exempel klagomålsanmälningar till IVO som berör vårdgivaren Västra Götalandsregionen (version )
|
|
- Ola Nyberg
- för 5 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 1 När Kategorisering ska en Lex av Maria-anmälan anmälningar till göras? IVO Algoritm Kategorisering inför beslut av Lex om Maria- att göra och LM-anmälan med exempel klagomålsanmälningar till IVO som berör vårdgivaren Västra Götalandsregionen (version )
2 2 Ansvarig för kategoriseringen och sammanställningen är Thomas Brezicka, medicinsk rådgivare, Patientsäkerhetsenheten vid koncernstab hälso- och sjukvård, Koncernkontoret, Västra Götalandsregionen. e-post: Denna version är framställd och distribueras per mejl och i relevanta nätverk. När Kategorisering ska en Lex av Maria-anmälan klagomål göras? Kategorisering av klagomål på hälso- och sjukvården till IVO som berör vårdgivaren Västra Algoritm inför beslut om att göra LM-anmälan med Götalandsregionen exempel
3 3 Kategorisering av anmälningar till IVO Syftet med kategoriseringen Möjliggöra ändamålsenliga och flexibla utsökningar av anmälningar för aggregerade sammanställningar och analyser. Dessa utgör underlag för lärande. Kategorisering av anmälningar i VGRs databas över ärenden De anmälningar som läggs in i databasen är sådana där anmälan gjorts till IVO 1 och där underrättelse och/eller beslut inkommit till vårdgivaren Västra Götalandsregionen. Databasen startade genom inmatning av anmälningar där beslut inkommit från och med den 1 januari Databasen innehöll den 31 augusti individuella klagomål där underrättelse och/eller beslut inkommit (2673 beslut från IVO), samt 1088 anmälningar enligt Lex Maria (923 beslut från IVO). Databasen syftar till att ge ett underlag för lärande av händelser som medförde eller kunde medföra vårdskada. Typ av anmälan En anmälan hänförs till en av följande kategorier: Lex Maria: vårdgivaren har gjort anmälan av händelse i den egna verksamheten Klagomål: någon annan än vårdgivaren har gjort anmälan av händelse i den berörda vårdgivarens egen verksamhet Vem som gjort anmälan För klagomål anges vem som gjort anmälan: Patienten Närstående till patienten Annan 2 Vårdtyp och verksamhetstyp Vårdtyp Avser i VGRs fall den förvaltning som bedriver sjukvård och som anmälan gäller. I VGR finns följande förvaltningar: Regionsjukhus: Sahlgrenska universitetssjukhuset Länssjukhus: Norra Älvsborgs och Uddevalla sjukhus, Skaraborgs sjukhus, Södra Älvsborgs sjukhus Länsdelssjukhus: Kungälvs sjukhus, Alingsås lasarett Närsjukhus: Frölunda specialistsjukhus, Angereds närsjukhus Primärvård: Närhälsan Tandvård: Folktandvården Andra förvaltningar: Habilitering och hälsa, Hälsa och stressmedicin Verksamhetstyp Kategorisering med hänsyn till typ av medicinsk specialitet: 1 Eller SoS före En anmälan kan med gällande reglering göras av vilken person eller organisation som helst. Om en vårdgivare gör en anmälan av en annan vårdgivares verksamhet blir det tekniskt ett klagomål, enligt denna kategorisering. Vårdgivarens anmälan av riskperson (3 kap 7 PSL) ingår inte i databasen.
