Födoämnesallergi ur ett gastroenterologiskt perspektiv. Utbildningsdag Terapigrupp barn och ungdom Carola Kullberg-Lindh

Transkript

1 Födoämnesallergi ur ett gastroenterologiskt perspektiv Utbildningsdag Terapigrupp barn och ungdom Carola Kullberg-Lindh

2 Prevalens födoämnesallergi: -6-8% av barn < 5 år {Nature Rev Nowak-Wegrzyn} -10% {Osborne et al J Allergy Clin Immunol 2011} -ökande och fler med multipla allergier -från banala till fatala problem

3 Ofta överdiagnosticerat Lika ofta underdiagnosticerat..?

4 Upp till 40% av barn med ätovilja har komjölksallergi {An Yeung 2015}

5

6

7

8 Klassifikation av icke-toxiska födoämnesreaktioner (WAO) Immunmedierade -födoämnesallergier Icke-immunmedierade födoämnesintoleranser IgE-förmedlade reaktioner Blandade reaktioner Icke-gE-förmedlade reaktioner Enzymorsakade, ex. laktosintolerans Farmakologiska, ex. reaktion på biogena aminer Metabola, ex. fruktosintolerans Oklara mekanismer

9 Klassifikation av födoämnesöverkänslighet, typer av reaktioner IgE-medierade, snabbreaktioner Gastrointestinala Hud Respiratoriska Generaliserade Blandade IgE- och cellmedierade reaktioner Gastrointestinala (GI) Hud Icke-IgE-medierade=cellmedierade=fördröjda Gastrointestinala Respiratoriska GI anafylaxi: kräkning, smärta och/eller diarré Urticaria, angioödem, klåda, eksem Akut rinokonjunktivit, hosta, obstruktivitet Anafylaxi Eosinofil esofagit Atopiskt eksem FPIES, FPIAP, food protein-induced enteropathy Heiner s syndrom Oklar mekanism Gastrointestinal dysmotilitet Spädbarnskolik* Gastroesofagal reflux* Förstoppning* * fortfarande kontroversiellt Fritt efter du Toit, 2010

10 Klassifikation av födoämnesöverkänslighet, typer av reaktioner IgE-medierade, snabbreaktioner Gastrointestinala Hud Respiratoriska Generaliserade Blandade IgE- och cellmedierade reaktioner Gastrointestinala (GI) Hud Icke-IgE-medierade=cellmedierade=fördröjda Gastrointestinala Respiratoriska Oklar mekanism Gastrointestinal dysmotilitet GI anafylaxi: kräkning, smärta och/eller diarré Urticaria, angioödem, klåda, eksem Akut rinokonjunktivit, hosta, obstruktivitet Anafylaxi Eosinofil esofagit Atopiskt eksem FPIES, FPIAP, food protein-induced enteropathy Celiaki Heiner s syndrom Spädbarnskolik* Gastroesofagal reflux* Förstoppning* * fortfarande kontroversiellt Fritt efter du Toit, 2010

11 Klassifikation av födoämnesöverkänslighet, typer av reaktioner IgE-medierade, snabbreaktioner Gastrointestinala Hud Respiratoriska Generaliserade Blandade IgE- och cellmedierade reaktioner Gastrointestinala (GI) Hud Icke-IgE-medierade=cellmedierade=fördröjda Gastrointestinala Respiratoriska Oklar mekanism Gastrointestinal dysmotilitet GI anafylaxi: kräkning, smärta och/eller diarré Urticaria, angioödem, klåda, eksem Akut rinokonjunktivit, hosta, obstruktivitet Anafylaxi Eosinofil esofagit Atopiskt eksem FPIES, FPIAP, food protein-induced enteropathy Celiaki Heiner s syndrom Spädbarnskolik* Gastroesofagal reflux* Förstoppning* * fortfarande kontroversiellt Fritt efter du Toit, 2010

12 Klassifikation av födoämnesreaktioner Immunmedierade -födoämnesallergier Icke-immunmedierade födoämnesintoleranser IgE-medierade reaktioner IgE-förmedlade reaktioner Mixed Icke-IgE-medierade reaktioner Enzymorsakade, ex. laktosintolerans Farmakologiska, ex. reaktion på biogena aminer Metabola, ex. fruktosintolerans Oklara mekanismer

