Farmakologi SJSE11 INTRODUKTION Farmakologi Läran om hur levande organismer påverkas av läkemedel Farmakologi från Pharmakon (grek) = läkemedel och logi = vetenskap Läkemedel Vad är ett läkemedel? Enligt läkemedelslagen (SFS 1992:859) 1 Med läkemedel avses i denna lag varje substans eller kombination av substanser 1. som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur eller 2. som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera, modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. (http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19920859.htm) 1
Läkemedel Eller lite enklare En kemisk substans som används för att Naturläkemedel Mindre upparbetade preparat innehållande Växtdelar Djurprodukter mjölksyrebakterier Naturläkemedel får endast användas för Egenvård i enlighet med väl beprövad inhemsk tradition eller länder som i avseende med läkemedelsanvändning står landet nära LVFS 1995:18 Indelning av läkemedel Receptfria läkemedel: läkemedel för egenvård efter egendiagnos. Prep. med liten biverkningsrisk och i mindre förpackningar Receptbelagda läkemedel: måste förskrivas av läkare, tandläkare, sjuksköterska m. specialistutbildning och veterinär. Särskilda läkemedel: risk för receptförfalskning, speciell blankett och endast ett läkemedel per blankett. 2
Nomenklatur Substansnamn Ett läkemedel måste innehålla minst en aktiv substans och ett läkemedel har minst ett substansnamn. Förutom aktiv substans, hjälpämnen i tabletter: bindemedel och utfyllnad i salvor: fettämnen i mixturer: vätska, smakämne, konserveringsmedel Enantiomerer och racemat Läkemedelsmolekyl i två optiska former: enantiomerer: blandning två molekyler varandras spegelbilder Högervridande = (R-) Rectus (dexter) Vänstervridande = (S-) Sinister (levo) enantiomer Racemat = Om ett läkemedel innehåller både R- och S- formen (de flesta lm ) Enantiomerer och racemat forts Ex. 1 Omeprazole (Losec) är ett racemat Ex. 2 Esmoprazole (Nexium) innehåller endast S-formen. Oftast en av enantiomererna som är aktiv (mindre aktiv, inaktiv, biverkningar eller tom dödligt gift) 3
Produktnamn För att förvirra? Produktnamn och varumärkesnamn godkännande av Läkemedelsverket Olika namn i olika länder Produktnamn oftast enklare än preparatnamn Ex. Rhinocort - budesonid Symbicort - budesonid och formoterolfumaratdihydrat Nezeril - oxymetazolin Otrivin - xylometazolin Generiska läkemedel Originalläkemedel patentskyddat 20 år Kopior av originalläkemedel Generiska preparat = samma verksamma substans som original. Generiska lm Generika Synonym preparat Varför generiska läkemedel? Oftast billigare än original läkemedlet r/t lägre utvecklingskostnader vilket l/t minskade priser vilket ger lägre kostnader för patient och samhälle 4
Parallellimporterat läkemedel Ytterligare ett begrepp Parallellimport inom EES-samarbetet. Ponerat scenario: Läkemedelsföretag A säljer ett och samma läkemedel till ett högre pris i Sverige än i ett annat EES-land, t.ex. Grekland. Läkemedelsföretag B kan då köpa upp ett parti av detta läkemedel i Grekland och importera det till Sverige. Efter ompackning till svensk förpackning kan företag B sälja produkten till ett lägre pris än det pris som företag A erbjuder i Sverige. Oregistrerade läkemedel Läkemedel som säljs med marknadsföringstillstånd = Registrerade specialiteter Läkemedel utan tillstånd = oregistrerade läkemedel Ex. r/t helt nytt preparat (inte hunnit få tillstånd) r/t tillverkare tycker att markanden är för liten En förskrivare som vill använda ett icke registrerat lm kan ansöka om licens Licensansökan Ska motiveras och motivering ska innehålla uppgift om: 1. Diagnos 2. Ev tidigare terapi och resultat 3. Varför inte annat preparat kan användas Apoteket ska informeras genom att 1. Motivering skickas samtidigt med recept 2. Apoteket skickar motivering till LM verket + licensansökan om försäljning 5
