EXAMENSARBETE. Kunskapsöversikt om preoperativ fasta inför kirurgiska ingrepp. En litteraturstudie. Maria Blomqvist Johanna Burström

Transkript

1 EXAMENSARBETE Kunskapsöversikt om preoperativ fasta inför kirurgiska ingrepp En litteraturstudie Maria Blomqvist Johanna Burström Filosofie kandidatexamen Omvårdnad Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Kunskapsöversikt om preoperativ fasta inför kirurgiska ingrepp En litteraturstudie A systematic review on preoperative fasting before surgery A literature study Johanna Burström Maria Blomqvist Kurs: Examensarbete 15 HP Vårterminen 2012 Fristående kurs O0034H Handledare: Christina Harrefors

3 2 Kunskapsöversikt om preoperativ fasta inför kirurgiska ingrepp En systematisk litteraturöversikt A systematic review on preoperative fasting before surgery A systematic review Johanna Burström Maria Blomqvist Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Syftet med denna litteraturstudie har varit att belysa den samlade kunskapen om preoperativ fasta inför kirurgiska ingrepp. Vi utgick utifrån tre frågeställningar som var: Vad är sjuksköterskans ansvar? Vad innebär långvarig fasta för patienten? Hur ser sambandet ut mellan forskningsresultat och klinisk praktik? I litteraturstudien valdes tretton vetenskapliga artiklar till analysen vilket resulterade i fem kategorier vilket redovisas under varje frågeställning. I resultatet framkom att sjuksköterskan ansvarar för individualiserad vård och att uppdatera och utarbeta rutiner. Patienten får fasta längre än nödvändigt och att långvarig fasta har psykologiska och fysiologiska konsekvenser. Patienten tycker att det är en obehaglig upplevelse att vara fastande och förstod inte alltid innebörden av att vara fastande, vilket skapar oro och osäkerhet Långvarig fasta ger komplikationer som följd med bland annat försämrad sårläkning, men genom att förtydliga preoperativa förberedelser, både skriftligt och muntligt kan informationen till patienten förbättras avsevärt och patienten blir bättre förberedd. Sjuksköterskan ansvarar för individualiserad sjukvård men har begränsade möjligheter att förändra gamla rutiner på grund av hierarkin i sjukvården som försvårar. Forskning fortgår angående preoperativ fasta och ansträngningar görs för att uppdatera och införa ny forskning i klinisk verksamhet, men gamla vanor tenderar att bestå. Nyckelord: Fasta, preoperativ, sjuksköterska, patient, litteraturstudie

4 3 Mat och dryck är viktigt för människans överlevnad oavsett sjukdom eller ej. Att bli sjuk och tvingas bli inlagd på sjukhus är en stor omställning för den enskilde individen. Den enskilde individen blir inlagd på sjukhus och hänvisas till en säng i ett rum som oftast delas med flera andra, får sjukhuskläder och förvandlas till patient. Har patienten en diagnos som kräver kirurgi måste patienten vara fastande inför detta. Definitionen av fasta är avsaknaden av mat och dryck (Lindskog, 2004) rapporterade Mendelson en amerikansk obstetriker fall där gravida kvinnor aspirerat både fast och flytande maginnehåll under generell anestesi. De patienter som aspirerat flytande surt maginnehåll utvecklade ett astmaliknande syndrom med väsande andning, dyspné, cyanos och lungskada som följd. Senare blev det känt som Mendelson s syndrom. (Mendelson, C.L, 1946). Det var bland annat Mendelsons upptäckter som låg till grund för att patienter från mitten av 1960-talet inför elektiv kirurgi rekommenderades fasta från mat och dryck i minst sex timmar, men helst från midnatt det dygn som operationen skulle äga rum (Maltby, 2006). Under 1980-talet kunde kliniska försök påvisa att passage av klara vätskor genom ventrikeln var fullständig på mindre än två timmar (Pandit, 2000). Klar vätska lämnar ventrikeln nästan omedelbart medan flytande kost (mjölk, grädde, krämig soppa eller juice med fruktkött) eller fast föda tar längre tid på sig. Det har länge varit känt att patienter som dricker klara drycker ett par timmar innan operation har betydligt lägre ventrikelvolym och samma ph-värde eller högre än patienter som fastar från midnatt. Detta innebär att de som dricker klara vätskor stimulerar magsäckssekretionen och tömningen och minskar på så sätt risken för aspiration, patientsäkerheten ökar. Efter att Mendelson på 1940-talet rapporterade en hög frekvens av aspiration i samband med anestesi, har patienter sedan dess varit fastande från midnatt inför operation. Läkarna följer än idag denna universella praxis och förbiser då etablerad kunskap om att det tar olika lång tid för klara drycker och fast föda att passera ventrikeln (Dean & Fawcett, 2002). Mat kan påverka viss medicinering, kontrastmedel och rengöring av mag- och tarmkanalen. Därför ordineras oftast fasta i flera timmar före behandling eller operation och ibland flera timmar efter att de utförs. När flera undersökningar planeras samma dag, saknas många gånger en skriftlig ordination för att kunna återuppta den vanliga kosten efter operation eller undersökning. För patienten kan det innebära början på en nedåtgående spiral som leder till

