Obs! Ändra inte layouten på detta formulär då det gör det svårare för mig att hitta i det och använd inget annat dokument i stället för detta.

Transkript

1 Hälsoutvärdering Denna hälsoutvärdering är mitt viktigaste analysverktyg och nödvändig för att jag ska kunna förstå din situation och det som sker i din kropp. För att du ska få så bra hjälp som möjligt bör du därför vara noggrann när du fyller i denna. Fyll bara i det som stämmer in på dig. Ibland återkommer samma fråga på flera ställen. Om inget annat efterfrågas ska du ange symptom eller tecken som du har upplevt de senaste 3 månaderna. Om du använder läkemedel, bifoga gärna bipacksedeln och stryk under eventuella biverkningar som stämmer in på dig. Obs! Ändra inte layouten på detta formulär då det gör det svårare för mig att hitta i det och använd inget annat dokument i stället för detta. Förnamn Efternamn Födelsedatum Gatuadress Postnummer Postadress Mobiltelefon e-postadress 1. DE 3 FRÄMSTA SKÄLEN TILL ATT JAG SÖKER HJÄLP: Numrera dem så att 1 är viktigast och 3 är minst viktig. Om möjligt, ange även hur länge du har haft symptomen samt om besvären påverkas av olika årstider, tidpunkter under dagen alternativt före eller efter måltid etc. Ange även om du kan se något samband med någon händelse i ditt liv och att dessa symptom har uppstått (t.ex. långvarig stress, flytt, olycka, emotionellt trauma/stress, vaccinering, pubertet, graviditet, klimakterium etc.) samt hur länge du har haft symptomen. I) II) III) 2. SMITTA: Jag har en smittsam sjukdom (ange vilken/vilka). 3. GENETIK: Familjebundna sjukdomar/dödsorsaker (ange vilken/vilka). 4. TIDIGARE/PÅGÅENDE LÄKARBEHANDLING eller KOMPLEMENTÄRMEDICINSK BEHANDLING: Ange vad och när. 5. VACCINATIONER: Ange år och typ (under de senaste 5 åren). 6. LÄKEMEDELSINTAG EXKL. PREVENTIVMEDEL: Jag har tagit cirka stycken antibiotikakurer i mitt liv. Senaste kuren tog jag Läkemedel jag intar för närvarande: Läkemedel jag har använt under de senaste 2 åren eller som jag har använt i stor omfattning tidigare i livet (ange vad och när):

2 7. NUVARANDE KOSTTILLSKOTTSTINTAG: Om utrymmet ej räcker, bifoga ett separat, kompletterande dokument. Namn Märke Dos per dag (mg eller mcg) KOST, LIVSSTIL & ÖVERKÄNSLIGHETER 8. DRICKSVATTEN: T.ex. egen brunn, kommunalt vatten, högre halter av järn, kalk, fluor, radon, humus, mikroorganismer, dricker renat, specialbehandlat eller kolsyrat vatten (ange vad). 9. DRYCKESVANOR: Jag dricker dl vatten per dag Jag dricker dl fruktjuice eller läsk per dag Jag dricker dl kaffe (även koffeinfritt inräknat) per dag Jag dricker dl svart, grönt eller vitt te per dag Jag dricker dl alkohol per månad. Det är då oftast öl, cider, vin, sprit, likör eller annat (ange vad): Jag upplever att jag har en överdriven törst. 10. KOSTVANOR: Jag äter huvudsakligen: blandkost (kött, fisk, fågel, mejeriprodukter, grönsaker etc.) laktovegetarisk kost (vegetabilier samt mjölkprodukter) lakto-ovo-vegetarisk kost (vegetabilier samt mjölkprodukter och ägg) vegankost (endast vegetabilier) Annat (ange vad): Jag äter i genomsnitt frukter och dl bär per vecka. Jag äter i genomsnitt dl grönsaker (ej potatis inräknat) per vecka. Kryssa i ungefärlig del av kosten som utgörs av råa grönsaker och rotfrukter: 0-25 % % % % Jag äter hel- eller halvfabrikat (t.ex. såser, pasta, korv, köttbullar, blodpudding, färdigrätter) cirka gånger per vecka. Jag äter på restaurang cirka gånger per vecka (räkna även in luncherna på jobbet). Jag äter köpt kaffebröd, efterätter, glass etc. cirka gånger per vecka. Kryssa i ungefärlig del av kosten som utgörs av ekologiska livsmedel: 0-25 % % % % 2

