C-UPPSATS. Fastans och kolhydrattankningens påverkan på patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation

Transkript

1 C-UPPSATS 2007:108 Fastans och kolhydrattankningens påverkan på patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation En systematisk litteraturöversikt Maija-Liisa Eriksson, Söderholm Anneli Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2007:108 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--07/108--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Fastans och kolhydrattankningens påverkan på patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation En systematisk litteraturöversikt The influence of fasting and carbohydrate loading on the patient s wellbeing and recovery related to surgery A systematic literature review Maija-Liisa Eriksson Anneli Söderholm Kurs: Examensarbete 10 p Vårterminen 2007 Sjuksköterskeprogrammet 120 p Handledare: Birgitta Boqvist

3 1 Fastans och kolhydrattankningens påverkan på patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation En systematisk litteraturöversikt Maija-Liisa Eriksson Anneli Söderholm Institutionen för hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Abstrakt På grund av fasta upplevs subjektiva obehagskänslor och genom en systematisk litteraturöversikt ville vi visa evidens för fastans och kolhydrattankningens påverkan på patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation. Syftet var även att belysa hur riktlinjerna för fasta efterföljs av vårdpersonal. Utifrån syftet uppkom tre frågeställningar; påverkar kolhydrattillförsel/fasta välbefinnandet i samband med operation, har kolhydrattankning/fasta någon betydelse för återhämtningen och sjukhusvistelsens längd och hur efterföljs nu gällande riktlinjer för fasta? Analysen omfattade nio vetenskapliga artiklar vilka innefattade kvalitativa, kvantitativa och litteraturöversikter. Resultatet visade att kolhydrattankning/fasta har en stor påverkan på patientens välbefinnande i samband med operation och detta påverkar även återhämtningen preoperativt och därmed även sjukhusvistelsens längd. Det framkom att vårdpersonal till stor del inte arbetar enligt nuvarande fasteriktlinjer vilket förorsakar patienterna ett onödigt lidande. Nyckelord: Preoperativ fasta, kolhydrattankning, basala behov, återhämtning, välbefinnande, evidens

4 2 En stor uppgift i sjuksköterskans omvårdnadsarbete är att förebygga onödigt lidande hos patienterna och ge personlig och individuell omvårdnad i samband med operation. Wiklund och Glise (2002) menar att basala behov måste tillgodoses och att om dessa inte blir tillfredsställda leder det till stress/spänning eller ångest för patienten. I studien diskuteras Maslows behovsteori och dess påverkan på välbefinnande vid omvårdnad. De mänskliga behoven innefattar behov av trygghet, tillhörighet, kärlek (sociala behov) samt behov av självkänsla och självförverkligande men för att ett psykiskt välbefinnande ska uppnås måste de basala fysiska behoven uppfyllas i första hand. Till de basala behoven hör till exempel vätska, mat, sex, skydd och säkerhet. Wiklund och Glise (2002) menar att ju svårare behoven är att tillfredsställa desto mer ångest och stress kan det leda till. I motsatt fall, när patientens fysiska behov uppfylls och symtomen lindras, så minskar spänningen och ångesten. Detta kan få patienten att istället fokusera på andra aspekter i livet som påverkar välbefinnandet positivt. För att vårdpersonal ska kunna öka välbefinnandet hos patienten så måste patientens behov tillgodoses i omvårdnaden vilket annars kan leda till både fysiska och mentala konsekvenser. Det viktiga är att tillfredsställa de basala mänskliga behoven och detta är början på lyckad återhämtning och tillfrisknande (Wiklund & Glise, 2002). Fasta enligt den tidigare traditionella riktlinjen Nil by mouth (NBM), innebär att ingen dryck eller fast föda får intas efter midnatt dagen före operation och vid denna preoperativa fasta finns risken att de basala behoven inte blir tillfredsställda (Ljungqvist & Søreide, 2003). Med preoperativ syftar vi i denna studie till dygnet före ett planerat ingrepp och fram till det att patienten ligger på operationsbordet. Ljungqvist och Søreide (2003) visar att den huvudsakliga anledningen till fasta med NBM var att säkerställa att magsäcken var tömd vid tiden för anestesin. Det är väl dokumenterat att generell anestesi kan ge refluxer och öka risken för aspiration ned i lungorna i samband med all slags operation och den kliniska bilden vid aspiration kan variera beroende på volym eller omfång av det som aspireras. Ljungqvist och Søreide (2003) menar att aspiration av större matbitar kan leda till luftvägsobstruktion och plötslig kvävning som i värsta fall kan leda till döden. Tidigare informerades alla patienter, av praktiska skäl, att de skulle följa NBM och ingen skillnad gjordes mellan vätska och fast föda. Holte och Kehlet (2002) visar i sin studie att lång fasta, vilket NBM innebär, ökar risken för preoperativ uttorkning och fasta på tolv timmar eller mer kan resultera i vätskeunderskott på cirka 1 liter vilket kan ge symtom i form av törst, sömnighet och yrsel. Förutom den

5 3 subjektiva känslan av obehag för patienten kan symtomen på mild uttorkning även leda till förlängd sjukhusvistelse. Ljungqvist och Søreide (2003) skriver i sin studie att forskare under de två senaste decennierna har ifrågasatt de stränga fasterutinerna och om dessa är nödvändiga. Det har visat sig att det går att följa mindre rigida riktlinjer angående fasta utan att utsätta patienten för risker. Søreide et al. (2005) visar att dessa nya data har lett till att de flesta nationella anestesiologförbund i nuläget rekommenderar nya riktlinjer för fasta. Enligt svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) innebär de nya riktlinjerna att tidsgränsen för peroralt intag av klara drycker som till exempel vatten, kaffe, te och juice utan fruktkött sträcker sig fram till två timmar före anestesistart. Bröstmjölk och bröstmjölksersättning får intas fram till fyra timmar före, övriga drycker sex timmar och fast samt halvfast föda får intas fram till sex timmar före anestesistart. Detta gäller hos patienter med normal ventrikeltömning och hos patienter med risk för fördröjd ventrikeltömning görs en individuell bedömning ( Søreide et al. (2005) skriver att enligt de nya skandinaviska riktlinjerna bör vuxna inta upp till 150 ml vatten i samband med den preoperativa medicineringen upp till en timme före anestesin. Även här gäller att en individuell fasteplan upprättas om misstanke finns att patienten har en fördröjd magsäckstömning. Dessa riktlinjer kan följas utan att patienterna utsätts för aspirationsriskerna. Planerade, elektiva, operationer planeras i förväg (dagar till månader) och operationerna kan utföras polikliniskt eller inneliggande. Polikliniska operationer är detsamma som dagkirurgi och det innebär att operation och eftervård, med observation en eller ett par timmar efter ingreppet, sker samma dag. Vid inneliggande operationer kan patienten komma till en vårdavdelning dagen före ingreppet eller på operationsdagens morgon. Efter operation återvänder patienten till vårdavdelningen för vård och mobilisering (Järhult & Offenbartl, 2003, s.97). Fasta enligt de nya riktlinjerna används både vid poliklinisk dagkirurgi och vid elektiva inneliggande operationer. Vid dagkirurgi är det viktigt att patienten får en bra information angående fastan eftersom de påbörjas i hemmet och patienten då inte har stöd av sjukvårdspersonal. De nya riktlinjerna kan användas säkert vid majoriteten av de elektiva operationerna men det är viktigt att framhäva att preoperativ fasta enligt NBM bör användas vid alla akuta operationer (Søreide et al. 2005).

