BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE 2010-2014

SLUTRAPPORT BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE 2010-2014 Utvecklingsledare i Kalmar län Therese Burman Helena Engström Ann-Katrin Wilhelmson

Sammanfattning Under åren 2010 till 2014 pågick socialdepartementets nationella satsning Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre i samarbete med Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) satsning Bättre liv för sjuka äldre. Länets samtliga kommuner och landstinget antog utmaningen. Syftet med satsningen var att ge stöd till gemensamt långsiktigt arbete och hållbara förbättringar i samverkan mellan kommuner och landsting. Fokus var att få till förbättrad kvalitet och mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Målbild Du kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Du får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Du märker inte våra organisatoriska gränser. Du möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Du ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Under projektperioden har fem prestationsbaserade områden varit i fokus; God vård i livets slutskede, Preventivt arbete, God vård vid demenssjukdom, God läkemedelsbehandling samt Sammanhållen vård och omsorg. Länet klarade att uppnå målen på fyra av dem. Dock klarade länet endast delvis målet sammanhållen vård- och omsorg. Prestationsersättningen har varit en katalysator i förbättringsarbetet. Satsningen har bidragit till ökat fokus på den äldre människans behov inom både vård och omsorg. Det gemensamma arbetet har gett gott resultat i länet när det gäller att skapa förutsättningar att nå målbilden. Mycket arbete återstår innan förändrat arbetssätt uppnåtts på alla nivåer i länets kommuner och landstinget, inte minst när det gäller samverkan. Det har blivit en tydlig ledning och styrning i det gemensamma arbetet. Vi ser dock att i det fortsatta arbetet är det viktigt att det finns samordnande funktioner både för kommunerna och landstinget för att praktiskt genomföra de kommande uppdragen. För att det goda arbetet som påbörjats under satsningen ska bli bestående och komma de äldre till del måste vi hålla i och hålla ut. För kommande år bör länet fortsätta det påbörjade arbetet inom de fem områdena, arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt, använda kvalitetsregister och dess resultat i förbättringsarbeten samt att stärka vårdkedjan för den äldre. Framtiden

Det behövs en funktion både inom länets kommuner och landstinget för utbildningar, workshops, stöd i förbättringsarbete, nätverk och omvärldsbevakning, Det kräver uthållighet och långsiktighet då förändringar tar tid i komplexa system såsom kommun och landsting. Förändringar måste ske samtidigt hos de två huvudmännen för att ge full effekt. Det är viktigt att fortsätta redan påbörjade arbeten och använda utdata i förändringsoch förbättringsarbetet En tydlig kommunikationsplan måste finnas ut i alla verksamheter som möter den äldre. Det behövs en struktur och strategi med kontaktpersoner på alla nivåer som har i uppdrag att informera vidare ut i sin organisation. Det är viktigt att känna tillit till varandra och att alla arbetar mot samma mål- den äldres bästa. Begreppet Mest sjuka äldre övergår till Mest sköra äldre*. Målgruppen ökar därmed från 18 % till 25 % i gruppen 65 år och äldre dvs ca 14 000 personer i Kalmar län. För att något ska hända måste man bestämma sig och ha modet att omsätta planer i praktisk handling. *De mest sköra äldre är biologisk åldrade personer som är nära sin funktionella sviktgräns. De är beroende av andra, har fler samtidiga hälsoproblem, flera läkemedel och många vårdgivare. Begreppet omfattar allmän svaghet, trötthet, nedsatt uthållighet, viktminskning/aptitlöshet, låg fysisk aktivitet, dålig balans och nedsatt kognition. Oftast sätts gränsen till tre av indikatorerna för att identifieras som skör.

