utifrån patientens behov Aurora skrivs här, under Kontaktorsak. I övriga vårdkontakter skrivs Aurora under Samtal - Aurora Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Patientspärr Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans 1

2 samtycke. Se Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Utskrift Spec MVC (inom slutenvården) ABCD Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) Välbefinnande Patientens egen upplevelse av sitt hälsotillstånd BVC Val av BVC, IHP/BVC-rapport skickad, överrapportering etc Diabetes Används för diabetespatienter Inskrivning Anamnes Används inte. Endast autogenererad text Skriv under Hälsohistoria/Vårderfarenhet Basprogramsbedömning Bedömning grundat på samlad information/observation Blodsmitta Autogenereras från patientregistrering Hälsohistoria/Vårderfarenhet Sista mens Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska sjukdomar/ohälsa. Tidigare graviditeter, förlossningar och upplevelser av dessa Amning/uppfödningserfarenhet Övervikt, ätstörningar Senaste cellprov/avvikande cellprov Aktuella vård- och hälsokontakter och ev telefonnummer till dessa Blodsmitta markeras i patientuppgifter Information/ Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd 2

3 Läkaranteckning Kontaktorsak Livsstil Orsak Planering Psykosocialt Socialt Vårdhygienisk smitta Överkänslighet Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering Provsvar dokumenteras enligt gällande PM/Styrdokument Erbjuden information om fosterdiagnostik Remittering till fosterdiagnostik. (Dokumentera även om patienten avstår) Orsak till vårdkontakt som patienten eller företrädare för patienten anger Dokumentera ev. medföljande vid besöket Kost-och motionsvanor Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse för patienten/vården Dokumenteras under Kontaktorsak Vårdplanering: Följer basprogram eller individuell vårdplan Eventuell provtagning, läkarbesök, återbesök, socialtjänst eller dylikt Upplevelser av nuvarande graviditet Känslor inför förlossning Nedstämdhet Stresshantering Krishantering Behov av särskilt stöd Relationer Sociala förhållanden, relation till partner, syskon-halvsyskon till det väntade barnet Sysselsättning/arbetsförhållande Socialt stöd, födelseland/nationalitet, antal år i Sverige Asylsökande/tillståndslös/skyddad ID Modersmål, tolkbehov, analfabet Nuvarande graviditets tillstånd Illamående, kräkningar Upplevt hälsotillstånd före graviditeten Pågående MRB? Om ingen risk för MRB skriv MRBodling ej aktuellt Notera i patientöversikten som CAVE eller överkänslighet Notera även allvarlig allergi och tidigare reaktioner i MHV3 Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd 3

4 Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Patientspärr Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Rond All kontakt med läkare, till exempel vid diabetesrond Sammanf av grav Samtal Amning/Uppfödning BB Förlossning Graviditet Läkemedel Aurora Förberedande samtal Postpartumsamtal Kvinnans inställning till och erfarenhet av amning/uppfödning Ev önskemål inför BB-vården, specialkost Kvinnan och partners förväntningar, behov och önskemål inför förlossning och eftervård Det väsentliga av kvinnans graviditetsupplevelse Pågående medicinering Tillstånd/sjukdomar som kan vara av betydelse för förlossning- och BB-vård t ex MRB, GBS och psykisk ohälsa Beskrivning av patientens primära eller sekundära förlossningsrädsla inklusive förlossningsplan Patientens förväntningar inför förlossningen Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation 4

5 Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning BMM Utskrift Polikliniskt besök Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd AnOpIVA Aktivitet Andning Anestesi Cirkulation Elimination Förband Hud Hudförslutning Kommunikation Miljö Nutrition Psykosocialt Smärta Speciell omvårdnad Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) eller blodsmitta Välbefinnande Patientens egna upplevelse av sitt 5

6 Kontaktorsak Läkaranteckning Bedömning Resultat Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering hälsotillstånd Bedömning av patientens behov Resultat efter åtgärd utifrån patientens behov Förslag på åtgärd utifrån patientens behov Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Operationsberättelse (via Operationsmall) Patientspärr Cerclage Exeres Laparoskopi Laparotomi Manuell exploration Marsupialisation Placenta Sectio Sutur Sätesförlossning Tång Vacuumextraktion Yttre vändning (enda alternativet innan patienten är förlöst) Övrigt Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Rond All kontakt med läkare Samtal Aurora Förberedande samtal Beskrivning av patientens primära eller sekundära förlossningsrädsla inklusive förlossningsplan Patientens förväntningar inför 6

