originalstudie läs mer Medicinsk kommentar sidan 84 Engelsk sammanfattning http://ltarkiv.lakartidningen.se Behandling med proteinreducerad kost vid njursvikt Majoritet av svenska njurmedicinska enheter tillämpar metoden, visar enkät SINTRA EYRE, medicine licentiat i klinisk nutrition, dietist sintra.eyre@vgergion.se ELISABET ROTHENBERG, med dr, chefsdietist; båda sektionen för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg Vid njurinsufficiens är risken för malnutrition stor [1]. Metabola rubbningar uppträder såsom förändrad proteinomsättning, metabol acidos, minskad insulinkänslighet, rubbningar i omsättningen av kalcium och fosfat med ökad parathormoninsöndring och nedsatt omsättning av triglyceridrika lipoproteiner med dys- eller hyperlipidemi som följd [2]. Spon tant min s - kat pro tein- och ener giin tag i takt med att den glo me ru lä ra filt - rationshastigheten (GFR) minskar har också påvisats [3]. Mins kat in tag kan bero på ur e mis ka sym tom (mat le da, il la må - ende och kräkningar), liksom förändrad smakupplevelse [4]. Malnutrition vid dialysstart är en prediktor för ökad morbiditet och mor ta litet [5]. Be va rat nu tri tions sta tus före di a lys - start är där för av störs ta be ty del se. Behandling med proteinreducerad kost syftar till att begränsa ansamlingen av kvävehaltiga metaboliter och därigenom lindra uremiska symtom, begränsa metabola störningar såsom acidos, begränsa intag av fosfor, kalium och natrium, säkerställa adekvat protein-, energi- och näringsintag och förebygga malnutrition [1, 6] samt min ska pro gress av njur funk tions ned sätt ning. Åsikterna om huruvida proteinreducerad kost påverkar progresstakten liksom lämpligheten i att ordinera proteinreducerad kost för att lind ra ur e mis ka sym tom är dock fö re mål för diskussion; inte bara internationellt och nationellt utan också inom enskilda kliniker. Kritikerna anser att kosten leder till mal nut ri tion, att den är svår att föl ja och att de stu di er som ge - nomförts fokuserat på den proteinreducerade kostens fördelar, vilket begränsar evidensvärdet [7]. Kritikerna menar därför att de patienter som har spontant minskat proteinintag hellre bör starta dialys»timely initiation of dialysis«[8] än börja med proteinreducerad kost. Förespråkarna för proteinreducerad kost me nar i stäl let att kos ten är sä ker från nu tri tions syn punkt när riktlinjerna för energi- och proteinintag efterföljs [9]. Mot den na bak grund är det mo ti ve rat att un der sö ka om fatt - ning en av användning av proteinreducerad kost i Sve rige och om det skett nå gra för änd ring ar de se nas te åren med av - seende på ordination, tillämpning och uppföljning. ME TOD Våren gjordes en enkätundersökning av dietist Karin Grane hult vid Upp sa la uni ver si tet som publicerades med rubriken»proteinreducerad kost i behandling av njursvikt. En kartläggning av om fatt ning och in di ka tio ner i Sve rige «[]. Syf tet var att un der sö ka om, var, när, hur och var för proteinreducerad kost or di ne ra des, vil ket inte kart lagts i Sve rige ti di ga re. En en - kät med 28 frå gor skick a des till 47 di e tis ter och 48 lä ka re på Sveriges då samtliga njurmedicinska enheter med tillgång till dialysavdelning. Svarsfrekvensen var 81 procent bland såväl dietister som läkare. I sep tem ber 6 skick a des åte ri gen en en kät ut via e-post, denna gång enbart till dietister inom njurmedicin. Enkäten sändes till de 51 personer registrerade på den nätverkslista för njurdietister som upprättats under våren 6 av Dietisternas riksförbunds referensgrupp för njurmedicin. Listan inkluderar i princip samtliga dietister verksamma inom njurmedicin (to talt finns ett -tal njur kli ni ker). Där e-pos ten upp hört ef - tersöktes adress (4 fall). Dessutom tillkom 2 dietister som inte fanns med på nätverkslistan. En påminnelse sändes 3 veckor efter första utskicket. Den nya en kä ten ut gick från års ver sion, men nå gra frå - gor togs bort (12 frågor) och nya la des till (2 frågor) i syf te att re nod la frå ge ställ ning ar na rö ran de an vän dan det av protein - reducerad kost. Där med togs frå gor om sjuk hu sets upp tag - ningsområde, totalt antal besök per år på den njurmedicinska mottagningen, antal läkartjänster på kliniken och specifika frågor angående kostbehandlingsprogram bort. De 2 nya frågorna berörde typ av sjukhus/mottagning och omfattning av dietisttjänst. Re sul taten be skrivs i pro cent, me dian och variationsvidd, och even tu el la skill na der mel lan de två un der sök nings till fäl le - na tes ta des med z-test vid pro por tion stal. P-vär de <,5 be - dömdes som signifikant. RE SUL TAT Svarsfrekvensen uppgick till 77 procent. Ma jo ri te ten av di e tis ter na inom njur me di cin fanns på uni - versitets- eller regionsjukhus (49 procent) och arbetade med njurpatienter 49 procent av tjänsten. De som ar be tade med njur pa ti en ter mer än 5 procent av ar - bets ti den hade ökat från till drygt procent under de se - nas te åren. Proteinreducerad kost i kli ni ken Totalt 78 pro cent sva ra de att proteinreducerad kost (PR-kost) an vändes. Mot sva ran de an del var 89 procent (icke sammanfattat Olika synsätt präglar den svenska njursjukvården vad gäller det nutritionella omhändertagandet av patienter med njur svikt utan di a lys. En majoritet av Sveriges njurmedicinska kliniker använder proteinreducerad kost vid njursviktsbehandling före dialys. Den lägsta proteinnivån vid proteinreducerad kost (,3 g/kg kroppsvikt/dag) är inte läng re i bruk. Den proteinreducerade kosten har»moderniserats«under de se nas te åren. Or di - nation av fasta proteinnivåer har minskat, medan individuellt beräknade proteinnivåer har ökat, vilket överensstämmer med riktlinjerna från Svensk njurmedicinsk förening. Njur svikt le der ofta till mal - nutrition. Oberoende av synen på proteinreducerad kost bör njursviktspatienter erbjudas kontakt med legitimerad dietist för optimering av närings in ta get i syf te att fö re byg - ga malnutrition. läkartidningen nr 31 8 volym 5 89
5 När i sjukdomsförloppet ordineras proteinreducerad kost? Urea > mmol/l Urea > mmol/l 9 *** *** 8 5 GFR < ml/min GFR < ml/min Vid uremiska symtom 6 Hur mäts effekten av behandling med proteinreducerad kost? Laboratorievärden Kliniska symtom * Vikt SGA Antropometri PNA Annat 6 Annat I vilket syfte ordineras proteinreducerad kost? 9 6 8 *** 5 Symtomlindring Skjuta på dialysen Förlångsamma progresshastigheten 8 5 Vilken typ av proteinreducerad kost ordineras? 6 g g g,3 g/kg,6 g/kg,8 g/kg Annat Figur 1. Ordination och uppföljning av proteinreducerad kost. Figuren överst till vänster omfattar svar från både läkare och dietister och 6; de övriga figurerna omfattar svar från dietister och 6. (GFR = glomerulär filtrationshastighet, SGA =»Subjective Global Assessment«[en typ av nutritionsstatusbedömning], PNA =»protein equivalent of nitrogen appearance rate«[används för att uppskatta proteinintaget].) signifikant). Ex em pel på or sa ker till att proteinreducerad kost inte användes:»det an ses ej fin nas re sur ser för den upp följ ning av pa ti en - ter na som krävs.en ton gi van de lä ka re tror inte på PR-kost. Den an vänds i undantagsfall av patienter som själva insisterar.min arbetsplats tillhör en tradition som sällan använder PR-kost.Ointresse från läkarna. Men patienterna får alltid en kostgenomgång av dietist.våra lä ka re tyck er det är bäst att bör ja dia lys be hand ling di - rekt.«an ta let be hand la de med proteinreducerad kost var 59 i sep - tem ber 6. Upp gift sak nas från. Där emot fanns upp gif - ter om antalet kostbehandlade patienter i median; 8,5 patienter ( variationsvidd patienter) per di e tist, vil ket mot sva rar 6 års nivå; patienter ( variationsvidd patienter). Uppskattad andel patienter som behandlades med proteinreducerad kost före di a lysst art var cirka 5 procent (variationsvidd procent) och 45 procent (variations - vidd 2 92 procent) 6. Frå gan be sva ra des dock av en dast 22 av de 32 som upp gett att proteinreducerad kost an vän des i kli - niken 6. Ordination och uppföljning Det