3 11. DAGLIGT LIVSMEDELSINTAG: Detta äter jag vanligen (skriv i nedan). Frukost Mellanmål Lunch Mellanmål Middag Kvällssnacks 12. KÄNDA ELLER MISSTÄNKTA ALLERGIER ELLER ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER: Livsmedel eller andra ämnen som jag är allergisk mot eller känner att jag inte mår så bra av (t.ex. fet mat, kolhydratrik mat, kött, mjölk, gluten, soja, socker, potatis, nötter, frukter, grönsaker, kryddor, koffein, alkohol, pollen, insektsstick, djur, damm, kvalster, läkemedel, dofter, tillsatser, kosttillskott etc. (ange vilka samt typ av reaktion). Jag är regelbundet i kontakt med något av de ämnen jag är allergisk mot eller inte mår så bra av? 13. LIVSMEDEL SOM JAG KÄNNER BEGÄR EFTER: T.ex. kaffebröd, bröd, pasta, choklad, smågodis, glass, feta livsmedel, kött, chips, salt, lakrits, kryddiga livsmedel, sura livsmedel, alkohol, kaffe eller annat (även om du inte äter/dricker dem). 14. MAT/DRYCKESVANOR: Jag har nyligen (sista 3 mån) förändrat mat/dryckesvanor på ett omfattande sätt (ange hur). 15. APTIT, HUNGER & MATBEHOV: T.ex. jag har god/dålig aptit, när jag är hungrig måste jag äta på en gång för att inte må dåligt (matthet, irritation, darrningar, magsmärtor, huvudvärk, synrubbningar eller annat (ange vad). 16. ÄTSTÖRNINGAR: Jag har eller har tidigare haft ätstörningar eller matmissbruk (ange när och hur). 17. VIKT: T.ex. jag ökar/minskar lätt i vikt, jag har ökat/minskat i vikt under den senaste tiden (ange vad och antalet kg).. Jag är cm lång och väger kg. 18. MOTIONSVANOR: Ange vilken typ av motion och hur ofta. 19. TOBAK OCH NARKOTIKA: T.ex. narkotika, snus, rökning, passivrökning nu eller tidigare i livet (ange vad). MILJÖ & VARDAG 20. ARBETE/STUDIER: Min huvudsakliga sysselsättning är (ange om du studerar, är anställd, egen företagare, sjukskriven etc.). 21. BOENDE: Jag bor tillsammans med t.ex. partner, barn (ange antal, ålder), husdjur (vilken typ). 22. FAMILJESITUATION: T.ex. trygg, orolig eller annat (ange vad). 3

4 23. NUVARANDE STRESSFAKTORER I MIN VARDAG: T.ex. arbetsplatsen, hemmet, familjen, livsstil eller annat (ange vad). 24. TIDIGARE STRESSFAKTORER ELLER TRAUMAN: Tidigare trauman eller starka stressfaktorer (fysiska/känslomässiga). ENERGI, HUMÖR & SÖMN 25. SÖMN: T.ex. jag har svårt att somna, somnar men vaknar igen, mardrömmar, jag svettas på nätterna eller annat (ange vad). Jag har sömnproblem och vaknar oftast klockan:. Jag sover i genomsnitt timmar per natt/dygn. 26. ENERGI: T.ex. jag känner mig oftast normalt pigg, hyperaktiv, stressad, allmänt trött, oföretagsam, utmattad. Min energi varierar starkt under dagen (t.ex. morgon, eftermiddag, kväll, före/efter måltid eller annat (ange vad och hur). Om 10 poäng är högst energi och 0 poäng är ingen energi, så ligger min genomsnittliga energi på: 27. SINNESSTÄMNING: T.ex. jag har ofta humörsvängningar, är nedstämd, har ångest, känner mig orolig, har dålig självkänsla, jag känner inte igen mig själv, jag har svårt att fatta beslut eller annat (ange vad). Min sinnesstämning påverkas t.ex. av årstid, tid på dygnet eller kost (ange vad). ÖVRIG HÄLSOSTATUS 28. KROPPSTYP: Kryssa i det som stämmer bäst in på dig. Är du kvinna och över 40 år, ska du kryssa i det som stämde bäst på dig före du fyllde 40 år, då kroppens sammansättning ändras med åldern pga hormonella förändringar. bredare axlar än höfter lagrar fett mest på buk, ansikte och rygg ingen markerad midja platt bak lätt för att bygga muskler målmedveten stark och kraftfull kontrollerad axlar och höfter lika breda lagrar fett jämnt fördelat över kroppen markerad midja hög fast bak får ofta kärlekshandtag får lätt celluliter