Extempora Ex tempore (lat.) utifrån eller föranlett av tillfälle Extempora läkemedel på apotek när standard inte kan användas: 1. Allergi mot tillsats 2. Annan styrka/beredningsform 3. Finns inte ex. DMSO (löksoppa) 4. Extremt kort hållbarhet bereds används Läkemedelsutveckling Varje år kommer det ut ca 20 nya preparat Olika växt-och djurdelar har använts i tusentals år i lindrande syfte Sumererna för 6000 år och inom indisk läkekonst, intorkade mjölksaften av opiumvallmon för smärtstillning. Apotekarlärling Friedrich Sertürner 1799 1852 Alexander Woods 1800-talets början; Angelo Mariani; torkade kokablad 1859 kokain isoleras Albert Niemann nu jäklar Sigmund Freud Niemann- tungan bedövad Karl Koller: droppade i öga på en groda, ett marsvin och sitt egna öga - succé 1885 Parke-Davis: Kokain är en drog som genom sina simulerande egenskaper kan ersätta mat, göra den fege modig, den tyste vältalig, befria offren för alkohol och opium från deras bojor och, som bedövningsmedel, göra den lidande okänslig mot smärta, vilket i sin tur kan föra kirurgin till höjder den aldrig tidigare nått. 6
1886 John Pemberton: kolanöt, cocablad, rent kokain: melankoli, hysteri och migrän 1898 Heinrich Dreser vid Bayerföretagen Läkemedel mot luftvägsproblem Stor fördel gentemot morfin och kokain inte beroendeframkallande Populärt att förskriva och använda under ca 5 års tid Kliniska studier Dokumentationskrav Före 1950 fåtal systematiska undersökningar. 1963 Talidomid (Neurosedyn) Wonder drog" för sömnlöshet, smärta, hosta, förkylningar och huvudvärk. Konstaterades också vara en effektiv Antiemetika (mot morgonillamående) 7
Prekliniska studier Identifiera tänkbar läkemedelssubstans, syntetisera Undersökning av substansens fysikaliska, kemiska, biologiska egenskaper, testas i provrör, cellkulturer, isolerad vävnad Toxicitet, lokalt, systemiskt, över tid Mutagena effekter? (arvsmassan) Cancerogen? Teratogen? Inverkan på fertilitet och reproduktion Farmakodynamik och farmakokinetik Tänkvärt Styrkor med cellkulturoch djurförsök? Svagheter med djurförsök? Speciesspecifika effekter/ bieffekter Använda gnagare och icke gnagare Om inga negativa effekter fortsätta med humanförsök Mycket viktigt! Tillstånd krävs för både djur- och humanförsök (kliniska studier) Fyra faser kliniska studier FAS 1: Candidate drug (CD) ges till ett antal (20-100) friska frivilliga SYFTE: studera om substansen har terapeutisk effekt och hur väl den tolereras Fas 2: CD ges till en liten grupp patienter (100-500) SYFTE: få fram rätt terapeutiska dos lämplig admin. väg behandlingstid (explorativ studie). 8
Forts. kliniska studier FAS 3: Det nya läkemedlet testas på en större grp patienter (500-5000) SYFTE: bekräfta effektivitet (konfirmativ studie), säkerhet mot aktuell sjukd i aktuell pat. grp. I slutet av Fas 3 bör det finnas tillräckligt med information för att söka marknadsföringstillstånd hos myndigheten (Läkemedelsverket) I Fas 2 och tidigt i Fas 3 jämförs CD med placebo Senare i Fas 3 jämförs med tidigare reg. lm. Forts. kliniska studier Forts. kliniska studier FAS 4 studier utförs när Läkemedlet kommit ut till försäljning SYFTE: uppföljning av effekt och säkerhet. Ev. utvidgat terapiområde, biverkningar Vissa studier: hälsoekonomisk art 9
Krav på nya läkemedel Effekt: kliniska studier på patienter Säkerhet: utvärdering på djur och människor Kvalitet: tillverkningsproceduren och slutprodukten Miljökrav: ringa! (miljörisken kan inte hindra ett godkännande i EU enligt gällande lagstiftning) Läkemedel är fantastiska Om de används på rätt sätt Inte hamnar på fel ställe 600 kg oanvända läkemedel lämnas dagligen tillbaka till apoteken = 150 ton/år värda 150 miljoner SEK Lika mycket kastas i soporna/ spolas ut i avloppet I Sverige!!!!!!!!! Läkemedelsförsäljning LIF (läkemedelsindustriföreningens Service AB) Mellan okt 2012 och sept 2013 sålt läkemedel för runt 30 miljarder (på Apotek dagligvaruhandel ej inräknad) Av dessa utgör ca 5 miljarder generika Knappt 6 miljarder parallellimporterade lm. 10
