Lex Maria. Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland)

Transkript

1 Lex Maria Marita Calner Inspektör Tillsynsavdelningen, Region Öst (Stockholms län och Gotland)

2 Varifrån n kommer Lex Maria? Maria sjukhus, år 1936 Foto: Stockholms stadsmuseum Förväxling av bedövningsmedel (etocain) och desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanidlösning) orsakad av bl.a. bristande rutiner. Fyra patienter avled. Kungliga Majestäts kungörelse om rapporteringsansvar till Medicinalstyrelsen.

3 Varifrån n kommer Lex Maria? Dagens Nyheter 27, 28 och 30 augusti 1936

4 LEX MARIA Vad är r Lex Maria? Författning om skyldighet för vårdgivare att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av allvarlig skada eller sjukdom utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.

5 Lex Maria SOSFS 2005:28 2 En anmälan skall göras, om en patient i samband med undersökning, vård eller behandling begått självmord eller inom fyra veckor efter vårdkontakt begått självmord och detta kommit till vårdgivarens kännedom.

6 4 kap. Vad skall anmälas enligt lex Maria? Exempelsamling En vårdenhet eller vårdgivare bör underrätta en annan enhet eller vårdgivare som vårdat patienten i de fall en händelse som kan vara anmälningspliktig inträffat i den tidigare verksamheten. ALLMÄNNA RÅD Händelser som bör föranleda anmälan är t.ex. fallskador som lett till allvarliga konsekvenser för patienten och som föranletts av brister i samband med undersökning, vård eller behandling handling som av behandlingsansvarig yrkesutövare bedömts som försök till självmord och som föranletts av brister i undersökning, vård eller behandling.

7 4 kap. Vad skall anmälas enligt Lex Maria? fortsättning ttning exempelsamling felaktig, otillräcklig eller vilseledande information till patienten eller närstående ALLMÄNNA RÅD felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion eller information till personalen vid behandlande eller mottagande enhet felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller annan utrustning som tekniska försörjningssystem, nödkraftaggregat och informationssystem

8 4 kap. Vad skall anmälas enligt Lex Maria? fortsättning ttning exempelsamling ALLMÄNNA RÅD -händelser som förorsakats av brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samarbetet mellan olika vårdenheter - vårdrelaterade infektioner

9 6 kap Hur skall anmälan enligt Lex Maria göras? g Anmälan skall göras på blanketten SOSB > > Publicerat -> Blanketter Lex Maria Medicintekniska produkter, anmälningsskyldighet! Handbok för risk- och händelseanalyser finns att beställa och ladda hem på

10 Vem ska göra g anmälan? Vårdgivaren skall utse den eller de befattningshavare som skall svara för anmälningsskyldigheten. Denne bör ha en sådan position i organisationen att han eller hon har möjlighet att göra jämförelser mellan anmälningsfall, och delta i patientsäkerhetsarbetet och det systematiska kvalitetsarbetet. Den anmälningsansvarige bör inte svara för anmälan i vilken direkt underställd personal är inblandad.

11 Efterfrågat utredningsmaterial Intern utredning gjord av verksamhetschef/mas eller motsvarande Kopia av patienten/-ernas fullständiga journal/-er för aktuellt vårdtillfälle Gällande rutiner i tillämpliga delar Berörd personals redogörelse-/er Patientens/-ernas/närståendes redogörelse/-er Bruksanvisning för medicinteknisk produkt Medicinteknisk utredning Anmälan/rapport medicinteknisk avvikelse

12 Socialstyrelsens föreskrifter f om ledningssystem för f kvalitet och patientsäkerhet inom hälsoh lso- och sjukvården SOSFS 2005:12 Risk- och avvikelsehantering Riskhantering riskbedömning riskanalys Avvikelsehantering ställningstagande till anmälan enligt lex Maria

13 Inkomna lex Maria-anm anmälningar år r År 2008 År ärenden totalt 1931 ärenden totalt 353 Sthlm-enheten 404 Sthlm-enheten (varav 0 skolhälsovård) (varav 2 skolhälsovård) År 2010 (t o m 8 sept) 1478 ärenden totalt 305 ärenden Region Öst (f d Sthlm-enheten) (varav 0 skolhälsovård)

14 Lex Maria - frågor Vad händer då vi anmäler? Socialstyrelsens roll? Hur arbetar Socialstyrelsen med ärendet? Likheter/skillnader avvikelse / lex Maria? Bra organisation runt lex Mariashantering? För- och nackdelar med decentraliserat eller centraliserat ansvar? Anmäler vi (skolhälsovården) för ofta eller för sällan?

15 Ny lag - Patientsäkerhetslagen Lagen träder i kraft den 1 januari Vårdgivaren är skyldig att vidta alla åtgärder som behövs för att patienter inte ska komma till skada. Vårdgivaren blir enligt lagen också skyldig att utreda negativa händelser och att anmäla yrkesutövare som bedöms som riskpersoner till Socialstyrelsen.