kommunikativ vill ha förändring bredare höfter än axlar lagrar fett mest på höfter och lår tydligt markerad midja platt mage kraftiga lår lågt sittande bakdel månar om andras behov svårt att sätta gränser rak kroppsform ungdomligt utseende pojkaktig eller flickaktig kropp svårt att bygga muskler stort huvud noggrann och långsam känslig introvert 29. TEMPERATUR: Ta tempen under armen direkt vid uppvaknandet när du ännu ligger kvar i sängen. Låt termometern sitta kvar i ca 6-7 minuter, även om den piper långt innan dess. Skriv upp värdet på termometern, utan att lägga till något. Upprepa detta 2-3 morgnar i rad om möjligt (eller de dagar du hinner ta tempen innan vår konsultation). Det går utmärkt att använda en digital muntermometer i armvecket. Obs! Använd inte örontermometer eller panntermometer. Temperaturtagningen är inget krav men att det är behjälpligt för att se om hormonell obalans föreligger. Temp C Mens. Om JA, skriv vilken mensdag det är. T.ex. 1,2 eller 3 Ägglossning (kryssa i om ja) Infektion (kryssa i om ja) Sömnbrist natten innan (kryssa i om ja) Jag tog tempen på annat vis än rekommenderat ovan, t.ex. rektalt eller oralt, eller vid annan tidpunkt på dygnet (ange hur). 4

5 30. SKÖLDKÖRTEL: frusenhet låg puls kalla fötter/händer obefogad viktökning svullnad i ansikte och kropp tandavtryck på tungan/svullen tunga Sjögrens syndrom ME (kroniskt utmattningssyndrom) hjärndimma/svårt att tänka talar och tänker långsamt mjölksyra i musklerna depression trötthet känsla av att tarmen står stilla förstoppning högt kolesterol torrt hår/håravfall torra slemhinnor torr hud ökad slembildning yttre tredjedelen av ögonbrynen saknas harklingar/struphosta sötsug haft körtelfeber/halsböld/återkommande halsfluss förstorad sköldkörtel/känsla av klump i halsen tryck över halsen heshet celiaki/glutenöverkänslighet ångest panikångest hjärtklappning högt blodtryck hög puls sömnsvårigheter darrig nervös utan yttre orsak utbuktande ögon obefogad viktminskning 31. BINJURAR: depression utan yttre orsak trötthet/utmattning ångest utan yttre orsak hjärtklappning, framförallt när jag vilar lågt blodtryck/högt blodtryck yrsel/svimmar lätt svårt att tåla värme bruna fläckar i ansiktet återkommande inflammationer allergier infektionskänslig får infektioner av fysisk träning tinnitus/örontjut sötsug eller saltsug tunn, torr hud drar mig undan aktiviteter, även de roliga helt slut efter minsta projekt vallningar eller känsla av överhettning sömnstörningar ökar obefogat i vikt nedsatt sexlust smärtkänslig känslig för stress, ljus eller ljud 32. HJÄRNANS TRANSMITTORER: Dopamin: trötthet/energibrist svårt att slappna av/gå ner i varv blir lätt rastlös vid stillasittande upplever brist på glädje eller livslust uppgifter som kräver mycket tankearbete är utmanande behöver skriva upp mycket för att komma ihåg koncentrationssvårigheter blir lätt distraherad av det som sker i min omgivning begär av kaffe, kakao, cigaretter eller annat stimuli begär av bröd, socker, droger, sex, shopping, spel glömsk jag har ADHD GABA: svårt att slappna av upplever inre stress ångest/panikångest mycket smärta i kroppen trötthet blir lätt arg och har kort stubin svårt att släppa taget och gå vidare i livet känner mig sur och gnällig sömnproblem symptomen blir värre inför mens Acetylkolin: minnesluckor glömmer lätt personnamn svårt att hitta ord när jag talar svårt att vara uppmärksam blir lätt uttråkad svårt att bestämma mig begär efter fet mat inlärningssvårigheter läs- eller skrivsvårigheter känner mig inte skärpt i sinnet svårt att lösa enkla vardagsproblem känner mig omotiverad Serotonin: trött/brist på energi impulsiv ökad aptit, sug efter snabba kolhydrater/socker/choklad muskelsmärtor tvångstankar eller fobier ångest eller panikkänsla koncentrationsproblem svårt att bearbeta information, särskilt på eftermiddagarna nedsatt sexlust symptomen blir värre under hösten/vintern nedstämdhet 5

