Diskprocess med väteperoxid

Diskprocess med väteperoxid Instrument och steriltekniker utbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2012 Författare: Camilla Hörman, Eva-Lena Persson Handledare: Maria Hansby 1

Sammanfattning Arbetets art: Projektarbete i Instrument- och steriltekniker, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter, 2012. Författare: Camilla Hörman, Eva-Lena Persson Antal sidor: 15 Titel: Diskprocess med väteperoxid - oxivario Handledare: Maria Hansby Datum: 121214... Vid inköp av nya diskdesinfektorer är det viktigt att välja rätt typ utifrån verksamhetens behov. Det finns olika tillverkare och olika modeller av diskdesinfektorer. På marknaden finns i dag en diskdesinfektor som doserar in väteperoxid i diskprocessen. Denna process heter oxivario. Enligt undersökningar som gjorts uppnås ett bättre rengöringsresultat med denna metod och användaren slipper nästan all manuell för- och efterberedelse av diskgodset. Vad innebär denna metod? Syfte Få djupare kunskaper om oxivariometoden inför inköp av diskdesinfektorer. Mål Att med arbetet som underlag kunna göra en bedömning om oxivario kan vara en metod vi ska använda för att underlätta hanteringen av diskgods och öka patientsäkerheten på våra arbetsplatser. Metod Enkätundersökning på enheter där oxivariometoden används och studiebesök på en enhet där denna metod används, samtal med instrumenttillverkare, föreläsningsmaterial från sterilteknikerutbildningen, information från internet. Även en del studier gjorda på oxivariometoden har lästs för att få så mycket underlag som möjligt och kontakt har tagits med tillverkaren av denna typ av diskdesinfektor för information och material. 2

Innehållsförteckning Sida Bakgrund.4 Syfte...9 Mål...9 Metod..9 Resultat..9 Diskussion..11 Källförteckning 13 E-mail och telefonkontakt.13 Bilaga 1: Frågor och svar från enkätundersökningen..14 3

Bakgrund På Vrinnevisjukhusets steriltekniska enhet i Norrköping och på Centralsjukhusets steriltekniska enhet i Kristianstad, kommer det påbörjas ombyggnationer 2013. De beräknas vara klara 2013-2014. Ombyggnationen på Centralsjukhuset i Kristianstad innefattar en total ombyggnation med nya diskdesinfektorer och autoklaver. Den på Vrinnevisjukhuset innefattar ett helt nytt diskrum med nya diskdesinfektorer och även en del ombyggnad i övriga delar av enheten. Planering och projekttering pågår i dagsläget på dessa sterilenheter. Arbetet på en sterilteknisk enhet innefattar bl. a rengöring, desinfektion, syning, funktionskontroll, packning och sterilisering av kirurgiska flergångsinstrument. När instrument används i patientarbete är det viktigt att inte sprida indirekt smitta. För att instrumenten ska kunna bli sterila måste de föregås av en godkänd rengörings- och desinfektionsprocess. Rengöringen är den i särklass viktigaste delen av processen och därmed avgörande för kvaliteten och säkerheten för patienten. Om en produkt inte blivit ren finns risken att den inte heller blir desinfekterad. Vid en efterföljande steriliseringsprocess beror steriliseringsresultatet på mängden av mikroorganismer på godset efter desinfektionsprocessen. För att uppnå ett bra rengöringsresultat krävs en bra balans mellan mekanisk funktion, temperatur på vatten, kemiska medel, vattentryck/kvalitet och kontakttid. En rätt använd och funktionskontrollerad diskdesinfektor ger ett höggradigt rent gods. Det vill säga att mikroorganismerna är reducerade till så lågt antal att föremålet inte orsakar infektion när det kommer i kontakt med slemhinna eller skadad hud. (10) En diskdesinfektor klassas som en medicinteknisk produkt. Den ska vara tillverkad enligt gällande regelverk och vara CE-märkt. (8) Lag (1993:584) om medicintekniska produkter reglerar bl. a de krav som kan ställas på medicintekniska produkter. Tillverkaren av diskdesinfektorn ansvarar för att utrustningen producerar säkra processer och är säker att använda. Detta uppnås genom att följa kraven i standarden SS-EN ISO 15883 och ska sedan bibehållas och kontrolleras av användare och tekniker. Det är viktigt att välja rätt typ av diskdesinfektor utifrån verksamhetens behov. Kravspecifikationen är ett viktigt dokument där inköparen definierar vilka funktioner som behövs för verksamheten. På marknaden finns olika tillverkare och olika modeller. Det finns en diskdesinfektor som doserar in väteperoxid i diskprocessen, så kallat oxivariometoden. 4

