Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

KVALITETSREDOVISNING 2013 Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus 14-02-27-17:36

Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier...5 Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet.5 Ansvar och organisation...5 Stödfunktioner...6 Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning...6 Rutiner för framtagning av mått och mål...6 Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat...7 Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete...7 Förbättringsarbete...7 Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan...8 Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning 8 Riskidentifiering...8 Kommunikation...8 Strukturerad journalgranskning...9 Patientsäkerhetskultur...9 Händelseanalys...9 Kvalitetsregister...9 Öppna jämförelser...9 Nationella och regionala punktprevalenser...9 Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via patientnämnd och IVO... 10 Klagomål och synpunkter... 10 Samverkan med patienter och närstående... 10 Synpunktskort... 10 Patientenkät... 10 Ärenden till Patientnämnden... 10 Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)... 10 Samverkan mellan vårdgivare... 10 Intern samverkan... 10 Extern samverkan... 10 Sammanfattning och analys... 11 Patientsäkerhetsarbetet 2013... 12 Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete... 12 Patientdelaktighet och patientfokus... 13 Kommunikation och informationsöverföring... 13 Utbildning och kompetens... 13 Journalgranskning... 13 Handlingsplan för läkemedel... 14 Handlingsplan för vårdrelaterade infektioner... 14 Handlingsplan för kirurgiska vårdskador... 15 Fallskador... 15 Sårvård... 15 Smärta... 15 Nutrition... 15 Exempel på övergripande patientsäkerhetsarbete 2014... 16 Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete... 16 Patientdelaktighet och patientfokus... 16 Kommunikation och informationsöverföring... 16 Utbildning och kompetens... 16 Journalgranskning... 16 Läkemedelsfrågor... 17 Vårdrelaterade infektioner... 17 Kirurgiska vårdskador... 17 Fallskador... 17 Sårvård... 17 Smärta... 17 Nutrition... 18 Kontaktuppgifter... 18 Simuleringsövningar i form av så kallade lean-spel är en viktig del i vår utbildning i förbättringsarbete. Här testas effekten av förändringar på akutmottagningen. På Capio S.t Göran använder vi bl.a. så kallade A3-mallar som ett verktyg i vårt förbättringsarbete kring kvalitet och patientsäkerhet. Här en bild från en övning i att skriva A3-mallar under ST-läkarnas LUST-utbildning 4

Övergripande mål och strategier Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå. I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och Patientsäkerhetslagen 2010:659 och Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid enheten för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i SS-EN ISO 14001. Ledningssystemet finns i separat dokument på vår externa hemsida i anslutning till sjukhusets kvalitetsredovisning. Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet Ansvar och organisation Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder. Verksamhetscheferna håller veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten initieras. Det är medarbetarna själva, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs VD Ledningsgrupp FÖRBÄTTRINGSARBETEN Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhetschefsgruppen Klinikledning Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen Samtliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. 5

med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som kommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t ex chefläkargruppen, specialistgrupper, IT och HR inklusive informationsenheten. Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. De ger stöd till hela sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling och uppföljning samt samordning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor gentemot hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. I CLG ingår chefläkare, kvalitetssamordnare, patientsäkerhetssamordnare (inklusive patientvägledning), vårdutvecklare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom SLL är också knuten till CLG. Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen och har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och kvalitetsregisteransvariga. Vårt arbetssätt för förbättringar enligt lean-principer faciliteras av centrala förbättringsteamet. Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta och etik. Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning Rutiner för framtagning av mått och mål Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet syftar till att vi mäter rätt nyckeltal på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Årligen görs en översyn av samtliga nyckeltal och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL avtal samt internt uppsatta mål integreras. Patientsynpunkter, nationella patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal. Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsmöte Verksamhetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsmöte Verksamhetschefer Verksamhetsstyrkort Verksamhetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl. CVR Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsmöten 6

Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Nyckeltalen finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinuerligt, i regel månadsvis, viss data kvartalsvis eller årsvis. Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare och vårdutvecklare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar Kvartalsvis genomförs också klinikuppföljningar med deltagande av VD, stabschefer samt respektive klinikledning där kvalitet och patientsäkerhet är en av fem dimensioner (kvalitet & patientsäkerhet, HR, miljö, produktion inkl. CVR, ekonomi). Resultat och aktivitet kopplat till varje dimension följs upp och förbättringsaktiviteter presenteras Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/ Förbättringsarbete Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras - vi mäter och följer upp mot mål. Principen rätt från början, rätt från mig är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhetens förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt. Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från inskrivning till utskrivning. Vi utvecklar fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata. Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera Capios managementmodell Utveckla, införa och avveckla arbetssätt och metoder Stärka medarbetarnas kunskap och kompetens 4 Kontinuerlig utveckling för att bygga medicinsk excellens Utbildning och intern rekrytering bygger kunskap och kontinuitet 3 1 Kvalitet driver effektivitet En organisation för att främja ständiga förbättringar Kontinuerlig verksamhetsuppföljning 2 Patientdelaktighet Patientsäkerhetskultur Standardiserad och evidensbaserat arbete Systematiskt förbättringsarbete Kommunikation och information Vidareutveckla styrning och uppföljning Capio managementmodell 7