6 4 Kolhydrattankning hos kirurgipatienter är en relativt ny metod och sjuksköterskorna träffar på dessa patienter vid i princip alla vårdavdelningar, och även inom primärvården, då patienten kan behöva information och stöd inför en operation. Ljungqvist och Søreide (2003) menar att kolhydrattankning före anestesi och operation förändrar ämnesomsättningen och reducerar den kataboliska responsen (insulinresistansen) efter operationen vilket kan påverka återhämtningen efter operationen. Kolhydrattankning innebär att patienten får inta fyra deciliter av en speciellt framtagen kolhydratrik dryck ett par timmar innan ingreppet och den kataboliska stressen som en operation kan medföra reduceras i och med intaget av drycken i den omedelbara preoperativa fasen. Vid kirurgi reagerar kroppen med en rad stressymtom som dels påverkar cellernas ämnesomsättning och ett diabetesliknande tillstånd med förhöjt blodsocker och insulinresistens kan inträda. Genom att förbereda patienten preoperativt med kolhydrater, antingen intravenöst eller med en kolhydratrik dryck, startas ämnesomsättningen som annars normalt sker vid intag av frukost. Søreide et al. (2005) beskriver den orala nutritionen med kolhydrater som en metod för att optimera patienten preoperativt inför en planerad operation. Detta leder till endogen frisättning av insulin och vid fasta sker inte insulinfrisättningen. Målet bör vara att bygga upp ett anabolt tillstånd preoperativt för att optimera patientens ämnesomsättning, detta kan uppnås genom korrekt nutrition med kolhydrattillförsel. Efter operationen har patienten ökat näringsbehov och om patienten är i näringsmässig balans preoperativt har denne större förutsättningar att klara det ökade näringsbehovet. Undersökningar visar också att patientens nutritionstillstånd inverkar på hela förloppet i samband med operation (Ljungqvist & Søreide, 2003). Den postoperativa fasen är tiden efter operation och postoperativ återhämtning är ett vanligt använt begrepp inom kirurgin som inte alltid är så lätt att definiera. Allvin, Berg, Idvall och Nilsson (2007) pekar på att definitionen på postoperativ återhämtning innebär en energikrävande process för att återgå till normalitet och helhet. Detta kan uppnås genom att patienten återfår kontrollen över fysiska, psykiska, sociala och invanda funktioner och att detta resulterar i en återkomst till den grad av beroende/oberoende i aktiviteter i det dagliga livet som fanns före operationen samt psykiskt välbefinnande. Vid elektiva ingrepp kan den postoperativa återhämtningen indelas i tre olika faser. Första fasen, den tidiga fasen, räknas från anestesins upphörande, andra fasen från det att patienten återfått sina vitala funktioner till dess att patienten blir utskriven och tredje fasen är den som pågår från det att patienten blivit

7 5 utskriven tills denne återfått sin hälsa och sitt välbefinnande. Återhämtningen är individuell och varierar alltså från individ till individ. Genom att se den postoperativa återhämtningen genom ett holistiskt perspektiv, genom att se helheten hos patienten, hjälper detta sjuksköterskor att stödja, behandla, informera och förstå patienter på deras väg tillbaka till den grad av oberoende/beroende som de hade innan operationen (Allvin et al. 2007). Allvin et al. (2007) visar att smärta och utmattning är det som påverkar den postoperativa återhämtningen mest och detta påverkar patientens integritet. Postoperativ utmattning kan orsakas av både fysisk och psykisk energibrist samt den ångest/oro som patienten haft redan innan operationen. Psykologiskt välbefinnande i återhämtningsprocessen kan uppnås genom socialt stöd och processen påverkas av om förväntningar blir tillgodosedda, om personen har positiva eller negativa fysiska symtom eller positiva/negativa uppfattningar om den personliga förmågan. Återhämtningen kan alltså beskrivas som att patienten blir oberoende och återfår kontrollen över de egna kroppsfunktionerna och den egna kroppsliga omvårdnaden. Saylor (2004) visar i sin studie att det finns ett flertal olika definitioner på välbefinnande som till exempel vilken livskapacitet som personen har, dennes förmåga att känna välmående i livet gällande mobilitet, de sociala relationerna och glädje. Välbefinnande baseras också på förhoppningar och vilken individuell förmåga personen har så att denne kan leva ett fullt kreativt liv. I studien framgår också att begreppet välbefinnande definieras som ett sammanhang mellan fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaron av sjukdom eller svaghet. Syfte Det övergripande syftet med studien är att fastställa evidensen av fasta/kolhydratstillförsel och dess påverkan på patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation. Syftet med studien är även att belysa hur sjukvårdspersonal efterföljer riktlinjerna för fasta i omvårdnaden av patienter för att undvika onödigt lidande. Metod Studien är en evidensbaserad systematisk litteraturöversikt där vetenskapliga litteraturöversikter liksom vetenskapliga kvantitativa och kvalitativa artiklar granskats. För att bedöma och finna vetenskaplig litteraturartiklar inom hälso- och sjukvårdsområdet beskriver Goodman (Willman & Stoltz, 2002, s.51) ett generellt förfarande i sju steg.

