Mi medel. Roligt med uppskattade fortbildningar. Men innan dess, ha en riktigt God Jul önskar Läkemedelskommittén! Nr 5 December 2015

Transkript

1 Nr 5 December 2015 Information från Läkemedelskommittén Västernorrlands län Roligt med uppskattade fortbildningar Just nu är det högt tryck på läkemedelskommitténs fortbildningar. Här är ett litet axplock av det som varit i november: Mi medel 10 och 19 november var det sårvårdsutbildning på Södra Berget respek- Ny tive Hornö. Tyvärr fick inte alla plats som ville komma så utbildningen går i repris på Hornö den 16 februari. Det var en fullspäckad dag med information kring sårmekanismer, förband, klåda och vikten av god nutrition för att läka sår. Den 12 november var det SÄBO-läkardag tillsammans med sjuksköterskor från äldreboenden. Dagen bjöd på ett varierat innehåll och många diskussioner, till exempel kring avtalet om läkarmedverkan i särskilda boenden. Närmare 500 stycken undersköterskor har deltagit i en halvdags utbildning Omvårdnad gör skillnad där man visade på möjligheter till, och vikten av icke-farmakologiska alternativ vid till exempel oro och sömnstörningar. Stort tack till alla föreläsare! Våren bjuder också på ett fullspäckat fortbildningsprogram. 19 januari har vi en dag på Hornö: Dimman lättar. Sov bättre, och bli fri från beroende, där medverkar Sveriges elit på sömn, alkohol och beroende februari är det Norrländska läkemedelsdagarna i Umeå. 24 februari blir det kontinens- och urologidag på Hornö. Vi erbjuder mycket mer titta på utbildningar på läkemedelskommitténs hemsida, boka av i kalendern och anmäl dig innan det blir fullt! rutin kring hur licensläkemedel skrivs 2 Överdriven svettning - kan bero på läkemedelsbehandling 3 Kronisk hepatit C -ny effektiv behandling 4-5 Generiska utbytet 6 Förskrivningen av Tramadol minskar 7 Nulägesbeskrivning Användning av läkemedel inom kommunala boenden i Västernorrland 8 Vill du bli vassare på Pascal ordinationsverktyg? 9 Ny symbol för säker internethandel 9 Allt nytt är inte bättre 10 Nya generika med automatiskt utbyte på apotek 11 Lyrica byts inte på apotek 11 Aktuellt från TLV 11 Aktuella Utbildningar 12 Men innan dess, ha en riktigt God Jul önskar Läkemedelskommittén! Maria Alsén-Lindström, ordförande Läkemedelskommittén

2 Ny rutin kring hur licensläkemedel skrivs Rutin för läkemedel som kräver licens Kort sammanfattning 1. Skriv licensmotivering. Elektronisk Blankett finns på läkemedelsverkets hemsida (finns även uthopp via weblänk i SYSteam Cross) - växla/extern applikation/licensmotivering. Uthoppet fungerar inte säkert med äldre versioner av Internet Explorer. Enligt Läkemedelsverkets hemsida är följande versioner testade och verifierade: Internet Explorer 9 eller 10 samt Google Chrome. Blanketten skrivs ut för inscanning i SYSteam Cross. 2. Dokumentera att licensmotivering skrivits under sökord Åtgärd/läkemedel. 3. Skriv elektroniskt recept i SYSteam Cross läkemedelsmodul. De flesta licenspreparat hittas via sökning i icke godkända läkemedel. Om preparat ej återfinns där används licensläkemedel e-förskrivning, se mer nedan under punkt b. Skickas elektroniskt som vanligt recept till nationella receptbrevlådan. 4. Uppmana patienten att kontakta apotek (valfritt). Apoteket aktiverar då licensmotiveringen hos läkemedelsverket, samt rekvirerar preparatet när licensen är godkänd. Martin Enander, informationsläkare Läkemedelskommittén Hur man skriver licensrecept i SYSteam Cross a. Skriv preparatnamn i rutan för läkemedel. När man söker på preparatnamnet får man en fråga om sökning ska utökas till icke godkända läkemedel (man kan också direkt välja sådan sökning genom att klicka i den radioknappen i sökformuläret). Se bild. Man kommer då till lista över preparat, där man väljer och går vidare som vid ordinarie receptskrivning. b. Om önskat preparat inte går att erhålla via ovanstående metod kan en förskrivning göras på Licensläkemedel e-förskrivning. V g se bild till vänster. I fältet för doseringsanvisning anges varunummer, form, namn, styrka och dosering. Övriga fält fylls i som vanligt. För mer information Se för utbildningsmaterial klicka på Nytt licenssystem, Presentation för förskrivare. Rutinen finns i Platina (190085). 2

3 Överdriven svettning - kan bero på läkemedelsbehandling Mittmedel nr 5/2015 Överdriven svettning, hyperhidros är ett handikapp som drabbar nära tre procent av befolkningen. Vid diagnostik skiljer man mellan lokaliserad och generaliserad hyperhidros. Den sistnämnda kan vara sekundär till endokrin sjukdom och bör utredas vidare. Sekundära orsaker kan vara tumörsjukdom diabetesneuropati, infektion (t ex tbc), thyreoideasjukdom, menopaus (även kvarstående svettningar efter menopaus), lymfom (nattliga svettningar), läkemedel (t ex antidepressiva, tamoxifen, opioider), eller neuroendokrin tumör. En kort anamnes och symtom på annan sjukdom som kan vara orsaken samt assymetrisk svettning talar för sekundär hyperhidros. Vid primär hyperhidros är istället anamnesen lång, debutåldern tidig, ärftlighet vanligt, symmetrisk svettning och upphävd svettning nattetid de typiska kännetecknen. Ett flertal läkemedel kan ge ökad svettning som biverkan En vanlig orsak till sekundär hyperhidros är läkemedelsbehandling med antidepressiva läkemedel eller opioider, där framförallt metadon rapporterats ge ökad svettning, hos så många som uppemot 45 procent av patienterna. En annan opioid som ger ökad svettning är fentanylplåster. Att selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) ger ökad svettning är välkänt men alla typer av antidepressiva omfattas. Enligt forskning drabbas cirka 14 procent av de patienter som behandlas med tricykliskt antidepressiva (TCA), detta trots att TCA har antikolinerga effekter. Amitryptilin (original Saroten) uppges vara den TCA som ger minst hyperhidros. För övriga antidepressiva drabbas cirka 10 procent av patienterna av ökad svettning, bupropion (original Voxra) uppges, enligt en översiktsartikel, ha den högsta incidensen följt av venlafaxin (original Efexor). Citalopram, escitalopram, sertralin, fluoxetin och paroxetin associeras med en intermediär incidens i samma artikel. Lägst incidens fick fluvoxamin (original Fevarin). För mirtazapin fanns ingen uppgift. Behandling i allmänhet Val av behandling beror på svettningens lokalisation och graden av utbredning. De vanligaste behandlingarna, inklusive läkemedelsutlöst hyperhidros, beskrivs nedan. Opioidorsakad hyperhidros Mekanismen vid opioidorsakad hyperhidros är frisättning av histamin då mastceller stimuleras, därför kan antihistaminer användas som behandling. Vid metadoninducerad överdriven svettning har också Akineton (biperiden, antikolinergikum med central effekt) 2-4 mg dagligen rapporterats vara ett värdefullt tillskott. Aluminium Förstahandsrekommendation vid all lokal hyperhidros är behandling med aluminium, t.ex. lösning Absolut torr (drygt 20 procent aluminium) som appliceras på helt torr hud före sänggåendet och får verka över till natten. Aluminiumjonerna reagerar med proteiner i svettutförsgången och bildar ett mekaniskt hinder som förhindrar svettning. Behandlingen kan upprepas en till flera gånger per vecka. Vid hudirritation kan den svagare Bats kräm alternativt roll-on användas (ca 19 % procent aluminiumklorhydrat, vilket motsvarar ca 4,75 % aluminium) Botulinumtoxin Om aluminiumklorid inte fungerar är injektion med botulinumtoxin, via hudeller neurologklinik, det som i studier har visat god effekt. Vid få eller mindre områden används framförallt botulinumtoxin A. Vid större ytor eller i ansiktet används botulinumtoxin B. Behandlingen kan användas oberoende av bakomliggande orsak och lokalisation. Botulinumtoxinet orsakar en lokal kemisk denervering genom att hindra frisättning av signalsubstansen acetylkolin. Antikolinergika Antikolinergika i tablettform (t ex oxybutynin, Ditropan, off label) används framförallt vid generell hyperhidros. Endast tillfälligt bruk kan rekommenderas då långtidsanvändning har visat ökad risk för demensutveckling hos äldre. Då oxybutynin kombineras med boltulinumtoxin erhålls additiva effekter där botulinumtoxinet fungerar presynaptiskt och oxybutynin postsynaptiskt. Antikolinergika ger dock fler biverkningar än botulinumtoxin och har generellt sämre effekt, samt är olämpligt till äldre. För den som vill läsa vidare finns en välskriven behandlingsöversikt på Internetmedicin som kan rekommenderas liksom den kliniska översikten av Swartling och medarbetare i Läkartidningen. Karin Öhlén, apotekare Läkemedelsenheten Källor: Hyperhidros, Internetmedicin Hyperhidros det tysta handikappet, Swartling C et al. Läkartidningen 2011, nr 47, volym Primär lokaliserad hyperhidros, landstinget, Jönköping jsf?childid=18172&nodeid=39790 Drug-induced hyperhidrosis and hypohidrosis, William P et al; Drug Safety 2008; 31:

4 Kronisk hepatit C -ny effektiv behandling Det senaste året har behandlingen för hepatit C revolutionerats! Nu kan 8 24 veckors enkel tablettbehandling bota >90 % av de patienter som behandlas för kronisk hepatit C. Behandlingen är dyr och ingår därför som pilotläkemedel i Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) projekt Ordnat införande i samverkan (OtIS). Hittills har endast patienter med svår leverskada kunnat få behandling, men nya riktlinjer tillåter nu behandling även vid måttlig leverskada. Kronisk hepatit C Hepatit C-viruset (HCV) upptäcktes 1989 och 1991 infördes blodgivarscreening som effektivt minskade smittspridningen via blodtransfusioner. Den vanligaste smittvägen i Sverige är injektionsmissbruk, även sporadiskt missbruk innebär en stor risk. Spridningen av HCV i Sverige var stor under 1970-talet och början av 1980-talet, men smittspridning pågår fortfarande, främst bland unga vuxna. Varje år upptäcks hepatit C hos cirka personer, ungefär 700 av dem är yngre än 30 år och relativt nysmittade. Prevalensen i Sverige uppskattas till ca 0,5 %, dvs ungefär personer. Omkring 75 % av alla som infekteras med HCV utvecklar en kronisk infektion. Kronisk hepatit C ger vanligen inga symtom men orsakar inflammation och fibrosutveckling i levern vilket leder till levercirros hos ca 20 % på i genomsnitt 20 år. Vid cirros finns en kraftigt förhöjd risk för levercancer (HCC) på 1 4 % per år, samt risk för portal hypertension med esofagusvaricer och leversvikt med ascites och encefalopati. I Sverige utförs cirka 150 levertransplantationer per år, % av dem anses bero på kronisk hepatit C. Vid kronisk hepatit C finns även en något ökad risk för extrahepatiska komplikationer såsom nefrit, kryoglobulinemi och lymfom. Diagnostik Hepatit C diagnostiseras med serologi för antikroppar mot HCV (anti-hcv). Eftersom antikropparna kvarstår hela livet, även efter utläkning, så bör ett positivt prov kompletteras med PCR-analys för HCV-RNA för att verifiera en pågående infektion eller konstatera virusfrihet. Dessutom behöver HCV genotyp (GT) bestämmas inför behandling, i