Klagomålshantering ur vårdgivarens perspektiv. Regional temadag

Transkript

1 Klagomålshantering ur ns perspektiv Regional temadag

2 Görs Vad som görs idag och vad som är nytt fr o m Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 2

3 Görs idag Saknas idag Görs av patient Görs av annan Lära Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 3

4 Författning Rutin Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 4

5 Görs idag Nytt Saknas idag Görs av patient Görs av annan Lära Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 5

6 Nytt Författning Rutin Öppna ärende Utreda Lära Återföra Avsluta Klagomål ns perspektiv 6

7 Klicka på bilderna så kommer du till hemsidan på webben Klagomål ns perspektiv 7

8 Klagomål ns perspektiv 8

9 Klagomål ns perspektiv 9

10 HSL, PL Patientlagen Patientsäkerhetslagen PL Patientlagen Klagomål ns perspektiv 10

11 Vårdskada? Bemötande? Patientlagens krav? Vad hände? Vad göra så det inte händer igen? Ur Patientsäkerhetsberättelse VGR för 2016 Klagomål ns perspektiv 11

12 Ur Patientsäkerhetsberättelse VGR för 2016 Klagomål ns perspektiv 12

13 Klagomål som kommer via IVO och där allvarlig vårdskada uppkommit leder till LM-anmälan Klagomål ns perspektiv 13

14 Klagomål ökar upptäckten av allvarliga vårdskador 2016 gjordes 275 LM-anmälningar av dessa fanns också patient registrerade i 61 fall! Av uppkomna skador i vården upptäcks 1 (sic!) av både personal och patient/närstående bådas ögon behövs!!!* *Upptäcka skador i vården Klagomål ns perspektiv 14

15 Prioriteringsgrunder Lagen säger Vårdgivaren ska snarast besvara från patienter och deras närstående (3 kap 8 b patientsäkerhetslagen, 11 kap 2 a patientlagen) Vårdgivaren ska snarast informera en patient om att det inträffat en vårdskada (3 kap 8 1 p patientsäkerhetslagen) Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat (3 kap 5 patientsäkerhetslagen) Klagomål ns perspektiv 15

16 IVO slutförde under första halvåret utan utredning (bl a rena bemötandefrågor). Hur många av dessa som kom till ns kännedom vet vi inte. Om alla är nya för n och är aktuella blir den ökade belastningen som bilden visar. Klagomål ns perspektiv 16

17 Patientens ställning Bli bättre på att t ex göra patienten delaktig i sin vård och ge patienten den information patienten behöver och efterfrågar Lyssna på och ta tillvara patientens synpunkter och förslag på förbättringar Genom att förstå hur vi kan förbättra oss att uppfylla PLs krav så kommer patientens ställning att stärkas bara patienten kan tala om för oss på vilket sätt vi brustit patientens röst är oumbärlig Lyssna på patienten och anpassa informationen efter patientens förutsättningar och önskemål Klagomål ns perspektiv 17

18 Systematiskhanteringav : ns roll Grundmodell Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

19 Hantering av : ns roll Processmodell Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f saknas idag för alla avvikelser hos annan aktör Informera berörd utförs av pat/närst Kontrollera sekretess Upprätta kvalitetsberättelse Patientfunktion hos annan aktör Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Kontrollera sekretess fr annan myndighet Bevaka ärendet fr annanvg LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada Göra LM Ringa Fylla i webbformulär Mejla fr pat/närst (vg man) Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet Dokumentera förbättringsarbete Infot PN om ärende i MCP Skriva brev t Informera pat om PN,IVO och Löf Sanmmanf info fr berörd personal Sammanställa och analysera Återföra till PN/IVO Ärende beslut Upprätta PSB fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

20 Fylla i webb- Hantering av : ns roll Hela modellen PSL 3:8 Dok i patientjournal Dok info t pat om PN,IVO, Löf/Lmlförs Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f för alla avvikelser utförs av pat/närst saknas idag hos annan aktör Reglering i författning Styrdokument Dokumentationsstöd Dok i patientjournal PSLPatientsäkerhetslagen PL Patientlagen KLLagen om stöd vid 2011:9Kvalitetsföreskriften (SOSFS) PSFS Patientsäkerhetsföreskriften (HSLF-FS 2017:40) R-PSR Regionala patientsäkerhetsrikltinjer PSFS 4:4 PSL 3:8e Informera berörd PL 11:2a:1-2 PSL 3:8, 3:8a PL 11:2:1-2 Metod Patientfunktion hos annan aktör PSFS 6:1 Kontrollera sekretess PSFS 4:5-6 PSL 3:8b PL 11:2a Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Rutiner PSL 3:8c Kontrollera sekretess 2011:9 5:3 PSL 3:3:1 PSFS 3:3:1 PSFS 3:6 fr annan myndighet PSL 3:4 Bevaka ärendet PSFS 3:5:5 och 4:2-3 PSFS 4:2 PSL 3:5 PSFS 3:4:3 PSFS 3:8 PSFS 4:3 PL11:4 fr annanvg PSL 1:5 LMFS LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada PSFS 3:3 2011:9 5:8 Göra LM Ringa PSL 3:8a formulär PSFS 3:5:1-4 PSFS 3:3: :9 7:1 råd R-PSR RS-beslut (App A) PSFS 3:4:1-2 PSFS 3:4:4 PSL 3 kap 2, 3 2 p 2011:9 5:7 KL 3 och :9 7:1 Upprätta kvalitetsberättelse Mejla fr pat/närst (vg man) PL 11:2:3-6 Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet PSL 3:8d Dokumentera förbättringsarbete Skriva brev t PSL 3:8 PL 11:2 Informera pat om PN,IVO och Löf Infot PN om ärende i MCP Händelseanalys Sanmmanf info fr berörd personal 2011:9 5:6 Sammanställa och analysera Sammanställa/analyser a (PN) Återföra till PN/IVO Ärende beslut PSL 3:10 Nitha Analys 2011:9 7:3:6 Nitha Kunskapsbank Upprätta PSB PSL 7:20 PSFS 4:3 PSL 6:4 fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar PSL 3:8d fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) KL 2 3 p, 3 Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet LMFS 6:3 PSFS 3:4-7 PSFS 3:3 Dok i MCP Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