Vad innebär oxivariometoden? Oxivariometoden innebär att maskinen med ett speciellt inbyggt system doserar in väteperoxid i huvuddisksteg 2, det vill säga ett extra rengöringsmoment förutom själva rengöringen. Eventuella proteiner som kan finnas kvar på instrumenten efter första rengöringsmomentet oxiderar och förstörs till bättre löslighet med hjälp av väteperoxiden och avlägsnas i en milt alkalisk miljö med ett ph-värde på 11. Vid oxidationen förstörs bindningarna mellan aminosyrorna i proteinet så att det kan lösas i vatten. Proteinrester som inte är synliga för ögat försvinner från diskgodset, vilket enligt tillverkaren skulle ge ett bättre rengöringsresultat än med ultraljud. Koncentrationen på väteperoxiden som doseras in är 28-34%. Bild på en oxivarioprocess. Rengöringseffekten påminner om den som uppnås vid användning av diskmedel med aktivt klor, men skillnaden är att med oxivariometoden sker detta med en lägre alkalitet och utan frigörelse av klorid. Detta gör oxivariometoden skonsam även för minimal invasiva instrument inkl. optiska glas. Det finns undantag, metoden är inte lämplig för aluminium och i viss mån färgade titanytor. (11) Färgförändringar på färgade titanskruvar körda i oxivarioprocess. 5

Väteperoxid och dess effekter Väteperoxid är en kemisk förening med formeln H 2 O 2 (vatten + syre). Det är en vätska som är färglös och har en stickande lukt och är löslig i vatten och eter. När den är löst i vatten är den en mycket svag syra. Ämnet är ett mycket effektivt oxidationsmedel med frätande egenskaper där syre lätt avges. Det påskyndas av metaller, metallsalter, alkali och värme. När väteperoxidmolekylen faller sönder bildas vatten och syre. Väteperoxid säljs i koncentrationer från 3% till 90%. Den är en viktig kemikalie för blekning inom industrin men används även till annat som t ex desinfektionsmedel. (6) I en oxivario process rekommenderar tillverkaren ett alkaliskt diskmedel. Diskmedelstyp och doserad mängd är mycket viktigt för rengöringsresultatet. Kemiska rengöringsmedel ska lösa upp föroreningar, minska vattnets hårdhetsgrad och lösa upp salter och mineraler. Vid val av rengöringsmedel måste hänsyn tas till vad för typ av material som ska rengöras. För högt eller för lågt ph hos medlen kan skada ömtåliga material. Det är därför viktigt att ta reda på vad tillverkaren av instrumenten har för rengöringsrekommendationer. En diskdesinfektorer med oxivario kan installeras med olika program. Dessa är: Vanligt disk- och desinfektionsprogram (utan väteperoxid), oxivario, oxivario plus (längre processtid och ökad dosering av diskmedel och väteperoxid) och orthovario (en process med lägre ph anpassad för aluminium-material). En undersökning har gjorts av rengöringsprestandan på oxivariometoden vid laboratoriet SMP GmbH i Tübingen. Oxivarioprocessen jämfördes med en vanlig diskprocess med alkaliskt diskmedel för att ta reda på om rengöringsresultatet blev bättre med tillsats av väteperoxid till den alkaliska diskprocessen. De kirurgiska testinstrumenten som användes kontaminerades med koagulerbart fårblod som tillsattes ett radioaktivt ämne. Efter diskprocesserna gjordes en noggrann mätning med radionuklidmetoden (RNM) där den utsända gammastrålningen från kvarvarande föroreningar på instrumenten mättes. På så sätt kunde kontamination på inre och yttre ytor av instrumenten upptäckas. Det visade sig att rengöringsprestandan i oxivarioprocessen var överlägsen processen med endast alkaliskt diskmedel. Enligt författarna till artikeln av undersökningen har det oxiderande steget i oxivarioprocessen stor betydelse när det gäller rengöringsprestandan. (1) Det har även gjorts tester av oxivariometoden med ett kirurgiskt testinstrument som kontaminerades med ett syntetiskt fibrin. Efter rengöringen gjordes en kemisk proteinanalys och IR-spektroskopisk analys (infraröd spektroskopi). Det bekräftades att instrumentet var fritt från proteiner. 6