13 Pojke, född G&P u.a., v 37, FV 3350 g 3 äldre syskon, hereditet för allergi Till BUM vid 1 mån ålder med kräkningar, lös avföring och dålig viktökning. Åt bröstmjölk+ NAN. Komjölksallergi?? (RAST komjölk & pricktest neg) Mor komjölksfri kost>>slutade kräkas, fastare avföring Tillägg Althera, först ok, sedan orolig mage, hudutslag Vid 2 mån: byte till Neocate (+ brmj)>>bättre, men efter hand sämre igen Vid 4 mån: Vill inte ta flaska, ont i magen då mor äter ägg eller bröd/pasta. Ammas varannan tim. Nutramigen AA, rotfrukter, majsgröt, Neocate spoon

14 Vid 5-6 m: skakningar i huvudet då han får Neocategröt, anfall?? Till DSBUS- shuddering attacks Vid 7 mån.: urticaria. Kyckling? Fläskkött? RAST födoämnen neg. Svettest u.a. Majs>urticaria och hysteriska skrik. Viktstopp. Åter skakningar när han åt Nutra AA :/: Vid 10 mån.: hypoallergen kost>piggare, ingen diarré,viktuppgång Dietist 3 möten med förskolan Vid 11 mån: sväljningssvårigheter. Nexium. Bättre: grimaserar inte längre då han sväljer Sommar 2014: upp och ner: urticaria, äter som en häst (smoothies, rotfrukter, complete amino acid mix). Soja

15 Vid 15 m: sover dåligt, svårt att ligga ner, Nexium igen. 16 m: Viktnedgång, orkeslös, hemma från förskola, speedad, matvägrar! Sväljningsbesvär igen. Lösa avföringar. Snarkar. Slutar med soja. Nexium, Alfamino 17 m: Fått ägg på handen > Quinckeödem 1,5-2åå: pumpafrön>kräkning och allmänpåverkan, hund > utslag, astma Många ÖLI, ständiga födoämnesreaktioner i förskolan Op abrasio. Iprensupp postop.>urticaria, allmänpåverkan, jätteont i i rumpan 2,3 åå: nutritionssond, gastrostomi > 5års ålder. Neocate Active Tur att inte alla patienter beter sig så här ;-)

16 Födoämnesallergi Symtom från mag-tarmkanalen (ofta icke- IgE-medierade): Buksmärtor, slem i halsen, reflux, kräkning, Sandifers syndrom, dysfagi slem o/e blod i avföringen förstoppning Kan påverka barns ätande, ge tillväxtavvikelse och ibland bestående ätproblematik

17 FPIES food protein-induced enterocolitis syndrome AKUT form: spädbarn, profusa kräkningar inom 1-4 h efter intag av triggerföda, trötthet, blekhet, dehydrering-chock, ibland följt av diarré Kan misstas för akut gastroenterit, sepsis, pylorostenos, ALTE (livlöshetsattack) Behandling: Rehydrering 20 ml/kg Ringer, Ondansetron, elimination (komjölk, soja, ris, havre). EHF, AAF (10-20%) Dietistkontakt

18 FPIES food protein-induced enterocolitis syndrome KRONISK form: lite äldre barn, vid dagligt intag: intermittenta kräkningar, kronisk diarré (blod+/-), dålig viktuppgång, failure to thrive Vanligare(?) Även under amning Handläggning: strikt undvikande av utlösande födoämne i mån. Dietistkontakt Så småningom provokation på sjukhus/ mottagning med full beredskap

19 FPIES food protein-induced enterocolitis syndrome Svårighetsgrad beror på hur ofta och vilken mängd patienten fått i sig Debuterar oftast i spädbarnsperioden, ibland hos äldre barn och t.o.m. vuxna (fisk och skaldjur) Icke-IgE-medierad, men 4-25% utvecklar födoämnesspecifika IgE (atypisk FPIES)-sämre prognos De flesta utvecklar tolerans innan 3-5(-6) åå

20

21 Prognos födoämnesallergi 44% 41% 22% 16%

22 FPIES food protein-induced enterocolitis syndrome Patogenes? Hypotes: T-cellsaktivering av födoämnesallergen > frisläppande av proinflammatoriska cytokiner TNF-alfa, IFN-gamma > inflammation i colon och tunntarm > ökad intestinal permeabilitet och vätskeutflöde. Serotonins roll?