7 Postpartumsamtal förlossningen Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning Utskrift Obs under Graviditet / Inläggning Förlossning Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd Ankomstsamtal Förväntningar Patientens förväntningar på förlossningsoch BB-vård Särskilda behov Särskilda behov som patienten behöver få tillgodosedda Välbefinnande Patientens upplevelse av sitt hälsotillstånd AnOpIVA Aktivitet Andning Anestesi Cirkulation Elimination 7

8 Förband Hud Hudförslutning Kommunikation Miljö Nutrition Psykosocialt Smärta Speciell omvårdnad Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) eller blodsmitta Välbefinnande Patientens egna upplevelse av sitt hälsotillstånd Bristning/klipp Bedömning Bedömning av bristning/klipp Resultat Resultat efter åtgärd Utförd åtgärd Dietist Efterskötning Barn Skrivs via mall Mamma Skrivs via mall Epikris Fysioterapeut Förlossningsförlopp Amniotomi Annan medicinering Blödning Cirkulation CTG Elimination Fosterljud Infusion Iup Kontraktion Laktat Notat 8

9 Ph Placenta Smärtlindring STAN Stöd Vattenavgång VU Yttre palpation Inskrivning Anamnes Används inte. Endast autogenererad text. Skriv under Hälsohistoria/Vårderfarenhet Basprogramsbedömning Bedömning grundat på samlad information/observation Blodsmitta Autogenereras från patientregistrering Hälsohistoria/Vårderfarenhet Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska sjukdomar/ohälsa. Upplevelse av tidigare graviditeter, förlossningar och förlossningsupplevelser Amning/uppfödningserfarenhet Övervikt, ätstörningar Senaste cellprov/avvikande cellprov Aktuella vård- och hälsokontakter och ev telefonnummer till dessa. (Blodsmitta anges inte här, se ovan) Information/ Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd Provsvar dokumenteras enligt gällande PM/Styrdokument Erbjuden information om fosterdiagnostik Remittering till fosterdiagnostik (Dokumentera även om patienten avstår) Kontaktorsak Livsstil Orsak Planering Psykosocialt Orsak till vårdkontakt som patienten eller företrädare för patienten anger Dokumentera eventuella medföljande vid besöket Kost-och motionsvanor Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse för patienten/vården Dokumenteras under Kontaktorsak Vårdplanering: Följer basprogram eller individuell vårdplan. Eventuell provtagning, läkarbesök, återbesök, Spec-MVC, socialtjänst eller dylikt Upplevelser av nuvarande graviditet Känslor inför förlossning Nedstämdhet Stresshantering Krishantering Behov av särskilt stöd Relationer 9

10 Kurator Socialt Vårdhygienisk smitta Överkänslighet Sociala förhållanden, relation till partner, syskon-halvsyskon till det väntade barnet Sysselsättning/arbetsförhållande Socialt stöd, födelseland/nationalitet, antal år i Sverige Asylsökande/tillståndslös/skyddad ID Modersmål, tolkbehov, analfabet Nuvarande graviditets tillstånd Illamående, kräkningar Upplevt hälsotillstånd före graviditeten Pågående MRB? Blodsmitta? Om ingen risk för MRB skriv MRBodling ej aktuellt Notera i patientöversikten som CAVE eller överkänslighet Notera även allvarlig allergi och tidigare reaktioner i MHV3 Läkaranteckning Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd Operationsberättelse (via Operationsmall) (förutom Op.mallen) Patientspärr Manuell exploration Placenta Sectio Sutur Sätesförlossning Tång Vacuumextraktion Yttre vändning (enda alternativet innan patienten är förlöst) Cerclage Exeres Laparoskopi Laparotomi Manuell exploration Marsupialisation Övrigt 10

