Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Carita Holmlund Stavrou Lena Franzén Said Mousavi Ahi Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-12-09, P 15 1 (5) Svar på skrivelse från Moderata Samlingspartiet, Folkpartiet Liberalerna, Kristdemokraterna och Centerpartiet om revidering av vårdval för specialiserad sjukgymnastik samt tillämpning av regler för sjukgymnaster/fysioterapeuter på nationella taxan Ärendebeskrivning I skrivelse till Hälso- och sjukvårdsnämnden, daterad 2014-05-20, föreslår Moderata samlingspartiet (M), Folkpartiet liberalerna (FP), Kristdemokraterna (KD) och Centerpartiet (C) att vårdval specialiserad fysioterapi samt tillämpningen av regler för fysioterapeuter och läkare verksamma enligt lagen 1993:1652 om ersättning för fysioterapi (LOF) respektive lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning (LOL) revideras. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, Skrivelse från M, FP, KD och C, 2014-05-20 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att att att ge hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att återkomma till Hälsooch sjukvårdsnämnden med förslag på reviderat förfrågningsunderlag för vårdval specialiserad fysioterapi kriterier som kan ligga till grund för mindre restriktiv hållning vid prövning av ansökningar av flytt av verksamhet tas fram utreda tillämpningen av regelverket för tillfälligt vikariat enligt LOL och LOF anse skrivelsen besvarad. Förvaltningens motivering till förslaget I skrivelse till Hälso- och sjukvårdsnämnden, daterad 2014-05-20, föreslår M, FP, KD och C att vårdval specialiserad fysioterapi samt tillämpningen av regler för fysioterapeuter och läkare verksamma enligt LOF och LOL revideras.
2 (5) Med yrkestitlarna fysioterapeut och legitimerad fysioterapeut avses i detta dokument även sjukgymnast och legitimerad sjukgymnast. Vidare uttrycks vikten att samrådsgrupperna mellan vårdgivarna och förvaltningen har en representativ sammansättning från olika vårdgivare. Skrivelsen innehåller även förslag om uppdrag att förbättra befolkningens möjlighet att hitta rätt bland specialiserade fysioterapeuter i 1177 Vårdguiden. Vårdval specialiserad fysioterapi Vårdvalet infördes 2012-05-01. Uppdraget omfattar akuta och planerade rehabiliteringsinsatser i öppenvård inom 13 specialiseringsområden. Tilläggstjänst är behandling i bassäng. Den 1 maj 2014 justerades förfrågningsunderlaget och ett heltidskrav ersattes med ett krav på verksamhet minst motsvarande 51 procent av heltid. Fysioterapeuterna ska ha en av yrkesförbundet Fysioterapeuterna formaliserad specialistkompetens. Under en övergångsperiod omfattas även fysioterapeuter som innehar högskoleexamen på avancerad nivå samt av yrkesförbundet godkänd utbildningsplan för specialistkompetens. Övergångsregeln gäller som längst till 2015-12-31. Fram till och med oktober 2014 har 156 fysioterapeuter godkänts inom vårdvalet, varav 98 är certifierade specialister och 58 omfattas av övergångsregeln. Specialiseringsområde Antal gerontologi och geriatrik 3 hjärt- och kärlsjukdomar 4 idrottsmedicin 54 lungmedicin 2 neurologi 12 obstetrik, gynekologi och urologi 1 onkologi - ortopedi 9 ortopedisk manuell terapi 41 pediatrik 7 psykiatri och psykosomatik 7 reumatologi 2 smärta och smärtbehandling 14 Totalt: 156
3 (5) Ersättning sker per besök enligt en prestationsbaserad modell, vilken är differentierad utifrån tidsåtgång och åtgärdsklassificering. Modellen är enhetlig för alla specialiseringsområden. Fysioterapeuter som omfattas av övergångsregeln erhåller något lägre ersättning för vissa besökstyper. Ersättningstaket uppgår till 1,1 mnkr per heltidsverksam fysioterapeut. Januari september Antal fysioterapeuter Besök totalt Antal patienter Kostnad totalt (mnkr) 2013 107 78 800 15 300 58 2014 155 137 800 25 200 67 Vid införandet av vårdvalet beräknades kostnaden uppgå till 110 mnkr sammanlagt under de första tre åren, varav kostnaden för övergångsregeln beräknades till 20 mnkr. Den sammantagna prognostiserade kostnaden för 