Innehållsförteckning Bakgrund... 5 Organisation... 6 Regional stödstruktur för kunskapsutveckling... 6 Ledning och styrning i samverkan... 6 Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område inom hälso- och sjukvård i Kalmar län...7 Politisk samverkan...7 Ledningskraft... 7 Samordnande grupp Äldre... 7 Utvecklingsledarna... 8 Genomförande och resultat... 9 God vård vid livets slut... 9 Preventivt arbetssätt... 11 God vård vid demenssjukdom... 13 God läkemedelsbehandling för äldre... 15 Sammanhållen vård och omsorg... 16 Analys och framtid... 19 Kalmar län i förhållande till riket... 23 Prestationsersättning till länet... 30 Länklista... 31 Bilagor 1. Ansökan om medel avseende långsiktigt hållbar struktur för ledning i samverkan Avsiktsförklaring. 2. Struktur för samverkan politik och tjänstemän årshjul 3. Organisation 2014 4. Strategi och handlingsplan 2014-2015

Bakgrund Svensk hälso- och sjukvård har under lång tid utvecklat ett sjukdomsorienterat arbetssätt - vårdbehov bedöms efter diagnos. Detta arbetssätt passar en vård där många patienter snabbt behöver hjälp vid enstaka besök, men passar inte de mest sjuka äldres behov. För sjuka äldre krävs ofta ett personcentrerat arbetssätt där vård och omsorg ska bedömas utifrån en helhetssyn av personens samlade livssituation samt olika behov, symtom och besvär. Det finns behov av vård och omsorg för äldre där höga krav ställs på kontinuitet, överblick och samverkan över specialitets-, professions-, och organisationsgränserna. I överenskommelsen 2010-2014, Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) satsades sammanlagt 4,3 miljarder. Syftet var att ge stöd till långsiktigt förbättringsarbete med fokus på förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Gemensam målbild Du kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Du får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Du inte märker våra organisatoriska gränser. Du möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Du ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. SKL ansvarade för samordningen av insatserna genom bland annat nätverksskapande arbete, seminarier, konferenser och andra former av erfarenhetsutbyte samt redovisning, sammanställning och återföring av resultat från utvecklingsarbetet. Satsningen syftade till att genom ekonomiska incitament och med de mest sjuka äldres behov i centrum uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Fem områden prioriterades för förbättringar: Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre God vård i livets slut Sammanhållen vård och omsorg Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 5

Kalmar läns tolv kommuner och landstinget beslutade att delta i den statliga satsningen och få del av stimulansbidragen. Eftersom Kalmar län har Sveriges äldsta befolkning och befolkningsprognosen visar på en ökande andel äldre framöver är samverkan mellan de två huvudmännen av yttersta vikt för att förbättra vård- och omsorg. Organisation Regional stödstruktur för kunskapsutveckling Den regionala stödstrukturen för kunskapsutveckling (RESK), var ett embryo till plattformsarbetet gällande länets kunskapsutveckling. Stödstrukturen var tänkt att ge förutsättningar till en evidensbaserad praktik i hela socialtjänsten och berörda delar av hälsooch sjukvården. Styrgruppen RESK var verksam från 2010 till sommaren 2013. Den representerades av socialchefer från tre kommuner, en social handläggare från Regionförbundet i Kalmar län samt tre representanter från Landstinget i Kalmar län. Uppdraget för RESK var att på länsnivå samordna arbetet med SKL:s satsningar. Ledning och styrning i samverkan Hösten 2013 togs beslut om en ny struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning för länets kommuner och landstinget. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande möten. Ett gemensamt Årshjul för gemensam styrning och ledning har tagits fram. Struktur för samverkan politik och tjänstemän årsplanering Januari/februari Fastställa handlingsplan i December ledningsgrupp Presidiemöten PKN/Lt Presidiekonferens med politiken Länsgemensam fastställa handlingsplan ledningsgrupp Länsgemensam sammanträder ledningsgrupp sammanträder September- December Uppföljning och rapportering av årets aktiviteter Planering av kommande års samverkans-områden Länsgemensam ledning och styrning Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder September Presidiekonferens med politiken rapport och uppföljning kring samverkansområden Länsgemensam ledningsgrupp sammanträder Maj Delårsbokslut och avstämningar Länsgemensam Ledningsgrupp sammanträder Juni Presidiemöten PKN/Lt Bilaga 2 Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 6

Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område inom hälsooch sjukvård i Kalmar län En Länsgemensam ledningsgrupp bildades med samtliga kommuners social- och omsorgschefer, representant från regionförbundets ledning, landstingets förvaltningschefer inom hälso- och sjukvård, primärvård och psykiatri samt från landstingets ledningsstab. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Förutom äldregruppen ingår bland annat områden för barn- och ungdom, missbruk, psykisk hälsa samt funktionshinder. Ambitionen är att samverkan ska fungera så bra att den äldre inte ska behöva fundera över vem som är huvudman. Politisk samverkan Varje år ska två konferenser hållas med landstingspresidiet, primärkommunala nämndens - presidium och socialnämndspresidierna i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande samarbetsperiod. Ledningskraft Ledningskraft har varit ett nationellt förbättringsprogram för chefer inom vård- och omsorg som syftat till att stärka chefers kompetens i förbättringsarbetet. Fokus har varit att gå från "ord till handling" och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag. I Kalmar län har det funnits ett länsteam med representanter från både kommun och landsting, geografiskt spritt och med olika kompetenser. Ledningskraft avslutades under hösten 2014. Samordnande grupp Äldre För att säkerställa det långsiktiga arbetet under 2015 och kommande år framöver kommer Ledningskraft att övergå till en ny länsgemensam konstellation kallad Samordnande grupp Äldre. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete och följa upp kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete i länet. I gruppen ingår tjänstemän från länets kommuner och landstinget samt de samordnande utvecklingsledarna från landstinget och kommunerna under 2014. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 7

Bilaga 3 Utvecklingsledarna Utvecklingsledarna har fungerat som stöd i kommunernas och landstingets kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen. De har stöttat förbättringsarbetet som bedrivits utifrån resultat och analys från kvalitetsregister, processkartläggningar och omvärldsbevakning. Vidare har de varit regionalt kunskaps- och förbättringsstöd för Kalmar län. Uppdraget för utvecklingsledarna från SKL har inneburit att: i nära samverkan bistå verksamheter inom kommunerna och landstinget i det långsiktiga och systematiska förbättringsarbetet. arbeta med att strukturera förändrings- och förbättringsarbete för att uppnå god vårdprevention, god vård vid livets slut, god vård för personer med demenssjukdom, god läkemedelsbehandling för äldre samt arbeta för sammanhållen vård och omsorg. stödja arbetet med att utveckla gemensam struktur för samverkan mellan huvudmännen. följa upp användningen i olika kvalitetsregister och stötta kunskapsutvecklingen. stötta arbetet med att sprida resultatet av förbättringsarbeten. anordna och leda gemensamma seminarier, workshops och konferenser. omvärldsbevakning inom området Uppdraget avslutades 31 december 2014. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 8

Genomförande och resultat God vård vid livets slut För att främja ett palliativt förhållningssätt och stärka vården i livets slutskede har ett nationellt vårdprogram för palliativ vård implementerats. För att kvalitetssäkra vården i livets slutskede används det nationella kvalitetsregistret Svenska palliativregistret. I registret beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen, som vårdat en just avliden människa, besvarar ett trettiotal frågor. Oavsett sjukdom är kvalitetsregistrets mål att alla som dör, en av sjukvården väntad död, ska kunna känna trygghet inom följande punkter Jag och mina närstående är informerad om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö behöver inte dö ensam vet att mina närstående får stöd Mål Grundläggande krav: täckningsgraden för registrering i Svenska Palliativregister var minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i en kommun. Länsmålet var 80 %. Förbättring med minst 5 % för de fyra indikatorer: brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av läkemedel mot ångest. Förbättring av de fyra indikatorerna med 10 % eller mer eller har en genomsnittlig måluppfyllelse på 60 %. Aktiviteter Informations- och diskussionsforum för läkare om brytpunktssamtal har genomförts. Sedan tidigare finns ett nätverk för palliativt intresserade sjuksköterskor från slutenvård och kommun. Nu finns det även ett palliativt nätverk för läkare i länet. Gemensamma utbildningar i palliativt förhållningssätt och utdata har erbjudits all personal inom kommunerna och landstinget. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 9