8 6 (1) Problemet/frågan för utvärderingen preciseras, (2) Studiens inklusionskriterier och exklusionskriterier definieras, (3) En plan för litteratursökningen formuleras, (4) Litteratursökning genomförs och de studier som motsvarar inklusionskriterierna samlas in, (5) De individuella studiernas bevis tolkas, (6) Bevisen sammanställs, (7) Baserat på bevisens kvalitet formuleras rekommendationer. Frågeställning Frågeställningen formulerades enligt Flemming tabell (tabell 1) och detta gjordes med utgångspunkt från det övergripande syftet. En interventionsstudie motsvarade vårt syfte på bästa sätt och det övergripande syftet med vår studie var vilken påverkan kolhydrattankning och fasta har i samband med operation för patientens välbefinnande och återhämtning samt om fastan följs av vårdpersonalen enligt SFAI:s gällande riktlinjer eller enligt NBM. Tabell 1, Flemmings tabell Population/ Åtgärd/ Motåtgärd/ Resultat/ Undersökningsgrupp intervention counterintervention outcome Vuxna patienter som Kolhydrattankning Fasta 1. Välbefinnande genomgår operation Fasta enligt SFAI:s Fasta enligt NBM 2. Snabbare återgällande rutiner hämtning och därmed kortare sjukhusvistelse Utifrån Flemmings tabell uppkom följande frågeställningar: 1. Påverkar kolhydrattankningen/fasta välbefinnandet hos patienter i samband med operation? 2. Har kolhydrattankningen/fastan någon betydelse för återhämtningen för patienten i samband med operation och påverkar det sjukhusvistelsens längd? 3. Hur efterföljs nu gällande riktlinjer för fasta vid omvårdnaden av patienter i samband med operation? Flemmings tabell (Willman & Stoltz, 2002) användes för att få fram evidensbaserad omvårdnadskunskap i studien. Detta innebär att den evidensbaserade kunskapsprocessen är sammanbunden till det kvalitetsarbete som utövas inom hälso- och sjukvården. Enligt Fleming är kunskapsprocessen indelad i fem steg, vilket innefattar att vårt behov av information formuleras i fokuserade och strukturerade frågor och dessa används som utgångspunkt vid litteratursökningen. Detta hjälper till att identifiera väsentligt forskningsstöd. Forskningsstödets validitet och generaliserbarhet värderas kritiskt och

9 7 tillsammans med den kliniska erfarenheten och patienternas egna uppfattningar används dessa tillsammans med bästa tillgängliga bevis för att planera vården. Fleming menar vidare att forskaren genom egen reflektion, kvalitetsrevision och/eller kollegial granskning utvärderar genomförandet (Willman & Stoltz, 2002, s.50). Inklusionskriterierna var studier av vuxna patienter, fasta, kolhydrattankning, välbefinnande, återhämtning och operation. Kvantitativa, kvalitativa och vetenskapliga litteraturöversikter söktes. Studier med låg evidensgrad exkluderades och studier med barn uteslöts. Litteratursökning Vid sökningen av studier användes sökorden preoperative nutrition, carbohydrate, fasting, surgery, patient care, health och dessa användes i olika kombinationer. Andra ord som användes var thirst, hunger, experience, wellbeing. Sökorden användes i olika kombinationer och i MeSH användes både or och and. Resultat från sökträffar presenteras i bilaga 1 och vi valde att enbart redovisa i de fall vi fick träffar med relevanta studier som sedan valdes ut. De använda databaserna var Medline, Cinahl, Academic Search och The Cochrane Library. MeSh-termer användes i Medline då detta motsvarade syftet med medicinska ämnesord och i Cinahl användes Cinahl headings för att slå upp sökord och definiera dessa då olika databaser kan ha olika benämningar på samma ord. Academic Search användes då även denna riktar sig mot vårdområdet. The Cochrane Library innehåller kompletta systematiska litteraturöversikter och därför användes denna databas. I studien söktes även relaterade artiklar och genom keywords i redan funna studier hittades nya sökord. De funna studiernas titlar lästes och utifrån dessa gjordes urval för att gå vidare till genomläsning av studiernas abstrakt för att klargöra relevansen till vårt syfte. Relevanta artiklar som fanns i fulltext skrevs ut, vissa artiklar beställdes eller kopierades på Luleå Tekniska Universitets bibliotek. Efter genomläsning av artiklarna sorterades de artiklar som inte motsvarade vårt övergripande syfte bort. Analys av vetenskapliga artiklar Vid vår kritiska granskning av artiklarna gjorde vi en bedömning om det var relevant att fortsätta med granskningen. Detta gjorde vi genom att besvara följande frågeställningar: Vilka är resultaten?, - Är resultaten trovärdiga? Kan resultaten vara till hjälp i den kliniska

10 8 verksamheten? (Willman & Stoltz, 2002, s. 85). Vid negativa svar på dessa frågor valde vi att inte granska dessa artiklar vidare. För att få fram artiklarnas kvalitet och bevisvärde använde vi Critical Appraisal Skills Programmes (CASP) bedömningsprotokoll för att analysera kvantitativa och kvalitativa studier. Gällande granskning och analysering av de systematiska litteraturöversikterna använde vi oss av protokoll från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Enligt Brittons (2002) evidensgradering kontrollerades studiernas bevisvärde för att kunna se pålitligheten i dessa. Bevisvärdet indelas från högt till medelhögt och lågt (tabell 2). Bedömningar gjordes även utifrån vår ämneskunskap och sunda förnuftet. I kvalitetsgranskningen ingick även en bedömning av inklusionskriterierna och om dessa presenterades, till exempel genom presentation av randomiseringsprocesser och urvalsgrupper samt om någon av studierna var blindad. Tabell 2, Studiernas bevisvärde enligt Britton (2000) Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde Tillräckligt stor studie, Behandlingseffekter: kan Ska ej ligga som grund att det är en lämplig vara stora studier med för slutsatser, t ex studier studietyp och att den är kontroller från andra med selekterade kontroller väl genomförd och geografiska områden, (retrospektiv jämförelse analyserad. RCT-studier grupper eller liknande. mellan patientgrupper visar att de har högt För övriga områden: som fått respektive inte bevisvärde när det gäller uppfyller delvis på förhand fått en viss behandling), utvärdering av en uppställda kriterier. stora bortfall eller andra behandlingsform. För osäkerheter. För övriga övriga områden: Uppfyller områden: Uppfyller dåligt väl på förhand uppställda på förhand uppställda kriterier. kriterier. Sammanställning av bevis Efter kritisk granskning, bedömning av bevisvärde och utplockad relevant fakta ur de individuella vetenskapliga studierna gjordes en summering och slutsatser drogs från de accepterade studierna. Slutsatsernas evidensstyrka indelas i olika grader, 1-3 (tabell 3). Om det vetenskapliga underlaget är starkt och slutsatsen pålitlig graderas den till evidensstyrka 1 och det innebär att den har ett starkt vetenskapligt stöd. Detta innebär att flera stora studier från olika centra har högt bevisvärde och ger samma resultat och studierna har rätt utformning för frågeställningen (Britton, 2002).

