Namn: Datum: Tryck på skicka-knappen på sista sidan för att skicka in din hälsodeklaration, eller maila den till

Transkript

1 Namn: Datum: Tryck på skicka-knappen på sista sidan för att skicka in din hälsodeklaration, eller maila den till

2 Namn: Födelsedata år-må-dag: Ålder: Postadress: Postnummer: Postort: Telefon: E-post: Yrke: Sjukskriven Nej Ja, på % Arbetslös Nej Ja, på % Familj: Din längd: cm. Din vikt: kg Dina tidigare deltagande i viktminskningsprogram (ange vilket/vilka, antal tillfällen och årtal): Allt innehåll i denna hälsodeklaration samt innehållet i samtal mellan kund och rådgivare/coach omfattas av tystnadsplikt och kommer således ingen tredje part tillhanda. 1. Har du några mål med din hälsa eller vikt? 2. Rangordna de 3 största hindrena i din vardag för att du ska leva hälsosammare? 1) 2) 3) Välfärdssjukdomar/Vardagsohälsa Ringa in den siffra som motsvarar ditt svar. 3. Hur uppskattar du din generella fysiska hälsa i dagsläget? Mycket dålig Mycket god 4. Hur uppskattar du din generella psykiska hälsa i dagsläget? Mycket dålig Mycket god

3 5. Hur upplever du din energinivå i genomsnitt under en dag? Mycket dålig Mycket god 6. I vilken utsträckning känner du av humörsvängningar under en dag? I stor utsträckning I liten utsträckning 7. I vilken utsträckning känner du dig deprimerad/nedstämd? 8. Hur bedömer du din sömnkvalitet? Mycket dålig Mycket god 9. Hur många dagar/vecka känner du dig utvilad på morgonen? dagar 10. I vilken utsträckning lider du av magknip efter matintag? 11. I vilken utsträckning lider du av uppsvälld mage/gaser? 12. Hur bedömer du din motståndskraft mot förkylningar och andra infektioner? Mycket svagt Mycket starkt 13. Hur många kraftigare förkylningar har du haft under de senaste 12 månaderna som inbegripit sänkt allmäntillstånd/halsont och hosta? I vilken utsträckning har du sötsug? Mycket ofta Inte alls 15. I vilken utsträckning lider du av värk i någon led/några leder?

4 16. I vilken utsträckning lider du av GENERELL muskelvärk som inte är träningsrelaterad? 17. I vilken utsträckning lider du av eksem? 18. I vilken utsträckning lider du av någon form av allergi? 19. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i ländrygg/höft? I stor utsträckning Inte alls 20. I vilken utsträckning lider du av värk/smärta/stelhet i nacke/axlar? 21. Har du/har du haft någon medicinskt diagnosticerad sjukdom? Nej Ja Om ja, ange vilken samt graden av aktuella symtom: 1). Stora besvär Inga besvär 2). Stora besvär Inga besvär 3). Stora besvär Inga besvär 4). Stora besvär Inga besvär 5). Stora besvär Inga besvär 22. Tar du regelbundet medicin eller kosttillskott? 1)..med dosen mot 2)..med dosen mot 3)..med dosen mot 4)..med dosen mot 5)..med dosen mot 6)..med dosen mot 7)..med dosen mot 8)..med dosen mot

5 Kost- och kostrelaterade vanor Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 23) Hur många måltider/dag äter du i genomsnitt inklusive mellanmål? 1 måltid 2 måltider 3 måltider 4 måltider 5 måltider 6 måltider 24) Hur många dagar i veckan anser du dig äta en ordentlig frukost? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar 25) Hur många gånger genomför du tarmtömning? 1-2 ggr/vecka 3-4 ggr/vecka 1 ggr/dag 2-3 ggr/dag 26) Hur många dagar i veckan äter du glass, godis, kakor, chips och pizza? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar 27) Hur många dagar i veckan äter du färdigmat eller halvfabrikat (ex pulvermos)? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar 28) Hur många dagar i veckan äter du på lunchrestaurang? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar Alla dagar 29) Under hur många dagar i veckan äter du pasta, ris, potatis, bulgur, couscous, amaranth, bovete eller andra stärkelserika tillbehör? 0-2 dagar 3 dagar 4 dagar 5 dagar 6 dagar 7 dagar 30) Hur många normalstora glas vin (15 cl) dricker du/vecka? Dricker inte vin 0-2 glas 3-4 glas 5-6 glas 7-8 glas > 9 glas 31) Hur många öl (33 cl) dricker du/vecka? Dricker inte öl 0-2 st 3-4 st 5-6 st 7-8 st > 9 st 32) Hur många skivor bröd (mjukt eller hårt) äter du per vecka? 6-8 skivor/dag 1-5 skivor/dag 5-6 skivor/v 3-4 skivor/v 1-2 skivor/v Äter inte bröd