Sverige är GT1a vanligast (ca 35 %), följt av GT3 (30 %), GT2 (20 %), GT1b (10 %) och GT4 (2 %). Tidigare utfördes leverbiopsi för bedömning av leverskada (inflammation och fibros). Nu används i stället elastografi (FibroScan) där man mäter leverns elasticitet, vilket översätts till fibrosstadium. Denna undersökning är enkel, riskfri och görs vid ett mottagningsbesök. Fibrosstadium graderas från F0 F4 där F0 är ingen fibros, F1 lindrig, F2 måttlig, F3 allvarlig (bryggfibros) och F4 är cirros, dvs mycket allvarlig skada med uttalad bryggfibros och regenerationsnoduli. Leverskada värderas även med hjälp av vanliga blodprover. Transaminaser är vanligen lätt stegrade vid kronisk hepatit C oavsett fibrosstadium, innan cirros är ALAT > ASAT men vid cirros ses ofta det omvända med ASAT > ALAT. Vid cirros är trombocytopeni och PK (INR)-stegring vanligt, i sena stadier Leverbiopsi har ersatts med noninvasiv elastografi. Sofie Lindberg mäter här leverns elasticitet på kollegan Inger Eriksson. Foto: Marléne Axemo Gode 4 även hypoalbuminemi och bilirubinstegring. Dessa lab-värden kan även användas för beräkning av index (APRI, GUCI) för bedömning av leverskada. Behandling av kronisk hepatit C nya möjligheter Målet med hepatit C-behandling är främst att undvika utveckling av allvarlig leversjukdom, men en botande behandling leder också till smittfrihet, vilket är en lättnad för patienten och kan vara huvudsyftet i vissa fall (exempelvis inför IVF). Vid utläkt hepatit C normaliseras levervärden (ALAT, ASAT), inflammationen i levern försvinner och fibrosen avtar. Även levercirros kan förbättras och risken för leversvikt och HCC minskar. Tidigare behandling, en kombination av interferoninjektioner (IFN) och ribavirintabletter (RBV) under veckor, botade cirka 50 % men fungerade dåligt för de sjukaste med störst behov. Dessutom gav behandlingen besvärliga biverkningar som ofta föranledde sjukskrivning. Denna behandling rekommenderas inte längre. Med nya läkemedel kan nu kronisk hepatit C botas hos >90 % av de som behandlas. Under 2014 registrerades de första preparaten i en helt ny grupp av hepatit C-läkemedel, så kallade direktverkande antiviraler (DAA), som möjliggör effektiv IFN-fri behandling med få biverkningar. Dessa läkemedel är specifikt utformade för att blockera hepatit C-virusets replikation. Vid behandling ses en mycket snabb virusnedgång, redan de första veckorna blir viruset icke detekterbart i blodprover, och 12 veckor efter avslutad behandling kan man avgöra om behandlingen har gett kvarstående virologiskt svar, s k sustained virological response (SVR) vilket betyder att infektionen läkt ut. Denna behandling fungerar vanligen bra även för patienter som utvecklat cirros eller som misslyckats på tidigare IFN-baserad behandling. Vilka patienter är aktuella för behandling? I Sverige har Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) och SKL bedömt att en prioritering bland patienter aktuella för DAA-behandling är nödvändig. Detta på grund av att många svårt sjuka patienter behöver behandlas och att läkemedelskostnaden är hög, i genomsnitt ca kr/behandling (3 4 gånger högre än genomsnittspriset för tidigare behandlingar). Under 2014 godkändes DAA-behandling endast för patienter med allvarlig leverskada, fibrosstadium F3 F4, samt för patienter med annan allvarlig hepatit C-associerad sjukdom och patienter som var organtransplanterade. Från 1 juli 2015 har riktlinjerna ändrats till att även inkludera patienter med måttlig leverfibros (F2) samt kvinnor som ska genomgå IVF (smittfrihet är ett krav för IVF). Patienter med lindrig leverskada (F0 F1) är i nuläget inte prioriterade för behandling, och ur medicinskt hänseende anses det ofarligt att vänta några år. Det är ändå viktigt att dessa patienter fortsätter att följas och får behandling innan allvarlig leverskada (F3 F4) hunnit utvecklas. Egentligen skulle alla med hepatit C ha nytta av att behandlas och botas, för att undvika medicinska komplikatio-

5 Med nya diagnositiska metoder och nya läkemedel kan hepatit C enkelt följas upp och botas. Det är viktigt att personer med hepatit C får diagnos, kontrolleras och behandlas innan allvarlig leverskada uppstår. * Med uttalad cirros menas cirros med negativa prediktiva faktorer för behandlingssvar så som låga TPK, lågt albumin, PK-stegring, tidigare non-respons på behandling. ** 8 veckor kan övervägas vid positiva prediktorer (fibros <2, låg virusmängd, tidigare obehandlad). ner, slippa behovet av regelbundna kontroller och den oro och stigmatisering som många upplever, samt för att eliminera smittrisken. Utläkning innebär att alla kontroller kan avslutas utom för de som redan hunnit utveckla cirros. Genomgången, utläkt hepatit C ger ingen immunitet. En botad person kan smittas på nytt. Därför är det viktigt att de som behandlas inte utsätter sig för smittrisk och det är en anledning till att man inte vill behandla personer med pågående injektionsmissbruk. Tillgängliga läkemedel Det finns tre olika klasser av DAA, polymerashämmare, proteashämmare och NS5A-hämmare. En DAA ska alltid kombineras med en DAA ur en annan klass och/eller RBV för att behandlingen ska vara effektiv och resistensutveckling undvikas. Val av läkemedel styrs till stor del av HCV genotyp, men även fibrosstadium, tidigare misslyckade behandlingar, virusnivåer och patientens övriga läkemedel (interaktionsrisk) har betydelse. Under 2014 registrerades först polymerashämmaren sofosbuvir (Sovaldi), sedan