11 9 Tabell 3, Brittons gradering av slutsatsernas evidensstyrka Evidensstyrka 1- Evidensstyrka 2- Evidensstyrka 3- Starkt vetenskapligt underlag Måttligt starkt veten- Begränsat vetenskapligt skapligt underlag underlag Minst två oberoende studier En studie med högt bevisvärde Minst två studier med med högt bevisvärde eller god plus minst två studier med medelhögt bevisvärde systematisk översikt medelhögt bevisvärde Resultat En analys av sex litteraturöversikter ligger som grund för inledningen i studien och en analys av nio vetenskapliga artiklar ligger som grund för resultatvisningen. Av dessa är fyra litteraturöversikter, tre har kvantitativ ansats och två artiklar har blandad kvantitativ och kvalitativ ansats. I diskussionsdelen har sex artiklar granskats och använts varav två är litteraturöversikter, tre har kvantitativ och en har kvalitativ ansats. Dessa presenteras i översiktstabell 1. Utifrån tre påståenden redovisas resultatet och detta ligger till grund för evidensgraderingen. Dessa tre påståenden uppkom utifrån våra frågeställningar och presenteras i en översikt av de studier som är relaterade till samma påstående (tabell 4). Översikt av analys med evidensstyrka och bevisvärde (Tabell 4) Påstående Evidens- Referenser Bevisvärde styrka Kolhydrattankningen 1 Bisgaard et al. (2004) Hög och fastan påverkar väl- Hausel et al. (2001) Hög befinnandet hos Holte & Kehlet (2002) Hög patienter i samband Ljungqvist et al. (2002) Hög med operation Ljungqvist & Søreide (2003) Hög Madsen et al. (1998) Medel Oshodi (2004) Hög Saylor (2004) Medel Wiklund & Glise (2002) Medel Kolhydrattankning/fastan 1 Allvin et al. (2007) Hög har betydelse för Fearon & Luff (2003) Hög återhämtning i samband Henriksen et al. (2003) Hög med operation samt på- Ljungqvist et al. (2002) Hög verkar sjukhusvistelsens Ljungqvist & Søreide (2003) Hög längd McLeod et al. (2005) Medel Noblett et al. (2005) Hög Den preoperativa om- 1 Bothamley & Mardel (2005) Medel vårdnaden efterföljs Brady et al. (2003) Hög inte alltid enligt nu Chapman (1996) Hög gällande riktlinjer för Madsen et al. (1998) Medel fasta Oshodi (2004) Hög Søreide et al. (2005) Medel Thompson (1999) Medel Tudor (2006) Medel Woodhouse (2005) Hög

12 10 Kolhydrattankning och fasta påverkar välbefinnandet hos patienter i samband med operation Enligt Madsen, Brosnan och Tong Nagy (1998) medför fasta en hel del negativa upplevelser för patienten och de kan känna obehag av att inte få dricka efter midnatt, sömnsvårigheter, huvudvärk och oro inför operationen. Många patienter upplever fastan som både fysiskt och psykiskt påfrestande. Det framkommer att det som ger störst obehag i samband med operation och fasta är törst och efter operationen upplever många även huvudvärk och muntorrhet. Huvudvärken kan även uppkomma på grund av att många patienter inte dricker sitt morgonkaffe som de är vana vid och detta påverkar välbefinnandet negativt både före och efter operationen. I Madsen et al. (1998) studie framkommer att törst orsakar signifikant mycket mer olustkänslor än att inte få äta, sova eller själva oron inför operationen. Många patienter beskriver att deras olustkänsla i samband med törst till och med var större när de vaknade efter operationen än den var före operationen. Hausel et al. (2001) skriver att kolhydrattankning ökar det preoperativa välbefinnandet. Denna omvårdnadsåtgärd leder till minskad preoperativ törst, hunger, oro/ångest och till viss del minskad olustkänsla. Studien visar även att vatten reducerar dessa obehag men att kolhydrattankning ger större effekt. Ett flertal studier visar att möjligheten att dricka (klara drycker eller kolhydratdryck) associeras med en känsla av välbefinnande och förhindrar muntorrhet (Brady, Kinn & Stuart, 2003; Hausel et al, 2001; Noblett, Watson, Huong, Davison, Hainsworth & Horgan, 2005). Ljungqvist, Nygren och Thorell (2002) visar att det sker en märkbar reducering av obehagskänslorna om kolhydrat tillförs i form av oral preoperativ dryck än vid intravenös tillförsel. Hausel et al. (2001) visar att det preoperativa obehaget stiger i takt med längre fasta inför operationen. Hunger, törst, trötthet, svaghet och koncentrationssvårigheter ökar under väntetiden. I studien framkommer skillnader mellan en interventionsgrupp som kolhydrattankades med 800 ml kolhydratrik dryck och en kontrollgrupp som intog 800 ml vatten kvällen före operationen samt 400 ml av respektive dryck på morgonen. Den grupp som fick kolhydratdryck kvällen innan operation upplevde mindre hunger och törst före intag av morgondrycken än motsvarande grupp som fick vatten. Även Oshodi (2004) menar att en längre tids fasta är en otrevlig upplevelse eftersom det i första hand ger törstkänslor och muntorrhet hos patienten. Betydelsen av att låta patienter få inta klara drycker preoperativt förhindrar inte enbart dessa obehagsupplevelser utan det motverkar även uppkastningar. I och med att patienten får inta dryck preoperativt känner