11 Riskbedömning förlossning Högriskpatient Lågriskpatient Medelriskpatient Rond All kontakt med läkare Samtal Aurora Förberedande samtal Postpartumsamtal Beskrivning av patientens primära eller sekundära förlossningsrädsla inklusive förlossningsplan Patientens förväntningar inför förlossningen Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning Utskrift Utskrivning Inläggning Postpartum Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus 11

12 Resultat Resultat efter åtgärd Förslag på åtgärd AnOpIVA Aktivitet Andning Anestesi Cirkulation Elimination Förband Hud Hudförslutning Kommunikation Miljö Nutrition Psykosocialt Smärta Speciell omvårdnad Barnmorskeanteckning Cirkulation Patientens cirkulationsstatus Elimination Patientens eliminationsstatus Fostrets status Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Hud Patientens hudstatus Information/Undervisning Information som patienten har fått Läkemedel Givna läkemedel under vårdkontakten Nutrition gällande nutrition Obstetriskt status Sammanfattning av obstetriskt status Smärta gällande smärta Sömn gällande sömn Tolk Om tolk bokats, använts eller hade behövt användas Vårdhygienisk smitta Dokumentation om positiv MRB-odling (MultiResistentaBakterier) eller blodsmitta Välbefinnande Patientens egna upplevelse av sitt hälsotillstånd Dietist Epikris Fysioterapeut Inskrivning Anamnes Används inte. Endast autogenererad text. Skriv under Hälsohistoria/Vårderfarenhet Basprogramsbedömning Bedömning grundat på samlad information/observation Blodsmitta Autogenereras från patientregistrering Hälsohistoria/Vårderfarenhet Ärftlighet, tidigare fysiska och psykiska sjukdomar/ohälsa Upplevelse av tidigare graviditeter, förlossningar och förlossningsupplevelser 12

13 Information/ Kontaktorsak Livsstil Orsak Planering Psykosocialt Socialt Vårdhygienisk smitta Överkänslighet Amning/uppfödningserfarenhet Övervikt, ätstörningar Senaste cellprov/avvikande cellprov Aktuella vård- och hälsokontakter och ev telefonnummer till dessa (Blodsmitta anges inte här, se ovan) Vidtagen åtgärd, resultat av åtgärd Provsvar dokumenteras enligt gällande PM/Styrdokument Erbjuden information om fosterdiagnostik Remittering till fosterdiagnostik (Dokumentera även om patienten avstår) Orsak till vårdkontakt som patienten eller företrädare för patienten anger Dokumentera ev medföljande vid besöket Kost-och motionsvanor Livsåskådning, kulturella och religiösa värderingar av betydelse för patienten/vården Dokumenteras under Kontaktorsak Vårdplanering: Följer basprogram eller individuell vårdplan Eventuell provtagning, läkarbesök, återbesök, Spec-MVC, socialtjänst eller dylikt Upplevelser av nuvarande graviditet Känslor inför förlossning Nedstämdhet Stresshantering Krishantering Behov av särskilt stöd Relationer Sociala förhållanden, relation till partner, syskon-halvsyskon till det väntade barnet Sysselsättning/arbetsförhållande Socialt stöd, födelseland/nationalitet, antal år i Sverige Asylsökande/tillståndslös/skyddad ID Modersmål, tolkbehov, analfabet Nuvarande graviditets tillstånd Illamående, kräkningar Upplevt hälsotillstånd före graviditeten Pågående MRB? Blodsmitta? Om ingen risk för MRB skriv MRBodling ej aktuellt Notera i patientöversikten som CAVE eller överkänslighet Notera även allvarlig allergi och tidigare reaktioner i MHV3 Kurator Läkaranteckning 13

14 Bedömning Fostrets status Hälso- och sjukhistoria Korrespondens Ordination Planering Bedömning av patientens behov Fosterljud, fosterrörelser, fosterläge, YP, CTG mm Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Brev, mail Alla typer av ordinationer, t ex läkemedel, undersökningar, hjälpmedel, kontroller etc Planering för framtida vårdbehov Patientens nuvarande hälsotillstånd Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Operationsberättelse (via Operationsmall) (förutom Op.mallen) Patientspärr Manuell exploration Placenta Sectio Sutur Sätesförlossning Tång Vacuumextraktion Yttre vändning (enda alternativet innan patienten är förlöst) Cerclage Exeres Laparoskopi Laparotomi Manuell exploration Marsupialisation Övrigt Rond All kontakt med läkare Samtal Aurora Förberedande samtal Postpartumsamtal At Hjärta Lungor Obstet Patientens förlossningsupplevelse Används inte i denna vårdkontakt Patientens förlossningsupplevelse Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten 14