4 4 Allmänmedicin (sammanfaller med förvaltningen Närhälsan ovan) Psykiatri (vuxna, inklusive neuropsykiatri) Barnsjukvård (inkl barn- och ungdomspsykiatri) Kirurgi (ej ortopedi och neurokirurgi) Ortopedi (inklusive handkirurgi) Anestesi-operation-intensivvård (AnOpIVA) Reumatologi Medicin (ej de som har en egen kategori) Neurosjukvård (neurologi och neurokirurgi) Kvinnosjukvård (inklusive obstetrik) Öron-näs-hals Ögon Hud Infektion (inklusive venereologi) Onkologi Rehabilitering och geriatrik Medicinsk service (labspecialiteter, medicinteknik, apotekstjänster) Akutmottagning Ambulans För varje ärende registreras IVOs dnr, patientens kön, födelseår, när händelsen inträffade och anmälan gjordes, samt vem som gjorde anmälan (patienten, närstående och/eller annan). Den fortsatta kategoriseringen avser anmälningar som är eller var aktuella för utredning avseende brister i patientsäkerheten. Betydelse för patientsäkerheten En klagomålsanmälan hänförs till en av följande kategorier Klagomålet har betydelse för patientsäkerheten Klagomålet har ej betydelse för patientsäkerheten (endast betydelse för bemötande) Klagomål som inte har betydelse för patientsäkerheten kategoriseras inte vidare i databasen 3. Klagomålen är dock enkelt sökbara i regionens diarium varför det finns möjligheter till arbete med ytterligare kategorisering av även klagomål som inte bedömts ha direkt betydelse för patientsäkerheten. Betydelse av patientsäkerheten bedöms i två skeden: Av tillsynsmyndigheten när ett klagomål inkommer o Utan ytterligare utredning o Efter att journalhandlingar inhämtats utan redogörelser/yttranden från berörd vårdgivare eller personal 3 Betydelse för patientsäkerheten är ett relativt begrepp. I strikt bemärkelse har alla klagomål egentlig betydelse för patientsäkerheten. Den betydelse som avses i denna kategorisering innebär att kopplingen till vårdskada är stark. Givetvis finns här ett inslag av subjektivitet varför gränsen mellan vad som är av betydelse och inte inte kan dras på ett tydligt sätt. Möjligen kan fortsatta analyser leda fram till tydliga kriterier för denna del av kategoriseringen.
5 5 Efter att klagomålet utretts av IVO (inkluderar utöver journaler också redogörelser och andra handlingar av betydelse för bedömningen) 4 Klagomål som har betydelse för patientsäkerheten och Lex Maria-anmälningar kategoriseras vidare enligt följande. Brister i yrkesutövningen Om brister i yrkesutövningen påvisats anges detta: berörd personalkategori Anmälan både som klagomål och enligt Lex Maria Om anmälan av samma händelse gjorts både som klagomål och enligt Lex Maria anges detta (inklusive IVOs dnr för respektive ärende) För klagomål där Lex Maria-anmälan gjorts görs utöver ovanstående ingen ytterligare kategorisering. Dessa ses som varande av betydelse för patientsäkerheten. Händelseanalys och patientmedverkan Om händelseanalys gjorts införs detta enligt följande: Händelseanalys med Nitha Händelseanalys enligt handboken (men där Nitha ej använts) Utlåtande/yttrande från verksamhetsföreträdare (händelseanalys lite ) Patientens och/eller närståendes medverkan i händelseanalys: Patienten och/eller närstående har medverkat Patienten och/eller närstående har tillfrågats om att medverka men ej medverkat Patienten och/eller närstående har inte tillfrågats och ej medverkat, eller uppgift saknas Brister i systemet De kategoriseringar som görs enligt följande gäller endast för anmälningar där systembrister påvisats. Om systembrister som avser patientsäkerheten påvisats anges följande: Vårdgivaren har påvisat brister IVO har påvisat brister Både vårdgivaren och IVO har påvisat brister Orsak till vård Kategoriseringar görs med hänsyn till följande variabler: Orsak till vård (t ex smärta, neurologiska symtom) Bakomliggande sjukdom (grupp av sjukdomar t ex infektion, malignitet) Avvikelsetyp Negativ händelse Tillbud 4 I de fall där det i samma händelse finns både ett klagomål och en internutredning med Lex Maria-anmälan hos vårdgivaren klassificeras klagomålet som betydelse för patientsäkerheten. För dessa klagomål bedöms om IVOs utredning medfört ytterligare information om brister utöver de som framkommer av vårdgivarens internutredning/lm-anmälan, t ex systembrister och brister i yrkesutövningen.