6 34) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 veckodagar Dag 1 Dag 2 35) Vänligen ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 helgdagar Dag 1 Dag 2 TRÄNINGS- OCH TRÄNINGSRELATERADE VANOR Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 36) Hur ofta vardagsmotionerar du sammanlagt min (dvs kortare promenad, promenad/cykeltur till och från arbetet, trädgårdsarbete, städning mm)? aldrig sporadiskt någon gång i månaden 1 dag/månad 2-3 dagar/månad 1 dag/vecka 2-4 dagar/vecka 5-6 dagar/vecka varje dag 37) Hur ofta vardagsmotionerar du sammanlagt över 60 min (dvs långpromenad, promenad/cykeltur till och från arbetet, trädgårdsarbete, städning, golfrunda mm)? aldrig sporadiskt någon gång i månaden 1 dag/månad 2-3 dagar/månad 1 dag/vecka 2-4 dagar/vecka 5-6 dagar/vecka varje dag 38) Hur ofta avsätter du tid för konditionsträning/gruppträning (på en nivå där du åtminstone blir flåsig och lite svettig)? aldrig sporadiskt någon gång i månaden 1 dag/månad 2-3 dagar/månad 1 dag/vecka 2-4 dagar/vecka 5-6 dagar/vecka varje dag

7 39) Hur ofta avsätter du tid för styrketräning (på en nivå där du åtminstone blir trött och får mjölksyra i dina muskler)? avsätter aldrig tid för styrketräning sporadiskt någon gång i månaden 1 dag/månad 2-3 dagar/månad 1 dag/vecka 2-4 dagar/vecka 5-6 dagar/vecka varje dag 40) Hur ofta avsätter du tid för att utöva lagsporter (dvs tränar eller spelar i minst 20 minuter i sträck på en nivå där du åtminstone blir flåsig)? aldrig sporadiskt någon gång i månaden 1 dag/månad 2-3 dagar/månad 1 dag/vecka 2-4 dagar/vecka 5-6 dagar/vecka varje dag 41) Vänligen ange dina motions-/träningsvanor under en normalvecka: Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag ÖVRIGA LIVSSTILSVANOR Sätt ett kryss i den ruta som i dagsläget bäst motsvarar dina nuvarande vanor. 42) Hur många gånger vaknar du i genomsnitt/natt med svårighet att somna om? ggr 43) I vilken utsträckning känner du dig stressad i vardagen? Mycket ofta Inte alls

8 44) Hur många cigaretter röker du/dag? Röker ej st 45) Hur många gånger/dag snusar du? Snusar ej ggr 46) Hur tillfredsställande är din relation till din partner? Jag är ensamstående Inte alls Mycket tillfredsställande 47) Hur tillfredsställande är din relation till övriga anhöriga? Inte alls Mycket tillfredsställande Övriga kommentarer Kroppsmätning Datum: Vikt: kg BMI: Fett: % Vatten: % Muskl: kg FR: Benm: kg BMR: kcal Met åld: år Visc: Tack för din medverkan! Andreas Damberg Personlig tränare Instruktör SPS andreas@biohalsa.nu När du trycker på denna knapp kommer bilagan PH- Halsodeklaration.fdf att bifogas i ditt epost-postprogram. Om inget händer, eller om du använder webbaserad e- post skicka istället hela dokumentet via e-post.