Rengöringstester på desinfekterade instrument med olika långa intorkningstider Instrument och sterilteknikerutbildningen 300 YH poäng, Sollefteå Lärcenter, 2011 Författare: Anna-Karin Nilsson Handledare: Maria Hansby Datum: 2011-12-16 0
Arbetets art: Projektarbete i kurs Instrument- och steriltekniker, 300 YH poäng vid Sollefteå Lärcenter, 2011. Författare: Anna-Karin Nilsson Antal sidor: 16 Titel: Rengöringstester på desinfekterade gods med olika långa intorkningstider. Handledare: Maria Hansby Datum: 111216 Sammanfattning De flesta diskdesinfektorer är fabrikstestade för en intorkningstid på 2,5 h, men oftast pågår de blodigaste operationer mycket längre. Jag har undersökt och renhetstestat två olika operationsgaller som använts under två skilda operationer med olika lång operationstid. Jag har gjort tester på galler från operation under 2 h och från operationer över 6 h vid fyra olika tillfällen samt vid fyra olika tillfällen till på det galler från operation över 6 h men som rengjorts manuellt före maskindisk. Jag har använt mig av proteintester och undersökt om rutinerna i disken håller eller om de bör göras om. Har det någon betydelse för instrumentens renhet. I resultatet visas att på ett av instrumenten finns proteinrester kvar, vid tre av fyra tillfällen om inte blötläggning eller manuell rengöring görs före maskindiskning. Ett intressant svar med tanke på att diskmaskinerna är validerade för mycket blodiga och smutsiga instrument. 1
Innehållsförteckning sida Sammanfattning 1 Bakgrund 3 Syfte och mål 6 Metod 6 Resultat 7 Diskussion 8 Bilagor: Bilaga 1 10 Bilaga 2 11 Bilaga 3 12 Bilaga 4 13 Bilaga 5 14 Bilaga 6 15 Källförteckning 16 2
Bakgrund Den optimala intorkningstiden för instrument är max 2,5 h, dvs. tiden från att instrumentet smutsas ner till det blir diskat, detta för att man med största säkerhet ska veta att instrumenten blir rena men de flesta blodiga operationer vara mycket längre. Trots detta diskas de flesta instrument och galler från långa operationer på samma diskprogram som övriga instrument och vid de flesta tillfälle görs ingen manuell rengöring eller blötläggning före själva maskindiskningen. De flesta diskmaskiner är fabrikstestade för en intorkningstid på 2,5 h enligt standard (se bilaga 1). Har lång intorkningstid någon betydelse för instrumentens renhet eller klarar diskprogrammet av rengöringen ändå? Varför rent gods? För att gods och instrument som ska steriliseras ska bli sterila på rätt sätt måste det vara rent från smuts och vara desinfekterat före sterilisation; Godset ska rengöras i diskmaskin och/eller manuellt så att all smuts lossnar. Vidare ska det desinfekteras i maskin, 90 grader i minst 1 minut, eller om det inte går, med rätt godkänt desinfektionsmedel manuellt. Godset ska torka, svalna och sen paketeras i rätt påse/material. Vidare till autoklav för sterilisering, 134 grader i minst 3 minut, för att bli sterila. Är godset eller instrumenten inte riktigt rena utan packas och steriliseras ändå blir det sterilt ovanpå smutsen. När sedan t ex instrumenten används kan smutsen lossna och det är inte längre sterilt. Bakterier och andra smutspartiklar kan hamna på fel ställe som kan leda till t ex infektioner som i sin tur kan leda till t ex längre vårdtid för patienterna. Standard En standard är en regel för alla synpunkter av en sak, en dokumenterad kunskap som syftar till bl.a. att förbättrad säkerhet och arbetsmiljö. I standarden SS-EN ISO 15883-5 Annex M står det att för att kontrollera rengöringsförmågan på diskdesinfektorn används blod från levande kor som penslas på 20 saxar och 20 peanger över hela ytan, instrumenten öppnas och stängs för att få blod på alla ytor. Alla instrument ska vara inpenslade inom 15 min. Låt sen torka i 2,5 h innan det körs i maskinen. Utifrån detta fabrikstestas och valideras