5 4 undernäring, förlängd återhämtning och en utdragen sjukhusvistelse (Shari, Cammon, Hackshaw, 2000). På många kliniker får patienter svälta preoperativt under långa perioder, vilket är skadligt för deras hälsa och välbefinnande, och även onödigt. Många patienter riskerar i hög grad uttorkning på grund av att de redan innan planerad operation haft ett lägre intag av mat och dryck (Oshodi, 2004). När en patient utsätts för fasta långt innan operation, påverkas kroppen som kommer att ta av egna reserver som kan innebära otillräcklig styrka och energi för att återhämta sig efter operation (Whiteing, 2008). Nygren, Thorell & Ljungqvist (2007) menar att orsaker till förlängd fasta kan bero på dålig kommunikation mellan operations- och vårdavdelningar angående fördröjningar. Operationslistan förändras på grund av omprioriteringar. Patienten hålls fastande för att vara på den säkra sidan, om det blir någon förändring i operationsprogrammet. Patienter som väntar på en akut operation kan fasta i 4-5 dagar för att bara tillåtas äta mat eller flytande på kvällen efter att deras operation har blivit uppskjuten till nästa dag, för att sedan åter börja fasta från midnatt inför en ny operationsdag. Detta otillräckliga näringsintag kan leda till näringsbrist och viktförlust. Många äldre är redan undernärda när de kommer till sjukhuset vilket innebär att det inte finns utrymme för att gå ner mer i vikt. Det finns bevis för att preoperativ dehydrering dvs. intorkning kan öka postoperativt illamående och kräkning. Det leder i förlängningen till försenad hemgång från sjukhuset och ger ökade kostnader för samhället men även för den enskilda individen (Nygren, et al., 2007). Enligt Crenshaw (2011) är preoperativ fasta en obehaglig upplevelse för patienten, speciellt känsliga för detta är äldre personer. Patienten upplever törst, muntorrhet, sömnlöshet, huvudvärk, hunger, ångest, dåsighet, yrsel, men ger även effekter som dehydrering, insulinresistens, postoperativ hyperglykemi, muskelförlust och försvagat immunförsvar. Patienten som inte får i sig näring och vätska preoperativt under en längre tid blir torr i munnen och utsätts för dålig munhygien. Om patienten dessutom har det tungt med andningen och kräver syrgas påverkar även detta muntorrheten. Att förbereda patienter för akuta operationer är en utmanande uppgift för sjuksköterskor som försöker minska fastetiden för patienten. Patienter som väntar på en akutoperation väntar i regel betydligt längre tid än de som väntar på en planerad operation. Trots att det finns en hel del forskning om kortare fastetider finns det anledning att tydliggöra nya rutiner angående

6 5 patienternas fasterutiner. Ju längre patienten är utan mat och vätska, desto större risk är det för patienten. Sjuksköterskor ska förespråka och ansvara för den optimala vården av patienten och det görs bäst genom att hålla sig uppdaterade om den bästa evidensbaserade vården (Miller, 2009). Trots att forskningen i två decennier har sagt vad som är passande fastetider så låter sjuksköterskor fortfarande patienter fasta för länge (Dean & Fawcett, 2002). Sjuksköterskor tillhör ett yrke där grundläggande etiska principer om oberoende, välgörenhet, rättvisa, att inte skada och att göra gott finns med i det vardagliga arbetet. De skall alltid agera för patientens intresse utifrån sin kunskap, kompetens och färdighet. Dessutom bör sjuksköterskor vara en förvaltare som tar ansvar och ger råd och agerar för patienten som är mindre välinformerad. Det är sjuksköterskans ansvar att förklara för patienten om vad fasta innebär. Eftersom sjuksköterskan tillbringar mest tid med patienten så är det sjuksköterskan som bäst kan lyssna på patientens frustration och ilska och tillgodose patientens individuella behov (Oshodi, 2004). Det finns det bristande kunskap hos både sjuksköterskor och patienter om nya rön inom aktuellt område. Anledningen till det kan vara brist på tid, motivation, tillgång till artiklar, förmågan att förstå vetenskapliga artiklar och det akademiska språket. En del har inte modet att ifrågasätta ordinationer. Sjuksköterskor kan påverka tiden för preoperativ fasta av patienter genom att använda riktlinjer för bästa praxis, säkerställa strategier som är baserade på nuvarande forskning och uppmuntra kolleger att göra samma sak (Miller, 2009). Syftet med litteraturöversikten var att belysa preoperativ fasta inför ett kirurgiskt ingrepp utifrån följande frågeställningar: Vad är sjuksköterskans ansvar? Vad innebär långvarig fasta för patienten? Hur ser sambandet ut mellan forskningsresultat och klinisk praktik? Metod Denna litteraturstudie utgör en systematisk kunskapsöversikt, och har enligt Holopainen, Hakulinen-Viitanen och Tossavainen (2008) till syfte att summera aktuell forskningskunskap, det vill säga att samla in och kvalitetsgranska forskningsresultat inom ett specifikt område. Metoden är bra att använda sig av när en stor mängd data ska sammanställas ur ett begränsat område. Litteraturöversikten utgör en bas av ett befintligt kunskapsläge och bidrar till en grund för fortsatt forskning (Polit & Beck, 2004, s.108). Whittemore och Knafl (2005)

7 6 beskriver att metoden utförs i fem steg: problemformulering utifrån syftet, litteratursökning, bedömning av de inkluderade studierna, dataanalys och presentation av resultatet. Alla fem stegen har utförts i denna studie. Litteratursökning För att hitta publicerade artiklar inom området gjordes en systematisk litteratursökning i de bibliografiska referensdatabaserna Cinahl, Pubmed, PsycINFO samt genom manuella sökningar från referenslistor till litteraturöversikter. Först gjordes en pilotsökning i området för att se om tillräckligt med material inom området fanns. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) rekommenderar att använda sig av MeSH-termer som svenska sökord. Vid sökningen användes både MeSH-termer och fritext sökning. För att ringa och avgränsa användes den booleska termen AND. De sökord vi använt oss av är: preoperative, fast, fasting, thirst, nursing process, nursing care, preoperative fasting, preoperative care, intervention, nursing, preoperative thirst, nutrition, all experience, nutritional status, evidence, procedural. Sökorden användes var och ett, men även i kombination med varandra för att på bästa möjliga sätt komma fram till användbart material. Av 26 utvalda artiklar användes 13 i analysen. Urvalsprocessen I det valda ämnet för studien valde författarna att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar. Inklusionskriterierna för studien var artiklar som svarade mot syftet samt beskriver vuxna personer > 19 år. I sökningen valde vi att använda oss av engelska artiklar som skrevs mellan och som var peer reviewed. Artiklar som handlade om barn, tonåringar, gravida kvinnor och patienter med cancer exkluderades. Likaså valdes de artiklar bort som inte motsvarade syftet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006).