Dessutom förväntas en kemisk nedbrytning av prionprotein när oxivariometoden används (oxivario plus). Prion är ett smittsamt protein som hos människor ger sjukdomen Creutzfeldt-Jakobs sjukdom och är resistent mot inaktivering vid desinfektion. Två automatiserade processer för prionsanering har tagits fram för utvärdering. Den ena är oxivario plus. Undersökningar har gjorts i samarbete med institutet för neuropatologi vid universitetet i München där ett betydligt bättre resultat kunnat påvisas vid användning av oxivario plus jämfört med en vanlig diskprocess med enbart alkaliskt diskmedel vilket innebar vid utvärderingen en rekommendation av oxivariometoden för att förhindra Creutzfeldt-Jakobs sjukdom. I undersökningen användes döende scrapie möss. (scrapie är en sjukdom orsakad av prioner som drabbar får). (1) Vid NMI institutet i Tübingen har tester gjorts på hur oxivariometoden påverkar det passiva skiktet på instrument av rostfritt stål. Där användes röntgen fotoelektron spektroskopi (XPS) för att mäta den kemiska sammansättningen av materialytan och på så sätt upptäcka materialförändringar. Det kunde konstateras att det passiva skiktet på de rostfria instrumenten gynnades av oxivariometoden. (1) Det passiva skiktet är en naturligt skyddande hinna på rostfritt material som uppstår när denna kommer i kontakt med syre i luften. Hinnan skyddar mot angrepp från t ex kemikalier och ökar med stigande ålder. (5) Vid personlig kontakt med Helene Sjöström som arbetar på Stille (ett medicintekniskt företag som utvecklar, tillverkar och säljer kirurgiska instrument) berättar Helen att de inte har upplevt eller märkt någon påtaglig instrumentpåverkan eller att instrument blivit förstörda vid användning av oxivariometoden. De kunder som använder sig av instrument tillverkade hos Stille och som sedan körs i en process med oxivario ute på enheterna har upplevt att svartkromade instrument blivit torra (sträva) och att vissa material blir blekta men inte att instrument blir förstörda. Enligt Helene har troligtvis vattenkvaliteten en mycket stor betydelse i detta avseende då kombinationen av oxivariometoden och vilken vattenkvalitet som används kan bidra till viss materialpåverkan på instrumenten. (2) Lägsta tillåtna vattenkvalitet för diskdesinfektor är dricksvatten enligt standard SS-EN/ISO 15883. Allt vatten innehåller naturligt olika mineraler och salter som kan ge upphov till missfärgning, beläggningar eller skador på godset. Vatten är huvudkomponenten vid disk och desinfektion och är den vanligaste orsaken till att instrument och utrustning förstörs. Därför är det viktigt att göra en vattenanalys för att ta reda på vad vattnet innehåller så att detta kan förebyggas genom rätt val av vattenrening. Tillverkaren av diskdesinfektorerna med oxivario rekommenderar avjoniserat vatten till denna process. 7