2014 uppgår till 94 mnkr. Vårdtyngd och ersättningsmodell Förvaltningens uppfattning är att fler områden kan omfattas av en relativt sett större vårdtyngd samt att verksamhetsförutsättningarna kan variera såväl mellan olika specialiseringsområden som inom ett specialiseringsområde. Denna bild avspeglas såväl i genomförda uppföljningar som i dialogen med vårdgivarna. Bland annat kan vissa omfattande intyg och utredningar, exempelvis rörande barns motoriska utveckling, innebära ökad vårdtyngd och kräva stor arbetsinsats. Sammantaget är förvaltningens bedömning att det finns förutsättningar att ta fram förslag till reviderat förfrågningsunderlag för vårdval specialiserad fysioterapi. Vikariat enligt vårdval specialiserad fysioterapi Vårdval specialiserad fysioterapi omfattar krav på formaliserad specialiserad kompetens. Det innebär ett förtydligande av uppdraget gentemot övriga rehabiliteringsuppdrag, såsom bland annat vårdvalet primärvårdsrehabilitering och verksamhet reglerad av LOF. Ett kompetenskrav motsvarande påbörjat magisterprogram omfattar ett mycket stort antal fysioterapeuter. Framför allt då det inte är möjligt att inkludera endast de med intention att fullfölja utbildningen. Bedömningen är också att verksamheten skulle assimileras med det övriga rehabiliteringsutbudet och inte framstå som ett tydligare primärval. Det finns nära 600 fysioterapeuter verksamma enligt LOF och minst 170 fysioterapeuter är verksamma inom vårdval primärvårdsrehabilitering. Inom båda dessa verksamhetsområden finns möjlighet för fysioterapeuter, såväl ordinarie som vikarier, att vara verksamma utan krav på specialiserad kompetens.
4 (5) Samrådsgruppen för vårdval specialiserad fysioterapi Samrådsgruppen för vårdval specialiserad fysioterapi bildades den 26 april 2013 och består av representanter för vårdgivarna samt representanter för förvaltningen. I syfte att skapa en samrådsgrupp med bred representation konstruerades gruppen enligt följande kriterier; representation ska finnas för de 13 specialiseringsområdena, länets geografiska områden, stora och små företag samt privata företag och landstingets egen verksamhet. Vårdgivarna valde därefter sina representanter samt adjungerade ordföranden för den fackliga medlemsföreningen Stockholms privata fysioterapeuter under ett år. Med hänvisning till vad som ovan anförts har vårdgivarnas önskemål om representation beaktats. Tillämpning av LOL och LOF LOL och LOF trädde i kraft 1994. Sedan dess har, de så kallade, ersättningslagarna varit föremål för mindre och större revideringar. Efter en större genomsyn trädde reviderade bestämmelser ikraft den 1 april 2009, bland annat avseende 5 LOL och LOF, nya bestämmelser i 5 a - 5 f om förfarande om ersättningsetablering samt vikariat enligt 10 LOL och LOF samt landstingets möjlighet till uppföljning 26 LOL och 25 LOF. I samband med dessa förändringar beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden att fastställa tillämpning avseende bestämmelserna i de aktuella lagarna. LOL och LOF reglerar den verksamma vårdgivarens rätt till ersättning enligt de grunder och förutsättningar som framgår av de nämnda lagarna. Landstinget och vårdgivaren är därför bundna av de bestämmelser som framgår av lagarna samt tillhörande förordningar och kan inte förhandlas bort eller ändras. Vikariat enligt LOL och LOF Om en läkare eller fysioterapeut på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, förestående ålderspensionering et cetera, är helt eller delvis hindrad att bedriva sin verksamhet får en annan läkare respektive fysioterapeut enligt 10 LOL och LOF vikariera under frånvaron. Hälso- och sjukvårdsdirektören har fått i uppdrag att göra en översyn med syftet att införa en mer flexibel tillämpning av reglerna kring vikariat enligt ovannämnda lagar. Med anledning av detta kommer förvaltningen att utreda och redogöra närmare för regelverket kring vikariat, dess syften och tillämpningen enligt lag och gällande rättspraxis samt möjligheter kring mer flexibel tillämpning av dessa bestämmelser.