8 7 Tabell 1. Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: preoperativ fasta inför ett kirurgiskt ingrepp Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda CINAHL PDF Fast 10 2 PDF Nursing process 33 3 FT Preoperative fasting FT Fasting FT Procedural AND Fasting FT Fasting AND Preoperative care 32 2 CINAHL FT Fasting AND Nutritional status 1 2 FT Preoperative AND evidence AND 32 2 fasting 3 FT Nursing care AND Nutrition 26 1 Limits: All adult, PDF, Peer reviewed, English, , inpatient. PubMed MSH Fasting MSH Nursing process MSH 1 AND MSH Preoperative fasting MSH Thirst MSH Preoperative thirst Preoperative care 24 2 Limits: All adult 19+ years, English, free full text, 10 years PsycINFO Fasting 0 2 All Experience AND All Fasting 2 3 Intervention AND Nursing AND Preoperative 63 2 *MSH Mesh termer I databasen PubMed, TSH thesaurus termer i databasen CINAHL, FT fritext sökning. Kvalitetsgranskning De vetenskapliga studierna (n=13) har kvalitetsgranskat av författarna. Artiklarna lästes igenom för att se om de motsvarade syftet efter de frågeställningar vi valt. Därefter kvalitetsbedömdes och granskades varje artikel var för sig av författarna utifrån graderingen låg, medel och hög (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Studier med lågt kvalitetsvärde bör inte inkluderas i en översikt (Forsberg & Wengström, 2003, s.119). Värderingen gjordes utifrån en kvalitetsbedömningsmatris(se Tabell.2).

9 8 Tabell 2. Kvalitetsbedömningsmatris (Willman el al., 2006, s. 97; Forsberg & Wengström, 2003, s. 120). Typ av studie Kvantitativ Hög Medel Låg Klar och tydlig beskrivning av forskningsmetod och karaktäristiska säregenskaper, inkludering eller exklusion, syfte, urval, bortfall, reliabilitet, validitet, generaliserbarhet, huvudfynd Inte fullständig och tydlig beskrivning av forskningsmetoden och karaktäristiska säregenskaper, inkludering och exklusion, syfte, urval, bortfall, reliabilitet, validitet, generaliserbarhet, huvudfynd Otydlig problemformulering, irrelevans urvalsmetod i förhåll till syftet, inget etiskt resonemang, otydligt resultat eller analys Kvalitativ Tydligt etiskt resonemang med diskussioner om trovärdighet och tillförlitlighet, beskriven kontext, väldefinierad frågeställning, grundligt beskriven urvalsprocess, relevant urvalsstorlek, explicit och begriplig resultatredovisning, kontextualisering av resultatet i tidigare forskning Vag kontextbeskrivning, etiskt resonemang, systematisk dataredovisning, viss kontextualisering av resultatet i tidigare forskning Otydlig eller avsaknad av kontextbeskrivning, vag frågeställning, otydlig beskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod och analysförfarande, vagt etiskt resonemang och otydlighet i den dokumenterade metodiska medvetenheten

10 9 Tabell 3. Artiklar som används i analysen (n=13). Författare År/Land Costa MJ 2001, USA Typ av Studie Kvalitativ Deltagare 13 kvinnor 3 män mellan år Buk opererade Metod Datainsamling/ analys Semistrukturerade intervjuer med en fenomenologisk hermeneutisk ansats Huvudfynd Patienter behöver personal som lyssnade på dem och var inte tillräckligt förberedda Kvalitet Hög Crenshaw JT 2002, USA Kvalitativ 155 patienter Beskrivande intervjustudie Sjuksköterskan har ett ansvar att ifrågasätta fastans längd Medel Crenshaw, JT 2008, USA Kvantitativ 275 patienter Strukturerade intervjustudier Tiden för den preoperativa kvarstår trots riktlinjer fastan Hög Fitzpatrick 2006 Irland Kvalitativ 12 Sjuksköterskor Semi strukturerade djupintervjuer Utbildningen om preoperativ fasta är informell Medel Florin, J 2005, Sweden Kvantitativ 30 sjuksköterskor 80 patienter Strukturerad Intervjustudie i ett frågeformulär Sjuksköterskan måste individualisera vården mer Medel Jester & Williams 1999, Storbritannien Kvantitativ 110 patienter Frågeformulär till sjuksköterskor om patienterna Att de kunde minimera de negativa effekterna av långvarig fasta Hög Khoratty et al 2010, Storbritannien Kvantitativ 200 patienter Undersökt en grupp Många patienter fastade längre än nödvändigt Hög Khoratty et al 2011, Storbritannien Kvalitativ 113 patienter Undersökt grupp en Genom att utbilda och informera patienter preoperativt kan fastetiden påverkas Hög Madsen et al 1998 USA Kvalitativ 3 kvinnor och 47 män Individuella intervjustudier Att inte få dricka efter midnatt orsakade mer obehag än att inte få äta någon fast föda Hög Manchikanti et al 2011 USA Kvantitativ 3179 patienter Observations studie Komplikationer är nästan obefintliga Hög

11 10 Forts. Tabell 3. Artiklar som ingår i analysen (n=13). Författare År/Land Peronne et al 2011 Brasilien Typ av Studie Deltagare Kvantitativ 17 patienter Metod Datainsamling/ analys Randomiserad dubbelblind klinisk studie Huvudfynd Ingen komplikation trots intag av kolhydrater och protein drink preoperativt Kvalitet Hög Quin & Neil 2006, Australia Kvantitativ 1352 patienter Randomiserad kontrollerad studie Tidigt intag av mat och dryck via munnen var säker, väl tolererad och enkel att implantera Hög Woodhouse 2006 Saudi Arabia Kvalitativ 15 Sjuksköterskor Semi strukturerade intervjuer Gamla rutiner lever kvar angående preoperativ fasta Hög Analys Författarna läste noggrant, oberoende av varandra, igenom och granskade artiklarna flera gånger i syfte att öka arbetets validitet. Genom att författarna enskilt läste igenom hela artikeln skapades en uppfattning om artikelns helhet och innebörden av denne (Holopainen, Hakulinen-Viitanen & Tossavainen, 2008). Därefter granskades artiklarna utifrån kvalitetsgranskningsmatrisen (se tabell.2). Textenheter valdes ut, översattes, kodades och placerades i en tabell. Materialet organiserades och kategoriserades och resulterade i fem kategorier utifrån syftets tre frågeställningar. (Polit & Beck, 2008). Resultat Syftet med denna litteraturstudie var att få en översikt av aktuell vetenskaplig kunskap om preoperativ fasta inför kirurgiska ingrepp. Tre frågeställningar formulerades: Vad är sjuksköterskans ansvar? Vad innebär långvarig fasta för patienten? Hur ser sambandet ut mellan forskningsresultat och klinisk praktik? För att besvara frågeställningarna presenteras resultatet i fem kategorier i tabell 4, och beskrivs därefter i löpande text.