proteashämmaren simeprevir (Olysio) och NS5A-hämmaren daklatasvir (Daklinza) och i slutet av 2014 kom en fast kombination med sofosbuvir och NS5A-hämmaren ledipasvir (Harvoni). I januari 2015 tillkom en fast kombination med proteashämmaren paritaprevir och NS5A-hämmaren ombitasvir (Viekirax) som kan kombineras med polymerashämmaren dasabuvir (Exviera). Sofosbuvir är den enskilt effektivaste substansen och utgör hörnsten i flera av DAA-kombinationerna. För patienter med HCV GT 1, 2 och 4 ger DAA-behandling i 12 veckor utläkning hos >95 % om man behandlar innan cirros, och hos ca 90 % vid cirros. Med ett tillägg av RBV eller förlängd behandling till 24 veckor kan man uppnå ca 95 % även för dessa tidigare svårbehandlade cirrospatienter. De mest svårbehandlade är för närvarande HCV GT3-patienter med cirros som inte har blivit virusfria på tidigare behandling. Hos dessa patienter kan man uppnå % utläkning med 24 veckors DAA-behandling. Av patienter med GT3 utan cirros läker däremot >90 % på DAA-behandling, det är därför angeläget att behandla innan cirrosutveckling. Läkemedelsverket publicerade i juni 2015 uppdaterade behandlingsrekommendationer som tillsammans med TLVs beslut om subvention och SKLs prisförhandlingar ligger till grund för nationella riktlinjer. Rekommenderade preparat och behandlingstider är sammanfattade i Tabell 1. Enligt SKLs riktlinjer ska all DAA-behandling: Förskrivas av läkare med erfarenhet av hepatitbehandling vid infektionsklinik eller gastroenterologisk enhet Följas upp via kvalitetsregistret InfCare Hepatit. Kostnader för hepatit C-behandling Efter beaktande av medicinska faktorer har även priset betydelse för vilka preparat som rekommenderas. Det genomsnittliga priset för en behandling uppskattas till ca kr men priset varierar mycket beroende på preparat och behandlingstid. DAA ingår i SKLs projekt Ordnat införande i samverkan (OtIS). Nationella avtal med läkemedelsföretagen om riskdelning baserat på antal behandlade patienter och behandlingstidens längd innebär att läkemedlen i praktiken kan ha ett lägre pris än det som angivits i FASS. I SKLs riktlinjer gällande val av läkemedel har detta beaktats och riktlinjerna ger därför färre alternativ än Läkemedelsverkets rekommendation. På grund av den höga kostnaden för nya hepatit C-läkemedel bidrar staten under 2015 med 870 miljoner kronor för att täcka 70 % av landstingens kostnad för hepatit C-behandling, vilket uppskattningsvis motsvarar behandling till närmare patienter. Hepatit C-läkemedel förskrivs enligt smittskyddslagen och är gratis för patienten. I Västernorrland finns det drygt 400 personer med hepatit C infektion som är aktuella på infektionskliniken. Infektionskliniken vid länssjukhuset behandlade under 2014 totalt 25 patienter med en kostnad för läkemedlen på 14 Mkr. Till och med september i år har 41 patienter påbörjat behandling eller har färdigbehandlats. Läkemedelskostnaden för dessa 41 patienter uppgår till 35 Mkr. Uppskattningsvis har cirka 30 % av patienterna avancerad leverskada, F3-4 och en del av dessa behandlades fram till sommaren 2015 enligt nationella riktlinjer. Efter 1 juli 2015 vidgades behandlingsindikationerna och omfattar nu cirka 50 % av patientpopulationen, dvs fibrosstadium F2-4. De patienter som av något skäl inte uppfyller behandlingskriterierna kallas årligen för förnyad bedömning. Originalartikel från Läkemedelskommittén i region Örebro län, oktober 2015 med text av Ann-Sofi Duberg, Infektionskliniken Universitetssjukhuset, Örebro. Texten har modifierats och anpassats för landstinget Västernorrland av Håkan Ekvall, infektionskliniken länssjukhuset Sundsvall- Härnösand i samarbete med Karin Öhlén, Läkemedelsenheten. 5

6 Generiska utbytet Syftet med generiskt utbyte är att varken patient eller samhälle ska behöva betala mer än nödvändigt för läkemedel Det generiska utbytet ger samhället kostnadsbesparingar på flera miljarder kronor varje år. Samtidigt kan det leda till osäkerhet hos patienten, med risk för minskad följsamhet till läkemedelsbehandlingen. TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har tillsammans med Läkemedelsverket tagit fram ett informationsmaterial som förskrivare och apotekspersonal kan använda i mötet med patienten. Generiskt utbyte - eller inte Som framgår av figur 1 kan bedömningen om bytet är lämpligt för en viss patient göras i flera steg. Förskrivaren bedömer om ett generiskt utbyte är lämpligt för patienten. Medicinska skäl till att motsätta sig bytet kan exempelvis vara allergi mot ett hjälpämne i läkemedlet. Det är endast läkemedel som ingår i läkemedelsförmånerna som omfattas av det generiska utbytet. Förutom förskrivarens möjlighet att motsätta sig byte efter en medicinsk bedömning, kan också farmaceut och patient förhindra bytet. När förskrivaren eller farmaceuten motsätter sig bytet ingår hela kostnaden i högkostnadsskyddet. Om patienten tackar nej till utbytet, täcks inte hela kostnaden för läkemedlet av högkostnadsskyddet. Informationsmaterial Materialet är framtaget i samråd med bland andra landstingen, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Apoteksförening, apoteksaktörer och pensionärs- och patientorganisationer. Information om utbyte till patienter finns på 8 språk. Du hittar materialet på och på se/apotek/informationsmaterial-om-detgeneriska-utbytet/ Lena Wiberg, läkemedelssamordnare Läkemedelsenheten Källa: ww.tlv.se Figur 1. Bedömningen om byte ska ske eller inte, kan göras i flera