13 11 denne mindre törst postoperativt. Patienten undviker då att inta för mycket vätska på för kort tid som i sin tur kan leda till uppkastningar. Insulinresistens uppkommer vid praktiskt taget all form av påfrestning vid operation och denna påfrestning påverkar resultatet negativt. När patienterna blivit behandlade med glukos intravenöst eller kolhydratrik dryck, istället för fasta enligt de gamla riktlinjerna (NBM), reduceras insulinresistensen med ungefär hälften. Insulinresistensen spelar en nyckelroll, inte enbart vid normal hälsa, utan framförallt i stressituationer och stressinducerad insulinresistens är ett ovälkommet fenomen i modern kirurgipraktik. En av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna är att reducera, minimera och korta av den kataboliska fasen som uppkommer i relation till stress (Ljungqvist et al. 2002). Hausel et al. (2001) menar att obehagskänslor i väntan på operationen kan reduceras markant hos majoriteten av patienterna genom en så enkel intervention som kolhydrattankning. Slutsatsen är att fasta enligt NBM är en gammal och förlegad metod som förorsakar mycket obehag och onödigt lidande och ska undvikas hos patienter med normal ventrikeltömning. Fasta enligt SFAI:s riktlinjer ger patienten ett större välbefinnande både pre- och postoperativt. Detta påverkar patientens törstupplevelser, hungerskänslor och lindrar även oro och ångest till viss del. Kolhydrattankning har visat sig ha större betydelse på det pre- och postoperativa välbefinnandet då det vid oralt kolhydratintag sker en märkbart större reducering av törst, hunger och oroskänslor i jämförelse med intag av klara drycker. Kolhydrattankning och fasta enligt SFAI:s riktlinjer påverkar återhämtning i samband med operation och även sjukhusvistelsens längd Insulinresistansen är en viktig faktor som kan förklara variationer i återhämtning och sjukhusvistelsens längd postoperativt. Hausel et al. (2001) pekar på att patienter som behandlats med kolhydratrik dryck blir utskrivna från sjukhuset tidigare än de som fastat. I likhet med denna studie visar Noblett et al. (2005) att en preoperativ oral kolhydratdryck bidrar till en märkbart reducerad postoperativ sjukhusvistelse, då detta reducerar insulinresistensen hos patienter som genomgår kolorektal kirurgi. Ett preoperativt intag av vatten visar sig inte ge några kliniska fördelar, men däremot ökar vattenintaget det psykiska välbefinnandet.

14 12 I Noblett et al. (2005) studie framkommer att ingen skillnad finns i sjukhusvistelsens längd hos dem som fastar enligt NBM och mellan dem som fastar enligt nu gällande riktlinjer. Studien visar dock att de patienter som intar kolhydratdryck har en snabbare återhämtning och kortare sjukhusvistelse i jämförelse med fasta enligt NBM. Detta kan eventuellt förklaras med att tarmfunktionen enligt Noblett et al. (2005) fortare kommer igång, hos dem som får kolhydratdryck. Denna tidiga återkomst av tarmfunktion kan vara en bidragande faktor för en snabbare återhämtning och utskrivning. Metabolismen normaliseras tack vare kolhydrattankningen och detta har en positiv inverkan på den postoperativa sårläkningen och i Fearon och Luffs studie (2003) framkommer att sjukhusvistelsen reduceras om en anpassning av metabolismen görs före, exempelvis med kolhydratladdning, under och efter kolorektal operation med tidigt oralt intag. Slutsatsen är att kolhydrattankning påverkar ämnesomsättningen i kroppen som i sin tur inverkar på kroppens återhämtning och därmed även sjukhusvistelsens längd. Ett preoperativt intag av vatten ger inga kliniska fördelar men ökar däremot det psykiska välbefinnandet som är viktigt för att patienten ska kunna hantera sin situation och detta påverkar i sin tur även återhämtningen. Däremot finns evidens för att kolhydrattankning har kliniska fördelar och påverkar patientens återhämtning positivt samt leder till kortare sjukhusvistelse. Den preoperativa fastan efterföljs inte alltid enligt SFAI:s gällande riktlinjer En av sjuksköterskans viktigaste uppgift i omvårdnadsarbetet är att förebygga onödigt lidande hos patienterna och detta innebär att ge en personlig och individuell omvårdnad i samband med operation. Detta uppnås inte enligt Madsen et al. (1998) då sjukvårdspersonalen inte använder sig av evidensbaserad omvårdnad vad gäller riktlinjer för fasta utan fortsätter enligt gamla rutiner (NBM). Trots nya rön och rekommendationer ändras traditioner långsamt och många vårdenheter världen över fortsätter att använda sig av tidigare riktlinjer med total fasta från midnatt. Oshodi (2004) visar i sin studie att många patienter på samma operationsschema påbörjade fastan vid samma tidpunkt oberoende av om operationen skulle ske på förmiddagen eller eftermiddagen. En viktig faktor som leder till längre fasta hos patienten är vårdpersonalens osäkerhet för eventuella ändringar i operationsschemat. Oshodi (2004) visar vidare att det finns ett flertal orsaker till att operationsschemat inte kan upprättas och följas korrekt. Detta är

15 13 dålig planering, akuta åtgärder, dålig kommunikation, längre och mer komplicerade operationer än väntat, oförberedda patienter eller att patienter hade druckit eller ätit nyligt. Sjuksköterskor tillhör en profession som ska jobba utifrån fundamentala etiska principer som utgår från autonomi, oegennytta och rättvisa. Genom att följa dessa principer förutsätts att sjuksköterskor utvecklar sitt ansvar för patientens omvårdnad, dessa ska se till patientens bästa och förebygga ohälsa och skada. Genom att arbeta med evidensbaserad preoperativ fasta utsätts inte patienterna för någon risk men får mycket fördelar i form av reducerad oro, ångest, obehag, huvudvärk, törst och hunger. Baserat på sjuksköterskans kunskap, expertis och skicklighet ska sjuksköterskan se till patientens bästa och dessa har också ansvar att ta hand om, råda och alltid prioritera patientens säkerhet (Oshodi, 2004). Bothamley och Mardell (2005) menar att många i vårdpersonalen är ovetande om de nya riktlinjerna som visar att det är säkert att inta klara drycker 2-3 timmar före anestesi. Den preoperativa fastan har utvecklats i liten grad för patientens bästa och är i stor grad utformad utifrån sjukhusets rutiner och gamla förlegade arbetssätt istället för att ha patientens bästa i fokus. Det råder en brist i förståelse för anledningen till den preoperativa fastetiden hos sjuksköterskor och detta leder ofta till långa fastetider för patienterna. I Bothamley och Mardells (2005) studie framkommer det att 93 % av ortopedpatienter fastade från vätska mer än åtta timmar och 97 % av patienterna som var >70 år hade också en fasteperiod på över åtta timmar. Hos äldre patienter är en omfattande fasta kontraindicerad då de har större risk att bli uttorkade och förvirrade. I Chapmans (1996) studie framkom att deltagarnas medelvärde för fastetid är elva timmar. Det framkommer att 50 % av anestesiologerna i studien är medvetna om ny forskning gällande fasterutiner men ingen av sjuksköterskorna kände till de nya rekommendationerna. Avsaknad av klara riktlinjer angående preoperativ fasta på sjukhuset medverkar till de långa fasteperioderna för patienterna och studien visar även att patienterna får dålig information om hur och varför de ska fasta. I ett flertal studier framkommer att de långa preoperativa fastetiderna uppkommer på grund av sjukvårdspersonalens rädsla och osäkerhet angående eventuella förändringar i operationsschemat. Detta leder till att många patienter av ren rutin får fasta enligt NBM (Bothamley & Mardell, 2005; Chapman, 1996; Oshodi, 2004). Slutsatsen är att många sjuksköterskor på vårdavdelningar inte följer SFAI:s riktlinjer för fasta och detta förorsakar ett ökat obehag och lidande hos patienter. Många patienter får en