var uteslutande läkare som ordinerade proteinreducerad kost, ib land i sam råd med di e tis ten, vil ket inte för än drats de senaste åren. Däremot var det inte uteslutande dietister som gav kos tråd. En ligt års en kät upp gav 37 procent av lä kar na att de gav kostråd, vilket endast 3 procent av dietisterna trodde. År 6 upp gav 16 procent av di e tis ter na att lä kar na gav kos t - råd; dessutom uppgavs att sjuksköterskor och njursviktskoordinatorer gav kostråd i liknande omfattning som läkarna. Proteinreducerad kost ordinerades vanligtvis vid uppkomst av uremiska symtom (Figur 1 över till vänster). Majoriteten av sva ren och 6 an gav sym tom lin dring och upp skju tan - de av di a lys som främs ta or sa ker (Fi gur 1 över till höger). An de - len som angav en förlångsammad progresshastighet hade ökat från 29 till 66 procent (P<,1). Laboratorievärden, kliniska symtom och vikt var de dominerande effektmåtten (Figur 1 under till vänster). Dietisternas delaktighet i utvärderingen av kostbehandlingen hade ökat se- 9 läkartidningen nr 31 8 volym 5
»Be hand ling med proteinreducerad kost fun ge rar bäst om den ge nom förs i ett team, och di e tis ter - nas be hov av ett nära sam ar be te med lä ka re och sjuksköterska kan inte nog understrykas.«dan ; dessutom uppgav 4 di e tis ter 6 att de ras kli nik an - vände sig av ureaflödesmätningar för bedömning av proteininta get, till skill nad från inga. Beräkning av proteinbehov På frå gan om typ av or di ne rad proteinreducerad kost fanns fle - ra svar sal ter na tiv. Det var en tyd lig skill nad vs 6: an - vän dan det av s k PR- el ler,3- gramskost tycktes ha upp hört helt (Fi gur 1 under till höger). Vis ser li gen var an vän dan det lågt re dan, men 6 var kos ten helt ur bruk. En an nan skill - nad från jäm fört med 6 var att pro tein ni vå er na of ta re or di ne rades i gram per kilo än ut ifrån en fast sla gen pro tein - mängd. Dess ut om upp gav fle ra 6 än att pro tein ni vån,8 g/kg kroppsvikt/dag or di ne rades. Det fanns ock så möj lig - het att ange andra proteinnivåer än de i enkäten föreslagna. Det fram kom att,4 och,7 g/kg kroppsvikt/dag och»in di vi du - ell nivå anpassad till patientens specifika behov«samt,8 g/kg kroppsvikt till diabetiker användes. Ytterligare kommentarer:»vid,6 g/kg går man inte un der g pro tein/dag to talt sett.lä kar na or di ne rar g, jag räk nar på,6 g/kg.in i ti al nivå är,8 g/kg. När inte det ta räck er, sän ker vi till,6 g/kg. Of tast får vi störst sänk ning från över kon sum tion av pro tein till,8 g/kg/dag.proteinintaget varierar mellan,5 och,8 g/kg/d. Kostens halt av hög vär digt pro tein lig ger på ca % och sup ple men - teras med essentiella aminosyror i en individuellt anpassad dos.«supplementering I års sammanställning redovisades endast läkarnas svar med avseende på supplementering; 6 var det dietister som besvarade frågan. År supplementerades 35 procent av patienterna med proteinreducerad kost»ofta el ler all tid«med es - sentiella aminosyror; 6 var motsvarande siffra 25 procent (icke signifikant). Färre patienter tycktes regelmässigt få tillskott av vi ta mi ner 6 än ; 12 procent sup ple men te rades enligt dietisterna 6, 56 procent enligt läkarna. Det som angavs 6 var vattenlösliga vitaminer, folacin och vitamin B 12. Även vitamin E-tillskott gavs. Uppgifter saknades om supplementering med mineraler i sammanställningen från. Sva ren 6 var svår tyd da, eftersom det inte gick att ut - röna vilka specifika mineralämnen som åsyftades. De flesta som an gett typ hade upp gett kal ci um, men även järn, mag ne si - um och zink nämndes. DIS KUS SION En klar majoritet av dem som besvarade enkäten uppgav att proteinreducerad kost an vändes på de ras kli nik, främst i sym - tomlindrande syfte. Samtidigt fanns det kliniker som helt avstod från be hand ling med proteinreducerad kost. Ana ly sen av skill na der mel lan de två un der sök nings till fäl le na kan ha på - ver kats av att både lä ka re och di e tis ter be sva rade den förs ta en - käten, medan endast dietister besvarat