6 6 Vårdsituation Slutenvård Öppenvård Andra (dessa framgår av förvaltnings- och verksamhetstypen ovan) Vårddelsprocess där den oönskade händelsen ägde rum Här finns specifika delprocesser (t ex utredning, behandling), övergripande processer (t ex omvårdnad, transport) och sammansatta processer (t ex förlossning, suicidhantering). Riskområden Varje klagomål hänförs till något av följande kända eller vanligen förekommande riskområden där den oönskade händelsen ägde rum, vilket ger ytterligare utsökningsmöjligheter. Läkemedel Medicinteknisk utrustning Överbeläggning Operativa/invasiva åtgärder Fall/halka (på sjukvårdsinrättning) Förväxling av identitet Förväxling av sida Undernäring Trycksår/tryckskada Buksmärta Trauma (alla grader) Förlossning/graviditet VRI/hygien Suicid Annat (anges enligt en lista) Bristtyp avseende händelseåtgärden Bristande (korrekt åtgärd men inte adekvat genomförd i alla väsentliga delar) Felaktig Fördröjd Utebliven För varje händelseåtgärd anges också följande som text: Aktivitetstyp (t ex utfärda remiss) Användning av specifikt agens (t ex läkemedel) eller medicinteknisk produkt (t ex EKG, CVK) På vilket sätt försämrades patienten Vad som hände Vad som gjordes fel Annan specificering, t ex problemområde, diagnos etc Risk för skada Om händelsen inte medförde skada eller om skadan inte var allvarlig anges om det fanns risk för allvarlig skada och i sådana fall vilken skada som kunde uppkomma. Skadan För negativa händelser kategoriseras skadan enligt följande grupper.
7 7 Skadegenes Underhåll av tidigare tillstånd Försämring av tidigare tillstånd Uppkomst av nytt tillstånd Tillståndets art Här finns flera kategorier som benämner vilken åkomma som skadan bestod i. Exempel är infektion, fraktur, vävnadsskada. Skadelokal Här anges vilken del av kroppen som var föremål för skadan. Exempel: mage-tarm, hjärta Klassificering av skadetyp enligt MJG Här tillämpas de klassificeringar som finns enligt MJG. Klassificeringen som används på skador inom somatisk slutenvård av vuxna används så långt det går även för andra vårdformer. Sedan maj 2015 används den specifika klassifikationen för psykiatrin. Konsekvens Skadans konsekvens för patienten indelas i följande kategorier: Död (ej foster) Fosterdöd Funktionsnedsättning Försämrad prognos Lidande Utökat vårdbehov Konsekvenserna kategoriseras på finare nivå i vissa fall, t ex operation, felställning, psykiskt lidande, smärta. Konsekvensen beskrivs också med text. Konsekvensgrad Denna baseras på en gradering av följande variabler Död/fosterdöd Varaktighet (bestående/övergående) Omfattning (stor/betydande/obetydlig) Vårdbehov (höjd vårdnivå/förlängd slutenvård/operation/akutinsats som var livräddande, betydande ökad öppenvård) Dessa leder till att konsekvensen graderas till någon av följande kategorier: Katastrofal Betydande Måttlig Lindrig Katastrofal och betydande motsvarar allvarliga vårdskador enligt patientsäkerhetslagens definition. Orsaksområden För varje klagomål där brister påvisats anges i vilken/vilka av följande orsaksområden bristerna påvisats.
8 8 Information/samtycke/delaktighet hos patient och/närstående där detta har varit av betydelse för patientsäkerheten Rutiner, riktlinjer och procedurer Personal och kompetens Kommunikation och samverkan Tillgänglighet och kontinuitet Utrustning Lokaler Omgivning (arbetsmiljö) Barriärer Spårbarhet och dokumentation Remisshantering Sekretess För varje orsaksområde anges närmare detaljer om orsaken, t ex otydlig och inaktuell rutin, bristande kunskaper om utredning av hematuri. Åtgärder För utredningar som gjorts med anledning av anmälan enligt Lex Maria införs i databasen och de åtgärdsförslag som är relevanta för de orsaker som framkommit och som varit av betydelse för händelseförloppet.