6 33. KVINNLIGA HORMONER/KÖNSORGAN (fylls endast i av kvinnor): Obs! Har du slutat menstruera inom de senaste 5 åren? Kryssa i så fall i hur det var när du hade mens de sista åren. Östrogendominans: humörsvängningar före mens ömma bröst före mens ömma bröst hela cykeln sömnstörningar inför mens sömnstörningar hela cykeln tidiga missfall infertilitet/nedsatt fertilitet menssmärtor riklig mens huvudvärk före mens huvudvärk under mens obefogad viktökning hjärndimma ökad oro eller ångest depression ökad gråtmildhet endometrios myom Lågt östrogen: torra slemhinnor i underlivet nattsvettningar vallningar minnesproblem återkommande urinvägsinfektioner gråtmildhet nedsatt sexlust Lågt testosteron: nedsatt sexlust minskad klitoris svårt uppnå orgasm minskad känslighet på klitoris minskad känslighet på bröstvårtorna minskad kroppsbehåring glesare könshår ökad gråtmildhet minskad mental skärpa ökad muskelsvaghet led- eller muskelsmärtor 34. PREVENTIVMEDEL (fylls endast i av kvinnor): Höga androgener: akne (hals, ansikte, rygg, skuldror, bröst) fet eller oljig hy fet hårbotten ökad ansiktsbehåring ökad kroppsbehåring insulinresistens diabetes tunnare hårväxt på skalpen allt högre hårfäste (flikar) PCOS eller cystor på äggstockar oregelbunden ägglossning smärtor vid ägglossning nedsatt fertilitet humörsvängningar mörkare röst Övrigt gällande underlivet: cellförändringar återkommande virusinfektioner återkommande bakterieinfektioner återkommande svampinfektioner illaluktande flytningar klåda sveda Jag har använt p-piller eller p-ring år av mitt liv. Senast jag använde detta var Jag har använt minipiller, p-stav eller hormonspiral år av mitt liv. Senast jag använde detta var Jag har använt kopparspiral år av mitt liv. Senast jag använde detta var 35. MENS: Jag mår i regel sämst: veckan före mens två veckor före mens Mensen varar oftast dagar. Menscykeln (första blödningsdag till nästa första blödningsdag) är oftast dagar. Min mens är oregelbunden och kommer oftast gånger per år. Jag menstruerar inte längre sedan år på grund av 36. MANLIGA HORMONER, KÖNSORGAN & PROSTATA (fylls endast i av män): Lågt testosteron: Högt testosteron: minskad sexlust depression färre spontana erektioner kort stubin nedsatt fertilitet krympande testiklar krympande testiklar bröstförstoring minskad muskelmassa ökad muskelmassa ökad trötthet eller matthet benskörhet (osteoporos) nattsvettningar eller vallningar nedsatt mental skärpa ökat sömnbehov sömnstörningar minskad skäggväxt led- eller muskelsmärtor ökad bukfetma Övrigt: återkommande virusinfektioner återkommande svampinfektioner återkommande bakterieinfektioner förhöjt PSA förstorad prostata urineringsproblem efterdropp vid urinering sämre urinflöde (svag stråle) prostatit (inflammation i prostata) impotens Eget tillägg, diagnoser, provsvar etc. gällande de manliga hormonerna/könsorgan/prostata: 6