maskinerna till ett godkänt diskprogram. (Se bilaga 1) Enligt standarden under PQ s rekommendationer står det att referenslast med naturligt förorenad last ska köras vid tre på varandra upprepade processer. Efter körning ska godset för ögat vara rent samt att rengöringen verifieras med proteinrestmängdtest. Validering En validering är något som görs på diskdesinfektorerna för att testa och godkänna dem till det gods man tänker köra i dem. Man har förutbestämt vad den ska klara av. En validering förbereds, godkänns och signeras av en utsedd ansvarig person och ska genomföras 3
tillsammans med auktoriserad tekniker på avdelningen. Valideringen är indelad i IQ, OQ och PQ. IQ, installation qualificiation, installationskontroll. Här kontrolleras säkerhetsfunktionen. Kontroll av media och anslutningar, är det rätt anslutet på rätt ställe med el och vatten. Sitter maskinen fast i väggen. Finns det rätt dokumentation och information till maskinen. Här är installatören ansvarig och signerar. OQ, operational qualificiation, funktionskontroll, är en kontroll och dokumentation som visar att den installerade utrustningen fungerar som den gjorde på fabriken och enligt kravspecifikationen. Rengöringsförmågan kontrolleras, temperaturkontroll, kontrollera lucka och program, processtekniskt larm och spolsystem kontrolleras. Man gör en kalibrering och kontroll av dosering och temperaturgivare. Har inte en vattentest gjorts tidigare görs detta här. Här är användaren ansvarig och signerar. PQ, performence qualificiation, prestandakontroll. Kontroll och dokumentation som visar att processen med tänkt gods i maskinen och på ett repeterbart sätt ger rena och desinfekterade produkter. Man efterliknar verkligheten och kör verkligt gods som är tänkt att köra framöver. Det är kontroll av rengöringsförmåga, temperatur, torkresultat och kontroll av restkemikalier. Proteintester kan också utföras för att upptäcka ev. proteinrester. Även här är användaren ansvarig. (Källa: SIS handbok 600). Först efter dessa kontroller, godkännande och dokumentationer är diskdesinfektorn klar att använda och man med mer sannolikhet vet att godset blir rent och desinfekterat på rätt och godkänt sätt. Efter diskprocess Kontrollera på diskdesinfektorns display att godkänd process är genomförd Kontrollera att allt som anslutits för genomspolning sitter kvar och varit kopplat under hela processen.känner man sig osäker kan en proteintest göras för att se ev. proteinrester. (Se Proteintester Clean-Trace). Operationsavdelningens regler Utöver de vanliga kontrollerna som görs efter diskprocessen (se fg stycke) har man följande regler i operationsavdelningens diskrum Vid längre och blodigare operationer körs det långa diskprogrammet som ska vara validerat till att klara hårt smutsigt gods. Manuell rengöring görs på rörformiga instrument som är mycket blodiga och intorkade, samt ultraljudskörning innan de sätts på genomspol i maskinen. Allt som varit inne på sal, även om det inte är använt, ska diskas. 4
Proteintester Clean-Trace Clean-Trace är en ytproteintest med hög känslighet att upptäcka proteinrester, som kan vara olika kroppsvätskor t ex blod, svett och urin. Resultatet är tids- och temperaturberoende. Genom att justera tid och temperatur kan olika detektionsgränser uppnås. Kraven på känslighet kan utläsas i en matris (se bilaga 2). Testet är baserat på biuretreaktion, vid alkaliska förhållanden bildar kopparjonerna CU2+ ett komplex med peptidbindningar i protein och reduceras till CU+. BCA (bicinchonic acid) är under alkaliska förhållanden en mycket känslig, stabil och specifik reagens för CU+ och bildar ett lila komplex. Testet ger en uppskattning av ytproteinrester genom färgförändringsresultat. Grönt är godkänt, grått och lila är underkänt och kräver omdiskning. Protein är en vanlig substans som förekommer