Anslutna vårdenheter på sjukhusen i Västra Götalandsregionen
1 Anslutna vårdenheter på sjukhusen i Västra Götalandsregionen Akutklinik, Kungälvs Sjukhus Akutklinik, Område Medicin och akut, NU-sjukvården Akutklinik, Södra Älvsborgs Sjukhus Akutmedicinklinik, Område
Läs merKlagomålsbeslut
Klagomålsbeslut 1-13 Sammanställning och analys av beslut från Socialstyrelsen och IVO Patientsäkerhetsenheten Hälso- och sjukvårdsavdelningen Regionkansliet Innehåll Klagomålsbeslut 1-13 Sammanfattning
Läs merRiktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS
Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar
Läs merBASALA UPPGIFTER. Hälso- och sjukvård i Västra Götaland Verksamhetsanalys 2011 REVIDERAD VERSION 2012 06-01
BASALA UPPGIFTER Hälso- och sjukvård i Västra Götaland Verksamhetsanalys 2011 Regionkansliet Hälso- och sjukvårdsavdelningen maj 2012 REVIDERAD VERSION 2012 06-01 Rev 2012-06-01 163 Basala uppgifter om
Läs merRutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,
Läs merGITS. Sahlgrenska Universitetssjukhus. Statistik mars och Trendriktning Distansmöten Juni 2017-mars 2018
Sahlgrenska Universitetssjukhus Statistik mars - 218 och Trendriktning Distansmöten Juni 217-mars 218 Mars 9 Sahlgrenska Universitetssjukhus SS, mars 218 8 7 6 5 4 Totalt antal distansmöten Delaktiga vc
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merPatientsäkerhetsforskning i Västra Götalandsregionen
Patientsäkerhetsforskning i Västra Götalandsregionen Vilken forskning bedrivs och möjligheter? Thomas Brezicka Regionläkare/medicinsk rådgivare Patientsäkerhet Koncernkontoret/Koncernstab hälso- och sjukvård
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)
Läs merRutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Socialstyrelsens författningssamling Ansvarig utgivare: Chefsjurist Eleonore Källstrand Nord SOSFS 2012:X (M) Utkom från trycket Den x månad 2012 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Maria;
Läs merRutiner för avvikelsehantering och riskhantering
Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs merPatientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012
Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.
1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3
Läs merRutin. Anmälan enligt Lex Maria. Diarienummer: Hälso- och sjukvård. Gäller från:
Diarienummer: Hälso- och sjukvård Rutin Anmälan enligt Lex Maria Gäller från: 2013-06-24 Gäller för: Socialförvaltning Fastställd av: Socialförvaltnings leddningsgrupp Utarbetad av: MAS Revideras senast:
Läs merOönskade händelser inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen
Oönskade händelser inom psykiatrin i Västra Götalandsregionen Vilken information finns i VGRs databas och i Nitha Kb och vad kan vi lära oss? Sammanträde Psykiatriberedningen VGR 160218 Thomas Brezicka
Läs merTertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015
Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merRutin för anmälan enl. Lex Maria
Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal
Läs merIVO:s klagomål enligt PSL januari-augusti 2016
IVO:s klagomål enligt PSL januari-augusti 2016 Övergripande statistik ÄRENDESLAG INKOMNA BESLUTADE UTREDDA VARAV KRTIKBESLUT 2014 6832 7559 4630 1503 2015 6198 8678 6102 1932 2016 (T1 & T2) 4717 4543 2644
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merAtt vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete
Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren
Läs merStatistiken visar hur antal inkomna och avslutade ärenden fördelar sig på län, verksamhetsområde, verksamhetstyp och beslutstyp.
2015-06-25 1(6) Om statistiken Statistiken visar hur antal inkomna och avslutade ärenden fördelar sig på län, verksamhetsområde, verksamhetstyp och beslutstyp. Uppgifterna redovisas för inkomna och avslutade
Läs merPatientsäkerhetslagen (2010:659), PSL
Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL Vårdskada Utredningar av vårdskadorv Lex Maria Enskildas klagomål Händelse som inneburit en vårdskada? Exempel? Hur vet man att det är en händelse som ska rapporteras
Läs merPresentation om Skaraborgs Sjukhus
Presentation om Skaraborgs Sjukhus Skaraborgs Sjukhus Östra hälso- och sjukvårdsnämnden beställer från styrelsens för Skaraborg Sjukhus specialiserad hälso- och sjukvård till befolkningen. Cirka 266 000
Läs merPatientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge
1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare
Läs merTertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016
Tertialrapport 1 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2016 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merMAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria
MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt
Läs merTertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015
Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2015 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merGör lex Maria vården säkrare?