7 37. MATSMÄLTNINGSSYSTEMET: Kryssa för den siffra som representerar de områden i matsmältningssystemet där du upplever besvär (t.ex. smärta, ömhet, svullnad, obehag, sveda, brännande känsla, kramp etc.) och skriv även in typ av besvär. 1. Mun Svalg 3 4. Magsäck 3. Matstrupe 5. Lever Gallblåsa 7 7. Bukspottkörtel 8 8. Tunntarm Tjocktarm 10. Ändtarm 11. Anus 38. LEVER & GALLBLÅSA: T.ex. levervärden, inflammation, hepatit, smärta, obehag, gallsten, operation eller annat (ange vad). 39. BUKSPOTTKÖRTEL: T.ex. obehag, smärta, inflammation eller annat (ange vad). 40. MAGSÄCK & MATSTRUPE: T.ex. smärtor eller obehag vid solarplexus/högt upp i magen, illamående, rapningar, sura uppstötningar, halsbränna, magkatarr, magmunsbråck eller annat (ange vad och i vilka sammanhang besvären är som värst). 41. TARM: T.ex. gaser, uppsvälld buk, kramp, förstoppning, diarré, blod, klåda i ändtarmen, hemorrojder eller annat (ange vad och vilka sammanhang som besvären är som värst). 42. AVFÖRING: Jag tömmer tarmen cirka gånger/vecka Tarmen känns ofullständigt tömd efter avföring. Konsistensen är oftast t.ex. hård, lös, slemmig, avföringen flyter upp i wc, osmält mat i avföringen eller annat (ange vad). Färgen är oftast t.ex. svart, mellanbrun (= normal), ljusbrun, gulaktig, grönaktig, gråaktig eller annat (ange vad). Jag har blivit magsjuk vid utlandsvistelse eller haft en parasitinfektion. Ange i vilket land, årtal, symptom och ev. behandling. 43. NJURAR, URINBLÅSA & URINVÄGAR: T.ex. obehag vid ländryggen, urinerar ofta, vätskeansamling, återkommande urinvägsinfektioner, ofrivilligt urinläckage eller annat (ange vad). 44. URIN: T.ex. färgen är mörkgul, urinen luktar stark, är skummande eller annat (ange vad). 45. HJÄRTA, KÄRL & CIRKULATION: T.ex. hjärtklappning, tryck över bröstet, obefogad andfåddhet, får lätt blåmärken, åderbråck, kalla händer/fötter, vätskeansamling i benen, impotens eller annat (ange vad). 46. METABOLT SYNDROM: bukfetma/övervikt höga blodfetter insulinresistens/diabetes högt blodtryck 47. BLODTRYCK: Mitt nuvarande blodtryck och puls är: 7

8 48. LUNGOR & BRONKER: T.ex. andningssvårigheter, väsande andning, svårt att djupandas, gäspar eller suckar ofta, slembildning, återkommande hosta, hosta vid fysisk ansträngning, harklar mig eller annat (ange vad och i vilka sammanhang). 49. IMMUNFÖRSVAR: T.ex. jag känner mig ofta hängig men det bryter inte ut, jag får ofta infektioner, jag har ömma lymfkörtlar eller annat (ange vad och i vilka sammanhang). 50. ÖRON: T.ex. vaxbildning, klåda, smärta, ljudkänslighet, nedsatt hörsel, tinnitus, öroninflammationer eller annat (ange vad). 51. NÄSA & BIHÅLOR: T.ex. näsblödningar, nästäppa, nysattacker, ökad slembildning i näsan (klart eller gult), återkommande bihåleinfektioner, nedsatt luktsinne, doftkänslig, torra slemhinnor, sår eller annat (ange vad). 52. HALS & SVALG: T.ex. harklingar, heshet, irriterade slemhinnor, snarkar, återkommande infektioner, varklumpar, tryck över halsen, svullnad i eller på halsen, sväljningssvårigheter, sätter lätt i halsen (vrångstrupen) när jag äter eller annat (ange vad). 53. MUN: T.ex. muntorrhet, blåsor, munsveda med smärta eller brännande känsla i läppar, tunga eller gom, blödande tandkött, torra läppar, sprickor i mungipor eller på läppar, dålig andedräkt, metallsmak, munsår eller annat (ange vad). 54. TÄNDER: T.ex. karies, tandsten, tandlossning, ilningar, infektioner, tandpressning, jag använder bettskena, vita eller bruna fläckar, jag använder tandblekningsmedel, jag har många amalgamfyllningar, jag har sanerat tänderna eller annat (ange vad). 55. FLUOR: Jag använder tabletter, munvatten, tuggummi eller tandkräm med fluor flera gånger i veckan. Jag har slutat använda fluor (ange när): 56. TUNGA: smärta i tungan eller tungsveda sprickor på tungan blåsor på tungan röd och svidande tungspets rodnad och ilsket röd tunga (från rosaröd till rödlila) blåaktig tunga (ej till följd av intag av blåa färgämnen) svullen tunga tandavtryck på tungans kanter tungpressning problem med tungrörelser tungan darrar när du sträcker ut den dåligt smaksinne Beläggning: gulvita beläggningar på tungan som