Olika typer av vattenrening: Avhärdat vatten: Filter som tar bort kalcium och magnesium. Avjoniserat vatten: Filter som tar bort de flesta joner men inte organiska ämnen. RO-vatten (omvänd osmos): Filter som tar bort nästan alla joner och organiska ämnen. EDI (elektroavjonisering): Ger ett ultrarent vatten (99,9% rent). Ju renare vattnet är desto aggressivare är det. På sterilenheterna i Kristianstad och Norrköping är erfarenheten av väteperoxid som kompletterande rengöring mycket effektiv då instrumentet inte blivit tillräckligt rent i diskdesinfektorn. På dessa enheter används så kallat väteperoxidbad där instrumentet läggs i väteperoxid med några droppar alkaliskt diskmedel (5 min) eller som punktrengöring på t ex bipolära pincetter. Koncentrationen av väteperoxid i dessa användningsområden är 3%. 8

Syfte Få djupare kunskaper om oxivariometoden inför inköp av diskdesinfektorer. Mål Att med arbetet som underlag kunna göra en bedömning om oxivario kan vara en metod vi ska använda för att underlätta hanteringen av diskgods och öka patientsäkerheten på våra arbetsplatser. Metod Enkätundersökning på enheter där oxivariometoden används och studiebesök på en enhet där denna metod används, samtal med instrumenttillverkare, föreläsningsmaterial från sterilteknikerutbildningen, information från internet. Även en del studier gjorda på oxivariometoden har lästs för att få så mycket underlag som möjligt och kontakt har tagits med tillverkaren av denna typ av diskdesinfektor för information och material. Resultat av enkätundersökning Frågor ställdes till 4 enheter som använder sig av oxivario. Det gjordes genom enkätutskick via mail eller genom telefonkontakt. (bilaga 1). Det framkom i denna undersökning att rengöringsresultatet upplevdes som bättre vid användning av oxivariometoden på samtliga enheter och att instrumenten blev blankare och finare. Det ansågs även att kompletterande rengöring före en oxivarioprocess kunde uteslutas. Endast en enhet använde sig av ultraljudsbad, där rörformiga instrument med smal lumen kördes före en oxivarioprocess. Bilderna visar att instrument körda i oxivarioprocess blir blankare. 9

De olika enheterna som använde sig av denna metod hade lite olika vattenkvaliteter. Diskmedel som användes var på alla enheter alkaliskt diskmedel anpassat/avsett för oxivario processen. De instrument som kördes i en oxivarioprocess var i stort sett alla. Instrument som valts att inte köra i en oxivarioprocess var instrument tillverkade av aluminium och färgade titanskruvar. En enhet körde inte heller borrhandtag, ljusledare och optiker i denna process. Dessa kördes i en orthovarioprocess (en process anpassad för aluminiummaterial). Den materialpåverkan som visat sig har varit att guldfärgen bleknat på instrument med guldplätering och att svartkromade instrument blivit fällda i färg. Hur många processer med oxivario som kördes under en hel dag varierade eftersom de flesta enheter även hade vanliga diskdesinfektorer. Den ena enheten som hade både vanliga diskdesinfektorer och en diskdesinfektor med oxivario, prioriterade att köra ortopediska instrument i oxivario på grund av att rengöringsresultatet blev bättre och kompletterande rengöring kunde uteslutas. Sammanställning av resultat från lästa studier, enkätundersökning, studiebesök och kontakt med instrumenttillverkare. En diskdesinfektor med oxivario är mycket effektiv när det gäller rengöringsförmågan. Med bättre rengöring blir därmed desinfektion och sterilisering säkrare och patientsäkerheten kan höjas. Nästan all manuell för- och efterberedelse av instrumenten kan uteslutas vilket kan underlätta hanteringen av diskgods och som därmed bidrar till en säkrare arbetsmiljö. Metoden är inte lämplig för aluminium och färgad titan vilket gör att alla instrument inte är lämpliga att köra i en oxivarioprocess. Detta gör att instrumenthanteringen kan försvåras om instrument på galler behöver diskas i olika processer. Vattenkvaliteten i kombination med väteperoxid kan troligtvis ha betydelse när det gäller materialpåverkan på vissa material som instrumenten är tillverkade av. Det passiva skiktet på instrument av rostfritt stål gynnas av denna metod enligt undersökningar som gjorts. Instrumenten blir blankare och finare. Det framkom vid studiebesöket att en oxivarioprocess tog något längre tid än en vanlig process och att en större mängd diskmedel gick åt. 10