den senare. I första hand har jämförelsen gjorts mellan dietisternas svar och 6. Då jämförelsen skett mellan läkarnas och dietisternas svar har detta redovisats. Efter det att läkare ordinerat proteinreducerad kost var det di e tis ten som ge nom förde kost - behandlingen [6]. Därmed har denna yrkesgrupp i likhet med läkarna ansetts kunna ge en relevant beskrivning av användandet av proteinreducerad kost i kli ni ken. Ordination och uppföljning Behandling med proteinreducerad kost ska ske på läkarordination enligt riktlinjer från Svensk njurmedicinsk förening [6]. Svaren tyder på att så också sker. Dietisten har huvudansvaret för genomförandet av kostbehandlingen, men såväl läkare som sjuksköterska är viktiga för ett lyckat resultat genom att bidra med information om syftet med kosten och utvärdering av behandlingen. Behandling med proteinreducerad kost fungerar bäst om den genomförs i ett team, och dietisternas behov av ett nära sam ar be te med lä ka re och sjuk skö ters ka kan inte nog un - derstrykas. För ut om upp följ ning av la bo ra to ri e vär den, ur e mis ka sym - tom och vikt ut veck ling är det po si tivt att fler kli ni ker be dö m - de pro tein in tag med ur ea flö des mät ning ar. Re sul ta ten från en kä ten vi sa de på att ur ea flö des mät ning ar inte an vän - des, vil ket inte är kor rekt, ef ter som un der sök ning en va rit i bruk på Hud dinge sjuk hus se dan 198-ta let. Ut över ovan nämn da ef fekt mått kan även mät ning av kropps sam man sätt - ning bi dra med yt ter li ga re in for ma tion gäl lan de nu tri tions - status. Dietisten ska uppmärksamma läkaren på om patienten inte kan fullfölja kostbehandlingen, eftersom risk för malnutrition då föreligger, och behandlingen bör avbrytas. Om behandling med proteinreducerad kost inte an ses möj lig bör pa ti en ten ändå få träffa dietist för utredning av intag och bedömning av nutritionsstatus [11, 12]. De patienter som befinner sig i riskzonen för mal nut ri tion kan då fång as upp och ges råd om t ex energiberikning. I ett svar fram kom att proteinreducerad kost inte an vän - des, eftersom det inte an sågs fin nas re sur ser för upp följ ning. Då är det ur me di cinsk syn vin kel helt kor rekt att av stå från be hand ling med proteinreducerad kost. Alla pa ti en ter inom svensk sjuk vård har dock rätt till en jäm lik, god och sä ker vård ( SOSFS 5:12). Med den ut gångs punk ten in stäl ler sig frå gan om det är för svar bart att njurs vikt spa ti en ter inte kan er bju das in di vi du ell och re gel bun den kos tråd giv ning av le gi - ti me rad di e tist. Beräkning av proteinbehov Rekommenderad proteinnivå ordineras och beräknas numera i större utsträckning utifrån patientens behov. Enligt kommentarer gjordes ofta beräkningen av det individuella behovet av dietist, medan läkare många gånger ordinerade fasta proteinnivåer. Fasta proteinnivåer är olämpliga att använda. Till exempel innebär en ordinerad PR-kost till en person som väger kg ett normalt proteinintag (1 gram/kg kroppsvikt), medan för en person som väger 9 kg innebär den ett otillräckligt intag (,44 g/kg kroppsvikt). Även om in di vi du el la pro tein - nivåer rekommenderas [6, 11] kan det medföra praktiska svårig he ter vid ge nom fö ran det av kos ten till in ne lig gan de pa ti en - ter, till dem som får mat le ve ran ser hem el ler som bor på äl d re - boende. Många storkök utgår fortfarande från den»klassiska PR-kos tens«pro tein ni vå er. Det blir di e tis tens upp gift att in - formera dem som lagar maten hur recepturen kan justeras för att pas sa den en skil des be hov. Supplementering Supplementering av kosten med essentiella aminosyror tycktes ha min skat. Möj li ga or sa ker kan vara att de lägs ta pro - läkartidningen nr 31 8 volym 5 91
