Balanssyn hos blinda och seende människor Lars Philipson, Eva Carlholt och Bodil Jönsson

Balanssyn hos blinda och seende människor Lars Philipson, Eva Carlholt och Bodil Jönsson

Inledning Blinda eller synsvaga människor förlitar sig fullt naturligt i större utsträckning än seende på sin hörsel, känsel och lukt. Somliga blinda människor kan öva upp en anmärkningsvärt god rums- och tidsuppfattning och ha en utmärkt orienteringsförmåga, medan andra livet igenom kan ha stora svårigheter att hantera sitt synhandikapp. Mer eller mindre underförstått brukar vi tro att dessa skillnader beror på människors olika personligheter. Somliga förefaller ha bättre rumsminne, bättre förmåga att snabbt analysera en situation, bättre kombinationsförmåga, bättre lukt- och hörselminne. Spridda forskningsrön visar emellertid att ögonen kan ha vissa funktioner kvar även hos människor som inte kan se. Ett antal av dessa fenomen brukar sammanfattas under beteckningen "blindsight" (Weiskranz 1986, Cowey 1991), som vi föreslår kallas blindsyn på svenska. Den vanliga sortens syn kan på motsvarande sätt kallas bildsyn eftersom den är inriktad på att se bilder och identifiera föremål (Mishkin 1983). Människor med blindsyn kan alltså inte se några föremål men kan ändå med stor precision ange läge, färg eller rörelseriktning hos föremål i närheten (Kaas 1995). Ett annat fenomen som man ganska nyligen upptäckt är att somliga blinda människor, som inte ens ser skillnad mellan ljus och mörker, kan ha en dygnsrytm som liksom hos fullseende styrs av de naturliga ljusvariationerna mellan dag och natt (Czeisler 1995, Moore 1995). Andra blinda personer, som saknar denna synkronisering av sin biologiska klocka, kan drabbas av svåra sömnstörningar. Vi kallar denna funktion hos ögat för dygnssyn. Synen bidrar väsentligt till vår förmåga att hålla balansen. Denna funktion hos ögonen utgör en del av vårt balanssystem, balanssyn, och borde kunna vara intakt även hos vissa blinda människor. Syftet med hela projektet PEER var att utveckla diagnostiska metoder för att fastställa balanssyn och dygnssyn. Avsikten var dessutom att kartlägga vilka konsekvenser en helhetssyn på ögat kan få inom vård och habilitering samt att dra slutsatser av den nya kunskapen för diagnos, träning, hjälpmedel och kliniska insatser. Dygnssyndelen syftade utöver diagnostik också till att utveckla metoder för medicinering mot sömnstörningar utgående från de diagnostiska resultaten. Den fullföljdes med stor framgång inuti PEER och finns slutredovisad av ögonsjuksköterskan Eva Carlholt, Jönköping, under oktober 19999 på http://www.certec.lth.se/peer/somn. Sjukhusen i Jönköping och Linköping har för avsikt att i ett samarbete gå vidare med projektet och att vidga det till en större krets av patienter. Föreliggande dokument är en slutrapport av balanssyndelen av PEER. Metodutveckling Ett förförsök genomfördes i Lund redan våren 1996 med hjälp av en sådan anläggning för 180- graders filmförevisning som ibland förekommer på kringresande tivolin. Mätutrustningen var alltför primitiv för att några bestämda slutsatser skulle kunna dras, men experimentet gav de erfarenheter som behövdes för att kunna gå vidare med att konstruera en laboratoriemässig mätutrustning. Nästa steg blev att utveckla en apparatur som innebar att försökspersonen fick stå på två balansplattor framför en mattglaskupa på vilket ett svartvitt mönster från en projektor roterade. Mönster, rotationsriktning och hastighet kunde varieras. Ett 15-tal blinda försökspersoner, utvalda efter ett antal diagnostiska kriterier (kliniskt blinda, klara medier, intakta synnerver) testades.