Årliga konferenser med fokus på palliativ vård har arrangerats i sydöstra regionen sedan 2012. Implementering av nationellt vårdprogram och nationellt kunskapsstöd för palliativ vård har genomförts. Stödjande av olika lokala projekt gällande förbättring av smärtskattning, munhälsa, samverkan mellan professioner och huvudmän samt utbildning av omvårdnadspersonal. Utbildningstillfällen i palliativ vård för sjuksköterskestuderande har gjorts. Strukturerad dokumentation för palliativ vård i länets elektroniska journaler har arbetats fram. Resultat Kalmar län hade redan innan satsningen ett gott utgångsläge gällande den palliativa vården och detta har förbättrats ytterligare under projekttiden. Läkarens brytpunktssamtal med patienten ökade och målet på 60 % nåddes. Länet har högst andel smärtskattade patienter i Sverige. De flesta har en läkemedelsordination mot ångest. Kvalitetsportal.se "Kalmar län lyckas på ett föredömligt sätt kombinera hög täckningsgrad med målmedvetet förbättringsarbete och hög genomsnittlig måluppfyllelse för de fyra prestationsvariablerna (=62,1 %)" (Svenska Palliativregistrets Årsrapport 2013 sidan 36). Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 10

Preventivt arbetssätt Riskbedömningar med insättning av förbyggande åtgärder och uppföljning görs för att förebygga fall, trycksår och undernäring. I kommunerna riskbedöms även munhälsan. Senior alert, ett nationellt kvalitetsregister, ger stöd till teambaserat och systematiskt arbetssätt. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. Mål Riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning ska göras till 90 % i landstinget på alla som är 70 år och äldre och i kommunernas särskilda boende. Bedömning av munhälsa utförs enligt Revised Oral Assessment guide (ROAG) registrerat i Senior alert. Grundläggande nationellt krav har varit registrering i Senior alert för minst 90 % av dem som bor i särskilt boende och korttidsboende med riskbedömning och planerade åtgärder. En grundförutsättning har varit att kommunen deltar i punktprevalensmätningar i regi av Senior alert. Samtliga berörda enheter överrapporterar identifierade risker och planerade/insatta åtgärder till nästa vårdgivare. Aktiviteter Medel avsattes till ett länsövergripande nutritionsprojekt med syfte att kompetensutveckla personal för att förebygga undernäring. Flera filmer har producerats som kan användas i kommunerna och landstinget för fortsatt utbildning. Även utbildningar i sväljningsbedömning och trycksårsprofylax har genomförts. Projekt har startats på ett par hälsocentraler i länet för att utveckla det förebyggande arbetet i primärvården. Rutiner för dokumentation och informationsöverföring har införts. Årliga informations- och utbildningstillfällen gällande Senior alert och utdata från registret har genomförts. Resultat Länets kommuner och landstinget arbetar förebyggande i stor utsträckning. Alla länets kommuner och landstingets somatiska slutenvård är anslutna till registret Senior alert. Varje år registreras ca 13000 riskbedömningar. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 11

Registreringar i landstinget + kommunernas hemtjänst och hemsjukvård. Kvalitetsportal.se 75% av länets kommuner uppnådde målet 90 % riskbedömning i särskilt boende. Kvalitetsportal.se SKL.se Landstinget i Kalmar län hade lägst andel patienter med trycksår i landet vid punktprevalensmätningen våren 2014. Länets sjukhus hade 5,4 % och riket låg på 14 %. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 12