steg. Förskrivare Den som förskriver läkemedlet bedömer på medicinska grunder om ett utbyte på apotek är lämpligt för patienten. Om förskrivaren motsätter sig utbyte omfattas hela kostnaden av högkostnadsskyddet. Exempel: Patienter med känd allergi mot något hjälpämne. Patienter med uttalad risk för dubbelmedicinering eller förväxling på grund av att de har många läkemedel och/eller kognitiva svårigheter. Apotek Den expedierande farmaceuten bedömer om det aktuella utbytet fungerar för den enskilde patienten. Farmaceuten kan motsätta sig bytet om utformningen av läkemedlet eller utbytet i sig kan leda till en försämrad läkemedelsanvändning eller annan risk för patientens hälsa. Om farmaceuten motsätter sig byte omfattas hela kostnaden av högkostnadsskyddet. Exempel: Förskriven produkt är en reumatikerförpackning och bör inte bytas utan patientens samtycke. Patient Patienten kan själv motsätta sig utbyte. Kostnaden för patienten kan variera. Exempel: Patienten väljer att tacka nej till utbyte och får istället det förskrivna läkemedlet expedierat. Figur 2. Utbyte på apotek, hantering och kostnader. Hantering på apotek Byte till periodens vara (normalfallet). Förskrivaren har motsatt sig utbyte av medicinska skäl. Förskrivet läkemedel expedieras. Expedierande farmaceut motsätter sig utbyte. Förskrivet läkemedel expedieras. Patienten motsätter sig utbyte, vill ha det förskrivna läkemedlet. Förskrivet läkemedel expedieras. Patienten vill varken ha periodens vara eller förskrivet läkemedel, utan ett annat utbytbart läkemedel. Kostnad för patient Kostnaden ingår i högkostnadsskyddet. Kostnaden ingår i högkostnadsskyddet. Kostnaden ingår i högkostnadsskyddet. Mellanskillnaden mellan förskrivet läkemedel och periodens vara ingår inte i högkostnadsskyddet. Resterande kostnad ingår i högkostnadsskyddet. Patienten betalar hela kostnaden för läkemedlet, kostnaden ingår inte i högkostnadsskyddet. 6

7 Förskrivningen av Tramadol minskar Tramadol godkändes första gången 1995 för den svenska marknaden, då med preparatnamn Nobligan. På den tiden var dextropropoxifen ett preparat som användes i relativt stor omfattning vid samma indikationsområde. Dextropropoxifen var erkänt beroendeframkallande och var riskfyllt då det hade en uttalad andningsdeprimerande effekt i kombination med alkohol och ett antal dödfall inträffade genom åren. Efter en utredning av den europiska läkemedelsmyndigheten, EMA beslutades det att läkemedlet skulle avregistreras i samtliga länder inom EU. Läkemedelsverket meddelade då att dextropropoxifen skulle avregistreras i Sverige med sista försäljningsdatum 31 mars När tramadol lanserades sågs avsaknaden av andningsdeprimerande effekt som ett stort plus. Vidare ansågs tramadol då inte vara beroendeframkallande. Läkemedlet vann snabbt mark, men med åren sågs ett tilltagande problem med beroende och missbruk. I december 2007 narkotikaklassades tramadol i narkotikaklass grupp III, dvs. tung narkotika (grupp II och III klassificeras som tung narkotika och grupp IV och V som lätt narkotika). Verkningsprofil Tramadols verkningsprofil är trefaldig: Den har en effekt på opiatreceptorer, vidare hämmar den återupptag av både serotonin och noradrenalin. Denna komplexa verkansmekanism är sannolikt bidragande till att stegvis minskning av dosen (uttrappning) och avslutande av tramadol ofta är mer svårhanterligt hos de personer som utvecklat beroende. Den komplexa verkningsmekanismen bidrar också till att tramadol är olämpligt till äldre, de drabbas mer av besvärande och allvarliga biverkningar. Tramadol har t.ex. illamående och yrsel som mycket vanliga biverkningar där mer än en av tio personer drabbas. Skadligt bruk Tramadol är tyvärr vanligt hos missbrukare. Det säljs på gatan, en del av förskrivningen från vården hamnar där. Akuten i Sundsvall rapporterade förra året om ökande antal överdoseringar, och tramadol är då ett av de vanligaste läkemedlen. Vidare är det inte ovanligt att tramadol hittas vid undersökningar hos omkomna bilförare efter trafikolyckor. 7 Vid smärta Om smärtan är av sådan valör att opioid anses indicerad är Läkemedelskommitténs rekommendation att i första hand använda morfin. En stor del av tramadolförskrivningen sker dock vid kronisk benign smärta. Vid denna typ av smärta har opioider ingen plats i behandlingen. Effekten är dålig vid kronisk behandling och beroenderisken är mycket stor. Kronisk benign smärta behandlas med sjukgymnastik, anpassad träning och KBT. Även TNS kan vara värdefullt och finns att tillgå från hjälpmedelscentralen via primärvården. Vid behov av läkemedel bör paracetamol eller NSAID användas. Användning i Västernorrland Vi har en hög användning av tramadol i Västernorrland, men arbetar aktivt för att minska denna. Sedan våren 2015 finns en länsgemensam riktlinje Förskrivning av beroendeframkallande läkemedel på intranätet och på Läkemedelskommitténs hemsida, se/lk, sedan Rekommendationer & läkemedelsval => Terapiråd => rubrik smärta. Där finns även råd angående avslut av beroendeframkallande läkemedel. Vi kan nu med glädje se att tramadolförskrivningen minskar i alla åldrar i Västernorrland. Störst minskning ses hos de äldsta, > 85 år, men även i gruppen unga och medelålders patienter ses en nedåtgånde trend under de senaste åren, se diagram. Martin Enander, informationsläkare Läkemedelskommittén