Balanssyn var en originalidé av Lars Philipson. Han har också varit den drivande bakom den balansapparaturmätare som konstruerats och stationerats på Ryhov och de mätningar som genomförts därstädes och kommer att genomföras. Det roterande mönstret ute i periferin har stark inverkan på seende personers balans, och den tyngdpunktsförskjutning som man gör mellan fötterna när man står och vajar mäts via två balansplattor. Det visade sig att inverkan på balanserna blev starkare ju långsammare mönstret roterades och ju mer distinkta gränslinjerna mellan svarta och vita fält var. Några säkra slutsatser i övrigt gick egentligen inte att dra utöver att det var viktigt att försökspersonen (också blinda människor) var rätt optiskt korrigerade. Vi tolkade resultaten så att det var nödvändigt att gå vidare i utveckling av mätdatabehandlingen från försöksutrustningen om alls några säkra slutsatser skulle gå att dra. Digital signalbehandling möjliggjorde en analys av skillnadssignalen från balansplattorna med avseende på frekvensen hos rotationskurvan.

Bildtext: Den vita kurvan visar mönsterrotationsriktningen (två möjligheter: motsols och medsols), den röda kurvan visar försökspersonens skillnad i tyngd på de båda balansplattorna, och den blåa kurvan visar hur stor andel av skillnadssignalen som går i takt med mönsterrotationen. Ju närmare den ligger värdet 1, desto starkare är sambandet.

Apparaturen har efter fullföljda fallstudier flyttats från Ryhovs sjukhus till Certec, Lund, och används inuti projektet Widesight för olika tester och demonstrationer. Genomförda fallstudier I balansapparaten har testats 100 människor med god syn 22 människor som är blinda eller har grav synskada 7 personer med hemianopsi eller liknande synfältsskador De fullt seende personerna har dels utgjorts av personal, projektmedlemmar och andra som bjudits in för längre tester, dels av personer som i samband med information om projektet erbjudits att testa apparaten en minut eller två. Möjligheten att enkelt låta intresserade prova själva har ökat intresset för projektet. Dessutom har det varit värdefullt för tolkningen av resultaten att ha tillgång till en god statistik vad gäller balanspåverkan hos seende. De 22 människor, som är blinda eller har grav synskada, valdes ut efter genomgång av 36 personers journaler. Kravet var bl.a. att de skulle klara att stå utan stöd. Att tester också genomfördes på personer med hemianopsier var för att utnyttja möjligheten att personen i fråga kunde vara sin egen referens, och att således jämförelsen mellan balansreaktioner i det blinda respektive det seende fältet skulle kunna vara till hjälp för tolkningen. Resultat i balansapparaten Resultaten skulle kunna sammanfattas med orden intressanta och svårtolkade. Låt oss börja med resultaten för seende människor: det är högst 1 människa av 5, som uppför sig som det var tänkt, dvs. som följer med i mönsterrotationsrörelsen hela tiden efter själva inledningsfasen. Ett litet antal (3 på 100) kompenserar konsekvent mönsterrotationen, dvs. flyttar över tyngden i motsatt riktning, medan majoriteten följer med men inte konsekvent hela tiden. Det finns också en kategori bland de seende som inte rör sig alls; står helt stilla hela tiden. För det stora flertalet är det fullt möjligt att viljemässigt förändra sitt rörelsemönster, t.ex. till just ett totalt stillastående. Detta indikerar att den visuella stimulering som använts är otillräcklig för att garantera en påverkan på balansen som inte alltför mycket störs av andra faktorer. När seende människor skiljer sig så flagrant åt vad gäller medföljningsförmåga (samma riktning, motsatt riktning eller stillastående) och fördröjning i tyngdöverflyttning är det inte rimligt att förvänta sig att det för de blinda personerna skulle kunna finnas särskilt stor chans att urskilja det relevanta i tyngdöverflyttning från mer svårtolkade vaggningar. Detta betyder inte (jämför nedan) att vi kan säga att balanssynshypotesen var fel; den har tvärtom visat sig vara betydligt viktigare än vad vi inledningsvis kunde tro. Men vi kan inte hävda att vi med full säkerhet mätt upp ett enda säkert fall av balanssyn hos en blind människa. Därtill krävs en annan metod.