8 avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta de som har ett större vårdbehov. Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet. Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning Medarbetarna rapporterar risker, tillbud och negativa händelser i vårt elektroniska avvikelsesystem, som finns tillgängligt på sjukhusets intranät. 2013 rapporterades drygt 2200 vårdavvikelser. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret för avvikelsehantering. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förbättringsåtgärder med stöd av kvalitetskontroller och berörd specialistgrupp. Framtagen förbättringsåtgärd beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genomförande. Resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhetsoch flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande via vårt intranät. Återkoppling sker också av närmaste chef direkt till rapportören. Allvarliga avvikelser dokumenteras i mall i journalsystemet och status i ärendet uppdateras fortlöpande samt vilken information som patient/närstående fått. Riskidentifiering Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar. Sjukhuset har utformat och implementerat en sjukhusövergripande MEWS-rutin under 2013. Rutinen har införts på sjukhusets samtliga slutenvårdsenheter, är godkänd på verksamhetschefsnivå och förankrad hos samtliga första linjens chefer. Utbildning av berörda medarbetare har genomförts och sker fortlöpande. Uppföljning sker vid patientsäkerhetsronder och vid kvartalsuppföljningar i verksamheten. I det dagliga patientnära arbetet på enheterna används safety briefing, MEWS-skattning av alla patienter regelbundet samt WHO:s checklista vid operativa ingrepp. Kommunikation Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Sedan 2010 har WHO checklista för säker kirurgi använts i samband med operativa ingrepp och har under 2012 och 2013 utvecklats att gälla från avdelning till operationsslut och som avslutas med att operationsteamet gör en gemensam reflektion SBAR S SITUATION Vad är problemet/ anledningen till kontakten? B BAKGRUND A AKTUELLT Kortfattad och relevant sjuk historia för att skapa en gemensam helhetsbild av patientens tillstånd fram tills nu. TILLSTÅND Status Bedömning R REKOMMENDATION Åtgärd Tidsram Bekräftelse på kommunikation Ange... Eget namn-titel-enhet Patientens Namn-Ålder-Personnummer g kontaktar därför... Upplys om... Tidigare och nuvarande sjukdomar av betydelse. Kort rapport av aktuella problem och behandlingar tills nu. - Allergier. - Smittorisk. Rapportera... A: Luftväg B: Andning/Saturation C: Puls/BT D: medvetandegrad, orienterad till tid/rum/person, smärta E: temperatur, hud, färg, buk, urinproduktion, yttre skador g tror att problemet/ anledningen till patientens tillstånd är......därför föreslår/efterfrågar jag Omedelbar handläggning Övervakning/förflyttning Utredning/behandling Vårdplanering, hjälpbehov Hur ofta ska jag... Hur länge... När ska jag ta kontakt igen... Har du ytterligare frågor Är vi överens Ett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset. SBAR Ange... get namn-titel-enhet SBAR S SITUATIO Vad är pro anledning B BAKGRU Kortfatta sjuk histo en geme av patie tills nu. A AKTUE Status Bedö R REK Åtg Ti B k SB S

Till dig som ska opereras på Kirurgkliniken Datum: Tid: Övrigt: Till dig som ska opereras på Ortopedkliniken Datum: Tid: Övrigt: DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Det här händer på operationsavdelningen DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Till dig som ska opereras för obesitas (fetma) DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Förståelse hos alla medarbetare om vad som minimerar och förebygger vårdskador samt goda förebilder bland chefer och medarbetare är grundläggande för att förbättra patientsäkerhetskulturen. Att skapa ett arbetssätt där vi dagligen lyfter risker och avvikande händelser i verksamheten bidrar till ett öppet klimat i organisationen. Händelseanalys Vi genomför händelseanalyserna enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna. Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet. Exempel på informationsmaterial till patienter. För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som komplement till den muntliga informationen finns på vår externa hemsida även informationsmaterial i form av patientbroschyrer för de största diagnosgrupperna som exempelvis hjärtsvikt, obesitas samt höft- och knäplastikoperationer. För de patienter som skall operera höft- och knäplastiker finns en film som beskriver hela vårdtiden från det första mottagningsbesöket till utskrivning. Strukturerad journalgranskning Sjukhusövergripande har 60 stycken slumpmässiga granskningar skett per månad, vilket är flest antal granskningar av landets samtliga sjukhus redovisade i SKL:s databas. Det ger oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning, där resultaten bryts ner för att konkretisera och kvantifiera skade- och vårdskadeförekomst. Exempel på detta är de klinikspecifika granskningar som ligger till grund för handlingsplan att minska kirurgiska vårdskador. Här har granskningarna baserats på tidsytterfall, dödsfall samt utifrån satta komplikationskoder, för att identifiera konkreta förbättringsområden. Patientsäkerhetskultur Alla vårdenheter har deltagit i den nationella patientsäkerhetskulturenkäten 2010-2012 samt 2013. Varje enhet har tagit fram aktiviteter utifrån resultat. Sjukhusövergripande fokuseras bl. a på benägenheten att rapportera avvikande händelser och chefernas involvering och engagemang i patientsäkerhetsarbetet. På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. Kvalitetsregister Via de nationella kvalitetsregistren följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp. Varje kvalitetsregister har tydliga mål, resultat visualiseras via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Uppföljning av mål och förbättringsarbete sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive kvalitetsregisteransvarig har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete. Öppna jämförelser Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik. Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regionala punktprevalenser som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. Därtill genomför vi egna utformade punktprevalenser inom smärta och fall. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg QlikView. 9

Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via patientnämnd och IVO Klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller Mina Vårdkontakter. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet. Samverkan med patienter och närstående Patient och närstående ges också möjlighet att medverkan vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. Under året har även patientdeltagande i förbättringsarbetet initierats. Genom att vi fortlöpande använder oss av den nationella patientenkäten får vi ett jämförbart underlag med övriga sjukhus. Resultatet används internt för att identifiera förbättringsområden på sjukhus- klinik- och enhetsnivå samt på enskild frågenivå för att över tid följa patientens syn på vården. Regelbunden återkoppling av resultatet till medarbetarna ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks. Synpunktskort Alla patienter/närstående erhåller möjligheten att fylla i synpunktskort. Förbättringsarbete initieras utifrån positiva och negativa synpunkter från patienter/närstående inom alla verksamheter. Skriv dina synpunkter om oss! Patientenkät Årligen genomförs sjukhusövergripande patientenkät i såväl öppen- som slutenvård via Indikator. Formuläret är detsamma som för den nationella patientenkäten. Ca 6 000 enkäter skickas ut årligen. Utöver detta skickas lokala enkäter klinik- /flödesspecifikt. Ärenden till Patientnämnden Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden har minskat med 11 procent jämfört med 2012. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan registreras som flera klagomål. Flertalet ärenden faller inom områdena vård&behandling samt kommunikation. Den månatliga sammanställningen av ärenden till Patientnämnden analyseras på respektive klinik och används som underlag till klinikernas förbättringsarbete. Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tillkom 1 juni 2013, då anmälningsfunktionen övertogs från Socialstyrelsen. Sammantaget har 43 (0,22 per 1000 vårdkontakter) anmälningar inkommit under 2013, från Socialstyrelsen/ IVO. Föregående år var motsvarande antal 61 (0,31 per 1000 vårdkontakter). Antalet anmälningar är under 2013 lägre såväl i faktiska tal som relaterat till antalet vårdkontakter. Flertalet anmälningar är relaterade till bristande vård och behandling samt bristande eller felaktig diagnos. Samverkan mellan vårdgivare Intern samverkan Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. Förbättringsarbetet inbegriper därför alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser. Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten. Extern samverkan Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande. 10 Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård. Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in synpunktskort Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs.

PDSA Agera Inför det nya arbetssättet om positiv effekt (om ej - justera eller förkasta), sprid till andra enheter A Följ resultat löpande Inled ny PDSA-cykel vid behov Study/ Studera Act/ Agera P Plan/ Planera Planera Ta fram en plan för att nå lösning inom identifierat förbättringsområde Samla in data och analysera för att fastställa utgångsläget Definiera mål Studera Analysera data Utvärdera om genomförda förbättringsförslag gett förväntat resultat S Do/ Göra D Göra Genomför förbättringsförslag utifrån plan Samla data för uppföljning av åstadkomna resultat PDSA-hjulet - ett av Capios verktyg för förbättringsarbete I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset. Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, Norra Stockholms psykiatri samt Beroendekliniken. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna. Sammanfattning och analys För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida. http://capiostgoran.se/om-oss/kvalitet--patientsakerhet/ kvalitetsredovisning/ Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. Exempelvis har detaljerade riktlinjer tagits fram för handläggning av de patienter som kan övertas av geriatriken direkt från akutmottagningen. Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargruppen, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning m.fl. 11