8 Läkemedel och äldre Nulägesbeskrivning 2015 Användning av läkemedel inom kommunala boenden i Västernorrland Läkemedelskommittén har i samverkan med länets kommuner i tio år, under en dag i september, genomfört en läkemedelsräkning för alla patienter som är 75 år och äldre och som bor på kommunernas särskilda boenden. Nord sydlig skillnad i länet Patienterna i undersökningen använder i genomsnitt drygt sju stående läkemedel, något som inte förändrats nämnvärt mellan För respektive kommun och för länet är det en stabil nivå mellan åren. Inom länet finns emellertid en nordsydlig gradient, i länets norra område använder patienterna i genomsnitt två läkemedel mer än i kommunerna i länets södra del, se bild 1. Läkemedel som för äldre bör omprövas och/eller sättas ut Användningen av preparat inom fem utvalda grupper följs. Fyra av grupperna består av läkemedel som har en hög risk för biverkningar hos äldre och som endast bör användas om det finns särskilda skäl för det. Dessa fyra grupper är följande: - Sömnmedel och lugnande läkemedel (N05C) - Neuroleptika, antipsykotiska läkemedel (N05A) - Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) (M01A) - Tramadol (N02AX02). I mätningen ingår även laxantia (A06A). Detta är inte en grupp läkemedel med hög risk för biverkningar som de övriga, utan Bild 1. Stående läkemedel i särskilda boenden en hög användning av dessa preparat är mer en indikator på brister i omvårdnaden. I vissa fall är det dock alldeles adekvat att laxantia behövs, t.ex. i samband med smärtbehandling med starka opioider, se bild 2. Sömnmedel Ungefär 15 % av patienterna på särskilda boenden i länet har stående sömnmedel. Det är en fantastisk minskning från 2006 när mätningen startade. Det finns på sina håll fortfarande utrymme för förbättringar och det kräver uppmärksamhet för att inte trenden ska vända, se bild 3. Både plus och minus Förskrivningen av antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och tramadol har stabiliserats på en låg nivå, vilket är väldigt glädjande. Förskrivningen av neuroleptika har ökat lite även i år, vilket tyvärr är ett steg i fel riktning, se bild 4. Maria Alsén-Lindström, ordförande, LK Lena Wiberg, läkemedelssamordnare, LE Bild 2. Stående laxantia i särskilda boenden Bild 3. Stående sömnmedel i särskilda boenden Bild 4. Stående neuroleptika i särskilda boenden 8

9 Vill du bli vassare på Pascal ordinationsverktyg? Läkemedelskommittén erbjuder tillsammans med dosapoteket utbildning/information om Pascal och dosdispenserade läkemedel till förskrivare. Praktiskt handhas utbildningen av Roswitha Abelin, Apoteket AB. Utbildning sker via video eller genom personligt besök. Skicka gärna ett meddelande till om det finns intresse inom er enhet. Reviderade anvisningar för dosdispenserade läkemedel i norra regionen Syftet med anvisningarna är att skapa en enhetlig och säker överföring av ordinationer och information mellan förskrivare, patient/kontaktperson och apoteket. Riktlinjerna vänder sig till förskrivare i norra regionen, kommunal vårdpersonal samt apotekets personal. Riktlinjerna är fastställda av läkemedelskommittéerna i norra regionen och utarbetade i samråd med dosapotek. Anvisningarna finns på sidan Lena Wiberg, läkemedelssamordnare Läkemedelsenheten Köpa läkemedel på internet Ny symbol för säker internethandel En gemensam symbol används nu av företag godkända att bedriva internethandel med läkemedel. Sedan i somras ska alla som säljer läkemedel via internet använda en särskild symbol. Symbolen finns på alla webbplatser som säljer läkemedel på internet inom EU. Symbolen är en klickbar och länkas till Läkemedelsverkets lista över godkända webbhandlare. Syftet med symbolen är att konsumenten enkelt ska kunna avgöra om handeln är laglig och därmed undvika oseriösa aktörer. Godkända apotek i Sverige, även de som bedriver försäljning via internet, skyltar dessutom med den nationella apotekssymbolen. Källa Läkemedelsverket Pa-Internet/ Läkemedelsberättelse Arbetet med läkemedelsberättelser fortsätter. Många patienter som skrivs ut från sjukhuskliniker får idag med sig ett utskriftsmeddelande med läkemedelsberättelse som innehåller medicinförändringar samt en aktuell läkemedelslista. Jättebra! Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2012:9) och enligt patientsäkerhetsöverenskommelsen mellan Sveriges kommuner och landsting och regeringen ska läkemedelsberättelse överlämnas till patienter som vårdats på sjukhus. 9

10 Artikel från publicerad , Stockholms läns läkemedelskommitté Allt nytt är inte bättre Användningen av nya, så kallade innovativa, läkemedel är ett återkommande inslag i samhällsdebatten. Kritiken handlar om att introduktionen av nya läkemedel går trögt i Sverige och att de nya läkemedlen inte får tillräckligt utrymme i vården. I debatten är det ofta underförstått att nya läkemedel skulle vara bättre än gamla, men så är förstås inte alltid fallet. Endast enstaka läkemedel är påtagligt bättre, medan de flesta är jämförbara och några till och med sämre. Och det finns inget likhetstecken mellan innovativ och effektiv eller säker. Tyvärr saknas idag ofta långtidsstudier när nya läkemedel lanseras och det kan därför vara klokt att av säkerhetsskäl fortsätta med äldre och beprövade läkemedel medan erfarenheter av de nya byggs upp. En viss tröghet i introduktionen kan förhindra allvarliga biverkningar, komplikationer och lidande. Dessutom utvärderas de nya läkemedlen alltför ofta enbart med surrogatparametrar, som blodsocker eller vikt. Utan hårda effektmått som exempelvis antalet hjärtinfarkter eller dödsfall är det svårt att