16 14 alldeles för lång fasta som inverkar negativt på deras välbefinnande, på grund av exempelvis törst och hunger. Det finns ett flertal orsaker till att riktlinjerna inte följs, till exempel okunskap, osäkerhet inför operationsscheman och att organisationens policy inte lyfter fram och stödjer de nya riktlinjerna. Diskussion Det övergripande syftet med denna studie var att hitta evidens för fastans och kolhydrattankningens påverkan på patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation. Syftet var även att belysa hur sjukvårdspersonalen efterföljer gällande riktlinjer för fasta i omvårdnaden av patienter för att undvika onödigt lidande. I omvårdnaden ska patientens individuella behov sättas i fokus och patientens välbefinnande och välmående är en viktig faktor som kan påverka hela sjukhusvistelsen och patientens återhämtning (Tudor, 2006). En individuell fasteplan är nödvändig för att kunna möta patientens behov. I vår studie framkom att fasta enligt NBM leder till att de basala fysiska behoven inte tillgodoses hos patienten och NBM ska i största möjliga mån undvikas hos patienter med normal ventrikeltömning. Fasta enligt SFAI:s riktlinjer har stora fördelar för patienten vad gäller subjektiva obehagskänslor och det framkom även i studien att kolhydrattankning har mer fördelar än fasta med klara drycker då det visade sig ha märkbart större effekt på upplevelsen av välbefinnande/obehag, kroppens återhämtning och därmed även på sjukhusvistelsens längd. Ett preoperativt intag av klara drycker, utan extra tillsatta kolhydrater, har inga kliniska fördelar men ökar däremot det psykiska välbefinnandet och även detta har en positiv inverkan på återhämtningen. I studien framkom att många vårdavdelningar inte efterföljer nu gällande riktlinjer för fasta och patienterna får ofta en alldeles för lång fastetid vilket i sin tur påverkar patientens subjektiva upplevelse av välbefinnande, patientens återhämtning och sjukhusvistelse. Resultatdiskussion Resultatet i denna studie visade i överlag att kolhydrattankning och fasta enligt SFAI:s riktlinjer har en stor påverkan på välbefinnandet, både pre- och postoperativt för patienterna. I vår studie ingick studier som var gjorda på skilda operationsingrepp vilket visar sig kan ha betydelse för fastans och kolhydrattankningens påverkan. Detta framkommer då resultatet i flertalet av de inkluderade vetenskapliga artiklarna visar att kolhydrattankning har en positiv

17 15 effekt i samband med operation men Bisgaard et al. (2004) studie visar inte samma resultat. I den studien framkommer att den preoperativa kolhydratdrinken inte ger några kliniska fördelar på resultatet för patienter som genomgår laparoskopisk cholecystectomi. Den kolhydratrika drycken visar sig inte heller ha någon påverkan på det postoperativa obehaget gällande välbefinnande, utmattning, aptit, smärta, och illamående. Sömn och fysisk aktivitet påverkas inte heller i jämförelse med placebogruppen. Bisgaard et al. (2004) förklarar att skillnaden i resultat mellan denna och andra studier, kan bero på att en laparoskopisk cholecystectomi är ett litet ingrepp som ger en relativt låg insulinresistens jämfört med höftoperationer och öppna bukingrepp. Utifrån detta uppkom för oss nya frågeställningar som kanske måste besvaras i en annan studie; kan skillnaderna i resultatet av kolhydrattankning bero på operationens och ingreppets omfattning, anestesins/operationens längd eller att rutinerna för utskrivningstid skiljer sig åt beroende på ingrepp? Dock (2006) fastslår att ändrade behandlingsrutiner med kolhydrattankning vid kirurgi ger slående resultat gällande patientens återhämtning och välbefinnande. Med kolhydrattankning minskas de störningar i kroppen som kan leda till komplikationer och som ofta uppträder i samband med operation. Kolhydrattankningen har i flera fall halverat vårdtiderna och även minskat sjukhusvistelsen med en tredjedel. Resultatet i vår studie visar att en optimal individuell fastetid kan medverka till en förbättrad postoperativ återhämtning gällande sårläkning, infektionskontroll, välbefinnande och kortare sjukhusvistelse. Långa fastetider ger inte bara obehag preoperativt utan även sämre återhämtning vilket kan resultera i förlängd sjukhusvistelse och en obehaglig upplevelse för patienten. En förlängd fasta kan även öka frekvensen av postoperativt illamående och kräkningar (Tudor, 2006). Detta kan i sin tur leda till allvarliga komplikationer såsom aspiration, intorkning, elektrolytrubbningar och även rupturerade operationssnitt. Det kan även kännas genant och förnedrande för patienten att kräkas inför andra och det kan leda till ångest och missnöje med hela upplevelsen kring operationen vilket kan påverka eventuella framtida ingrepp på ett negativt sätt (Thompson, 1999). Tudor (2006) skriver vidare att en längre fastetid också har psykologiska sidoeffekter, till exempel ökad irritation och ångest som kan utvecklas till ilska och harm och detta kan i sin tur leda till att patienten inte följer behandlingsplanen. Från detta kan vi dra slutsatsen att en förlängd fasta inverkar negativt på återhämtningen samt längden på sjukhusvistelsen. Inte