Modified Early Warning Score, MEWS Vid MEWS >4 eller score 3 i någon av parametrarna eller om du känner allvarlig oro över hur patientens tillstånd utvecklas kontakta MIG på 1717. Score 3 2 1 0 1 2 3 Andningsfrekvens <9 9-14 15-20 21-29 30 Systoliskt blodtryck 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130 Hjärtfrekvens 70 71-80 81-100 101-199 >200 Temperatur 35 35,1-36 36,1-38 38,1-38,5 >38,5 CNS Ny förvirring Urinproduktion Anuri Kraftigt < 100 ml minskad /24 h senaste 6h Alert Reagerar på tilltal Kraftigt ökad senaste 6h Reaktion på smärta Reagerar ej Skattning enligt MEWS har införts för samtliga inneliggande patienter Medlemmar ur projektgruppen för förbättrad handläggning av DVT-pat. Patientsäkerhetsarbetet 2013 Exempel på klinikspecifika och sjukhusövergripande genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten 2013. Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete Vi har under 2013 infört handlingsplaner för att minimera vårdskador inom prioriterade områden som VRI, läkemedel och kirurgiska vårdskador. Inom områdena fall, trycksår, nutrition och smärta har ett arbete påbörjats för att utveckla handlingsplaner. Vi har infört begreppet minimistandard för förbättringsarbete, vilket innebär att alla verksamheter ska ha daglig teamavstämning, veckovisa förbättringsmöten, visualisering på förbättringstavla, behovsstyrd rond, intern lean-utbildning samt ska kartlägga sina patientflöden under året. Sjukhusledningen har genomfört minst två patientsäkerhetsronder per klinik. Vi fortsätter att utveckla våra beslutstöd genom standardisering och strukturering av dokumentationen i vårt journalsystem Cosmic, i syfte att förenkla framtagandet av data till kvalitetsregistren. Vi har också förbättrat och förenklat uttag av kvalitetsregisterdata via vårt uppföljningsverktyg QlikView. CStG har utvecklat ett eget avvikelsesystem, som omfattar vård, -miljö, -arbetsmiljö, - samt säkerhetsavvikelser. Systemet kommer att vara transparant för rapportören vilket medför att rapportören själv kan inhämta återkoppling. Införande är planerat till våren 2014. Ett sjukhusövergripande styrkort har tagits fram där samtliga kvalitets- och patientsäkerhetsparametrar sammaställts. Styrkortet är transparent och tillgängligt för alla klinikledningar. En sjukhusövergripande MEWS-rutin (Modified Early Warning Score) har implementerats på samtliga vårdverksamheter, vilket innebär ett standardiserat sätt bedöma och kommunicera vitalparametrar på samtliga inneliggande patienter. Målet är att tidigt kunna sätta in adekvata åtgärder. Vi fortsätter att skapa flexibilitet genom att anpassa bemanning, vårdplatser och lokaler till våra patientflöden. Vi deltog aktivt i SLLs patientsäkerhetsdagar med 11 postrar och 4 seminarier. TEWS (Triage Early Warning Score) används för tolkning av vitalparametrar. Flera vetenskapliga studier pågår om triagearbetet på akutmottagningen, en studie har publicerats under året. I dag är triagemodellen formaliserad och kallas nu för Capio S:t Göran Team-Triage med ledorden: Patientsäkerhet, Kompetens, Bemötande och Effektivitet. Alla patienter med misstänkt djup ventrombos (DVT) / svullet ben undersöks av triageteamet direkt vid inskrivning på akutmottagningen. Ett snabb-spår har resulterat i en halvering av väntetiderna för dessa patienter. Samarbetet mellan akutmottagningen och fysiologiska kliniken har haft stor betydelse i detta. För att förbättra den akuta tillgängligheten har röntgenavdelningen öppnat sitt undersökningsrum på akutmottagningen även på helgerna mellan kl. 11 och kl. 19. Den elektiva tillgängligheten för kolorectalpatienter har förbättrats genom reserverade tider för dem, för att påskynda radiologisk utredning. Detta möjliggör en tidigare multidisciplinär teamkonferens, där beslut om vidare behandling tas. För att öka andelen patienter som slutar röka efter hjärtinfarkt har vi under slutet av 2013 hållit utbildningar för samtliga läkare på kardiologisektionen. Läkare och sjuksköterskor har gått utbildning i motiverande samtal och vi har genomfört ett pilotprojekt med intensiv uppföljning efter hjärtinfarkt. 12

Yttre triage i väntrummet på Akutmottagningen Sjukhusets externa hemsida har moderniserats och uppdaterats 2013 Patientdelaktighet och patientfokus Vi har tagit fram ett synpunktskort, som finns på alla enheter, där patienter och närstående kan lämna synpunkter på vården. Alla synpunkter tas upp till diskussion på enheten, och alla idéer tas till vara i förbättringsarbetet. Vi har rutinmässigt, där så varit möjligt, involverat patient/närstående i de händelseanalyser som gjorts. Detta har resulterat i en ökad patientdelaktighet och per automatik har patienten blivit informerad om den utredning som görs angående det inträffade. På akutmottagningen pågår ett arbete med att förbättra det allra första mottagandet för de gående patienterna när de anländer till akutmottagningen (sk. yttre triage) i syfte att vistelsen på akutmottagningen skall upplevas trygg, säker och effektiv. För att avlasta akutinflödet sker direktinläggningar från akuten till vårdavdelningen. Det innebär att patienten triageras av ledningsteamet, som identifierat behovet av inläggning, vilket minskat patientens väntetid på akutmottagningen. Vi har genomfört samarbetsprojekt med våra vårdgrannar för att skapa ett tryggt och säkert omhändertagande för patienten i vårdens övergångar, bl a ett projekt med de geriatriska klinikerna. En pilot gällande skriftlig informationsbekräftelse är genomförd. Patienten kvitterar att samlad information beträffande diagnos och behandling har lämnats. Kommunikation och informationsöverföring Den nationella patientsäkerhetskulturmätningen har genomförts på sjukhusets alla enheter. Utifrån resultat identifieras och initieras aktiviteter med målet att skapa en organisation med ett öppet och tillåtande klimat där vi kommunicerar, lär av och åtgärdar identifierade risker och avvikelser. Vi har lagt stort fokus på att kommunicera ut händelseanalyser till de inblandade medarbetarna och fört diskussioner kring förbättringsförslagen med syfte att skapa en öppenhet och ett klimat där vi lär av våra misstag. Vår externa hemsida har uppdaterats och moderniserats under året för förbättrad information, tillgänglighet och delaktighet för patienter och andra intressenter. Vi samarbetar med Mina Vårdkontakter (MVK) för att underlätta för våra patienter att aktivt kunna ta del av sitt vårdflöde. Kontakt med sjukhusets Patientvägledare, begäran om spärr av journal till Nationella patientöversikten samt beställning av journalkopior kan också ske via MVK. Vi fortsätter successivt med att införa e-remisser som gör det möjligt för andra vårdgivare att elektroniskt kunna remittera patienter till vårt sjukhus. Ett pilotprojekt pågår f.n. på ortopedmottagningen. Utbildning och kompetens Standardiserad utbildning i förbättringsarbete enligt lean-principer inom kvalitet och patientsäkerhet. Specifika utbildningar inom kvalitet och patientsäkerhet för chefer och nyckelpersoner, ST- och AT-läkare. Via vårt KKC (kliniskt kompetenscentrum) infördes specifik introduktionsutbildning för sjuksköterskor. Ett intensifierat arbete har skett med att utbilda fler kontaktsjuksköterskor med målsättningen att alla cancerpatienter ska ha en kontaktsjuksköterska. Web-baserade patientsäkerhetsutbildningar har genomförts avseende trycksår och hygien. Journalgranskning Totalt sett har Capio S:t Göran under 2013 journalgranskat 971 journaler. Sjukhusövergripande har 720 slumpvis utvalda journaler granskats på medicin, - kirurg- och ortopedkliniken. Klinikspecifika granskningar har gjorts inom kirurg- och ortopedkliniken, totalt 250 journaler. 13