God vård vid demenssjukdom Utredning, behandling och omsorg av personer med demenssjukdom är väl strukturerat utifrån lokalt framtaget vård och omsorgsprogram som implementerades 2013. Svenska demensregistret (SveDem )är ett nationellt kvalitetsregister avseende demenssjukdomar. Genom att följa upp förändringar i patientpopulation, diagnoser och behandling syftar registret till att nå en likvärdig utredning och behandling för personer med demenssjukdom. Vården och omsorgen av personer med demenssjukdom har kvalitetssäkrats genom användandet av registret Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD), ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården för personer med demenssjukdom. BPSD är ett stöd till omsorgspersonalen i arbetet med att ge gott bemötande och individuell omvårdnad, undvika tvång och/eller minska läkemedel. Mål Primärvården registrerar i SveDem antalet personer som nyinsjuknar i demenssjukdom, erhåller utredning och uppföljning. Minst 80% av personer med alzheimerssjukdom ska behandlas med adekvata läkemedel. Samtliga hälsovalsenheter är anslutna och registrerar i registret. Ökad användning av BPSD. Varje kommun ska ha minst en certifierad utbildare inom BPSD. Aktiviteter Utbildning och uppföljning av kommunens personal inom området BPSD har samordnats. Implementering och uppföljning av omsorgs - och vårdprogrammet i demens med temadagar och konferenser har genomförts. Nätverket för demenssjuksköterskor har återupptagits. Kompetenshöjande utbildningar i diagnostisering och uppföljning av personer med demenssjukdomar har genomförts. Uppdragsutbildning i 7,5 högskolepoäng i demenssjukdomar på Linnéuniversitetet med start januari 2015 kommer att ske. Resultat 34 hälsovalsenheter registrerar i SveDem och täckningsgraden är den näst högsta i riket. I Kalmar län behandlas personer med alzheimerssjukdom i hög grad med demensläkemedel och når det satta målet på 80 %. SveDem är ett bra arbetsredskap för demenssjuksköterskan då Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 13

vården kan utvärderas enkelt och även signalerar när det är dags att följa upp den enskilda patienten. Kvalitetsportal.se Allt fler personer med demenssjukdom bedöms enligt BPSD. Jämfört med föregående mätperiod ökade antalet personer, som fick individuella omvårdnadsåtgärder med hjälp av BPSD, med 830 registreringar. Flera kommuner har egna certifierade utbildare som utbildar både befintlig och nyanställd personal. Kvalitetsportal.se Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 14

God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat under senaste 20 åren. Många äldre är ordinerade 8-10 olika läkemedel, vilket ökar risken för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Många akutbesök är läkemedelsrelaterade. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl a genom gott bemötande, utevistelse, en meningsfull dag och energishots före sänggåendet. Mål Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska. Användandet av antiinflammatoriska läkemedel för alla över 75 år ska minska. Användande av läkemedel mot psykos för alla över 75 år ska minska. Årlig läkemedelsgenomgång ska ske. Läkemedel ska ersättas med ickefarmakologisk behandling när det är möjligt. Aktiviteter Utbildningsinsatser för läkare i primärvård tillsammans med kommunens sjuksköterskor har skett inom området läkemedel och äldre och ickefarmakologiska metoder. Alla hälsovalsenheter har infört äldremål avseende läkemedelsbehandling. Screening av läkemedelslistor med instrumentet MiniQ inom kommunernas särskildaboenden har genomförts. Resultat Länet har uppnått samtliga läkemedelsmål. Kalmar län har nationellt sett en låg användning av olämpliga läkemedel. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 15

Kvalitetsporteln.se Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, s.k. undvikbar slutenvård. Exempel på sådana sjukdomstillstånd kan vara hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), diabetes, läkemedelsbiverkningar och fallskador. Samverkan mellan och inom specialiteter, professioner och organisationer måste fungera så att den mest sjuke äldre känner trygghet i sin vård och omsorg. Det ställer stora krav på en personcentrerad vård med helhetssyn, kompetens och kontinuitet. Brister i vårdkedjan resulterar i "oplanerade återinskrivningar". Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 16