5 (5) Flytt av verksamhet Landstinget arbetar kontinuerligt med att förbättra tillgängligheten av vårdutbudet över hela länet. De 583 fysioterapeuter, som har rätt till ersättning enligt LOF inom länet, fördelar sig enligt följande; norra länet 128, Stockholm Ekerö 375, södra länet 80. Det finns ingen bestämmelse i varken LOL eller LOF som föreskriver vilka rättigheter eller skyldigheter som åligger landstinget och en vårdgivare som har rätt till ersättning enligt LOL och LOF att omlokalisera sin verksamhet. Däremot finns det stöd i bland annat förarbeten om möjligheten för landstinget att i sitt samverkansavtal med en vårdgivare reglera verksamhetens lokalisering enligt avtalet, och därmed ha större möjliget att styra den offentlig finansierade hälso- och sjukvården inom länet. För att minimera risken att mista fysioterapeuter och specialistläkare i områden med begränsat vårdutbud har förvaltningen sedan 2009 tillämpat en restriktiv hållning i fråga om flytt av verksamhet. I fråga om vårdgivare som tecknat samverkansavtal efter en genomförd upphandling (så kallad ersättningsetablering) har landstinget vid annonsering av verksamheten tydligt ställt krav avseende verksamhetens lokalisering. Landstingets rätt att pröva en begäran om omlokalisering av en vårdgivares verksamhet stöds idag av Sveriges läkarförbund och Fysioterapeuterna. För att minska denna restriktiva hållning föreslår förvaltningen att kriterier tas fram som kan ligga till grund vid prövning av ansökningar om flytt av verksamhet. I arbetet ska tillgången till ett jämlikt vårdutbud beaktas. 1177 Vårdguiden Inom ramen för olika projekt, bland annat i det gemensamma utbudsinformationsprojektet (GUTI) arbetar förvaltningen med målet att beställare, remittenter och patienter ska få tillgång till korrekt, komplett och konkurrensneutral information om utbudet av hälso- och sjukvårdstjänster. Syftet är att möjliggöra e-hälsa och nätverkssjukvård. Förvaltningen har noterat att det ibland förekommer felaktiga och otydliga uppgifter på 1177 Vårdguiden, bland annat avseende sökhanteringen och kartvisningen. Det pågår därför ett riktat arbete ur såväl tekniskt perspektiv som kvalitetsperspektiv för att undanröja de problem som uppkommit. Henrik Almkvist Tillförordnad hälso- och sjukvårdsdirektör Olle Olofsson Avdelningschef
Stockholms läns landsting HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN SKRIVELSE Moderata samlingspartiet Folkpartiet liberalerna 2014-05-20 Kristdemokraterna Centerpartiet Revidering av Vårdval för specialiserad sjukgymnastik samt tillämpning av regler för sjukgymnaster/fysioterapeuter på nationella taxan Vårdval för specialiserad sjukgymnastik infördes för två år sedan. Detta vårdval har varit en stor framgång som inneburit en ökad tillgänglighet för patienten till specialiserade insatser av sjukgymnaster. De erfarenheter som nu finns ger en god ledning för ytterligare utveckling av vårdvalet. Fortfarande finns medicinska specialiteter där för få sjukgymnaster har utbildning på magisternivå. Det är viktigt att nämnden vidtar åtgärder så att fler sjukgymnaster/fysioterapeuter kan rekryteras till berörda områden. Ersättningsmodellen behöver utvecklas. Inriktningen måste vara att specialistområden med högre vårdtyngd ska kunna ge en högre ersättning. Exempel på sådana