på hud, i hår samt på andra ytor. Man får vara försiktig och inte röra på svabben eller ytan som ska testas. Innan testproceduren påbörjas förbered påslagen inkubator eller vattenbad till 20 eller 37 grader. Se till att ha svabbarna i rumstemperatur i minst 10 minuter före användning. Håll i provstickans handtag och ta ut svabben från anordningen. Använd den medföljande befuktaren som innehåller alkalisk lösning och droppa 4 droppar på svabben eller på ytan som ska testas. Svabba på testområdet. Sätt lite tryck på svabben och vrid den allteftersom provet uppsamlas. För in stickan i anordningen igen i sitt ursprungsläge. Du kan antingen aktivera och mäta omedelbart eller vänta upp till fyra timmar att aktivera den. För att aktivera och behandla provet trycker du hårt nedåt på överdelen av provstickans handtag. Handtaget glider då in i anordningens rör. Svabben har nu tryckts ner i en alkalisk vätska för att reagera om det finns rester eller inte. Skaka för att blanda lösningen och reagensen. Lösningen blir alltid grön först. Placera ytproteintestet i valt värmeblock som är förvärmt till 20 eller 37 grader. Jämför sen svabbens och lösningens färg efter bestämd tid utifrån matrisen och temperaturen som använts, (se bilaga 2). Syfte Se om diskrutinerna håller eller om man bör göra något åt dem. Mål Att undersöka två olika galler med olika lång intorkningstid vid tolv olika tillfällen för att undersöka om det är viktigt att intorkningstiden på 2,5 h hålls för att inte behöva göra manuell rengöring och blötläggning före maskindiskningen. Metod Med hjälp av proteintester kontrollerades och undersöktes två olika galler med olika lång intorkningstid, vid tolv olika tillfällen. 5
Test 1 på Venaport galler, punktionsset, (se bilaga 3) som använts under operation, som pågått mindre än två timmar ska testas vid fyra olika tillfällen Testen gjordes på hake Langenbeck och peang Rochester, (se bilaga 5), utan någon manuell rengöring före. Nästa testomgång gjordes på ett kirurgiskt laparatomi galler, (se bilaga 4), som använts under operationer som pågått längre än fyra timmar. Åtta tester gjordes på hake Fritsch och peang Pean, (se bilaga 6), dels fyra tester utan manuell rengöring före maskindiskning och dels fyra tester efter man gjort en manuell rengöring, av de intorkade instrumenten. Gallren kördes på samma diskprogram vid alla tillfällen. Programmet varar i 74 min med två fördisk på 12 min och diskning på 20 min. Enzymdiskmedel används. Med visuell kontroll och med proteintester kontrollerades rengöringsresultaten av de utvalda gallren. Proteintesterna är Clean-Trace och värmeblock användes, 37 grader i 45 min. Instrumenten följdes under alla operationerna och hela processen Resultat Proteintesternas svarsresultat är indelade i fyra delar. Grönt för godkänt som säger att proteinresterna är under 3 mikrogram, grått, lila och mörk lila för inte godkänt och omdisk behövs. Grått resultat är strax över 3 mikrogram och sen ökar det uppåt till färg lila och mörklila. Några specifika värden mellan färgerna är inte uppmätta i dessa proteintester enligt bruksanvisningen och informationen. Endast en enkel tabell/matris finns, (se bilaga 2). --- godkänt X grå XX lila XXX mörklila Test 1 Efter diskning i diskdesinfektor långt program efter operation som pågått i ca 45 min utan manuell rengöring eller blötläggning före. Prov Hake Peang 1. --- --- 2. --- --- 6
3. --- --- 4. --- --- Test 2a Efter diskning i diskdesinfektor långt program efter operation som pågått i ca 7 h utan manuell rengöring eller blötläggning före. Prov Hake Peang 1. X --- 2. --- --- 3. X --- 4. X --- Test 2 b Efter diskning i diskdesinfektor långt program efter operation som pågått i ca 7 h med manuell rengöring före. Prov Hake Peang 1. --- --- 2. --- --- 3. --- --- 4. --- --- Resultaten på testerna på instrumenten i gallren visar att vid en kortare operation och då en kortare intorkningstid är de godkända. Vid ett av tillfällena stod det ena gallret som använts vid en kortare operation och väntade in nästa, i en timme innan det diskades, men det blev 7