12 11 Sjuksköterskans ansvar Sjuksköterskan har ansvar för individualiserad vård Ett av sjuksköterskans mest fundamentala preoperativa ansvarsområden i det dagliga arbetet är att säkerställa att patienter fastar inför en operation (Woodhouse, 2006). I en studie gjord av Costa (2001) kan vi se att när patienten är fastande och är inlagd på sjukhus är det oftast initialt sjuksköterskor som tar emot, bemöter, bedömer och skapar ett helhetsintryck av patientens situation. Varje situation är unik, liksom varje patient och sjuksköterska är unika individer. Inom en mycket kort tidsperiod får sjuksköterskan och patienten en relation där patienten får information om vad som planeras införs operation. En begränsad kontakt mellan sjuksköterska och patient kan resultera i problem med kommunikation, kontinuitet och samordning av vård för patienten. Detta ger en svårighet att möta patientens alla behov och vistelsen lämnar ofta patienten och dennes närstående med en känsla av missnöjdsamhet och oro över operation, behandling och återhämtning. Patienten träffar ofta inte en anestesiolog förrän direkt innan en operation, därför ligger en stor del av ansvaret för informationen hos sjuksköterskan (Costa, 2001). Enligt Costa (2001) måste sjuksköterskan kunna anta patientens perspektiv för att försöka förstå dennes upplevelse. Sjuksköterskan måste kunna lyssna på patientens behov och önskemål, identifiera eventuell oro och förmedla lugn preoperativt. Det har avgörande betydelse för att på bästa sätt kunna ge lämplig vård och försöka uppfylla patientens önskemål för att öka välbefinnandet för patienten. Patienter behöver personal som lyssnar på dem. I en studie som Florin gjorde (2004) visade det sig att större kunskap om patientens prioriteringar och värderingar vad gäller omvårdnaden ökar en sjuksköterskas förmåga att ge individanpassad vård, och därigenom öka möjligheten att uppnå förväntade vårdresultat (Florin, 2004). Forskning visar att patient som får tydliga instruktioner om vad fasta innebär känner sig tryggare efteråt. Sjuksköterskan bör förespråka en individualiserad evidensbaserad vård, där de har ett stort ansvar att instruera patienterna om preoperativ fasta och förespråka riktlinjer för detta. Sjuksköterskan ser till den enskilde patientens behov av fasta inför just den patientens planerade operation, fastetiden anpassas efter det. De kan göra stor skillnad i att förhindra onödigt lång fasta genom att vara en länk och språkrör för patienten. (Quin & Neil, 2005). Enligt en studie av Crenshaw och Winslow (2008) fick patienter instruktioner om att

13 12 fasta från midnatt, oavsett om operationen var planerad att utföras på för- eller eftermiddagen. Det anses vara svårt för vårdpersonal och patient att hålla reda på de olika tiderna för när patienten skall börja fasta. Fasta från midnatt är allmänt vedertaget, bland vårdpersonal, men sjuksköterskor vill individualisera fastan, så att varje patient fastar just så länge som denne behöver. Instruktioner om fasta fortsätter på många vårdavdelningar vara lika oavsett om det gäller klara vätskor eller fast föda, trots att det finns skillnader i hur lång tid det tar innan födan passerar ventrikeln. Sjuksköterskan kan lära patienten strategier för hur denne ska klara av den preoperativa fastan (Crenshaw & Winslow, 2008). Syntes Sjuksköterskan ser till patienten och dennes individuella behov vad gäller information och omvårdnadsåtgärder. En god relation mellan sjuksköterska och patient skapar insikt, trygghet och förtroende. Sjuksköterskan har ansvar för att uppdatera och förändra rutiner I en studie av Woodhouse (2006) framkom det att många sjuksköterskor kände sig maktlösa och utan kontroll när det gäller nya riktlinjer angående preoperativ fasta. De upplevde att de inte kände stöd från läkare och ledningen till att göra förändringar. Om en narkosläkare eller kirurg ordinerat fasta från midnatt inför en operation och sjuksköterskan visste att en sex timmars fastande vore mer passande, var det väldigt svårt att anta det "rätta" förhållningssättet. Det framkom att sjuksköterskor som ville individualisera fastan, så att varje patient fastade just så länge som han/hon behövde, kände sig maktlösa och saknade förtroende från läkarna. Det visade sig att en lång fastetid ofta berodde på svårigheter i kommunikation inom organisationen, brist på kunskap, samt inställningen till förändringar. Den huvudsakliga anledningen till en lång fastetid är att tiden för operationen är osäker. Det framkom att sjuksköterskan inte hade tid att hålla sig uppdaterad angående ny forskning, det fanns inte heller tid eller möjlighet att introducera och inarbeta individuella fastetider. Detta måste accepteras som en olycklig verklighet av en överbelastad sjukvård (Woodhouse, 2006). Enligt Grenshaw, Winslow och Quin är preoperativ fasta fortsatt förvirrande för patienter och en källa till frustration för personalen, som har utgångspunkt i en otydlighet i ansvarsfördelning och rekommendationer. Sjuksköterskan har en viktig roll i arbetet för att få till en förändring i

14 13 praktiken genom att presentera nya rön och riktlinjer för annan vårdpersonal ökar därmed följsamheten till de nya rekommendationer som finns angående fasta. Instruktioner kräver mer tid och personal än att bara säga NPO, det vill säga, inget per os efter midnatt. Syntes Hierarkin i sjukvården och tidsbrist försvårar för sjuksköterskan att ändra rutiner. Bristfällig kommunikation mellan vårdpersonal skapar missförstånd och utsätter den enskilda patienten för sämre. Vad innebär långvarig fasta för patienten? Långvarig fasta ger psykologiska och fysiologiska konsekvenser för patienten I en studie av Costa (2001) lider patienter i onödan på grund av otillräcklig preoperativ information och mental förberedelse vilket leder till ett försämrat hanterbart postoperativt efterförlopp. I en svensk studie av Florin (2004) undersöktes upplevelser av omvårdnadsbehov i akutsjukvården. Forskarna ville se hur sjuksköterskan och patienten identifierade dessa problem. Både patient och sjuksköterskan fick besvara samma enkät. Det framkom stora skillnader i hur de olika kategorierna upplever problem i omvårdnaden. Bland annat identifierade patienterna 20 näringsmässiga problem som svåra eller mycket svåra där deras sjuksköterska identifierade inte dessa problem alls. Likaså identifierade patienterna flera problem angående sömn, smärta, känslor och andlighet, medan sjuksköterskan inte tog detta på lika stort allvar (Florin, 2004). Att vara fastande medför metaboliska och psykologiska förändringar i kroppen. Långvarig fasta kan vara mycket obehaglig för patienten eftersom de ofta klagar på muntorrhet och törst. Av patientens olika upplevelser av fasta, är känslan av törst det som besvärar patienten mest (Crenshaw & Winslow, 2008). Att inte kunna dricka efter midnatt orsakar mer obehag för patienten än känslan av hunger eller oro inför kommande operation. Operation kan på grund av för hög arbetsbelastning på operationsavdelningen, bli uppskjuten och patientens operation flyttas då till nästa dag, med ytterligare fasta som följd (Madsen el al., 1998). God omvårdnad är viktig för patientens upplevelse av vården. Patienten vill ha kontinuitet, utbildning,