Mål Indikatorn Undvikbar slutenvård ska minska för varje år Indikatorn "Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar" ska minska för varje år. Aktiviteter Analysarbete har utförts med landstinget, externa analysföretaget Health Navigator och Socialdepartementet i syfte att hitta orsaker till att patienterna vårdas på fel vårdnivå. I samband med detta gjordes även journalgranskningar och flödeskartläggningar. Webbverktygen "Webbkollen återinskrivning" och "Webbkollen hemma" har använts för att ta del av patienters uppfattning om vården de erhållit. På Vårdriktlinjer.se, en länsgemensam informationsplattform, har gemensamma riktlinjer och rutiner för kommuner och landstinget samlats. "Smida vårdkedjan" ett gemensamt förbättringsarbete har påbörjats mellan landstinget och kommunerna med syftet för att förbättra samordningen av vård och omsorg för de mest sjuka äldre. Delar i detta gemensamma förbättringsarbete är; Identifiering av äldre med speciella behov. Samordnad Individuell Plan (SIP). Fast vårdkontakt. En kontakt/team med tydligt ansvar för de mest sköra äldre. Hembesök av läkare för ökat stöd i hemsjukvården. Införande av beslutsstöd för kommunens sjuksköterskor. Förstärkt utskrivningsprocess på sjukhusen. Kommunikation och information inom och mellan olika vårdgivare. Kunskapsspridning och gemensamma utbildningar. Teamarbete. Årlig inspirations- och förbättringsdag "Så mycket bättre" har genomförts sedan 2013. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 17

Resultat "Undvikbar slutenvård" har minskat de sista två åren och därmed är detta mål uppnått. Det andra målet, att minska återinskrivningar inom 30 dagar, klarade inte länet enligt SKL s mått där alla personer 65 år och äldre ingick oavsett diagnos. Socialstyrelsen har samma indikator i Öppna jämförelser men med något snävare urval gällande diagnoser. I Öppna jämförelsen för 2013 är Kalmar län bland de främsta i landet när det gäller att undvika återinskrivning inom 30 dagar. Kvalitetsportal.se Vi ser att arbetet med sammanhållen vård och omsorg är ett komplext och långsiktigt arbete där förändringar i arbetssätt måste ske både inom kommun och landsting. Resultatet kommer att visa sig när arbetet har fått fortskrida en tid och sker samtidigt hos båda huvudmännen. Det är många medarbetare inom kommun och landsting som berörs av detta. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 18

Analys och framtid Den nationella satsningen har inneburit ett ökat fokus på vård och omsorg av den äldre och belyst vikten av att förändringsarbetet måste ske i stor skala, ha tydliga mål och mått för att lyckas. Projektet har varit stort och omfattande. Det har bestått av flera delprocesser som indirekt har varit beroende av varandra. Arbetet har bedrivits främst på organisations- och individnivå. FoU i Väst Satsningen har krävt snabba resultat och förutsättningarna har förändras under tiden vilket försvårade det långsiktiga arbetet. Detta har påverkat planeringen i respektive län och fördröjt arbetet lokalt då vi avvaktat förutsättningarna som har kommit en bit in i mätperioden. SKL har sista året arbetat fram en ny utdataportal vilket inneburit att tillförlitliga resultat varit otillgängliga för analys större delen av mätperioden. Satsning Ledningskraft har underlättat spridningen av det pågående arbetet. SKL har inspirerat och levererat verktyg och metoder som applicerats i vardagen. Framförallt har förståelsen för förändringsarbete i komplexa system ökat. Medverkan av äldre vid SKL:s inspirationsträffar och i filmer har ökat förståelsen för den äldres situation. Vårdprevention, planering för vården i livets slutskede, vården av personer med demenssjukdom samt god läkemedelsbehandling för äldre påverkar resultatet för sammanhållen vård och omsorg - varje aktivitet kan inte värderas för sig summan av alla aktiviteter ger resultatet. För att få kraft och resultat i arbetet med sammanhållen vård och omsorg måste det ske samtidigt hos de båda huvudmännen. Risken finns annars att arbetet blir enstaka öar som självdör. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 19