veta hur det faktiskt kommer att gå för patienterna i praktiken. Vi behöver inte gå många år tillbaka i tiden för att hitta exempel på läkemedel som marknadsfördes hårt av välkända läkemedelsföretag under ett antal år, för att sedan dras in från marknaden när allvarliga biverkningar blev helt uppenbara. Rosiglitazon (Avandia) lägre blodsocker men mer hjärtinfarkter och hjärtsvikt Rosiglitazon godkändes år 2000 för behandling av typ 2-diabetes. Verkningsmekanismen var ny och intressant och godkännandet baserades på korttidsstudier som visade glukossänkande effekt på cirka 1 procentenhet på HbA1c jämfört med placebo. Redan tidigt framkom ökad risk för vätskeretention och hjärtsvikt. Några år senare kom studier med längre uppföljningstid som förutom vätskeretention, hjärtsvikt och trend för fler hjärtinfarkter visade ökad risk för frakturer hos kvinnor sannolikt orsakat av försämrad benkvalitet. Därefter kom också metaanalyser av befintliga studier som visade en ökad risk för hjärtsvikt och hjärtinfarkt. Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, påbörjade en utvärdering och år 2010 drogs rosiglitazon in från den europeiska marknaden. Sibutramin (Reductil) viktnedgång men fler hjärtinfarkter och stroke Sibutramin godkändes år 2001 för behandling av fetma. Korttidsstudier visade en viktnedgång på cirka 3 5 kg jämfört med placebo. Tidigt sågs att medlet medförde ökad risk för blodtryckshöjning och pulsstegring. Åtta år efter godkännandet visade en stor studie med flera års uppföljning att patienterna visserligen gick ned i vikt, men de fick också fler hjärtinfarkter och stroke jämfört med placebo. Kort därefter drogs sibutramin in av europeiska och amerikanska myndigheter. Rofecoxib (Vioxx) smärtlindring men fler hjärtinfarkter och stroke Rofecoxib godkändes 1999 för behandling av smärta och ledbesvär, framförallt artros och reumatoid artrit. Rofecoxib ansågs vara en stor framgång då den i endoskopistudier med kort uppföljning visats ha en marginellt lägre risk för påverkan av magslemhinnan än mer traditionella NSAID. Strax efter godkännandet publicerades VIGOR, en producentfinansierad stor studie, i första hand designad för utvärdering av gastrointestinala blödningar. I studien visades rofecoxib medföra en nästan fem gånger högre risk för hjärtinfarkt jämfört med naproxen, om än från en låg nivå. Detta förklarades då med att naproxen skulle ha en hjärtskyddande effekt. Fyra år senare blev data från den stora APPROVe-studien kända. Där jämfördes rofecoxib mot placebo under tre års tid på drygt patienter med tjocktarmspolyper för att se om recidiv av dessa kunde minskas. Risken för hjärtinfarkt och stroke var emellertid nästan dubblerad i rofecoxibgruppen. Företaget valde då att ta rofecoxib från marknaden. Uppskattningar talar för att extra fall av allvarliga hjärtkärlhändelser inträffat bara i USA till följd av rofecoxib och andra cox-2-hämmare. Rimonabant (Acomplia) viktminskning men fler depressioner Rimonabant godkändes 2006 på indikationen fetma. Det var det första medlet med en ny intressant verkningsmekanism en cannabinoidreceptorblockerare. Godkännandet baserades på de så kallade RIO-studierna, där obesa patienter under ett års tid gick ned cirka 5 kg mer på rimonabant jämfört med placebo. Det fanns också positiva trender på surrogatparameterar som HDL och triglycerider. Psykiska biverkningar var dock ungefär dubbelt så vanliga i rimonabantgruppen. I en av RIO-studierna avbröt 6 procent i rimonabantgruppen behandlingen på grund av psykiska symtom jämfört med 2 procent i placebogruppen. Detta trots att obesa patienter med psykisk samsjuklighet hade exkluderats från studierna. Hösten 2008 avbröts företagets stora så kallade CRESCENDOstudie i förtid. Ingen effekt sågs på hjärtkärlsjuklighet, men neuropsykiatriska biverkningar som ångest, depression och sömnsvårigheter var signifikant vanligare i rimonabantgrup- 10

11 pen, 32 procent jämfört med 21 procent. Fyra suicid och nio suicidförsök skedde i rimonabantgruppen jämfört med ett respektive fem i placebogruppen. Redan två år efter godkännandet drogs därför försäljningstillståndet för rimonabant in av EMA. Christer Norman Eva Andersén Karlsson Läs mer: Alla referenser till artikeln finns på Principer för rekommendationslistan Användningen av läkemedlen på sid. 11 blev tämligen begränsad i Sverige möjligen beroende på att nästan alla läkemedelskommittéer tidigt var skeptiska till dem. En grundläggande princip brukar vara att inte ta med substanser på rekommendationslistan förrän ordentlig dokumentation finns, ofta randomiserade långtidsstudier med hårda effektmått. Läkemedelskommittén i Västernorrland citerar gärna SLL som arbetar under devisen: Det finns inga skäl att använda nya och dyra preparat som inte är bättre än äldre och beprövade. Aktuellt från TLV Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Mindre förpackning av Nasonex nässprej utträder ur förmånen Den 1 december 2015 utgår originalläkemedlet Nasonex nässprej 50 mikrogram/ dos i storleken 140 doser ur förmånerna efter begäran från företaget. Från och med den 1 december behöver förskrivaren förskriva antingen de generiska eller de parallellimporterade produkterna av förpackningsstorleken 140 doser för att apoteken ska kunna byta läkemedlet enligt reglerna för det generiska utbytet. Detta eftersom utbyte endast kan göras mellan produkter som ingår i förmånerna. Invicorp ingår i läkemedelsförmånerna Invicorp är avsett för behandling