Två olika exempel på mätresultat för personer med halvsidigt synfältsbortfall. I det vänstra fallet finns ingen som helst korrelation mellan försökspersonens rörelse och mönsterrotationen, i det högra finns tidvid viss överensstämmelse (se den blåa kurvan). Inte heller för personer med hemianposi har resultattolkning blivit möjlig. Där var förhoppningen att skillnaden mellan det seende och det blinda synfältet skulle ge informationen. Men eftersom konsekventa effekter i det seende synfältet varit svåra att konstatera på samma sätt som de är för fullt seende människor, har inte heller skillnaderna gått att analysera till ett övertygande resultat. De viktigaste resultaten är i stället följande: Betydelsen av optisk korrektion Att mätningar i balanssynsapparaten började genomföras ledde till att vi upptäckte hur viktigt det är för seende att vara rimligt rätt optiskt korrigerad när mönstret roterade i det perifera synfältet. Detta i sin tur ledde vidare till 1. Insikten att det också för blinda kan vara viktigt att vara rätt optiskt korrigerad. Flera försökspersoner har fått bättre balans genom att de efter balanssynsundersökningen börjat använda glasögon kontinuerligt. Förbättringen kan ha flera skäl. Jämför t.ex. med hur det för seende personer är betydligt mer besvärande att stå i balansapparaten om man skärmar av det centrala seendet (genom Scottomlinsen Jenny, se www.certec.lth.se/widesight eller genom annan central avskärmning) så att man inte har något gyrocentrum. Det kan alltså också för blinda människor vara så att de genom glasögon får en något bättre information både i det centrala synfält och i det perifera synfältet (även om effekterna inte är medvetet bildmässigt registrerbara) och att detta gör att de då klarar balansen bättre. 2. Ett projekt Widesight, se www.certec.lth.se/widesight, som spänner över ett vitt fält från möjligheten för personer med centralt scotom att få ett bättre seende genom bättre perifer korrektion över till möjligheten att fullt seende människor kan bli bättre bilförare om de har optisk korrektion i det perifera området. Betydelsen av begreppet balanssyn, också för blinda människor Balanssyn har för många som kommit i kontakt med projektet blivit till ett viktigt begrepp, om ock än så länge främst med metaforiska inslag. Man har kunnat rikta sin egen och ibland andras uppmärksamhet på vilken skillnad det är på vad man kan göra med ögonen öppna eller slutna. För somliga är skillnaden stor, för andra är den ingen alls. Detta är en av de bästa indikationerna på att ögonen hos somliga människor faktiskt tar emot information även om de är kliniskt blinda.

Som en kuriositet kan nämnas det införda tupptestet. Flertalet seende människor står bra på ett ben och det länge, om de kan titta, men om de blundar tappar de snabbt balansen. Inuti projektet har vi emellertid mött blinda människor, som kan stå på ett ben länge, och åtminstone en som tappar balansen om hon stänger ögonen. För en kortfattad sammanställning över egna erfarenheter hos de 11 i balanshänseende mest intressanta personerna hänvisas till bilagan. Slutsatser Det går inte att med denna apparatur, i vilken det kan ske både medveten och omedveten styrning av balansen, diagnosticera balanssyn hos blinda människor. Optisk korrigering kan vara viktig också för blinda människors balans. En blind människa på läkarbesök bör få frågan om hon noterar någon skillnad om hon har ögonen slutna eller öppna, om hon har balansproblem och om hon sover bra (jämför http://www.certec.lth.se/peer/somn ). I händelse av dålig balans bör försök göras med glasögonkorrektion av ögats brytningsfel. I händelse av dålig sömn bör melatoninvariation diagnosticeras och eventuell medicinering ske. Speciellt viktigt är det att försöka utröna andra eventuella ögoneffekter än den försvunna bildsynens i sådana fall där man överväger bortoperation av öga. Litteratur Cowey, A and Stoerig, P: The neurobiology of blindsight. TINS 14(4), 140-145 (1991) Czeisler, CA et.al.: Suppression of melatonin secretion in some blind patients by exposure to bright light. N Engl J Med 332(1), 6-11 (1995) Kaas, JH: Vision without awareness. Nature 373, 195 (1995) Mishkin, M et.al.: Object vision and spatial vision: two cortical pathways. TINS 6, 414-417 (1983) Moore, RY: Vision without sight. N Engl J Med 332(1), 54-55 (1995) J Pineal Res 12(3), 105-8 (1992) Weiskranz, L: Blindsight. Clarendon, Oxford, 1986.