går att skrapa bort vita beläggningar på tunga och munslemhinna som går att skrapa bort och ibland är tungan rodnad under beläggningen vita beläggningar, ofta vita fläckar eller strimmor, som ej går att skrapa bort; ofta i längsgående mönster eller längs tungans kanter geografisk tunga; vitgrå eller rodnade blanka beläggningar på skiftande platser på tungan som bildar kartmönster Annat (ange vad): 57. ÖGON: T.ex. torra, grusiga, rinnande, irriterade, klåda, varbildning, ögoninfektioner, rödaktiga ögonvitor, gulaktiga ögonvitor, synproblem (ange hur), ljuskänslighet, nedsatt mörkerseende, tryck bakom ögonen eller annat (ange vad): 58. HUVUD, HJÄRNA & NERVSYSTEM: T.ex. dåligt minne, nedsatt koncentrationsförmåga, nedsatt inlärningsförmåga, nedsatt koordination, talsvårigheter, yrsel, tics, restless legs, svimfärdig, hjärndimma, känsla av ett stressat nervsystem, känsla att kroppen vibrerar, stark inkänningsförmåga (känslor, omgivning etc.), stickningar i händer eller fötter eller annat (ange vad). 8

9 59. HUVUDVÄRK/MIGRÄN: Om du har huvudvärk eller migrän, kryssa för det alternativ som bäst beskriver dina besvär. Värken är oftast dubbelsidig och känns som ett spänt band runt huvudet med tryckande känsla över pannan, tinningarna eller nacken. Kraftig, pulserande smärta som oftast förekommer på ena sidan av huvudet tillsammans med illamående och synrubbningar samt förvärras av fysisk aktivitet. Kraftig och intensiv smärta i, bakom eller omkring ena ögat som kan sprida sig till tinning, käke, näsa, haka eller tänder. Smärtan är relaterad till spänningar i nacke och axlar eller speciella positioner eller rörelser. Värken är mild och dov och förekommer nästan dagligen. 92. Ange hur ofta du får huvudvärk eller migrän samt om du har noterat ett samband mellan besvären i huvudet och menscykeln, nacken, stress, sömnvanor (för lite eller för mycket sömn), temperatur (värme eller kyla), livsmedel eller dryck, läkemedel och hur länge besvären sitter i åt gången eller annat: 60. RYGG: Ange område eller kota samt typ av skada/besvär. Om du inte vet exakt kota, så ange på ett ungefär. RYGGRADEN Typ av skada/besvär: C1. C2. C3. C4. C5. C6. C7. T1. T2. T3. T4. T5. T6. T7. T8. T9. T10. T12. L1. L2. L3. L4. L5. S1 S2 S3 S4 S5 Co 61. SKELETT & LEDER: T.ex. bäckenproblem, duvformad bröstkorg, växtvärk, svullnad kring lederna, knölar på fingerlederna, smärta, stelhet, benskörhet, har haft flera benbrott, eller annat (ange vad och lokalisering). Ledbesvären är som värst efter vila från belastning (t.ex. på morgonen efter nattvilan), efter belastning (t.ex. på kvällen eller efter träning) eller annat (ange när). 62. MUSKLER: T.ex. smärta, stelhet, spända, ömma, kramper, sendrag, ryckningar, känsla av tunga ben, får lätt mjölksyra, får lätt träningsvärk, träningsvärk utan att jag har tränat, minskad muskelmassa, svaghet eller annat (ange vad). 9

10 63. HÅR: T.ex. livlöst, torrt, fett, för tidigt grånande (ej ärftligt betingat), onormalt håravfall, männen i släkten är tunnhåriga (frågan gäller endast män) eller annat (ange vad). 64. HÅRBOTTEN: T.ex. torr, fet, mjäll, eksem, sår, klåda, bölder eller annat (ange vad). 