Administrationsvägar Administrationsvägar För effekt - biofas Lokal applikation Hud - salva, kräm Ögon - droppar, salva Luftvägar inhalation (pulver, vätska) Näsa - droppar, spray Magsäck, tarm tablett, mixtur, kapsel, droppar Mun tablett, mixtur Administrationsvägar Systemisk behandling kräver systemisk administration Vanligast perorala (per os) läkemedel, lätta dosera och administrera Orala - Sublingual och buckal administrering Enteral administrering, (entreron grek, tarm). rektalt 11
Administrationsvägar: Parenteralt (utanför tarm) Systemisk behandling kräver systemis administration Intravaskulär administrering Intravenöst: (i.v.) injektion, infusion Intraarteriellt (i.a.) ex vid trombolys, viss kontrast rtg och ibland cytostatika (kärlinväxt) Andra injektionsvägar Intramuskulärt (i.m.) Subcutant (s.c.) Administrationsvägar Systemisk behandling kräver systemisk administration Eller så använder man inte alls en nål utan administrerar läkemedel via Kutan beredningsform (plåster) för systemiskt upptag Ytterligare ett begrepp som förekommer: topikalt Beredningsformer 12
Galenisk farmaci Galenisk farmaci eller galenik behandlar läkemedelsberedningars sammansättning och framställning. Uppgifter kring läkemedels sammansättning och kvalitet sammanställs i farmakopéer Beredningsformer av läkemedel I princip två komponenter 1. Aktiv substans 2. Hjälpämnen (gör det möjligt att tillföra läkemedel) Val av beredningsform för möjliggöra 1. Administration 2. Optimera dosnoggrannhet 3. Underlätta hanterandet Beredningsformer av läkemedel Tabletter Vanliga tabletter Enterotabletter Depåtabletter Brustabletter Smälttabletter Tuggtabletter 13
Tablett Vanlig tablett Sammanpressad blandning av aktiv substans och hjälpämnen Måste lösas upp i magsaften innan absorption (15 ) Enterotablett Magsaftsresistent hölje Kan vara hela tabletten som är dragerad eller Små granula inuti tabletten som är dragerade Depåtabletter Aktiv substans tänkt att frisättas under en längre tid under passage genom mag/tarm Jämnare koncentration över tid (inga toppar och dalar) Färre doseringstillfällen (compliance) Dyrare att tillverka Kan vara svåra att individualisera Överdoseringsrisk vid tuggande Forts. depåtabletter Kan IBLAND delas (om skåra) Suffix som Zoc Retard SRP (Slowly releasable pool) OROS (Osmotic-controlled Release Oral delivery System) Prolongatum Samtidigt brukar det stå depå 14
Mer tablett Brustablett: Kapa tid! Snabbare absorption Men, innehåller Na, försiktig vid hjärt/njursvikt (pat. med saltrestriktion) Smälttablett: Läggs på tungan, smälter snabbt med eller utan vatten Ex. Risperidon munsönderfallande tablett som sväljs (Schizofreni) Mer oralt Resoribletter Läggs mellan tandkött och kind absorberas lätt genom munslemhinnan, eller sublingualt (passerar inte levern och är ju inte en enteral administreringsform) Ex. suscard och glytrinspray Tuggtabletter Ofta ganska stora och svåra att svälja Tex Calcichew D3, Novalucol 16.1 mm x 16.1 mm Kapslar Sväljs hela Kan vara att aktiva substans inte klarar att pressas ihop till tablett Eller har en allmänt taskig smak Kapselskalet gelatin snabbupplöst i magsaften Ex. Pikasol (fiskolja i kapsel) 15
Mixtur Läkemedel i flytande form för peroral administrering Bra om dysfagi vid tablettintag Styrka anges i mg/ml (oftast) och ordineras i ml redskap Kan vara formulerad som lösning eller suspension Suspension: shake and date och så lite droppar på slutet när små/mindre mängder lm ska ges/tas ex. D-vitamindroppar, Cilaxoraldroppar. Rektal beredningsform Vid systemisk effekt och illamående, kräk, svårt att svälja Genomgår inte 1:a passage effekt Oftast lägre biotillgänglighet än rätt ända r/t ojämn absorption (svårdoserat) Kan användas för lokala besvär (hemorroider) Suppositorier Supp Stolpilla Klysma flytande rektal lösning vanligt avföringsmedel (ökar vattenmängden i torr faeces, mycket lokal effekt) Rektal gel/skum/salva Vaginala beredningsformer I torpedform kallas även den ibland stolpilla men Vagitorier är ett bättre uttryck Vaginala beredningsformer finns även som vätskor, gel, kräm för lokal effekt Mjölksyrebakterier, antimykotikum, hormoner 16