Ytterligare en framgångsfaktor har varit vårt länsgemensamma Ledningskraftsteam där utvecklingsledarna ingått. Det har bidragit till en samsyn och har underlättat informationen till de olika huvudmännen. I Ledningskraftsteamet har det varit en god stämning vilket har bidragit till en positiv och kreativ samverkan. Bildandet av Länsgemensam ledning i samverkan med en samordnande grupp för äldre, borgar för hållbart och långsiktigt arbete. Det är positivt att en gemensam ledningsgrupp bildats som kan ge tydliga uppdrag och efterfråga resultat. Utformningen av detta har dock tagit tid och kraft från satsningen. I den nybildade äldregruppen finns en bra respresentation från kommunerna och landstinget, vilket ger goda förutsättningar för det fortsatta arbetet. För att inte tappa fart i arbetet med att förbättra omsorg och vård för äldre behövs det en samordnande funktion både för länets kommuner och i landstinget som planerar och administrerar gemensamma aktiviteter när utvecklingsledarnas uppdrag avslutas. Utvecklingsledarna har fungerat som stöd i kommunerna och i landstingets olika verksamheter där den länsgemensamma handlingsplanen omsatts till praktisk vardag. Redan från projektets start har strategin varit att arbeta för en långsiktighet och varaktighet. Exempel på detta är att verksamheterna fått utbilda egna utbildare inom de olika områdena. Vidare har befintliga samverkansgrupper använts. Tidigt i projektet arbetades det fram gemensamma rutiner. Utvecklingsledarna har samordnat och arrangerat kostnadsfria utbildningar och konferenser inom alla områden i satsningen. Detta har gjorts för att stimulera utvecklingen och inspirera i det dagliga arbetet samt ge möjlighet för yrkeskategorier från de olika huvudmännen att mötas och utbyta erfarenheter. Vi ser fördelar och möjligheter att fortsätta få till gemensamma utbildningstillfällen där olika professioner kan mötas från olika verksamheter. För detta krävs det viss administration i form av utbildningsplanering, kontakt med utbildare samt bokning av lokal. För kommande utbildningar bör det upprättas en länsgemensam kompetensbank som innehåller namn på personer med specialkompetens. Trots många informationstillfällen har det varit svårt att nå ut både till chefer och medarbetare i verksamheterna. En tydligare kommunikationsplan hade underlättat arbetet och möjliggjort att olika aktiviteter hade kommit igång snabbare. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 20

Arbetet med implementering av kvalitetsregister har gått bra i länets kommuner och landstinget. Att använda befintligt resultat i förbättringsarbetet har påbörjats, men behöver fortsatt stöd för att utvecklas. Vid implementering av nya arbetssätt behöver lokala rutiner arbetas fram på alla nivåer. Enbart informationstillfällen är otillräckligt för förståelse och hållbarhet. Personal har kontinuerligt behov av ökad kunskap inom sina professionella områden samt inom förbättringskunskap. Utbildningstillfällena bör vara gemensamma aktiviteter mellan kommunerna och landstinget. Detta främjar samsyn, förståelse och ger en annan dimension i lärandet. I verksamheterna är arbetssituationen pressad vilket försvårat införandet av nya arbetssätt. Märkbart är att verksamheter med goda resultat haft engagerade chefer på olika nivåer som uppmuntrat och efterfrågat resultat. På lokal nivå har patientnära kontakter bl a via "Webbkollen" bidragit till utveckling av arbetet. Genom detta har förståelsen ökat för problematiken kring utskrivningsprocessen och uppföljningen efter hemgång från sjukhuset. Framöver behöver kontakt med patientföreningar och enskilda utvecklas. Utdata från landstinget och kommunerna som berör vårdens övergångar har varit svårt att få fram. Detta har försvårat analysarbetet och arbetet med sammanhållen vård och omsorg. I det framtida arbetet behövs lättillgängliga rapporter och analysstöd för utvärdering av påbörjade insatser. Arbetet med sammanställningar och layout hade underlättats om tillgång till informatör funnits. Det har upplevts berikande och lärorikt att medverka och driva ett så omfattande och viktigt projekt. Det gemensamma målet för hela länet har underlättat arbetet och skapat nya kontaktytor mellan kommun och landsting. Satsningen har bidragit till många positiva möten där viljan att förbättra varit stark. Vi har fått med oss mycket kunskap och erfarenheter från alla olika verksamheter som varit delaktiga. Detta kan förhoppningsvis bidra till en fortsatt positiv utveckling av vård- och omsorg för de mest sjuka äldre i Kalmar län. Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 21