15 14 information, kompetens samt uppleva att deras sjuksköterska är närvarande för dem. Patienten vill känna sig sedd. Eftersom långvarig brist på mat bland annat kan orsaka irritation och nedstämdhet är det viktigt att vara ett stöd för patienten. Det är också betydelsefullt för patienten att få uttrycka sina funderingar och rädsla. Det är därför viktigt att sjuksköterskan försöker förstå den enskilda individens behov och individanpassa omvårdnaden därefter (Costa, 2001). Enligt en studie som Woodhouse gjorde 2006 upplever många patienter det som den värsta delen av operationen, när de vaknar upp efteråt. Patienten känner sig muntorr och törstig, de vill men får inte dricka. Patienten kan erbjudas att få fukta munnen med vatten eller munspray, att borsta tänderna, skölja munnen, suga på isbitar, tugga tuggummi och suga på halstabletter för att förebygga detta (Crenshaw & Winslow, 2002). Långvarig preoperativ fasta kan försämra återhämtningen postoperativt för patienter, eftersom även ett kirurgiskt ingrepp orsakar ett trauma för kroppen som förstärks av en långvarig period av fasta. Trauma såväl som andra orsaker till skada, inklusive fasta frigör inflammatoriska faktorer (Perrone et al., 2011). Komplikationer av överdriven fasta innan operation är: förvirring, irritation, uttorkning, huvudvärk, hypoglykemi, elektrolytrubbningar, illamående, kräkningar. Om patienten utsätts för undernäring och uttorkning leder det också till komplikationer som dålig sårläkning, ökad risk för trycksår och ett försämrat immunförsvar (Jester & Williams, 1999). Speciellt äldre eller sköra patienter riskerar att bli dehydrerade och förvirrade lättare, pga. att de har mindre blodvolym och lägre andel kroppsvatten. Detta kan leda till att de uppfattas som olämpliga för narkos och kirurgi, därför borde äldre patienter prioriteras högre i samband med planeringen av operationsprogrammet (Jester & Williams, 1999). Syntes Patienten fastar längre än nödvändigt beroende på en osäkerhet över hur operationsprogrammet ser ut vilket leder till postoperativa komplikationer för patienten som följd. Att inte kunna dricka efter midnatt och känna törst orsakar mer obehag för patienten än känslan av hunger eller oro inför kommande operation.

16 15 Sambandet ut mellan forskningsresultat och klinisk praktik Dagliga rutiner uppdateras inte trots nya forskningsrön Forskning har visat att preoperativ fasta vanligtvis är mycket längre än de nationella riktlinjerna och att relevanta medicinska instruktioner inte alltid ges till patienter före operation. Även om ansträngningar görs för att utbilda vårdpersonal och genomföra uppdaterade rutiner och riktlinjer, tenderar gamla vanor att bestå (Crenshaw & Winslow, 2008). Under de senaste decennierna har rutinerna kring fasta ifrågasatts (Quin & Neil, 2005) ändrade ASA (American Society of Anaesthesiologi) riktlinjerna för preoperativ fasta. De ändrades då till att gälla fasta från mat och dryck från midnatt på operationsdygnet till fritt intag av klara drycker fram till 2 timmar före, och fast föda 6 timmar före start av anestesi. De studier som gjorts efter att ASA instruerade och genomförde nya, mer liberala rekommendationer angående preoperativ fasta visar att förkortad fastetid inte haft några negativa effekter för patienten (Crenshaw & Winslow, 2008). Preoperativ fasta är obligatorisk innan patienten skall opereras och utsättas för narkos.. Under senare år har preoperativ fasta reviderats och betraktats som onödig i många sammanhang. Risken för aspiration under sedering har inte verifierats och det finns inga rapporter om sådana fall i litteraturen. Intravenös sedering utan onödig lång preoperativ fasta erbjuder en säker miljö för patienten som genomgår kirurgi utan risk för illamående, kräkning, aspiration och andningsdepression (Manchikanti et al., 2011). Att inte inta något via munnen efter midnatt är en gammal rutin som föreskrivs av många anestesiologer och kirurger på grund av föråldrade begrepp och tankemönster (Peronne et al., 2011). Det har visat sig att sjuksköterskan inte håller sig uppdaterade med den senaste forskningen angående preoperativ fasta och kan därför inte lyfta detta till klinisk praktik (Woodhouse, 2006). Eftersom sjuksköterskan är närmast patienten har denne möjlighet att påverka den preoperativa fastan. En anledning till varför patienten får fasta länge preoperativt är att forskningsbaserat material om preoperativ fasta hittas i huvudsak i anestesi tidskrifter, vilket inte är användbart och läsvänligt för sjuksköterskan att ta till sig. När inga riktlinjer funnits för preoperativ fasta har det visat det sig att det bidragit till överdrivet lång fasta för patienten. Men den preoperativa fastan har förbättrats något genom åren, och en ständig utveckling sker till ytterligare förbättringar (Jester & Williams, 1999).