23 FPIAP food protein-induced allergic proctocolitis Blod och slem i avföringen hos ett i övrigt relativt välmående spädbarn Vanligast första levnadsmånaderna och under amning Ibland kolik o/e kräkningar, oftast normal tillväxt Vanligaste orsaken till blod i avföringen hos spädbarn (18-64%) Oftast reaktion på komjölk, soja, ägg eller majs

24 FPI food protein-induced enteropathy Vanligt i spädbarnsperioden Oftast utlöst av komjölk, soja, ägg, vete Långdragen diarré, kräkningar, FTT, malabsorbtion, anemi, proteinförlust Inflammation i tunntarmen med villuspåverkan

25 EoE eosinofil esofagit Kronisk immunmedierad eosinofildominerad inflammation i esofagusmucosan Räknas som en allergisk åkomma, förbättras av elimination av utlösande födoämnet Alla åldrar, lite olika bild: Spädbarn: uppfödningssvårigheter-kräkningarregurgitation Lite äldre barn: ont i magen-kräkningarbröstbränna Tonåringar: GERD, sväljningssvårigheter-maten fastnar

26 Eosinofil esofagit Prevalens: ökande. Miljöfaktorer? Diagnos med endoskopi, px: > 15 eosinofila/sf Liknande bild kan ses i magsäck och tarm: Eosinofil gastrit, enterit, colit

27

28 Eosinofil esofagit Behandling: PPI 6-8 v. Eliminationsdiet: komjölk/ 6-food-elimination, oftast flera år Lokal steroid: Budesonidlösning, Flutidespray Pollen/kvalster kan orsaka/ förvärra

29 Sandifer EoE GERD FPIES FPE FPIAP

30 Komjölksallergi Komjölk= 80% kasein, 20 % vassleproteiner Vanligt (2-7,5% av spädbarn) och kan ta sig olika uttryck från okomplicerade, snabbt och spontant övergående till allvarliga reaktioner som kräver STORA insatser Från banalt till fatalt Icke-IgE-medierat hos 50% av spädbarn med KMA

31 Komjölksallergi Symtom från hud: eksem, urticaria, Quinckeödem luftvägar: hösnuva, astma och mag-tarmkanal: Buksmärtor, reflux, kräkning, esofagit, colit och dysmotilitet (förstoppning) kan alla påverka barns ätande och ge tillväxtavvikelse Feber

32 Ätande-ett inlärt beteende beroende av motorik, sensorik, kommunikation, känslomässig anknytning och positiv förstärkning. Kritiska faser Ätsvårigheter Negativa erfarenheter > oral hypersensitivitet Betingade reflexer

33 Allergisk dysmotilitet Spädbarnskolik 1/3av barnen bättras på strikt komjölksfri kost. Gastroesofagal reflux Förstoppning

34 Diagnostik Anamnes! Uteslut andra orsaker: virusorsakad gastroenterit sepsis anafylaxi inborn error GERD invagination Mb Hirschsprung NEC IBD Vid FPIES

35 Differentialdiagnoser, födoämnesallergier, allmänt spädbarnskolik infektiös diarré, t.ex Giardia Toddler s diarré Laktosintolerans (äldre barn) Meckel s divertikel, analfissur, polyp Mb Hirschsprung CF IBD GI-missbildningar Malignitet, immundefekter

36 Diagnostik Specifikt IgE (RAST, pricktest) Positivt RAST allergi nödvändigtvis, kan vara sensibilisering Negativt RAST inte allergi, kan vara icke-ige-medierad allergi

37 Diagnostik Elimination (systematisk och tillräckligt långvarig), - provokation: öppen/dbpkfp Endoskopi med px (PATCH-test)

38 Cave! Inte: bestämning av IgG, IgG subklasser, håranalys, kinesiologi, ansiktstermografi, cytotoxicitetstest, provokations-neutralisation, magsaftsanalys eller elektrodermal test ESPGHAN posisiton paper 2012

39 Behandling Elimination; enskilt suspekta födoämnen, extensivt hydrolyserad formula EHF aminosyrebaserad formula AAF 6-food-elimination diet : komjölk, ägg, vete, soja, nätter, seafood Dietist! Provokation överväges 1-2 ggr/år

40 Från ålder Baserad på MCT-fett % Energi (kcal/100 ml) Bröstmjölksersättning Laktoshalt (g/100 ml) Järn (mg/100ml) Nutramigen 1 Lipil/LGG 0 mån Kasein 68 <0,01 1,22 Nutramigen 2 LGG 6 mån Kasein 68 <0,01 1,2 Pepticate 0 mån Vassle 66 2,9 0,53 Althéra 0 mån Vassle 65 3,8 0,73 Profylac 0 mån Vassle 62,5 <0,12 0,7 Pregestimil DHA 0 mån Kasein <0,01 1,22 Nutramigen Puramino 0 mån FAS <0,01 1,22 Neocate LCP 0 mån FAS Alfamino 0 mån FAS ,7