14 Läkemedel placerade i ATC-ordning i läkemedelsförråd Handlingsplan för läkemedel Månatlig uppföljning av läkemedelsförskrivning i öppen vård angående preparatval och kostnader med Kloka Listans rekommendationer som referens. Kontinuerlig uppföljning av förbrukning av läkemedel i sluten vård avseende preparatval och kostnader. Cirka 30 utbildningstillfällen update om läkemedel för medicinklinikens läkare. Under året har arbetet intensifieras med att införa en ny rutin för dokumentation av enkel läkemedelsgenomgång enligt sjukhusets handlingsplan. From oktober 2013 är det inom medicinkliniken, som motsvarar ca 60 % av alla avdelningar, obligatoriskt att registrera läkemedelsgenomgång i journalen. 2013 var första året med nya leverantörer av tjänster inom läkemedelsområdet. Som helhet har bytet gått bra men har krävt särskilda utbildnings- och informationsinsatser. I samtliga vårdavdelningars läkemedelsförråd har läkemedlen placerats i ATC-ordning (läkemedlen indelas i olika grupper efter indikationsområde) vilket minskar risken för förväxlingar av läkemedel med likande namn och ger bättre överskådlighet. Handlingsplan för vårdrelaterade infektioner Basala hygienrutiner Succesivt under 2013 har CStG förbättrat sina resultat genom att engagera medarbetare med fokus på rätt användning av handskar och handsprit enligt föreskrifter. Fortsatt fokus inom området genom visualisering av resultat på varje enhet för att skapa förståelse, kunskap och betona vikten av följsamhet bland alla medarbetare. Under 2013 har vi fokuserat på rätt användning av handsprit och handskar CVK (Central venkateter) Intensivvårdsavdelningen har under 2013 utformat en ny sjukhusövergripande rutin för inläggning och skötsel av CVK. Utbildning erbjuds samtliga medarbetare i CVK- skötsel via vårt kliniska kompetenscentrum. KAD (Kvarliggande urinkateter) Journalgranskning har genomförts utifrån punktprevalensmätningar 2008 2013 avseende patienter med UVI i samband med kateter. Utslaget över tid indikerar mätningarna att Capio S:t Görans sjukhus sänkt frekvensen av urinvägsinfektion vid KAD jämfört med nationellt medelvärde. VAP (Ventilatorassocierad pneumoni) På intensivvårdsavdelningen har man under året gjort ett stort arbete med att uppmärksamma VAP. Rutinen för ventilatorbehandling och förebyggande av VAP har uppdaterats. Genom ett ökat fokus har kvaliteten av registreringar förbättrats, vilket säkerställer att vi nu fångar samtliga VAP. Postoperativa sårinfektioner From oktober 2013 började vi följa postoperativa sårinfektioner via Infektionsverktyget. På de opererande klinikerna är projekt/förbättringsarbeten påbörjade som specifikt arbetar med postoperativa sårinfektioner, som en del av Capio S:t Görans handlingsplan för vårdrelaterade infektioner. Detta arbete förväntas leda till att ytterligare förbättra ett redan i nationellt perspektiv starkt resultat avseende frekvensen postoperativa sårinfektioner. Infektionsverktyget Vårdrelaterade infektioner och felaktiga eller onödiga antibiotikaordinationer hör till de största patientsäkerhetsproblemen i dagens hälso- och sjukvård. nfektionsverktyget, en nationell lösning för registrering, bearbetning och återkoppling av information om vårdrelaterade infektioner och antibiotikaordinationer har införts på hela sjukhuset under året.