av män med erektil dysfunktion. Kostnaden per injektion är densamma för Invicorp som för Caverject Dual. Effortil får ett högre pris Effortil (etilefrin) 5 mg i form av tabletter, för stabilisering av blodtrycket vid plötsligt blodtrycksfall när en person står upp, får ett högre pris från och med den 1 dec TLV beviljar en prishöjning för att säkerställa att läkemedlet ska finnas kvar på den svenska marknaden. Förskrivning av Effortil tablett 5 mg kommer fortsatt kräva licensansökan fram till början på mars Orsaken är produktionsproblem på grund av brist på substans. I början på mars kommer svenska förpackningar åter bli tillgängliga. Läkemedlet kommer då kunna förskrivas på sedvanligt sätt och inget licensförfarande krävs. Nya generika med automatiskt utbyte på apotek Nu finns det generika tillgängliga för psykosläkemedlen Abilify (aripiprazol) och Seroquel Depot/ Seroquel tablett (quetiapin). Även till Cymbalta innehållande duloxein finns det generika. Cymbalta är ett andrahandsmedel vid depression, ångest och neuropatisk smärta. Utbytet på apotek till månadens billigaste generika gäller för tabletter respektive depottabletten av Seroquel men inte övriga läkemedelsformer. Patentutgång även för Lyrica som inte byts på apotek Nyligen tappade Lyrica (pregabalin) sitt patent för indikationerna epilepsi och generaliserad ångest (GAD). Flera generika är godkända men ännu är bara ett fåtal tillgängliga. Precis som för gabapentin byts inte pregabalin ut på apoteken, detta på grund av epilepsiindikationen. Vid receptförskrivning behöver alltså ett generiskt läkemedel väljas. Prisexempel för några tillgängliga generika anges i tabellen. För indikationen neuropatisk smärta har Pfizer ett tilläggspatent som enligt uppgift löper ut i mitten av Lyrica och dess generika har begränsad subvention vid GAD och neuropatisk smärta men har generell subvention vid epilepsi. Karin Öhlén, apotekare Läkemedelsenheten Aktuella priser november 2015 Pregabalin Sandoz 75 mg, 56 st 4,17 kr/dos Pregabalin Orion 75 mg, 56 st 4,19 kr/dos Lyrica 75 mg, 56 st 7,90 kr/dos Pregabalin Sandoz 150 mg, 56 st 9,38 kr/dos Pregabalin Orion 150 mg, 56 st 9,86 kr/dos Lyrica 150 mg, 56 st 11,53 kr/dos Sömnboken är nytryckt Den omtyckta sömnboken finns nu åter för beställning. Att minska förskrivningen av sömnmedel så att läkemedlen endast förskrivs för kortvarigt bruk är en angelägen uppgift. Sov gott, en liten bok för sömnlösa och andra som vill sova bättre är ett 40-sidigt häfte som kan vara ett alternativ till eller komplement läkemedelsbehandling. Häftet innehåller en sömnskola. Beställning Vill du beställa kostnadsfria exemplar till din enhet, skicka ett meddelande till lakemedelskommitten@lvn.se, ange sömnbok, antal exemplar samt till vilken adress materialet ska skickas. 11

12 Läkemedelskommitténs Hornödag Dimman lättar. Sov bättre och bli fri från beroende Målgrupp: Läkare i primärvården, AT- och STläkare samt övriga intresserade läkare Datum: 19 januari 2016 Plats: Hotell Höga Kusten Norrländska läkemedelsdagar 2016 Målgrupp: Läkare Datum: februari 2016 Plats: Umeå Folkets Hus Sårvårdsutbildning Målgrupp: Läkare och sjuk- och distriktssköterskor i primär- och slutenvård samt kommun Datum: 16 februari 2016 Plats: Hotell Höga Kusten Hornödag - Urologi Målgrupp: Läkare i primärvården, ST och ATläkare samt övriga med intresse av området Datum: 24 februari 2016 Plats: Hotell Höga Kusten ST-utbildning Målgrupp: ST-läkare Datum: mars 2016 Plats: Mer information kommer Hornödag - Barn Målgrupp: Primärvårdsläkare, skolläkare, skolsköterskor, distriktssköterskor, barnläkare Datum: 15 mars 2016 Plats: Hotell Höga Kusten Cytostatikakörkort för undersköterskor Målgrupp: Alla sjuksköterskor som hanterar/administrerar cytostatikabehandling samt sjuksköterskor som vårdar dessa patienter och ST-läkare som ansvarar för patienter som behandlas med onkologisk/hematologisk cytostatika. Datum: mars 2016 Plats: Länsmuseet Härnösand Aktuella utbildningar Rek.lista 2016 Målgrupp: Familjeläkare, övriga intresserade inom primärvården Datum och plats: 17 mars, Aulan S-valls sjukhus 31 mars, Örnsköldsviks sjukhus 5 april, Asken, landstingets kansli, Härnösand 6 april, Samlingssalen, Sollefteå sjukhus Sjuksköterskor med förskrivningsrätt Målgrupp: Sjuksköterskor, distriktsköterskor inom primärvård och kommun Datum: 14 april 2016 Plats: Länsmuseet Härnösand Barnmorskedag Målgrupp: Barnmorskor och gynekologer Datum: 19 april 2016 Plats: Länsmuseet Härnösand Hornödag Demens och demensläkemedel Målgrupp: Familjeläkare, ST- och AT-läkare, demenssjuksköterskor Datum: april 2016 Plats: Hotell Höga kusten Hornödag Stroke Målgrupp: Läkare i primärvården, ST och AT läkare samt övriga med intresse Datum: 10 maj 2016 Plats: Hotell Höga kusten Sköterskestämma Målgrupp: Sjuksköterskor inom kommun, landstingets sjukhus och primärvård samt inom privat och företagshälsovård Datum: 12 maj 2016 Plats: Hotell Hallstaberget, Sollefteå Läs mer på där programmen uppdateras löpande, men boka in tid och datum redan nu! Härnösand Utgiven av: Läkemedelskommittén Västernorrlands län, Landstinget Västernorrland, Härnösand lakemedelskommitten@lvn.se Ansvarig utgivare Maria Alsén-Lindström, ordf. LK, HC Centrum, Sundsvall Redaktör Lena Wiberg, tel: fax: e-post: lena.wiberg@lvn.se Redaktion Ulf Lindahl, Läkemedelsenheten Carin Svensson, Läkemedelsenheten Martin Enander, Läkemedelsenheten God Jul & Gott Nytt År! B Porto Betalt Port Payé Redigerare Emma Stom