Slutresultat av arbetet Resultatet av detta arbete och framtagna underlag är att oxivariometoden är mycket effektiv när det gäller rengöringsförmågan och som därmed kan leda till ökad patientsäkerhet. Särskilt när det gäller kraftigt nedsmutsade instrument där även hanteringen kan underlättas genom att nästan all manuell för- och efterberedelse av instrumenten kan uteslutas. För att kunna ta ett beslut om diskdesinfektorer med oxivario är lämpliga för verksamheterna måste de typer av instrument som processas i verksamheterna ses över, vilka tillbehör och extrautrustning finns att köpa till denna typ av diskdesinfektor och kompabiliteten till spårbarhetssystemet som används i verksamheterna i dag. Detta är något som de framtagna arbetsgrupperna för ombyggnationerna får ta fram och fatta beslut om. Arbetet resulterade i djupare kunskaper om oxivariometoden och ett underlag som kan vara till hjälp vid en bedömning om oxivario är ett alternativ vid inköp av diskdesinfektorer. Diskussion För att kunna bedöma om en viss typ av metod är lämplig för en verksamhet är det av stor vikt att tillräckligt med underlag finns för att kunna ta ett beslut. Vid inköp av diskdesinfektorer är det viktigt att inte bara förlita sig på att själva metoden är bra utan även se till verksamhetens behov och krav. Vilka instrument och material ska diskdesinfektorerna och dess metod användas till, vad finns för extrautrustning och tillbehör till maskinen och vad önskas för slutresultat. Det är viktigt att ta del av all den information och fakta som finns tillgänglig för att få så mycket underlag som möjligt och se till dokumenterade tester som gjorts av metoden. Dessutom kräver olika typer av verksamheter olika typer av metoder och utrustning. En del diskprocesser tar längre tid än andra och ibland måste en prioritering ske utan att det blir på bekostnad av patientsäkerheten. Hänsyn måste tas till vilken typ av instrument, material och grad av nedsmutsning som ska processas för att uppnå det förväntade resultatet. Det kan t ex vara specialinstrument som måste hanteras på ett särskilt sätt, kraftigt nedsmutsade instrument från operation mm. Finns många aspekter att ta hänsyn till! De sterilenheter som även jobbar med akutsjukvård behöver ha snabb ledtid för att på så sätt kunna tillgodose avdelningarnas och mottagningarnas behov. Det förekommer en ständig utveckling av instrument, metoder och teknik på den utrustning som används på en sterilteknisk enhet. Det ställs höga krav på den utrustning som används på enheten. När det gäller diskdesinfektorer ställs det höga krav på maskinens förmåga att rengöra och desinfektera instrumenten i enlighet med specifikationerna och att underhåll och kontroller sköts för fortsatt prestanda. Enligt 11