Under året har en handllingsplan för kirurgiska vårdskador tagits fram STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) Sjukhusets lokala Stramagrupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamheten. Informations och utbildningsträffar på kliniknivå har anordnats under året. Vid dessa har resultat från förskrivning och profylaxuppföljning redovisats och utbildning i STRAMA:s rekommendationer givits. I anslutning till European Antibiotic Day distribuerades information om STRAMA:s arbete till medarbetarna via intranätet. Handlingsplan för kirurgiska vårdskador Klinikspecifika journalgranskningar ligger till grund för handlingsplan att minska kirurgiska vårdskador. Här har granskningarna baserats på tidsytterfall, dödsfall samt utifrån satta komplikationskoder för att identifiera konkreta förbättringsområden, som exempelvis implementering av komplikationsregistrering, rökstopp i samband med operation samt riskidentifiering via MEWS, som införts sjukhusövergripande. Fallskador Fokus på att förhindra fallskador har intensifierats under året. Medicinkliniken, som har flest antal fall- och fallskador har under året arbetat i multiprofessionell arbetsgrupp och genomlyst alla fallskador för att identifiera förbättringsområden. Åtgärder vid bedömning av hög fallrisk ska individanpassas, samarbetet mellan olika personalkategorier ska förbättras samt uppföljning av vad som felat om patienten faller trots vidtagna åtgärder studeras. Fall med och utan fallskada dokumenteras på ett standardiserat och sökbart sätt i journalen from augusti 2012. Med hjälp av sökord för fall, med och utan skada, Tryckavlastande material ska användas i ökad utsträckning kan vi fortlöpande följa kvantiteten på sjukhus- klinikoch avdelningsnivå. Sårvård Kompetenskort i sårvård har implementerats vilket inkluderar web-baserad utbildning. Ökad användning av rätt tryckavlastande/behandlande madrasser. Smärta Smärtklinikens uppföljning av postoperativ smärta har under året förändrats och bedrivs nu med ett bredare fokus än enbart smärta. För patienten värdeskapande parametrar som illamående, mobilisering, elimination och nutrition följs också upp. Specifik dokumentation avseende epidural smärtlindring infört i journalsystemet. Utveckling av ERAS-koncept (Enhanced Recovery After Surgery) för elektiva tjocktarmsoperationer i samverkan mellan smärt- och kirurgkliniken. Nutrition Utbildningar i nutrition för läkare inom kirurgi, ortopedi och medicin. Uppdatering av sjukhusövergripande dokumentationsrutin för att öka följsamhet till kost- och vätskelistor, dvs säkerställa att patienterna får i sig adekvat mängd. 15