ändå rent. Resultatet på instrumenten i gallren för de långa operationerna visar att utan manuell rengöring före, fanns det vid tre av fyra tillfällen rester kvar på haken men inte på peangen. Vid fyra nya tester med manuell rengöring före ( Test 2 b), blev resultatet godkänt vid alla provtillfällena på haken. Diskussion I resultatet visade det sig att haken från den långa operationen hade proteinrester kvar vid tre av fyra tillfällen. En av anledningarna skulle kunna vara att haken är ett instrument som används under hela operationen för att hålla ut buken. Haken utsätts för olika kroppsvätskor hela tiden under hela operationen och under många timmar. Resterna på haken var aldrig synliga för ögat utan visade sig bara på testet, vilket kan vara intressant med tanke på andra instrument eller annat gods som ser rent ut för ögat. Är det verkligen rent? Det långa programmet på diskdesinfektorn i operationsavdelningens diskrum ska vara validerat för mycket blodigt och intorkat gods och ska enligt valideringen ge ett godkänt resultat!? De tre resultaten som inte var godkända låg alla på grå skala dvs. det lägsta antalet av rester som inte är godkänt med dock ett resultat som inte är godkänt och behöver och kräver omdisk. Antalet tester är för få för att kunna göra något resultat som bevisar något men ändå ett intressant resultat. 8
Bilaga 1 SS-EN ISO 15883-5 Annex M Blod från levande svenska kor *3,8g Sodium Citrate per 1000ml blod *Utspädning i lika mängd NaCl (9g NaCl/l) *Citrerat blod används mellan dag 5 och 14 efter tappning *Citrerat blod i skål i rumstemperatur. Tillsätt CaCl2 lösning (2,5 mmol/l) *Blanda ordenligt Kirurgiska instrument en bricka med 20 saxar och 20 peanger. *Pensla på instrumentens hela yta, öppna och stäng instrumenten. *Alla instrument skall vara inpenslade inom 15 min. *Låt torka i 2,5h *Repeterbarhet! 9
Bilaga 2 Matrisen TEMPERATUR (C) / TID (minuter) / känslighet (mikrogram, um) 10 min. 15 min. 30 min. 45 min. 20 *C 50 um 30 um 20 um 10 um 37 *C 20 um 10 um 5 um 3 um Bild på Clean-Trace-testet 10
Bilaga 3 Punktionsset subcutan venport 1 Knivskaft nr3 1 Sax ögon böjd 10,5cm 1 Sax Ragnell böjd 12,5cm 1 Mayo böjd 15cm 1 Pincett Gilles 1x2 klo 15cm 1 Pincett Anatomisk 15cm 1 Peang Rochester Pean rak 20cm (se bilaga 5) 1 Nålförare Hegar gracil 15cm 1 Hake Langenbeck resektion 10x30 (se bilaga 5) 3 Etikett Heparin 100 IU/ml 3 Etikett Heparin 5000 IE/ml 3 Etikett Carbocain 10mg/ml 3 Etikett Natriumklorid 9mg/ml 1 Etikett Omnipaque 240mg/ml 11
Bilaga 4 Lapartomi Kir 1 Knivskaft nr 4 1 Knivskaft nr 7 1 Sax Stille Special 15cm 2 Sax Mayo böjd 15cm 1 Sax Mayo Harrington böjd 20cm 1 Sax Metzenbaum böjd 20cm 1 Sax Metzenbaum böjd 23cm 5 Peang Halstead Mosquito böjd 12cm 5 Peang Pean Bönder 13cm (se bilaga 6) 5 Peang Crile böjd 14cm 10 Peang Heiss böjd 20cm 5 Peang Crafoord 24cm 1 Peang Heiss 19cm 3 Peang Rochester Pean rak 24cm 1 Nålförare Mayo Hegar 16cm 1 Nålförare Mayo Hegar 20cm 1 Nålförare Crile-Wood Rudolf 23cm 2 Tång Allis 20cm 2 Hake Langenbeck resektion 15x30 2 Hake Volkman 4-kloig 2 Hake Fritsch 40x70 (se bilaga 6) 1 Hake Doyen 35x130 1 Hake Doyen 55x110 1 Hake Perman 5 Klämmare Bachaus handduk 11cm Galler nr 9 och 10 packas i packskynke!! 12
Bilaga 5 Peang Rochester Pean Hake Langenbeck 13
Bilaga 6 Peang Pean Bönder Hake Fritsch 14
Källförteckning: SIS handbok600 Steriliseringsprocesser, SIS förlag, 2007 Arbetsmiljöverket, Desinfektion på arbetsplatsen, Stockholm Liber 2007 Möllers Druck&Medien, Clean-Trace Surface protein-high Sensitivity, DV-2063-0051-4 Standard SS EN ISO 15883 15