17 16 Syntes Trots att forskning angående preoperativ fasta fortgår, finns ett kvarstående problem vad gäller att införa detta i klinisk verksamhet. Ansträngningar görs för att utarbeta och genomföra uppdaterade rutiner och riktlinjer, samt utbilda vårdpersonal. Men gamla vanor tenderar att bestå. Utbildning och teamarbete I studier (Jester och Williams 1999; Khoratty et al., 2010; 2011) visade det sig att många patienter fastar längre än vad de fått information om från början på grund av att de inte vill äventyra resultatet av sin operation, de förstod inte innebörden och orsaken till preoperativ fasta och dessa patienter var mer benägna att inte följa instruktionerna som gavs. Anledningen till fasta förklaras inte för patienten. Många patienter följer inte de rekommenderade instruktionerna angående preoperativ fasta på grund av att patienten fått motsägande uppgifter från flera olika källor eller glömt bort instruktionerna. För att förbättra kommunikationen till patienten kan vårdpersonal rutinmässigt ge skriftlig och muntlig information angående preoperativ fasta till patienten anser Khoratty et al., När patienten får utbildning och information om fördelar med preoperativ fasta, kan fastetiden förbättras och göras kortare. Studier som Crenshaw gjorde (2002,2008) visar att genom ett verbalt utbyte kan läkare och sjuksköterskor försäkra sig om att patienten har förstått instruktionerna och vet vem de ska kontakta om de har några funderingar. Vårdpersonal bör ge patienten både skriftlig och muntlig instruktion. I en studie av Fitzpatrick (2006) förespråkade sjuksköterskan en mer formell preoperativ utbildning. Det visade sig att sjuksköterskan har olika uppfattningar om vad preoperativ utbildning bör vara. Den preoperativa utbildningen beror på den individuella sjuksköterskans omsorg för patienten, olika nivåer av kunskap och erfarenhet. De yngre/novisa sjuksköterskorna fick gå bredvid de äldre och lärde sig på så sätt vad de skulle säga till patienten. Utbildningen såg olika ut beroende på rådande praxis och organisationens uppbyggnad. I vissa kirurgiska områden, arbetade specialiserade sjuksköterskor sida vid sida med grundutbildade sjuksköterskor och deras kunskap i den preoperativa utbildningen mottogs positivt. Preoperativ utbildning kan förbättras genom att organisatoriska investeringar i

18 17 preoperativ utbildning till exempel utbildningsprogram eller utbildningsdagar (Fitzpatrick, 2006). Syntes Preoperativa förberedelser för den enskilda patienten kan förbättras avsevärt och förtydligas med muntlig och skriftlig information. Sjuksköterskor vill ha mer formell preoperativ utbildning och förespråkar utbildningsprogram och utbildningsdagar angående preoperativa förberedelser och fasta. Diskussion Syftet med denna litteraturöversikt var att få en samlad kunskap över preoperativ fasta inför ett kirurgiskt ingrepp utifrån frågeställningarna: Vad är sjuksköterskans ansvar? Vad innebär långvarig fasta för patienten? och Hur sambandet ser ut mellan forskningsresultat och klinisk praktik? Det resulterade slutligen i fem kategorier: Sjuksköterskan har ansvar för individualiserad vård, sjuksköterskan har ansvar för att uppdatera och förändra rutiner, långvarig fasta ger psykologiska och fysiologiska konsekvenser för patienten, dagliga rutiner uppdateras inte trots nya forskningsrön samt utbildning och teamarbete. Att ge individualiserad vård till en patient som är fastande innebär att sjuksköterskan har till ansvar att förbereda patienter för akuta operationer, vilket är utmanande för sjuksköterskan som försöker minska fastetiden för patienten. Pat ansvarig sjuksköterska måste säkerställa fastande patienters näringsmässiga status. Sjuksköterskan skall se till den enskilde patienten och ta ställning till och ifrågasätta hur länge patienten måste vara fastande inför operationen. Vidare bör sjuksköterskan våga ifrågasätta ordinationer och dra egna slutsatser till när patienten ska börja eller sluta fasta. Den individuella fastan ska vara relevant till den enskilda patientens operation. En förbättrad kommunikation mellan patient och sjuksköterska skulle ofta kunna förbättra fastan vid exempelvis elektiv kirurgi om patienten är införstådd med att kunna få dricka klara drycker fram till den planerade operationen. Patient och övrig vårdpersonal måste vara införstådda med att patienten mår bättre post operativt om fastan inte

19 18 är onödigt lång. Förlängd preoperativ fasta beror oftast på en osäkerhet om när operationen kommer att äga rum och en annan anledning kan vara att rutinbaserad omvårdnad tillämpas då sjuksköterskan inte reflekterar över att patienten kan få något att dricka. Att ge ett glas vatten till patienten förbättrar patientens välbefinnande avsevärt och är inte särskilt tidskrävande (Bothamley, 2005). I litteraturstudiens resultat framkom det att sjuksköterskans hade ett eget ansvar att uppdatera och förändra rutiner. I en studie av Dean och Fawcett (2002) fann de att barriärer i vården för sjuksköterskor, läkare och administratörer att introducera ny forskning. Det visade sig att mer än 70 % av varje grupp såg forskningens otillgänglighet som ett hinder. Det ansågs att behov fanns att göra presentationen av forskningen mer användarvänlig. Trots att en stor mängd forskning gjorts angående preoperativ fasta så är många sjuksköterskor inte medvetna om att kortare fastetid preoperativt för patienten inte är skadlig (Dean & Fawcett, 2002). I en studie av Bothamley (2005) framkom det att två tredjedelar av sjuksköterskorna och hälften av läkarna uppgav att de inte hade nog auktoritet eller tid att introducera aktuell forskning i verksamheten. Trots att forskning i två decennier har visat vad som är bästa fastetider så låter sjuksköterskan fortfarande patienten fasta för länge (Bothamley, 2005). I Socialstyrelsen kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) slås det fast att den snabba kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården, krav på kunskaper inom informations- och kommunikationsteknologi och ökade krav på både förbättrad kvalitet och kostnadseffektivitet kräver att sjuksköterskeutbildningen ständigt utvecklas. Detta är nödvändigt för att säkerställa att sjuksköterskan har det yrkeskunnande och den kompetens som behövs för att möta dagens såväl som framtidens behov. Enligt Socialstyrelsen kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005) ingår det att kritiskt granska och reflektera över rutiner och arbeta evidensbaserat, vilket innebär att tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet i den kliniska verksamheten. Idag finns det forskningsresultat om komplikationer relaterad till fastas längd att tillgå. Genom att hålla sig försedd med aktuell litteratur och viljan att lära, kan sjuksköterskan göra den preoperativa fastan mindre besvärande och mer uthärdlig för patienten. Sjuksköterskan måste hållas ansvarig för den sjukvård de ger, Att skylla ifrån sig genom att säga det var doktorns ordination eller det är så vi gör här accepteras inte och kan inte försvara handlingar eller icke handlingar (Miller, 2009). Genom att bland annat exempelvis införa standardiserade vårdplaner eller följa en checklista inför operation kan sjuksköterskan hjälpa patienten att vara förberedd preoperativt och minimera fastan.