standarden SS-EN ISO 15883 ska utrustningen tillverkas, kontrolleras och underhållas så att den presterar vad den ska. Då sterilenheterna är en del av det förebyggande arbetet med vårdrelaterade infektioner så måste hela kedjan fungera och inte bara förlita sig på en bra utrustning. Det är viktigt med utbildad och kompetent personal, bra rutiner och validerad utrustning som därmed leder till god rengöring, hantering, sterilisering och förvaring av instrument. Efter rengöring är det viktigt med den visuella kontrollen av renhet, funktion och underhåll, packning och sterilisering. I packrummet är det höga krav på hygienrutiner, att de basala hygienrutinerna följs och att bioburden är låg. Annars fallerar det med en väldigt effektiv rengöring om resten av kedjan och dess rutiner inte fungerar. Det kanske mest optimala på en sterilenhet är då att ha både vanliga diskdesinfektorer och de med oxivario, för att kunna underlätta hanteringen av diskgods och öka patientsäkerheten. Nackdelar med olika utrustning i en verksamhet kan vara att dessa har olika installationskrav, kompabiliteten till olika spårbarhetssystem och vid inköp av olika tillbehör till utrustningen. Detta arbete hade kunnat innehålla en undersökning där proteinresttester använts för att kontrollera rengöringseffektiviteten vid en oxivarioprocess och vid en vanlig diskprocess. Vi valde i stället att läsa studier som var gjorda inom detta område. 12

Källförteckning E-mail och telefonkontakt 1. Henrik Von Bergen, Miele henrik von bergen@miele.se (för att ta del av de studier som nämts i detta arbete får kontakt tas med Henrik) 2. Helene Sjöström, Stille. 016-153112 Mediala källor 3. Miele hemsida http://www.miele-professional.de/de/prof/produkt/516_520.htm 4. Miele oxivario http://www.miele-professional.se/se/prof/produkter/100_7660.htm 5. Red brochure, Proper Maintenance of Instruments http://www.a-k-i.org. 6. Kemikalieinspektionen. http://apps.kemi.se/flodessok/floden/kemamne/vateperoxid.htm 7. Lag (1993:584) om medicintekniska produkter http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19930584.htm 8. SIS HB 600:2007 Steriliseringsprocesser 9. Standard SS-EN ISO 15883 Övrigt 10. Maria Hansby, Föreläsningar under utbildningen, disk och desinfektion 11. Henrik von Bergen, Föreläsning under utbildningen, disk och desinfektion, oxivario Författare: Camilla Hörman, milla_1973@hotmail.com Eva-Lena Persson, ewa.persson@live.se 13

Bilaga 1 Enkätundersökning med frågor och sammanställda svar 1. Vilken vattenkvalitet använder ni er av i er verksamhet? - Kranvatten - Avhärdat vatten - Avjoniserat vatten 2 - Ro-vatten 1 - EDI-vatten 1 - Övrigt 2. Vad används för diskmedel i oxivarioprocessen? - Alkaliskt diskmedel - Enzymdiskmedel - Diskmedel avsett för oxivarioprocessen (alkaliskt) 4 - Övrigt 3. Kör ni alla era instrument i en oxivarioprocess? - Ja - Nej 4 - Om nej, vilka instrument körs ej i oxivario? Instrument av titan, färgade titanskruvar och instrument av aluminium. En enhet körde borrhandtag, ljusledare och optiker i orthovarioprocess. 14

4. Hur många av era processer under en hel dag är en oxivarioprocess? - 100% - 75% 1-50% - 25% 1 (på denna enhet kördes stora ortopediska galler i oxivario och övriga galler i vanliga diskdesinfektorer ). - Övrigt < 15% 99% 5. Har ni märkt av någon materialpåverkan på instrumenten? - Ja 3 - Nej 1 - Om ja, vilken? Svartkrom och guldplätering bleks. Instrument av rostfritt stål, rondskålar och koppar blir blankare och finare. 6. Anser ni att man kan utesluta en kompletterande rengöring före en oxivarioprocess? - Ja 3 - Nej 1 (rörformiga instrument med smal lumen körs i ultraljudsbad på denna enhet) 7. Hur upplevs rengöringsresultatet med oxivario? - Bättre 4 - Sämre - Ingen skillnad 15