TABELL I. Supplementering vid behandling med proteinreducerad kost exempel ur rekommendationer om vitamin- och mineraltillskott vid njursvikt samt källor för intag i kosten. (Tillskott av järn, kalcium och vitamin D sköts av patientansvarig läkare.) (EPO = erytropoietin.) Vitamin/mineral Vid behandling med proteinreducerad kost Källor i kosten [13, 14] B 1 Nivåer ofta låga vid uremi Drygt 5 procent av intaget kommer från cerealier, frukt och grönt B 2 Nivåer ofta låga vid uremi procent av intaget kommer från mjölk och mjölkprodukter samt animaliska produkter B 6 Nivåer ofta låga vid uremi [1, 15] procent av intaget kommer från vegetabilier Patienter som behandlas med EPO kan utveckla vitamin B 6 -brist [15] C-vitamin Nivåer ofta låga vid uremi [1, 15] Frukt och grönt Föreslagen supplementering 5 mg/dag, dock avråds från att större doser (> mg/dag) ges på grund av risk för hyperoxalos [1] B 12 Kroppens förråd av B 12 räcker vanligtvis i flera år [13] De enda källorna är animaliska livsmedel Generell supplementering behövs inte [1] Årlig statusbedömning föreslås till högriskpatienter, särskilt veganer [15] Bedömning av B 12 -status kan göras hos patienter som inte svarar på behandling med EPO enligt förväntan [16] Folsyra Generell supplementering behövs inte [1, 15, 17] Två tredjedelar av intaget kommer från vegetabilier Bedömning av folsyrastatus kan göras hos patienter som inte svarar Folat är ett känsligt vitamin som lätt förstörs av på behandling med EPO enligt förväntan [1, 16] värme Zink Zinknivåerna i serum faller vid njursvikt, orsak dock oklar [15, 17] 55 procent av intaget härrör från kött, fågel, mjölk- Belägg saknas för värdet av rutinmässig tillförsel [17] och mjölkprodukter, fisk och skaldjur Bedömning av supplementeringsbehov samt intag handhas av dietist [18] Selen Låga selennivåer har uppmätts hos patienter med njursvikt [1] 78 procent av intaget härrör från kött, fisk och Bedömning av supplementeringsbehov samt intag handhas av dietist [18] skaldjur, mjölk och mjölkprodukter samt ägg I Norden är jorden selenfattig teinnivåerna numera inte används och att fler patienter har proteinnivåer på >,6 g pro tein/kg kroppsvikt/dag och där med inte be höver essentiella aminosyror så länge det hög vär di ga pro tei net ut gör minst procent av in ta get [6, 11]. Be döm ning av an del hög vär digt pro tein i kos ten, och där med be hov av essentiella aminosyror, är di e tis tens an svar. An de len pa ti en ter med proteinreducerad kost som får vattenlösliga vitaminer tycktes ha minskat. Möjligtvis kan en del av skill na den mel lan mät till fäl le na bero på att det var lä kar - nas svar som re do vi sades, med an det var di e tis ter som sva rade 6. Det är svårt att spe ku le ra i om det var lä kar na som överskattade eller dietisterna som underskattade supplementeringen med vitaminer. Oberoende av orsakerna till denna skillnad behöver dietisterna bli mer uppmärksamma på att påtala behovet av tillskott av vattenlösliga vitaminer, eftersom proteinreducerad kost ska supplementeras enligt rådande såväl nationella som internationella riktlinjer [1, 6, 12]. Ibland kan även be döm ning av fol sy ra- och vi ta min B 12 -status behövas. För rekommendationer rörande supplementering vid proteinreducerad kost se Ta bell I. I kommentarerna framkom att kostråd givna av läkare och sköterskor inte alltid varit till gagn för patienten. Exempel på det ta var råd som re sul te rat i att pa ti en ten köpt mjölk fritt mar - garin eller ätit stora mängder fisk, eftersom de rekommenderats att ute slu ta mjölk pro duk ter och ägg och äta min dre kött. När en pa tient som följt des sa råd träf far di e tist och upp täck er att ing et är»för bju det«, utan att det i stäl let gäl ler att jus te ra por tions - storleken av vissa livsmedel, upplevs detta som mycket positivt. Dietisten har specifik kunskap för att utreda och behandla nutritionsrelaterade problem [19]. En individuellt utformad ordination är förutsättningen för god följsamhet till kostbehand ling en. Di e tis tens kom pe tens är nöd vän dig i det nu tri tio - nella omhändertagandet av den njursjuke, eftersom närmare en tredjedel av lä kar na och en femtedel av sjuk skö ters kor na uppfattar sin egen kunskapsnivå inom nutritionsfältet som låg, och mer än hälf ten an ser att de ras grund ut bild ning