20 19 I resultatet av vår litteraturöversikt framkom det att patienten upplevde det som en obehaglig upplevelse att vara fastande både ur ett psykologiskt och ett fysiologiskt perspektiv. Allt från intorkning till muntorrhet gör att patienten känner stort obehag, många gånger är det obehaget större än oron inför kommande operation. Patienten ska erbjudas regelbunden munvård, alla ska erbjudas munvårdsprodukter så att de själva kan göra sin munvård om de har förmåga till det, samt läppbalsam är en av många omvårdads interventioner som sjuksköteskan kan göra för att lindra patientens känsla av törst (Whiteing, 2008). Patienten vårdas ofta inne på flerbäddsrum där andra patienter finns som får äta. För patienten som fastar kan det bli jobbigt att se och känna lukten av medpatienternas mat inne på rummet vid måltiderna. Den som fastar kan placeras i samma rum som andra fastande patienter så att denne inte frestas. Om det inte är ett praktiskt genomförbart alternativ, så kan draperier dras för mellan patienterna. (Miller, 2009). I resultatet visade det sig att långvarig, överdriven fasta många gånger kan försämra återhämtningen postoperativt för patienten och kan resultera i komplikationer som illamående, kräkning och försämrad sårläkning vilket bidrar till en förlängd sjukhusvistelse (Bothamley, 2005). Enligt Miller (2009) så har sjuksköterskan oftast en positiv inverkan på människans upplevelser av hälsa och sjukdom. Detta anser vi är något att vara stolt över. I vår studie kunde vi se att även om ansträngningar görs för att förbättra och uppdatera rutiner och riktlinjer väljer många att hålla kvar vid gamla vanor. En anledning till att sjuksköterskor låter patienter fasta längre än nödvändigt är att det forskningsmaterial som finns inte är lätt tillgängligt och lätt att använda. När inga klara riktlinjer finns för preoperativ fasta bidrar det till överdrivet lång fasta för patienterna (Crenshaw, 2011). Det mesta av materialet om preoperativ fasta är forskat ur ett medicinskt och narkosmedel inriktat perspektiv och är inte alltid så lätt tillgängligt för sjuksköterskor. Forskare har sett och kommit fram till att de på många sjukhus inte fanns riktlinjer över hur förförandet skall utövas angående preoperativ fasta, vilket resulterar i en variation i praktiken. Det visar att det finns problem i att introducera och genomföra forskning i verksamheten på sjukhusen (Oshodi, 2004). Enligt de senaste riktlinjer om fasta som ESA (European Society of Anaestiology) publicerar 2011, betonas att en förlängd fasta är ett opassande sätt att förbereda patienten inför den stress som en operation utgör. Att avstå från vätska under en förlängd fasteperiod är skadligt för patienten, speciellt äldre och småbarn. Istället för att säkerställa att en minimal fasteperiod uppnås, är det viktigt att uppmuntra patienter att fortsätta dricka fram till 2 timmar innan operation. Det är nu tillåtet att ha lite mjölk i the eller kaffe, fast föda är som tidigare

21 20 tillåtet fram till 6 timmar innan operation och patienter som tuggar tuggummi, suger på hårda karameller eller röker innan operation ska inte få sina operationer inställda eller fördröjda på grund av detta. Allt detta för att minska patientens obehag och förbättra dennes välbefinnande (Smith, Kranke, Murat, O`Sullivan, Soreide, Spies & Bas 2011). I litteraturstudiens resultat framkom att det ett behov av utbildning och teamarbete kring preoperativ fasta. Sjuksköterskan kan minska den negativa påverkan för patienten genom att använda bästa praktiska riktlinjer, försäkra sig om att policys/riktlinjer är baserad på aktuell evidens och uppmuntra kollegorna att göra detsamma(miller, 2009). I en studie av Crenshaw (2011) visade det sig att patienten inte förstod innebörden till preoperativ fasta, men om patienten får utbildning och information om preoperativa förberedelser kan fastetiden kortas ner och förbättras. Det visade sig också att patienten inte följer ordinationer vad gäller att vara fastande inför kirurgiska ingrepp. Sjuksköterskan bör ge tydliga ordinationer om till vilken tid patienten ska vara fastande och förtydliga orsak till fasta. Om patienten får muntlig och skriftlig information kan det underlätta för patienten både pre- och postoperativt. Återkoppling är viktigt så att patienten kan visa att denna har förstått den preoperativa informationen. Kvalitetssäkring bör göras genom att ge sjuksköterskan en formell utbildning om preoperativ fasta (Crenshaw, 2011). Metoddiskussion I litteraturstudien valde vi de artiklar som vi fann tillgängliga genom en systematisk litteraturöversikt inom området och som motsvarade våra tre frågeställningar som vi hade utifrån syftet. Tiden vi använde för att söka artiklar var begränsad, med mer tid hade möjligen resultatet kunnat ge en djupare förståelse inom forsknings området. Artikelsökningen utfördes på ett så systematiskt tillvägagångssätt som möjligt, vilket ökar tillförlitligheten (Holloway & Wheeler, 2002). Sökningen gjordes i flera databaser vilket enligt Willman et al. (2006) ökar förutsättningarna för studien. Då vi valde en kunskapsöversikt innehåller studien både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Vår strävan var att granska artiklarna objektivt. Detta genom att översätta artiklarna så direkt som möjligt utan att tolka. Textenheterna har kontrollerats mot originaltexterna för att se att innehållet inte har blivit tolkat. Trovärdigheten i studien avser riktighet i data och att det föreligger en sanning i data. Med ett välbeskrivet arbete och välbeskrivet syfte, analys och urval kan resultatet av studien överföras till ett liknande sammanhang (Holloway & Wheeler, 2002). Alla artiklar var skrivna på engelska och