områden finns framförallt inom neurologi, sammansatt smärtproblematik samt när det gäller psykosomatisk och psykiatrisk problematik. Vårdtyngden hos den enskilde patienten, komplexitet och tidsåtgång behöver beaktas. Vidare bör övervägas om en ersättning för omfattande intyg kan ingå i ersättningssystemet. Enligt gällande regelverk krävs att en sjukgymnast, som ska vara föräldraledig, måste ha en vikarie som är fardigutbildad specialist med magisterexamen. Eftersom en sjukgymnast med den kompetensen kan söka egen auktorisation är det mycket svårt att få en vikarie med den kompetensen. Det är viktigt att landstinget ställer höga krav inom vårdvalet specialiserad sjukgymnastik. En lösning som bör undersökas är om en sjukgymnast som uppfyller vissa särskilt uppställda kompetenskrav kan godkännas som vikarie. Kompetenskraven skulle kunna vara att vikarien genomgår magisterprogrammet och har en godkänd studieplan med handledare. En tidsgräns för vikariatet på exempelvis ett år skulle kunna tillämpas. Vikariefrågan är särskilt viktig att lösa eftersom många mottagningar drivs av småföretagare. Det är viktigt att de referensgrupper som finns mellan sjukgymnasterna/fysioterapeuter och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen speglar den bredd och mångfald som finns bland de verksamma vårdgivarna. Vid tillsättning av deltagare i dessa grupper bör representanter för små företag, vårdbolag samt för flera olika medicinska specialiteter finnas representerade. För patienterna är det viktigt att kunna hitta rätt i 1177 Vårdguiden. Det är svårt för patienten att hitta sjukgymnaster med olika medicinska specialiseringar. Detta måste förbättras.
Sökfunktion och utlagd information från vårdgivare bör utformas så att patienten lättare kan hitta den medicinska kompetens de behöver. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade år 2008 om tillämpningen av LOS och LOL när det gäller vikariat och heltidskravet. Nuvarande regler ger rätt att ta in vikarie det sista eller de två sista åren före pensioneringen. Pensionsavgångar hos läkare gör att landstinget förväntas få brist inom vissa specialistområden. En mer flexibel tillämpning krävs som möjliggör en successivt minskande arbetstid. Det kan därför vara motiverat att se över regelverket för att skapa bättre förutsättningar att kunna vara yrkesverksam längre upp i åldern. Hälso- och sjukvårdsdirektören ges därför i uppdrag att göra en översyn med syftet att införa en mer flexibel tillämpning av reglerna. Det behövs en mindre restriktiv hållning när det gäller möjligheten att flytta en etablering. Det är särskilt viktigt att möjliggöra en sådan flytt för en sjukgymnast med specialiskompetens. Inför nästa revidering av vårdval för specialiserad sjukgymnastik bör hälso- och sjukvårdsdirektören se över den samlade öppenvården inom vårdvalet och hur samarbetet med de sjukgymnaster/fysioterapeuter som är verksamma på den nationella taxan ska kunna utökas. Utgångspunkten för detta arbete ska vara en god tillgänglighet, hög kvalitet och bästa användning av våra gemensamma sjukvårdsresurser. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås besluta att hälso- och sjukvårdsdirektören ges i uppdrag att återkomma till Hälso- och sjukvårdsnämnden med förslag i enlighet med vad som förs fram i denna skrivelse.