Bilaga EGNA UTSAGOR AV DE MEST INTRESSANTA FÖRSÖKSPERSONERNA INOM PEER FALL 1

Blind i 7 år Upplever hinder? Ja, uppfattar bilar på sidan, hus. Det är svårare att göra något om hon blundar. Kan t ex inte blunda då hon bakar. Speciellt: Då hon vattnar blommorna upplever hon dem väldigt tydligt. Tycker att hon ser dem. Ser ofta gamla rynkiga gubbar. Drömmar: Som om hon ser, med färg. Störningar: Flimmer särskilt efter ansträngning. FALL 2 Blind i 7 år. Upplever hinder? Ja, märker när det finns något på sidorna. Har svårare för att göra något och blunda. T ex hugga ved. Speciellt: Snickrar och vaxar bilen med stor precision. Störningar: Flimmer särskilt efter ansträngning. FALL 3 Blind i 17 år. Har inte tänkt på om han kan uppleva hinder. Speciellt: Stabilare med glas. Har lätt för att bli åksjuk. Det känns lättare att stå på ett ben när han blundar. Dålig insyn hö, disigt vä. FALL 4 Blind i 12 år. Upplever hinder? Ja, känner att det är något. Speciellt: Kan plocka bär. Måste ha ögonen öppna för att kunna gör vissa saker, t ex passar barnbarnen. FALL 5 Blind i 35 år Upplever hinder? Ja, genom hörseln. Kan då hon går i korridoren på arbetet, registrera om en dörr är öppen. Hon kan tänka bättre om hon blundar. Upplever t.ex. bullar, när hon bakar, bättre när hon blundar. Blundar när hon putsar fönster för att känna bättre. Speciellt: Drömmer i färg. Naturen är tydlig men människorna är suddiga och otydliga. FALL 6 Blind i 10 år. Upplever hinder? Ja, upplever väggar, träd. Tror att det kan vara lufttätheten. Klarar sig sämre med slutna ögon. FALL 7 Blind i 32 år. Upplever hinder? Ja, känner det på sig. Blundar numer helst hela tiden. Kan inte säga att det gör någon skillnad. (Dålig insyn) Speciellt: Inget nu. Fick huvudvärk om han hade fel glaskorr. före 1974. FALL 8 Blind i 6 år. Upplever hinder: Ja, kan känna, räkna bilar. Ansiktsseende Kan inte stå på ett ben då hon blundar. Speciellt: Inget. Klarar att orientera sig mkt. bra. Lång träning? FALL 9 Blind i 23 år.

Upplever hinder? Ja, med hörseln. Ansiktsseende. Det var bättre förr. Blundar för att kunna koncentrera sig bättre och för att stänga ljud ute. Blundar ofta då hon skriver på datorn. Blundar då hon åker ensam på tåg; det känns konstigt att titta på döda ting. Speciellt: Har lättare för att upptäcka stolpar mm vid lågtryck. Kan avgöra om en taklampa (m. glödlampa) är tänd el. släckt med snabba blinkningar av ljuset. Hemma tänder hon i hall, kök & sovrum för att det är socialt riktigt. FALL 10 Blind i 15 år. Har perception Upplever hinder? Nej. Vid stark koncentration uppfattar hon förändringar i vinddrag t ex mellan hus längs en gata. Vill helst ha ögonen öppna för att se bättre. Speciellt: Tänder lampan i mörkt rum. (synrest). Besväras emellanåt av ett starkt ljussken framför ögonen. Har lagt märke till att det kommer de kvällar hon suttit länge framför TV. Ett mycket vackert ljusblått sken. FALL 11 Blind i 8 år. Upplever hinder? Ja, känner det med ansiktet. Klarar sig lika bra med öppna och slutna ögon. Speciellt: Tycker att hon kan orientera sig bra trots att hon är blind. Sömn och balanssvårigheter.