Namn HÄLSODEKLARATION - Inför planerat besök i sjukvården Personnummer Telefon Längd cm Vikt kg Närmast anhörig (namn/telefon) g har aldrig rökt g har tidigare rökt g röker Om du är eller varit rökare, hur mycket har du rökt under hur lång tid? Har du sömnapnésyndrom/snarksjukdom? Har du haft hjärtinfarkt, hjärtsvikt, förmaksflimmer, pacemaker, fel på hjärtats klaffar eller kärlkramp? (ringa in vilket) Har du opererats för sjukdom i dina artärer/pulsådror (aorta/halsartär)? Behandlas du för sjukdom i njurar eller lever? Om, vilken sjukdom? Har du insulinbehandlad diabetes? Har du eller nära släkting överkänslighet mot narkosmedel(=malign hypertermi) eller någon ärftlig muskelsjukdom? Om du är kvinna, är du gravid? Har du epilepsi, MS, Parkinson, Myasteni eller annan neurologisk sjukdom? (ringa in vilket) Har du någon sjukdom med ökad blödningsbenägenhet? Behöver du daglig hjälp för att sköta din klädpåtagning, hygien eller toalettbesök? Vilket av följande påståenden passar bäst in på dig markera endast ETT alternativ! g springer, simmar eller motionerar regelbundet g kan gå längre sträckor utan andnöd g kan gå uppför 15 trappsteg utan andnöd, eller storstäda, skotta snö eller liknande utan andnöd g kan bara gå en kortare sträcka på plan mark i långsam takt, kan utföra lättare hushållsarbete som att diska/damma g blir andfådd av minsta ansträngning, rör mig bara inomhus Har du någon allergi eller överkänslighet, inklusive mot några läkemedel? Om ja mot vad och vilka symtom har du fått av detta Har du tidigare blivit opererad i narkos eller ryggbedövning? Har du haft en blodpropp som krävt blodförtunnande behandling? Om du upplevt några biverkningar/komplikationer relaterat till narkos eller kirurgi, vänligen beskriv dem här Medicinerar du mot astma/kol? Medicinerar du mot högt blodtryck? Har du tablett- eller kostbehandlad diabetes? Medicinerar du mot psykiska besvär? Vänligen beskriv om du har andra sjukdomar/problem eller om du har några särskilda önskemål inför ditt besök Läkemedelsnamn Styrka Morgon Lunch Middag Kväll Fortsättning - hälsodeklaration Hur bor du: Villa Ensam Hemtjänst Lägenhet Servicebostad Gåhjälpmedel: Käpp Nedsatt syn eller hörsel? (markera vilket) Kryckor Vänsterhänt Rullator Högerhänt Annat Din sysselsättning (yrke, studerande, pensionär, heltid/deltid, annat?) Skatta din värk i vila på en skala 0-10 Ingen värk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara värk Skatta din smärta i vardaglig aktivitet på en skala 0-10 Ingen smärta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta Är du för tillfället sjukskriven? Har du pågående tandarbete? Har du någon pågående infektion i kroppen? Har du någon smittsam blodsjukdom som hepatit eller HIV? Har du varit i fysisk kontakt med sjukvård/tandvård utomlands de sista 6 månaderna? Om, har du då varit inlagd eller fått dagvård (ex dagkirurgi, dialys) Har du eksem, plitor, svårläkta sår eller återkommande bölder på kroppen? Har du en kvarliggande stomi, urinkateter eller kärlkateter? Har du eller nära anhörig, nu eller tidigare, diagnosticerats med resistenta bakterier såsom MRSA, VRE eller ESBL? Äter du specialkost eller har du någon matallergi? Om ja,vilken? Vilken husläkare/vårdcentral tillhör du? Vet ej g ger mitt samtycke till att en sammanfattning av mitt vårdtillfälle skickas till min husläkare/vårdcentral g ger mitt samtycke till att Capio S:t Görans sjukhus får ta del av journaluppgifter från annan vårdgivare som är relevanta för mitt vårdtillfälle Senast uppdaterad: 14-02-27 Guide till användandet av hälsodeklarationen Läkemedelslistan ska inkludera samtliga mediciner oavsett beredningsform. Skriv dina mediciner i listan nedan även om du har en separat läkemedelsförteckning! g ger mitt samtycke till att eventuella prover tagna under mitt vårdtillfälle får sparas i en biobank och kan användas för medicinsk forskning Övrigt: > 80 år Provtagning utifrån planerat ingrepp samt Na, K, Krea, Hb. Bör alltid bedömas preop av anestesiläkare. BMI > 35 Bör alltid bedömas av anestesiläkare. Rökare Skall erbjudas hjälp med rökstopp inför operation. Följande tillstånd bör alltid utredas/optimeras innan patienten bokas för operation: Vilodyspné Vilopuls > 100 Blodtryck i vila >180/100 Outredd tachy/bradyarytmi HbA1c > 73 mmol/mol (8 %) Nyupptäckt blåsljud Instabil angina Deklarationen är giltig i 3 månader om hög risk och i 6 månader om låg-måttlig risk. Om patienten kan bekräfta att hälsotillståndet är oförändrat kan deklarationen vara fortsatt giltig. Underskrift Datum Provtagning utifrån planerat ingrepp Provtagning utifrån planerat ingrepp Låg risk Poliklinisk kirurgi behöver ej anestesibedömning preop Måttlig risk Bör alltid bedömas preop av anestesiläkare Blodsmitta eller risk för MRB Provtagning utifrån planerat ingrepp Poliklinisk kirurgi behöver ej anestesibedömning preop Måttlig risk Inneliggande kirurgi kan bedömas av anestesisjuksköterska Hög risk Provtagning utifrån planerat ingrepp samt Na, K, Krea, Hb Preoperativt EKG inom 3 månader Bör alltid bedömas preop av anestesiläkare Potentiellt stor inverkan på operationen/anestesin 16 Digital förbättringstavla prövas på sjukhusets centraloperation Exempel på övergripande patientsäkerhetsarbete 2014 Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete Under 2014 pågår ett fortsatt arbete med att implementera de framtagna handlingsplanerna för att minimera vårdskador inom prioriterade områden som VRI, läkemedel och kirurgiska vårdskador. Inom fall, trycksår, nutrition och smärta startas arbete för att utveckla handlingsplaner. Implementering av nytt avvikelsehanteringssystem, där anmälaren kan följa hela flödet och därmed få kontinuerlig återföring. Även 2014 kommer en patientssäkerhetskulturenkät att genomföras inom sjukhusets samtliga verksamheter. Projekt och pilot av digitaliserade förbättringstavlor kommer att genomföras under våren 2014 med stöd av bidrag från Vinnova. Patientdelaktighet och patientfokus Återföringstavlor kommer att sätts upp på enheterna där patienters/närståendes förslag presenteras och vidtagna åtgärder redovisas. Intensifiera arbetet med patienter/närståendes medverkan i riskanalyser. Tillsammans med SLL pågår ett arbete för att ge patienter tillgång till sin journal på nätet. Pilotstudie pågår samt förberedelser för breddinförande. Utveckling av hälsodeklarationer till att bli ett interaktivt informationsdokument till patienten. Hälsodeklarationen kan också användas för att prioritera och styra patienten rätt i vårdflödet som t ex vid bedömning av pre operativ anestesiolog. Ett standardiserat informationsmaterial för patienter kommer att utvecklas med dels en generell del innehållande information om patientdatalagen, sammanhållen journalföring, biobanker och kvalitetsregister och dels Användarguiden för sjukhusets utvecklade hälsodeklaration en del med specifik information om aktuell sjukdom/ behandling. Dokumentet kommer att kopplas till den informationsbekräftelse, som också kommer att införas. Fortsatt arbete med att utvidga patientdelaktighet i förbättringsgruppernas arbete. Kommunikation och informationsöverföring Vi kommer under året att uppdatera en sjukhusgemensam policy avseende såväl patientbemötande som bemötande medarbetare emellan. Pilotprojektet kring elektroniska remisser till våra vårdgrannar fortsätter under 2014. Målet är att utöka till fler deltagare och börja förbereda för breddinförande. Arbetet med att standardisera vårddokumentationen fortsätter under 2014, bl. a i samarbete med regionens projekt SVD (strukturerad vårddokumentation) och 4D (fyra diagnoser). Utöver det arbetar vi internt med omvårdnadsdokumentationen för att öka struktur och standard över sjukhusets kliniker och flöden. En utveckling pågår för att kommunikationsmetoden SBAR ska, förutom vid muntlig rapportering, även användas vid journaldokumentation och rondmallar. Visualisera olika omvårdnadsparametrar automatiskt och kontinuerligt via journaldokumentation, t ex andel riskbedömningar inom de olika områdena. Utbildning och kompetens Utbildning för nyanställda sjuksköterskor som introducerats kommer att permanentas och bli obligatorisk. Web-baserad patientsäkerhetsutbildning utvidgas och CStG ansluter sig till de nya moduler som planeras inom SLL. Intern kompetensdatabas för vårdpersonal utvecklas. Journalgranskning Fortsatt granskning av 60 journaler/månad med klinikspecifika kvalitetsuppföljningar av följsamhet till MEWSrutin och läkemedelsavstämning.