21 Hantering av : ns roll Processmodell lagändringar Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f för alla avvikelser saknas idag Informera berörd hos annan aktör utförs av pat/närst Kontrollera sekretess Patientfunktion hos annan aktör Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Lagändringar Kontrollera sekretess fr annan myndighet Bevaka ärendet fr annanvg LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada Göra LM Ringa Fylla i webbformulär Upprätta kvalitetsberättelse Mejla fr pat/närst (vg man) Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet Dokumentera förbättringsarbete Infot PN om ärende i MCP Skriva brev t Informera pat om PN,IVO och Löf Sanmmanf info fr berörd personal Sammanställa och analysera Sammanställa/analyser a (PN) Återföra till PN/IVO Ärende beslut Upprätta PSB fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende

22 Fylla i webb- Hantering av : ns roll Hela modellen PSL 3:8 Dok i patientjournal Dok info t pat om PN,IVO, Löf/Lmlförs Öppna ärende Utreda Lära och förbättra Återföra Avsluta ärende specifik f för alla avvikelser utförs av pat/närst saknas idag hos annan aktör Reglering i författning Styrdokument Dokumentationsstöd Dok i patientjournal PSLPatientsäkerhetslagen PL Patientlagen KLLagen om stöd vid 2011:9Kvalitetsföreskriften (SOSFS) PSFS Patientsäkerhetsföreskriften (HSLF-FS 2017:40) R-PSR Regionala patientsäkerhetsrikltinjer PSFS 4:4 PSL 3:8e Informera berörd PL 11:2a:1-2 PSL 3:8, 3:8a PL 11:2:1-2 Metod Patientfunktion hos annan aktör PSFS 6:1 Kontrollera sekretess PSFS 4:5-6 PSL 3:8b Återföra/ info till patient/ närst Pats behov tillgodo-sedda MCP-ärende avslutas Lagändringar Rutiner PSL 3:8c Kontrollera sekretess 2011:9 5:3 PSL 3:3:1 PSFS 3:3:1 PSFS 3:6 fr annan myndighet PSL 3:4 Bevaka ärendet PSFS 3:5:5 och 4:2-3 PSFS 4:2 PSL 3:5 PSFS 3:4:3 PSFS 3:8 PSFS 4:3 PL11:4 fr annanvg PSL 1:5 LMFS LM-beslut IVO Infoberörd personal om resultat/lmanm/ beslut Infot pat om ärende i MCP Beom pats/närst berättelse Lämna berättelse Förain pats berättelse i MCP skada/risk för skada Bedöma möjlig konsekvens Bedöma allvarlighet av evt skada Bedöma evt vårdskada PSFS 3:3 2011:9 5:8 Göra LM Ringa PSL 3:8a formulär PSFS 3:5:1-4 PSFS 3:3: :9 7:1 råd R-PSR RS-beslut (App A) PSFS 3:4:1-2 PSFS 3:4:4 PSL 3 :2,3:3:2 2011:9 5:7 KL 3 och :9 7:1 Upprätta kvalitetsberättelse Mejla fr pat/närst (vg man) PL 11:2:3-6 Registrera MCP-ärende (vg man) Ange ansvarig verksamhet orsak(er) handlplan f åtgärder felhändelse(r) undvikbarhet Klarlägga händelseförlopp PDSA: patientsäkerhet PSL 3:8d Dokumentera förbättringsarbete Skriva brev t PSL 3:8 PL 11:2 Informera pat om PN,IVO och Löf Infot PN om ärende i MCP Händelseanalys Sanmmanf info fr berörd personal 2011:9 5:6 Sammanställa och analysera Sammanställa/analyser a (PN) Återföra till PN/IVO Ärende beslut PSL 3:10 Nitha Analys 2011:9 7:3:6 Nitha Kunskapsbank Upprätta PSB PSL 7:20 PSFS 4:3 PSL 6:4 fr IVO (vg man) Info berörd personal om anmälan Berörd personal berättar PSL 3:8d fr PN (vg man) ersbeslut från Löf(vg man) Ansöka hos Löf Skicka ersbeslut t vg (Löf) KL 2 3 p, 3 Klaga hos PN/IVO Skicka t vg Bevaka ärendet LMFS 6:3 PSFS 3:4-7 PSFS 3:3 Dok i MCP Öppna ärende utreda Lära av Återföra Avsluta ärende