22 21 översattes till svensk text av författarna. Eftersom författarna har svenska som huvudspråk och de artiklar som granskats var engelska var vissa begrepp svåra att översätta till svenska, men författarna har använt lexikon för att stärka pålitligheten i översättning. Styrkan i studien är att artiklarna som valts är av hög kvalitet och skrivna av olika författare. Vårt arbete har granskats kritiskt av handledare och andra studenter i samband med seminarier vilket har varit till hjälp i att komma vidare i vårt arbete. Slutsats I vår litteraturstudie har vi genom samlad kunskap i tidigare forskning, funnit att patienten fastar längre än nödvändigt, vilket medför konsekvenser för patienten. Det finns flera tänkbara orsaker till detta. En anledning är att sjukvården idag är för överbelastad och sjuksköterskor känner sig begränsade i att söka ny aktuell forskning på grund av brist på tid. Hierarkin i sjukvården gör att sjuksköterskan ofta drar sig för att ifrågasätta en ordination. Sjuksköterskan har ett ansvar att vara patientens språkrör och skapa individualiserad vård. Genom ett bättre samarbete och en öppen dialog mellan sjuksköterskan och olika yrkes kategorier kan den preoperativa fastan minskas för patienten och minska de negativa konsekvenser som detta medför. Att utarbeta klara rutiner och att trycka på individualiserad fasta, underlättar för vårdpersonal till att reflektera över varje patientfall. Detta bidrar till att den preoperativa fastan förkortas och patientens välbefinnande ökar. Genom att öka utbildningar för sjuksköterskan via utbildningsprogram och utbildningsdagar om preoperativ fasta är det möjligt att kvalitetssäkra informationen till patienten. Detta skulle även underlätta arbetet för sjuksköterskan och minska känslan av otillräcklighet, samt stärka sjuksköterskans yrkesstolthet. Vi ser att sjuksköterskan har behov av ytterligare uppdatering och utbildning, tydligare riktlinjer vad gäller preoperativ fasta. Vidare forskning om patienters upplevelser av preoperativ fasta skulle vara intressant eftersom det inte har påträffats i så hög grad som vi förväntade oss.

23 22 Referenser (*Artiklar som ingår i analysen) Bothamley, J., & Mardell, A. (2005). Preoperative fasting revisited. British Journal of Perioperative Nursing, 15(9), *Costa, M. J. (2001). The lived perioperative experience of ambulatory surgery patients. Aorn Journal, 74(6), *Crenshaw, J. T., & Winslow, E. H. (2002). Preoperative fasting: Old habits die hard. AJN, 102(5), *Crenshaw, J. T., & Winslow, E. H. (2008). Preoperative fasting duration and medication instruction: Are we improving? Aorn Journal, 88(6), Crenshaw, J. T. (2011). Preoperative fasting: will the evidence ever be put into practice? AJN, 111(10), Dean, A., & Fawsett, T. (2002). Nurses use of evidence in pre-operative fasting. Nursing Standard, 17(12), *Fitzpatrick, E., & Hyde, A. (2006). Issues and innovations in clinical nursing: Nurse-related factors in the delivery of preoperative patient education. Journal of Clinical Nursing 17(12), Doi: /j x *Florin, J., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2005). Issues and innovation in nursing practice: Patient s and nurses perception of nursing problems in an acute care setting. Journal of Advanced Nursing, 5(2), Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. Oxford: Blackwell Sciences. Holopainen, A., Hakulinen-Viitanen, T., & Tossavainen, K. (2008). Systematic review a method for nursing research. Nurse Researcher, 16, (1),

24 23 *Jester, R., & Williams, S. (1999) Pre-operative fasting: putting research into practice. Nursing Standard, 13(39). *Khoyratty, S., Modi, B. N., & Ravichandran, D. (2010). Preoperative starvation in elective general surgery. Research & Audit, 20, *Khoyratty, S., Din, A. H., Spendlove, R., Teehan, M., Arhi, C., Modi, B. N., Brown, K., Twigley, A., & Ravichandran, D. (2011).The impact of discussing preoperative fasting with patients. Clinical Feature, 21, Lindskog, B.I. (2004). Medicinsk terminology. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag & Nordstedts Akademiska förlag. *Madsen, M., Brosnan, J., & Tong Naagy, V. (1998). Perioperative thirst: A patient perspective. Journal of Peri Anesthesia Nursing, 13(4), Maltby, J.R., Pytka, S., Watson, N.C., Mc Taggart Cowan, R. A., & Fick, G, H. (2004). Drinking 200mL of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and ph in fasting and non- fasting obese patients. Canadian Journal of Anaesthesia, 51(2), Doi: /BF *Manchikanti L., Malla, Y., Wargo, B.W., DO., & Bert Fellows, M. A. (2011). Preoperative fasting before interventional techniques: Is it necessary or evidence-based? Pain Physician Journal,14, Miller, E. (2009). Practice: Reducing the impact of preoperative fasting on patients. Kai Tiaki Nursing New Zealand, 15(5), Nygren, J., Thorell, A., & Ljungqvist, O. (2007). Are there benefits from minimising fasting and optimization of nutrition and fluid management for patient undergoing day surgery? Current Opinion in Anaestesiology, 20(6), Oshodi, T. O. (2004). Clinical skills: an evidence-based approach to preoperative fasting. British Journal of Nursing, 13(16), Pandit, S., Lober, K., & Pandit, U. (2000). Toast and tea before elective surgery? A national survey on current practice, By the International Anesthesia Research Society, 90:

25 24 *Perrone, F., da-silva-filho, A. c., Adorno, I. F., Nadia, T. A., Leal, F. S., Colombo, T., Da Silva B., Dock-Nascimento, D. B., Damiao, A., & De Aguilar-Nascimento, J. E. (2011). Effects of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin resistance. A randomized trial. Nutrition Journal, 10(66). Polit, D. F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research.generating and assessing evidence for Nursing Practice. Wolter Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins. *Quin, W. Ng., & Neill, J. (2006). Gastrointestinal nursing: Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery: a literature review. Journal of Clinical Nursing 15, Doi: /j x Shari, A., Cammon, R., & Hackshaw, H.S. (2000). Are we starving our patients? AJN, 100(5), Smith, I., Kranke, P., Murat, I., Smith, A., O`Sullivan, Soreide, E., Spies, C., & Bas in`t Veld. (2011). Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the european society of anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology, 28(8). Socialstyrelsen, 2005; Lag om yrkesverksamheter på hälso- och sjukvårdens område, LYHS 1998:531 Whiteing, N., & Hunter, J. (2008). Nursing management of patients who are nil by mouth. Nursing Standard, 22(26), Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: Updated methodology. Journal of Advanced Nursing, 52(5), Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur. *Woodhouse, A. (2006). Pre-operative fasting for elective surgical patients. Nursing Standard, 20(20),