Introduktion för nyanställda sjuksköterskor på KKC Genom optimering av näringstillförseln underlättas sårläkning Klinikspecifika granskningar utifrån identifierade behov av förbättringar. Exempel på aktiviteter inom sjukhusets handlingsplan för att minimera vårdskador. Läkemedelsfrågor Intensifierat arbete med att säkerställa användande av läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse på alla kliniker. Utveckla våra läkemedelsmallar i journalsystemet. Utveckla förutsättningar för införande av slutenvårdsdos. Införande av patientnära scanning av läkemedel; driva frågan regionalt inom SLLs sjukhusapoteksråd och Stockholms läns läkemedelskommitté. Vårdrelaterade infektioner Resultat för området postoperativ infektion bevakas fortlöpande via punktprevalenser och infektionsverktyget. Som en del av CStG:s handlingsplan för vårdrelaterade infektioner kommer data att analyseras på klinik och flödesnivå som underlag i förbättringsarbete. Detta arbete förväntas leda till ytterligare förbättringar av ett, i nationellt perspektiv, redan bra resultat avseende postoperativa sårinfektioner. För 2014 finns redan upprättad och implementerad handlingsplan för VAP, exempelvis fortsatt fokus på hög följsamhet till behandlingsprogram för VAP. I samband med detta har nya rutiner för ventilatorbehandling och VAP-förebyggande åtgärder inletts. Dessa innefattar bland annat mål att minska respiratortid och tydliggöra hygien och munvårdsrutiner vid ventilatorbehandling. Under året kommer följsamheten till införda åtgärder mätas och vid behov kommer en handlingsplan att utvecklas. Studie under Q3-Q4 2013 skall jämföras med uppföljande studie Q1-Q2 2014 för att specifikt mäta frekvensen av CVK- relaterade infektioner och söka påvisa effekter av genomförda åtgärder samt vid behov justera dessa. Självskattningsformulär inom basala hygienrutiner utvecklas av sjukhusets hygienombud i samverkan med vårdenhetschefer med syfte att identifiera förbättringsområden såväl lokalt inom enheterna som sjukhusövergripande. Kirurgiska vårdskador Införande av Clavien-Dindo, en löpande intern komplikationsregistrering. Genom komplikationsregistrering med adekvata åtgärder finns en stor förbättringspotential med minskade skador och frigjorda resurser. Rökstopp är ett kraftfullt verktyg för att minska komplikationer. CStG informerar om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagningssjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området. Hösten 2013 inleddes ett samarbete med sluta-röka-linjen och lokala sjukhusapoteket som stöd för patienten i att sluta röka. Fallskador Pilotprojekt på akutmottagningen med att ge patienter med ökad fallrisk ett armband för att öka uppmärksamheten på dessa patienter samt kontinuerligt kunna förebygga fall under vårdtiden. Sårvård Ökat fokus på trycksår grad 1 för att förhindra vidare utveckling genom att förnya riskbedömning vid förändrat status samt vid förflyttning mellan avdelningar. I samarbete med nutritionsgruppen öka förutsättningar för att förhindra uppkomst av sår samt förbättra sårläkning genom optimering av näringstillförsel. Smärta Patienter med långvariga smärttillstånd, som söker akutmottagningen, t ex ryggpatienter och medicinska gastroenterologiska patienter, skall få en tid bokad direkt på smärtmottagningen för att undvika inläggning, uppstyrning av farmakologisk behandling samt bedömning av övriga behandlingsalternativ. 17

Under 2013 togs beslut om att köpa in en ny utrustning för robot assisterad kirurgi in till sjukhuset. På sikt förväntas denna möjliggöra att fler ingrepp kan genomföras minimalinvasivt istället för med öppen metod. Inom ramen för ERAS sker utvidgning även till akuta större bukoperationer med fokus på smärtbehandling, nutrition, elimination och mobilisering, i samverkan mellan smärt- och kirurgkliniken. Nutrition Patientmedverkan i sjukhusets nutritionsgrupp. Uppdatera sjukhusets nutritionshandbok. Ökad samverkan med vårdgrannar för de patienter som behöver fortsatt nutritionsstöd. I samarbete med sårvårdsgruppen öka förutsättningar för att förhindra uppkomst av sår samt förbättra sårläkning genom optimering av näringstillförsel. Kontaktpersoner Måns Belfrage, chefläkare Epost: mans.belfrage@capiostgoran.se Niclas Skyttberg, biträdande chefläkare Epost: niclas.skyttberg@capiostgoran.se Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamordnare. Epost: elisabeth.gronbergwatne@capiostgoran.se Karin Svärdsudd, patientsäkerhetssamordnare Epost: karin.svardsudd@capiostgoran.se Peter Persson, sjukhusapotekare Epost: peter.persson@capiostgoran.se Anna Zerne, vårdutvecklare Epost: anna.zerne@capiostgoran.se 18 Capio S:t Görans Sjukhus Sankt Göransplan 1, 112 81 Stockholm tel 08-58 70 10 00, www.capiostgoran.se