Gör lex Maria vården säkrare? En uppföljning av lex Maria-anmälningar från den somatiska specialistsjukvården i sydöstra Sverige Lex Maria ska, genom lärande och förändring, förstärka patientsäkerheten
Läs merÅrssammanställning ärendehantering Sammanfattning
ÅRSSAMMANSTÄLLNING 2017-01-10 Hälso- och sjukvårdsavdelning Patientsäkerhetssamordnare Yvonne Andersson Årssammanställning ärendehantering 2016 1 Sammanfattning Jämfört med föregående år har antalet LÖF
Läs merKvalitetssäkring genom avvikelsehantering
Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:
Läs merRutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun
Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:
Läs merANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA
ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt
Läs merTertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017
Tertialrapport 2 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merInnehållsförteckning Sjukhus Sjukhustyp Bild Sjukhus Sjukhustyp Bild Sjukhus Sjukhustyp Bild Danderyd Länssjukhus 3 Blekinge Länssjukhus 28 Karlskoga
Sjukhusprofiler 2012 I diagrammen redovisas procentuella avvikelser mot vägt medelvärde för indikatorerna: Kostnad per DRG-poäng, blå stapel DRG-poäng per vårdtillfälle röd stapel Kostnad per vårdtillfälle,
Läs merÖvergripande mål och fokusområden
Övergripande mål och fokusområden Regionfullmäktiges mål och fokusområden 3 strategiska mål Västra Götaland ska sträva efter det hållbara samhället med tillväxt av jobb och företag i hela regionen En sammanhållen
Läs merVälkommen till IVO-dagen Av erfarenheter blir man vis
Välkommen till IVO-dagen 2015 Av erfarenheter blir man vis Tillsynens syfte, fokus och trovärdighet Tillsynen syftar till att bidra till en säker vård och omsorg av god kvalitet på ett sådant sätt som
Läs merREGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA
Läs merSammanställning av patientnämndernas statistik till IVO 2014
Bilaga 1 Sammanställning av patientnämndernas statistik till IVO 2014 Uppdraget och material Enligt lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska nämnderna senast den sista februari varje år lämna
Läs merRIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen
uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson
Läs merUtvärdering Sommar 2015 Juni-Augusti Sahlgrenska Universitetssjukhus
Utvärdering Sommar 2015 Juni-Augusti Sahlgrenska Universitetssjukhus 2015-10-20 Utvärdering Sommar 2015 Juni-Augusti Vårdplatser Sahlgrenska Universitetssjukhus 2015-10-20 Avgränsningar Denna analys baseras
Läs merNationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården
Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården Grundläggande principer Evidensbaserad kunskap Baserade på nationella riktlinjer Anpassade för patientmötet i primärvården Tvärprofessionella Aktuella
Läs merOrtopedidagen 2012 2012 06 11
Ortopedidagen 2012 2012 06 11 Verksamhetsområde Sjukgymnastik och Arbetsterapi Sjukgymnastikenheten Mölndals sjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2012 06 11 Styrelse Sjukhusdirektör Sjukhusdirektörens
Läs merRutin. Anmälan enligt lex Maria
Rutin Anmälan enligt lex Maria Syfte Förtydliga tillämpningen av den lagstiftning som reglerar vårdgivarens ansvar att anmäla allvarlig vårdskada, risk för densamma och när vårdkontakt förekommit i nära
Läs merAvdelning patientsäkerhet Västra Götalandsregionen
Avdelning patientsäkerhet Västra Götalandsregionen 2017-09-08 Brister i kommunikation och information - bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag Sammanställning från händelseanalyser i Västra Götalandsregionen
Läs merAvvikelsehantering HSL - Extern utförare
EXT_OMF_RU-001-01 Avvikelsehantering HSL - Extern utförare Ett normerande styrdokument som Monica Hansson, medicinskt ansvarig sjuksköterska omsorgsförvaltningen, fattade beslut om 9 oktober 2018. Rutinen
Läs merAnmälan och utredning enligt Lex Maria
SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag
Läs merHos vem ska man framföra klagomål och synpunkter?
Hos vem ska man framföra klagomål och synpunkter? Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) Vårdgivarna Patientnämnderna Utifrån klagomål och synpunkter ska
Läs merRiktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård
Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO
Läs merLex Maria-beslut
Lex Maria-beslut 01-013 Sammanställning och analys av beslut från Socialstyrelsen och IVO Patientsäkerhetsenheten Hälso- och sjukvårdsavdelningen Regionkansliet Lex Maria-beslut VGR 01-013 Innehåll Lex
Läs merPatientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet
Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en
Läs merPatientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?
Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011
Läs merMånga som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist
Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30
Läs merRegionservice Fakturering VGR. Skanning och verifiering. Projekt patientfaktura.
Regionservice Fakturering VGR Skanning och verifiering. Projekt patientfaktura. Fakturering VGR - Skanning och verifiering En pappersfakturas väg från leverantör till Raindance innan Projekt skanning:
Läs merRutin för avvikelser i kommunal hälso- och sjukvård
2019-02-28 1 (15) Ansvarig Helen Hansson Malmgren Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad av Helen Hansson Malmgren Upprättad den 2019-02-28 Reviderad den Rutin för avvikelser i kommunal hälso- och
Läs merSynpunkter till patientnämnden som rör vårdens administrativa rutiner
Rapport Område: Patientnämnden Synpunkter till patientnämnden som rör vårdens administrativa rutiner Inledning Patientnämndens kansli tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående när
Läs merUppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS)
Uppföljning av enskildas klagomål på hälso- och sjukvården 2018 delredovisning av regeringsuppdrag (S2017/07302/RS) Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis
Läs merAvvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget
RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst
Läs merRUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE
Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något
Läs merSystematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas
Systematiskt kvalitetsarbete behöver utvecklas Klagomål och anmälningar enligt lex Maria inom den somatiska specialistsjukvården Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger
Läs merNorrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.
Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering
Läs merUtarbetad av P. Ludvigson Skapat datum
Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901
Läs merÅrsrapport Nitha Nationellt IT-stöd för händelseanalys
Årsrapport 215 Nitha Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha förvaltningsgrupp 216-2-15 Thomas Brezicka, Västra Götalandregionen; AnnSofie Sommer, Region Östergötland; Urban Nylén, Socialstyrelsen;
Läs merPatientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.
Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering
Läs merVårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter
2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner
Läs merRutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710
Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp
Läs merPatientnämndens rapport 2014
Patientnämndens rapport 2014 1 Sammanfattning Rapporten avser patientnämndens verksamhet för 2014 med inkomna synpunkter samt stödpersonsuppdrag. Främst ses ärenden rörande felaktig, fördröjd eller utebliven
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs merAvvikelsehantering hälso- och sjukvård
Sida 1 (6) Omsorgsförvaltningen Datum: Normerande styrdokument 2019-05-22 Beslutsfattare: Karin Brolin, avdelningschef hälso- och sjukvård, omsorgsförvaltningen Version/Dokumentidentitet: OMF_RU-012-02
Läs merTragiska dödsfall på Maria sjukhus
Tragiska dödsfall på Maria sjukhus Augusti 1936 Fyra personer inkommer till Maria sjukhus med relativt banala åkommor. Efter behandling avled alla fyra inom en vecka Lex Maria Utredningar visade att
Läs merTertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017
Tertialrapport 3 om enskilda klagomål och lex Maria inom hälsooch sjukvården 2017 Du får gärna citera Inspektionen för vård och omsorgs texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merVårdgivarens klagomålshantering Lagändringar
Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Lagar Patientsäkerhetslagen ( 2010:659) (PSL) Patientlagen (2014:821) (PL) Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (KL) Träder i kraft
Läs merSOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse
Läs merÅrsrapport Nitha Nationellt IT-stöd för händelseanalys
Årsrapport 2016 Nitha Nationellt IT-stöd för händelseanalys Nitha förvaltningsgrupp 2017-05-03 Thomas Brezicka, Västra Götalandsregionen; AnnSofie Sommer, Region Östergötland; Urban Nylén, Socialstyrelsen;
Läs merPatientsäkerhet. AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare
Patientsäkerhet AT-Läkare 2017 Marga Brisman Chefläkare Agenda Vad är patientsäkerhet? Vad styr hur vi arbetar med patientsäkerhet? Lex Maria och IVO Patientsäkerhet Skydd mot vårdskada (Patientsäkerhetslagen
Läs merDokumentnivå Anvisning
Avvikelsehantering i Region Sörmland Region Sörmland har ett övergripande ansvar för att det bedrivs ett systematiskt kvalitet- och patientsäkerhetsarbete, som en integrerad del i ledningssystemet. I Region
Läs merCentrumråd kirurgi, ortopedi och cancersjukvård. Videomöte
Centrumråd kirurgi, ortopedi och cancersjukvård Videomöte 180925 Aktuellt RSL Alkoholfri operation Tillgänglighet högspecialiserad vård LÖFs traumarapport Samordning av investeringar Förstudie kvalitetsregister
Läs merKorrekta benämningar Bilaga till Korrekt & läsvänligt skrivhandledning för Västra Götalandsregionen
Korrekta benämningar Bilaga till Korrekt & läsvänligt skrivhandledning för Västra Götalandsregionen Uppdaterad 2017-05-09 Dokumentet utvecklas och uppdateras kontinuerligt, försäkra dig om att du har den
Läs merYttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.