Framtiden Det behövs en funktion både inom länets kommuner och landstinget för utbildningar, workshops, stöd i förbättringsarbete, nätverk och omvärldsbevakning, Det kräver uthållighet och långsiktighet då förändringar tar tid i komplexa system såsom kommun och landsting. Förändringar måste ske samtidigt hos de två huvudmännen för att ge full effekt. Det är viktigt att fortsätta redan påbörjade arbeten och använda utdata i förändrings- och förbättringsarbetet. Fokus framöver på ett rehabiliterande förhållningssätt. En tydlig kommunikationsplan måste finnas ut i alla verksamheter som möter den äldre samt en struktur och strategi med kontaktpersoner på alla nivåer för att nå ut med informationen. Det är viktigt att känna tillit till varandra och att alla arbetar mot samma mål- den äldres bästa. Begreppet Mest sjuka äldre övergår till Mest sköra äldre. Målgruppen ökar därmed från 18 % till 25 % i gruppen 65 år och äldre. Håll i och håll ut Hur svårt kan det va? Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 22

Kalmar län i förhållande till riket Preventivt arbetssätt Kvalitetsportal.se Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 23

Senioralert.se Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 24

Senioralert.se Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 25

God vård i livets slutskede Kvalitetsportal.se Palliativ.se Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 26

God vård vid demenssjukdom Antal klarmarkerade grundregistreringar primärvård per län Andel personer med Alzheimers sjukdom som behandlas med demensläkemedel primärvård Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 27

God läkemedelsbehandling för äldre Kvalitetsportal. se Kvalitetsportal. se Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 28

Kvalitetsportal.se Sammanhållen vård och omsorg Kvalitetsportal.se Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 29

Kvalitetsportal.se Prestationsersättning till länet År Kommun Landsting Totalt 2011 1 818 928:- 2 841 518:- 4 660 446:- 2012 2 997 549:- 6 581 321:- 9 578 869:- 2013 22 757082:- 13 437 204:- 36 194 286:- 2014 19 890 194:- 11 204 203:- 31 094 397:- Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 30

Länklista BPSD http://www.bpsd.se/ Fou i väst, Onödig slutenvård av sköra äldre - En kunskapsöversikt http://www.grkom.se/download/18.415b48a314276a8b9a7a58f/1386938771868/2013_onodig_slu tenvard_fourapport.pdf Kvalitetsportal http://kvalitetsportal.se/start.aspx Landstinget i Kalmar län, Bättre liv för sjuka äldre http://www.ltkalmar.se/forskning-ochforbattring/kvalitet-och-forbattringar/forbattringsarbete/battre-liv-for-de-sjuka-aldre/ Regionförbundet i Kalmar län, Bättre liv för sjuka äldre www.rfkl.se/battreliv Rikshöft Årsrapport 2013 http://rikshoft.se/wp-content/uploads/2013/07/årsrapport- RIKSHÖFT-2013.pdf Senior alert http://plus.lj.se/senioralert SKL, Bättre liv för sjuka äldre http://www.skl.se/socialomsorgstod/aldre/battrelivforsjukaaldre.1689.html Socialdepartementet, Satsningen de mest sjuka äldre http://www.regeringen.se/sb/d/14622/a/164150 SveDem http://www.ucr.uu.se/svedem/ Svenska Palliativregistger http://palliativ.se/ Vårdriktlinjer.se http://vardriktlinjer.se/ Årsrapport för Svenska Palliativregistret verksamhetsåret 2013 http://palliativ.se/wpcontent/uploads/2014/03/svenskapalliatvregistret2014.pdf Hämtad 27.10.2014 Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län 2010-2014 Sida 31

Bilaga 1

Bilaga 2

Bilaga 3