Tragiska dödsfall på Maria sjukhus

Transkript

1 Tragiska dödsfall på Maria sjukhus

2

3

4 Augusti 1936 Fyra personer inkommer till Maria sjukhus med relativt banala åkommor. Efter behandling avled alla fyra inom en vecka Lex Maria

5 Utredningar visade att förväxling av läkemedel skett Istället för injektion av bedövningsmedel (etocain) fick patienterna desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanidlösning) Lex Maria

6 Kungörelse av den 15 januari 1937 Lex Maria Rapporteringsansvar om någon vid behandling tillfogats skada eller sjukdom, eller om man har anledning tro att skada eller sjukdom kan uppkomma senare Lex Maria

7 Anmälan enligt Lex Maria till Socialstyrelsen Socialstyrelsen skall anmäla till HSAN om man anser att det finns skäl för disciplinpåföljd för någon hälso- och sjukvårdspersonal Lex Maria

8 Landsting, kommun eller legitimerad yrkesutövare har rapporteringsplikt I landsting och kommuner skall rapporteringsansvarig vara utsedd. I enskild hälso- och sjukvård (inkl tandvård) är det varje yrkesutövare som ansvarar för anmälan) [Praktikertjänst särskild rapporteringsansvarig] Lex Maria

9 Riskdatabas ( ) Sjukvård Tandvård Lex Maria

10 Riskdatabasen tandvård Folktandv Privattandv Övrig tandv 50 0 Lex Maria

11 Riskdatabasen tandvård Tandläk Specialistt Tandhyg Tandsköt Lex Maria

12 Riskdatabasen tandvård (%) Oral kir Protetik Endodonti Parod Övrig tandv 5 0 Lex Maria

13 Typ av skada (tandvård) Nedsvalt f Sensstörn Allergi Fel ex Inhalation 10 0 Lex Maria

14 Nedsväljning/inhalation av främmande föremål Föremål kan inhaleras utan att objektiva eller subjektiva symtom uppkommer Utebliven hostreflex ingen garanti för att föremålet inte inhalerats SLUTSATS: Om ett föremål förloras i svalget skall läkare konsulteras Lex Maria

15 Rapporterade dödsfall vid tandvård 8 dödsfall rapporterade ( ) Parodontologi 4 Oral kirurgi 2 Endodonti 2 Lex Maria

16 Rapporterade dödsfall vid tandvård 3 hjärtinfarkter 1 hjärnblödning Inget samband med tandvårdande behandling 1 fall hemorrhagiska lunginfiltrat 1 fall munbottenblödning oblitererar andningsvägar (anestesiläkare varnad) 1 fall blödning leder till aspiration 1 fall rotbehandling ger mitralisklaffsendocardit Lex Maria

17 Lex Maria; när, var, hur Förväxling, feldosering, felaktig förskrivn. Fördröjd eller felaktigt utförd us eller behandl Otillräcklig eller felaktig info till pat ell. anhörig Felaktig funktion, användn.,underhåll av utrustn. Brister i arbetsrutiner, organisation, samarbete Vissa infektioner Otillräckliga resurser (kompetens, bemanning, lokaler, utrustning)

18

19 Tandvårdslagen 3 Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på en god tandvård. Detta innebär att den skall 1. Vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder 2. Tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen

20 Tandvårdslagen 4 Där det bedrivs tandvårdsverksamhet skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges

21 Allmänheten har, när den vänder sig till den av samhället auktoriserade hälso- och sjukvården (tandvården), rätt att kräva att den vård och behandling som därvid lämnas meddelas av adekvat utbildad personal med metoder som utvecklats och kontrollerats genom seriös forsknings- och utvecklingsverksamhet. Detta innebär, att behandlingarna kan ske enligt principen om vetenskap och beprövad erfarenhet. Metoder och behandlingar som icke fyller dessa krav får enligt gällande bestämmelser inte tillämpas och utövas av landets medicinalpersonal (tandvårdspersonal) HSAN 31 oktober 1975

22 Den som genomgått utbildningen anses därmed ha förvärvat de faktiska kunskaper och färdigheter, som fordras för att kunna lösa de arbetsuppgifter, som ingår i det yrke utbildningen avser SoS dnr /87

23 Vetenskap och beprövad erfarenhet Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att (tand)läkaren i sin yrkesmässiga utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författningstexten innebär således ett både och -- inte ett antingen eller SoU 1989:60 s. 59

24 Beprövad som har prövats med framgång* under tillräckligt lång tid *utvärdering krävs för att bedöma framgång

25 Okunnighet befriar inte från ansvar Det är en förutsättning för att kunna handla rätt att inte enbart ha goda yrkeskunskaper, utan även att känna till de bestämmelser som styr verksamheten Bengt Sjölenius 2004, Delegering Läkemedel Ansvar Studentlitt

26 Patientsäkerhetslagen (2010:659) Gäller från 1 januari 2011

27 Patientsäkerhetslagen Vårdgivarens ansvar Dokumentation Förebygga vårdskador Utreda händelser Anmäla händelser till Socialstyrelsen Anmäla misstänkt farlig yrkesutövare

28 Patientsäkerhetslagen Vårdgivarens ansvar Systematiskt patientsäkerhetsarbete Informera patienter och närstående * inträffade händelser * viktiga åtgärder som vidtas * möjlighet att anmäla klagomål till SoS * möjlighet till ersättning

29 Socialstyrelsen tar nu över Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds (HSAN) hantering av patienters klagomål Tidigare har patienten i anmälan till HSAN varit tvungen att precisera vem som anmäls och vilka fel som begåtts. Nu räcker det för patienten att anmäla en händelse som Socialstyrelsen kan utreda och sedan ev kritisera en viss person Större möjlighet att använda prövotid, där ibland en särskild plan skall följas