Punkt 25 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-11-21 Diarienummer SU 2016-04087 Förvaltning/enhet Handläggare: Ali Khatami Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende förslag till
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merB) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och randstings hemsida: www.skl.
I II Landstinget DALARNA ~ILAGA ~6 ~ 33 BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum 2013-03-25 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Kultur- och bildningsnämnden
Läs merRemissvar - Socialstyrelsens föreskrifter och aljmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete
/(\ Inspektionen för vård och omsorg 2016-12-2 1 Dnr 10.1-37756/201 6-2 I (5) Avdelning mitt Ana Tiedennann ana.cica-tiedermann@ivo.se Socialstyrelsen 106 30 Stockholm Remissvar - Socialstyrelsens föreskrifter
Läs merNegativt koncernresultat, -301 mnkr ack mars Positiv budgetavvikelse på 230 mnkr
Negativt koncernresultat, -301 mnkr ack mars 2014 Positiv budgetavvikelse på 230 mnkr Resultat mars 2014 för hälso- och sjukvården Jmf med ack Resultat per verksamhet Ackumulerat mars mars fg år Helår
Läs merAvvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin
Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.
Läs merKlagomålshantering ur vårdgivarens perspektiv. Regional temadag
Klagomålshantering ur ns perspektiv Regional temadag 2017-10-12 Görs Vad som görs idag och vad som är nytt fr o m 180101 Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 2 Görs idag Saknas
Läs merSamanställning ärendehantering Sammanfattning
ÅRSSAMMANSTÄLLNING 2017-12-28 Hälso- och sjukvårdsavdelning Patientsäkerhetssamordnare Zandra Anderson Samanställning ärendehantering 2017 1 Sammanfattning Jämfört med föregående år har antalet LÖF ärenden
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merPatientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family
Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer
Läs merAvvikelsehantering för medicintekniska produkter
Styrande dokument Regeldokument Anvisning Kvalitetshandbok för medicintekniska produkter och tjänster Del 1 Sida 1 (6) Avvikelsehantering för medicintekniska produkter Inom Norrbottens läns landsting finns
Läs merSektor Stöd och omsorg
0 (4) Dokumentbenämning/typ: Riktlinje Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg/hälso- och sjukvård Ansvarig: MAS och MAR Fastställare: MAS och MAR Gäller fr.o.m: 2018-02-12 D.nr: KS 16.980 Utgåva/version:
Läs merInspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården
ANMÄLNINGSÄRENDEN LANDSTINGSTYRELSEN 2015-06-01 LD 1 (6) Catharina Fontander, sekr Ert datum Er beteckning Datum Beteckning/diarienr Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) beslut Anmälan om fel i vården
Läs merMeningen med avvikelser?
Patientsäkerhet Martin Enander Chefläkare Cathrine Viklander Vårdutvecklare Verksamheten för Kvalitet och patientsäkerhet (KP) Region Västernorrland www.lvn.se Meningen med avvikelser? 1 Varför rapportera
Läs merUppföljning av lex Maria-anmälningar
Uppföljning av lex Maria-anmälningar Sammanställning bilaga till beslut 2017-04-03 Avdelning sydöst IVO:s tillsyn ska bidra till lärande och förändring IVO vill genom tillsyn och återföring av resultat
Läs merUtredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria
Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merAvvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria
RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (10) Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt lex Maria Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete
Läs mer