Dermala beredningsformer Appliceras direkt på huden kan vara avsedd för Lokal effekt Systemisk effekt (transdermal absorption) Klassificeras efter fettinnehåll Gel- lotion- kräm- salva Tillföra fukt för att mjuka upp torra partier eller innehålla läkemedel för lokal behandling (akne, eksem, hudinfektion) Dermala beredningsformer Svårt dosera lika varje gång Varierad absorption (ökar vid högre temp, tunnare hudarmhålor, runt ögon, i ljumskar, bakom öron) Äldre/ torr hud svårare att absorbera Princip Vått på vått, torrt på torrt På vätskande sår kräm Torr hud - salva Plåster Plåster för lokal behandling (ex lokalanestetika, EMLA ) eller Systemisk effekt (smärt-, nikotin-, hormonplåster) Plåster ska appliceras på Ren Torr Hårfri Hel hud För specifik placering se bipack 17
Oftalmologiska beredningsformer Lokal effekt i öga Ex. antiallergi/ antibakteriell effekt Lokal används även vid glaukom (högt kammartryck) Oftast förekommande som Droppar (en- eller flergångs), salva, kräm, gel som vanligen appliceras i nedre ögonlocket De fastare formerna riskerar ge en film över ögat Beredningsform för inhalation Beredningsform dominerar vid astma KOL (lokal effekt) Kan användas för anestesi (systemisk effekt) dock inte för hemmabruk Pulver (svårt för andningssvaga personer) Spray speciellt med spacer (lm i aerosolform) Vätska under högt tryck (ger vätskedroppar aerosol) Övriga parenterala beredningsformer (använda spruta ) Två huvudtyper Beredning för injektion Beredning för infusion Undvika 1:a passageeffekt och/eller bryts ner fullständigt i levern När snabb effekt efterfrågas Om läkemedel inte tål syra Om läkemedelsmolekyl är stor och/eller laddad Pat ej kan inmundiga po För att korrigera vätske-eller elektrolytbalans Näringstillförsel 18
Negativt med parenteral administrering Kräver större insats av sjuksköterska I många fall krävs en fungerande infart Aseptik infektionsrisk Stickrädd patient Injektionsvätskor Färdigberedda som Vattenlösning Oljelösning Emulsion Vattenlösning ger snabbare insättande effekt än oljelösning/ emulsion (liknas vid depå) Injektionsvätskor avsedda att ges i.v S.c i.m Intravenös administrering Sjuksköterskans viktiga roll Injektions/ infusionshastighet Inte s.c!!!!!! Ev snabbt insättande effekt/ bieffekt Aseptiken! 19
Intramuskulär injektion Sätesmuskulaturen M. gluteus maximus M. gluteus medius Stora lårmuskeln M. quadriceps Skuldermuskeln M. deltoideus Fördel: väl genomblödda (om ej chock) Kraftigt vävnadsretande läkemedel ska inte ges i.m Intramuskulär injektion Tumregel Liten injektionsvolym, max 2 ml, kan administreras i vilken av nämnd muskel som helst Större volym, mer än 2 ml, ska INTE administreras i m. deltoideus Tänk på att Intramuskulära injektioner oftast är smärtsamma men ger en snabbare insättande effekt än läkemedel administrerade s.c r/t Subcutan administrering Absorptionen är långsammare än i.m S.c vävnad känsligare för vävnadsretande substanser MAX 2mL Exempel på s.c injektioner Insulin Klexane Analgetika (morfin ). Om upprepade injektioner s.c Neoflon eventuellt 20
Parenteral beredningsform: infusionsvätskor (i.v) Färdigberedda lösningar avsedda att ges intravenöst Albumin Perfalgan Glukos NaCl Ringer-Acetat Olimel Injektions- och infusionssubstans o koncentrat Injektions/infusions substans Frystorkat pulver som måste lösas upp i sterilt vatten/ NaCl (0.9%) Infusionskoncentrat Sterila koncentrerade lösningar spädes innan användning Ex. vitaminer (vitalipid, fettlsl vitaminer, Soluvit, vtnlsl vitaminer tillsätts Olimel) Elektolyter (Na, K, Mg) Analgetika Diuretika 21