inte gett nödvändiga kunskaper i klinisk nutrition []. Framgångsrik kostbehandling förutsätter ett nära samarbete mellan de olika yrkesgrupperna inom njurmedicin. Nytt nationellt njursviktsregister Under hösten 7 introducerades ett nytt nationellt njursviktsregister i Sverige, Svenskt njurregister (SNR), där patienter med kro nisk njur svikt följs un der alla fa ser av sjuk do men. Bland annat kommer uppgifter om användandet av proteinreducerad kost i Sve rige att re gis tre ras. När den na in - formation kombineras med uppgifter om nutritionsstatus, mor bi ditet och mor ta litet kom mer den att bi dra med en för - dju pad kun skap om hur och i vil ken om fatt ning protein - reducerad kost an vänds i kli ni ken och dess be rät ti gan de som behandlingsmetod. I detta arbete borde dietisterna kunna bli betydligt mer delaktiga än vad de för närvarande är. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Kommentera denna artikel på lakartidningen.se RE FE REN SER 1. Toi go G, Apa ri cio M, Att man PO, Cano N, Cianciaruso B, Engel B, et al. Ex pert Wor king Group re port on nut ri tion in adult pa tients with renal insufficiency (part 1 of 2). Clin Nutr. ;19:197-7. 2. Attman P. Njursjukdomar. In: Bjorne boe GA, Dre von CA, edi tors. Mat og medisin. Kristiansand: Höyskole for la get AS; 1999. p. 647-. 3. Ikiz ler TA, Gree ne JH, Wing ard RL, Par ker RA, Ha kim RM. Spont - aneous dietary protein intake during progression of chronic renal fail ure. J Am Soc Ne phrol. 1995; 6:1386-91. 4. Fernström A, Hylander B, Rössner 92 läkartidningen nr 31 8 volym 5
S. Tas te acu i ty in pa tients with chro nic re nal fail ure. Clin Ne phrol. 1996;45:169-74. 5. Obrador GT, Pereira BJ. Initiation of dialysis: current trends and the case for timely initiation. Perit Dial Int. ; Suppl 2:S142-9. 6.Svensk Njurmedicinsk Förening. Riktlinjer för omhändertagande av patienter med njursvikt. 7. http://www.njur.se 7. Johnson DW. Dietary protein restric tion as a treat ment for slo wing chronic kidney disease progression: the case against. Ne phro lo gy (Carlton). 6;11:58-62. 8. Meh ro tra R, Nolph KD. Treat ment of advanced renal failure: low-protein diets or timely initiation of dialysis? Kidney Int. ;58:1381-8. 9.Mitch WE. Beneficial responses to modified diets in treating patients with chro nic kid ney dis ease. Kid - ney Int Suppl. 5;94:S133-5.. Granehult K. Proteinreducerad kost i be hand ling av njur svikt. En kartläggning av omfattning och indikationer i Sverige. Uppsala: Uppsala universitet;. 11. Dietisternas riksförbunds referensgrupp i njurmedicin. Riktlinjer för nutritionsbehandling vid njursvikt utan di a lys. 6. http://www.drf.nu/njurmedicin 12. Caring for Australasians with renal impairment. Prevention of progres sion of kid ney dis ease. http://www.cari.org.au/ guidelines.php 13. Nordiska näringsrekommendationer 4. 4:e uppl. 14. Riksmaten 98. Kostvanor och näringsintag i Sverige. Metod- och resultatanalys. Uppsala: Livsmedelsverket; 2. 15. Caring for Australasians with renal impairment. Guidelines. http://www.cari.org.au/ guidelines.php 16. Target guideline 6. Assessment and optimizing iron stores. Nephrol Dial Transplant. 1999;14 Suppl 5:14-5. 17. Kopple JD, Massry SG, editors. Nutritional management of renal disease. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 4. 18. European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association. European guidelines for the nutritional care of adult renal patients, Dietitians Special Interest Group, October 2. http://www.associationhq.com/ edtna/pdf/diet_dietguid.pdf 19. Dietisternas riksförbund. Etisk kod för di e tis ter. 2nd ed. 7. http://www.drf.nu/ DRF.ETISKKOD.FOLDER.6.pd f. Johansson U, Larsson J, Rothenberg E, Ste ne C, Unos son M, Bo sa - eus I. Nutritionsbehandling inom slutenvården. Svenska sjukhus klarar inte Europarådets riktlinjer. Läkartidningen. 6;3:1718-24. Läsarkommentar På lakartidningen.se kan du ge dina kommentarer i direkt anslutning till våra artiklar. Utmanande saklig läkartidningen nr 31 8 volym 5 93