15 Tredje person Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet i nära relation Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet). Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. Undersköterskeanteckning Utskrift Utskrivning OMVDOK Förl. Omv Epikris Förlossning BB-vård i hemmet SkaS (Används endast på SkaS i väntan på regiongemensamma rutiner) Amningsmottagning Patientspärr Polikliniskt besök Telefonkontakt Återbesök BARN (Journaltext under FV2) Amning Bedömning Bedömning av amningsstatus Resultat Resultat efter åtgärd /Förslag på åtgärd Nutrition Annat än amning Observation/Övervakning gällande andning och blodcirkulation, hud och övriga vävnader 15

16 Iakttagelser av vitalparametrar och rörelsemönster Rond Anteckning efter kontakt med Barnläkare Observations-/Planeringslista Mor respektive Barn Olika lokala inställningar. Administration Administrativ anteckning Arkiv Begäran journalhantering Expedierat av Prev Korrespondens Mottagande enhet Patientens medgivande Skickade dokument Används vid dokumentation då man inte träffat eller samtalat med patienten Vem som hanterat begäran om journalhantering Ange vem (namn) som begärt journalhanteringen Typ av kontakt (telefon, brev, mail, fax) Vilken enhet som mottagit begäran om Journalhantering Att man har patientens medgivande för att utföra begäran om journalhantering Vilka dokument som skickats Barnmorskeanteckning prev Hälsohistoria/Vårderfarenhet Paritet Tidigare graviditeter, x-grav, legal abort Sista mens Blödningsmönster Sjukdomar Samlagssmärta Pågående läkemedelsbehandling Hereditet Senaste GCK (Gynekologisk Cellprovs Kontroll) Livsstil Allergier Överkänslighet Kontaktorsak Öppen mottagning Akutbesök Telefonkontakt Webbkontakt Preventivmedelsrådgivning STI-provtagning Graviditetstest Abortrådgivning Planering Återbesök Uppföljning prev-metod 16

17 Dietistanteckning Läkartid Remiss Provtagning Blodtryck Sexualitet/Reproduktion Reproduktiv livsplan Nuvarande/tidigare prev-metod STI Sexuell praktik Önskemål om effekt av preventivmetod Samlagssmärta Sista mens Förändrat blödningsmönster Underlivsbesvär BMI Fynd vid gynekologisk undersökning Trådlängd Trådlängd Insättning av prev-metod STI-provtagning Gravtest. Gynekologisk undersökning Läkaranteckning prev Hälso- och sjukhistoria Patientens tidigare vårdhistoria och bakgrund till besöket Patientens nuvarande hälsotillstånd er som ska vidtas utifrån patientens behov Läkemedelsförskrivning E-recept Recept Telefonrecept Patientspärr Sjuksköterskeanteckning prev Undantag från direktåtkomst Enkelblind prövning Tidiga hypoteser Tredje person Våldsutsatthet i nära relation Här dokumenteras information när patienten i studiesyfte är ovetande om vilken åtgärd som använts Information som du bedömer för oklar att kommunicera med patienten Härunder får endast de anteckningar föras där vårdpersonal har bedömt att informationen från/om annan person är nödvändig för att ge patienten en god och säker vård samt att bedömningen är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att ta del av uppgifterna direkt. 17

18 Dokumentera kvinnans svar om våld i nära relation Vid våldsutsatthet dokumentera i samråd med kvinnan. Om kvinnan inte vill att det dokumenteras men det finns oro för graviditet och föräldraskap ska dokumentation göras även utan kvinnans samtycke. Se Observera: Undantag från direktåtkomst visas inte via JVN (Journal Via Nätet) Om patienten begär utskrift av sin journal kommer anteckningen att visas. 18