65. HUD (inklusive ansikte, kropp, händer och fötter): T.ex. irriterad, torr, fet, akne, utslag, bölder, eksem, klåda, sprickor, snabb ökning av antalet leverfläckar, bruna fläckar som bara syns vid solbränna, knappnålssmå röda prickar, gulaktig hud, mörkare hudfärg, bortfall av pigmentering, rodnade knottror/fina blåsor som ofta sitter i grupper, knottror på överarmarna, stretchmärken, celluliter, svamp, vårtor, herpes, långsam sårläkning, ärr, överdriven svettning eller annat (ange vad). Jag upplever att hudbesvären är sämre på: våren sommaren hösten vintern annat (ange vad): 66. ANSIKTE: Ange typ av besvär eller tecken vid den siffra som området representerar, t.ex. återkommande eller bestående hudproblem (t.ex. eksem, fjällande utslag vid näsvingarna, utslag, bölder, bruna fläckar, gula utbuktningar under huden eller på ögonlocken etc.) eller avvikelser (t.ex. oönskad hårväxt, hudveck, ärr, mörka områden, påsar eller svullnader runt ögonen). Typ av besvär/avikelser Annat: NAGLAR & NAGELBAND: Kryssa i eventuella avvikelser förekommande på en eller flera naglar trots att trauma (skador) eller missfärgning av kemikalier eller annat ej ägt rum: rodnad eller smärta i den vävnad som omger nageln utvidgade och rundade naglar och förtjockade fingertoppar (trumpinnefingrar, klubbfingrar) skedformade naglar (uppåtböjda naglar) tunna, mjuka naglar torra, sköra naglar som spricker eller skivar sig tvärgående (horisontella) fördjupningar/grova fåror i nageln många små hål/gropar/prickar i nageln, som liknar ytan på en fingerborg till utseendet längsgående (vertikala) räfflor på naglarna vita prickar/fläckar på naglarna (ange på hur många naglar samt om det är många eller enstaka prickar/fläckar) längsgående (vertikala) tunna röda eller rödbruna strimmor som kan se ut som en sticka har kommit in under nageln blek nagelbädd eller osynlig halvmåne (lunula) blåaktiga naglar eller blå halvmåne (lunula) grön missfärgning/märken på nageln Annat (ange vad): 10

11 VIKTIG INFORMATION FÖR VÅR GEMENSAMMA TRYGGHET Jag erbjuder dig näringsmedicinsk och funktionsmedicinsk rådgivning. Detta räknas i Sverige till komplementär/alternativ medicin och ska ses som ett komplement till traditionell sjukvård. Behandlingen syftar till att stödja kroppens förmåga att optimera körtel/organfunktioner med hjälp av ett individanpassat kosttillskottsprogram, kostråd och livsstilsråd. Enligt svensk lag får jag inte ställa diagnos eller ge råd om läkemedel. Det finns inga garantier för ett visst behandlingsresultat, men jag kommer att hjälpa dig på bästa sätt jag förmår utifrån de förutsättningar som råder. I de fall jag märker att de önskade resultaten uteblir, kommer jag berätta detta för dig utan dröjsmål, samt om möjligt rekommendera lämplig läkare eller terapeut. Bild- och ljudinspelning under våra sessioner är inte tillåtet. Vid rådgivning via Skype ska jag kunna se dig under vårt samtal. Patientsäkerhetslagen Enligt patientsäkerhetslagen 5 kapitlet gäller följande begränsningar för komplementärmedicinska utövare: 1 Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte: - Behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar. - Behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning. - Undersöka eller behandla någon annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos. - Behandla någon annan med radiologiska metoder. - Utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne, lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling. - Undersöka eller behandla barn under åtta år eller prova ut kontaktlinser. Tystnadsplikt Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531 8 ) gäller tystnadsplikt för all personal inom området. Dina dokument förvaras i skyddat utrymme och tas bort på ett säkert sätt när du varit inaktiv hos mig i tre år. Genom att skriva namn, ort och datum nedan, accepterar du ovanstående villkor samt intygar att du har fyllt i denna hälsoutvärdering så sanningsenligt du kunnat. Observera att detta är ett krav för att du ska kunna få rådgivning. Vid förfrågan ska du kunna styrka din identitet med giltig legitimation. Ort och datum Namn 11