18 16 bara sårläkningen påverkas utan patienten kan även få en mycket obehaglig upplevelse med sig i bagaget, vilket i sin tur kan påverka självkänslan och självbilden när patienten kanske inte kan hantera och förstå sin situation på ett tillfredsställande sätt. Tudor (2006) visar i sin studie att Australiens/Nya Zeelands, Kanadas och Amerikas anestesiologförbund har liknande fasteriktlinjer som SFAI har. Det visar att de nya riktlinjerna även har haft stor genomslagskraft i andra delar av världen, inte bara i Skandinavien. Dock (2006) fastslår att cirka hälften av svenska sjukhus har infört de nya rutinerna liksom sjukhus i ett femtontal andra länder. I vårt resultat framkom att evidensbaserade fasterutiner inte alltid efterföljs trots gällande riktlinjer och det påverkar patienterna på ett negativt sätt. Willman och Stoltz (2002) menar att ett evidensbaserat arbetssätt innebär att vårdpersonal har ett förhållningssätt och en vilja att i all omvårdnad, och även som underlag vid vårdbeslut, använda bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Detta innebär att vårdpersonalen systematiskt sammanställer, kvalitetsgranskar, värderar, tolkar och tillämpar befintliga forskningsresultat. Det evidensbaserade arbetssättet är lagstadgat och enligt LYHS 1998:531 ska hälso- och sjukvårdspersonal arbeta utifrån överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjukvårdspersonalen har även ett eget ansvar för hur denne fullgör sina arbetsuppgifter och även ett ansvar att arbeta evidensbaserat. Patienten ska visas omtanke och respekt och ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård. Vår studie visar att det evidensbaserade arbetssättet inte efterföljs tillräckligt då patienter ofta mår dåligt på grund av lång fasta. Detta tyder på att vårdpersonalen inte tar sitt ansvar för att arbeta evidensbaserat. Woodhouse (2006) menar att en individuell planerad fasta inte uppnås på grund av brist på kunskap och skicklighet, sjuksköterskornas begränsade möjligheter till bestämmanderätt vad gäller beslutandeprocessen rörande praktiska omständigheter och att även rutinerna kring operationssystemet bidrar till att patienter fastar längre än nödvändigt. För att få till stånd ordentliga fasterutiner för patientens bästa framkommer det i Woodhouses (2006) studie att det behövs en bättre kommunikation och samarbete mellan avdelningens sjuksköterskor och operationspersonalen. Sjuksköterskorna behöver även mer utbildning om vilka effekter en lång fasta har på patienterna och det är viktigt att riktlinjer för fasta uppdateras efter relevant och evidensbaserad fakta. Stöd från kirurger och anestesiologer bidrar till att den evidensbaserade fastetiden implanteras i högre grad hos sjuksköterskor. Tudor (2006) visar också att hälso- och sjukvårdspersonal saknar självförtroendet att förändra fasterutinerna och de är ofta ovetande om nya rekommendationer.

19 17 Vi gör bedömningen att sjukvårdspersonal (både på vårdavdelning och på operation) bör arbeta för att få fram klara riktlinjer i organisationen för att förhindra variationer i fasteprocedurerna som är till nackdel för patienterna. All omvårdnadspersonal bör få utbildning och kunskap i fastemetoder och dess betydelse för patientens välbefinnande för att kunna ge en individuell och väl anpassad fastemetod för varje unik patient. Ett förnyat arbetssätt mellan sjuksköterskor, anestesiologer och operationspersonal leder till att patientens välbefinnande kan tillgodoses bättre då dialogen mellan de olika professionerna underlättar vid till exempel förseningar i operationsschemat så att patientens fastetid kan justeras. McLeod, Fitzgerald och Sarr (2005) menar att patientens välbefinnande ökar med en kortare fasta och att den kortare fastan även kan minska förseningar i akuta operationer och detta talar för de nya riktlinjerna om fasta med klara drycker upp till två timmar före anestesi. McLeod et al. (2005) menar däremot att fördelen med NBM är att det ger en större flexibilitet hos operationslaget att ändra i operationsscheman, vilket ofta är nödvändigt på grund av oförutsedda händelser. Tudor (2006) menar att fastetiderna fortfarande är, i överlag, planerade för att passa operationslaget och tillgängligheten till operationssalar och sjuksköterskor och anestesiologer upplever det som säkrare att följa den redan beprövade metoden utifall det skulle ske oväntade förändringar. Det framkommer även att schemaförändringar uppkommer i betydligt lägre grad än sjuksköterskor och anestesiologer är medvetna om. Detta anser vi styrker betydelsen av individuella fastescheman som utgår från patienten och inte från eventuella förändringar i operationsscheman, då detta trots allt hör till ovanligheterna. Det är viktigt att patientens bästa och dennes välmående är det som ska styra fastetiden och att organisationen måste omarbetas om den inte kan uppfylla de kriterierna. Vi bedömer att patienten alltid ska komma i första hand och att denne inte ska behöva känna onödigt obehag på grund av att sjukhusets policy och organisation är feluppbyggd. En annan anledning till att den preoperativa fastan inte alltid efterföljs enligt SFAI:s riktlinjer kan vara att patienten är oförberedd eller att denne har druckit eller ätit nyligt. Vår bedömning är att otillräcklig information eller missförstånd kan vara orsaker till detta och rätt information, både muntligt och skriftligt, är mycket viktig för att sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten att uppleva välbefinnande i största möjliga mån i samband med operationen. Traditioner kan ändras långsamt även hos patienter som, genom sina egna och bekantas tidigare erfarenheter, fastat enligt NBM. Den tidigare erfarenheten kan väga tyngre än sjuksköterskans information vilket innebär att sjuksköterskan måste se till att patienten

20 18 verkligen förstått informationen och betydelsen av att fasta rätt då det annars finns en risk att patienten fastar alltför länge med alla de negativa aspekterna som följd. Metoddiskussion Studien valde vi att göra som en evidensbaserad systematisk litteraturöversikt där vetenskapliga litteraturöversikter liksom vetenskapliga kvantitativa och kvalitativa artiklar granskades och användes. Metoden valde vi för att den överrensstämde med vårt syfte då vi ville finna evidens för kolhydrattankningens/fastans betydelse. Enligt Willman och Stoltz (2002, s.83) utgörs den ideala litteraturöversikten av en systematisk genomgång av litteratur inom det område som ska utforskas och i en sådan systematisk litteraturöversikt används en strikt metodik för att hitta, granska och gradera kvalitén i relevanta studier som berör en fokuserad klinisk frågeställning. I vår studie har vi använt oss av ett flertal litteraturöversikter. Willman och Stoltz (2002, s.83) visar att mycket tid kan sparas om välgjorda kunskapsöversikter kan hittas och identifieras. Översikter kan indelas i systematiska och icke systematiska litteraturöversikter och i vår studie förekommer båda sorterna. Anledningen till att vi även valde att använda oss av kvantitativa och kvalitativa artiklar var att vi ville täcka in området utifrån syftet i största möjliga mån och på detta vis stärka evidensen i vårt resultat. En svaghet i systematiska litteraturöversikter är att samma författare och samma artiklar kan förekomma i ett flertal olika översikter vilket kan leda till en bias, ett systematiskt fel som leder till ett snedvridet resultat, om de återkommande studierna innehåller felaktig fakta. I denna studies ingående litteraturöversikter återkommer ett flertal författare i ett flertal av studierna, vilket vi haft i beaktande under granskningens gång och vi anser att detta inte har sänkt evidensen i vår studie. Vi har även haft i åtanke att en av författarna, Olle Ljungqvist som det refereras till i ett flertal studier, har patent på en kolhydratbevarande dryck. Detta hade kunnat påverka studiernas tillförlitlighet, om inte författaren själv hade påpekat att denna intressekonflikt föreligger, då Ljungqvist talar varmt om kolhydratdryckens fördelar. I vår studie framkom även ett par studier som skiljer sig resultatmässigt från övriga. Flertalet av studierna visar att kolhydrattankning har en påverkan på patienter i samband med operation men i Henriksen et al. (2002) studie framkommer inga effekter på patienters välbefinnande. I den studien jämförs två grupper av patienter som genomgår bukoperation, varav en grupp

21 19 intar kolhydratrik dryck och en grupp endast intar vatten. I resultatet framkommer att kolhydrattankning inte har någon effekt på törst, hunger, oro eller utmattning, vare sig före eller efter operationen. Henriksen et al. (2002) förklaring till att studien skiljer sig resultatmässigt från andra studier kan vara att det gått för lång tid från sista intaget av kolhydratdryck till operationens början. Även Bisgaard et al. (2004) studie visar att kolhydrattankning inte ger några kliniska fördelar och inte heller påverkar patientens subjektiva upplevelser av välbefinnande. En eventuell förklarande anledning till det kan vara att operationsingreppet i den studien är förhållandevis litet och lindrigt jämfört med övriga studier. Dessa resultat kan alltså vara en bias och påverka slutresultatet och detta har vi haft i åtanke under studiens gång. Slutsatser Resultatet visar på hur viktigt det är med fasta enligt SFAI:s riktlinjer för att öka patientens förutsättningar både fysiskt och psykiskt i samband med operation. Den evidensbaserade omvårdnaden gällande fasta efterföljs inte tillräckligt vilket påverkar patienten negativt. För att få en ändring till stånd krävs att problemet lyfts fram och diskuteras tillsammans mellan de olika professionerna som är involverade i patientens omvårdnad för att vården ska bli patientinriktad. Detta innebär att organisationen kanske måste ses över och att klara riktlinjer för fasta och omvårdnad sätts upp. Detta måste implementeras hos all vårdpersonal så att patientens behov sätts i första rummet. För att fasterutinerna ska följas av patienten, framförallt vid dagkirurgi, då denne själv ansvarar för fastan utan sjukvårdspersonalens stöd, är det viktigt att hon/han har förstått informationen om fasterutinerna och om hur stor betydelse den har för patientens välbefinnande och återhämtning. Sjukvårdspersonalen har även ansvar att försäkra sig om att patienten har förstått informationen vilket annars kan leda till onödigt lidande för patienten med försämrad återhämtning efter operationen. Kolhydrattankningen har stor påverkan på patientens välbefinnande då det reducerar törst, hunger och oro/ångest. Resultatet visar också att det har en påverkan på patientens återhämtning vad gäller sårläkning och infektioner. Dessa fördelar med kolhydrattankning framkommer vid större abdominella ingrepp såsom kolorektal kirurgi. Vår studie visar att kolhydrattankningens fördelar inte gäller vid laparoskopisk cholecystectomi eftersom

22 20 insulinresistensen visade sig vara betydligt mindre vid dessa ingrepp. Mer forskning behövs angående kolhydrattankning för att fastställa om det finns en skillnad på dess inverkan gällande ingreppets omfattning, anestesins/operationens längd. Utifrån vår kunskap om fastans och kolhydrattankningens betydelse för patientens välbefinnande och återhämtning, inser vi hur viktigt det är med kolhydrattillförsel i samband med operation. Skulle en lyxig preoperativ välkomstdrink, innehållande kolhydrater, kunna vara någonting vårdpersonalen kan bjuda på för att öka patientens välbefinnande och kanske även hjälpa till med att leda bort tankarna från den förestående operationen?

23 21 Referenser * Artiklar som ingår i resultatvisning Allvin, R., Berg, K., Idvall, E., & Nilsson, U. (2007). Postoperative recovery: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 57, Bisgaard, T., Kristiansen, V.B., Hjortso, N.C., Jacobsen, L.S., Rosenberg, J., & Kehlet, H. (2004). Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery, 91, * Bothamley, J., & Mardell, A. (2005). Preoperative fasting revisited. British Journal of Perioperative Nursing, 15, * Brady, M., Kinn, S., & Stuart, P. (2003). Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issues 4, Britton, M. (2000). Evidensgradering. Läkartidningen, 97, CASP ( ). 10 questions to help you make sense of randomised controlled trials. Critical Appraisal Skills Programmes [www dokument]. Milton Keynes Primary Care Trust. Oxford. Tillgänglig URL CASP ( ). 10 questions to help you make sense of qualitative research. Critical Appraisal Skills Programmes [www dokument]. Milton Keynes Primary Care Trust. Oxford. Tillgänglig URL * Chapman, A. (1996). Current theory and practice: a study of pre-operative fasting. Nursing standard, 10, Dock, A-M ( ). Nya behandlingsrutiner gav piggare patienter. Karolinska Institutet [online]. Ansvarig utgivare: Strindlund, W Gitte. Ort: Stockholm. Tillgänglig , URL * Fearon, C.H., & Luff, R. (2003). The nutritional management of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proceedings of the Nutrition Society, 62,