Alliansens arbetsgrupp för MODERNT LEDARSKAP

Alliansens arbetsgrupp för MODERNT LEDARSKAP 1

Centerpartiet, Kristdemokraterna och Moderaterna, Landstinget Sörmland. Alliansens arbetsgrupp för modernt ledarskap Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping magnus.leivik@dll.se alexander.stavreski@dll.se 2013-06-25 2

INNEHÅLL INLEDNING.5 Uppdrag och syfte 7 Utredningsfrågor.7 Arbetsgruppens sammansättning..8 Metod...8 Vägledande diskussioner.9 ATTRAKTIV ARBETSGIVARE..13 Serviceinriktad organisationskultur 13 Ta tillvara på kreativitet och ansvarstagande.15 Rätt kompetens på rätt plats 17 IT-stöd.18 Arbetsgruppens förslag.20 FÖRBÄTTRAT LEDARSKAP FÖR STÄRKT HÄLSA..21 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.23 Planering för hälsa 24 Kunskapsstyrning för bättre kvalitet..25 Arbetsgruppens förslag..27 3

EFFEKTIVISERA DEN EKONOMISK-POLITISKA STYRNINGEN 28 Ekonomisk styrning.31 Resultatstyrning 32 Politisk styrning.34 Arbetsgruppens förslag..37 SLUTORD 38 REFERENSER..39 4

INLEDNING För oss står hälsan och den enskilda patienten alltid i fokus. Denna princip ska alltid vara en bas för utformningen av organisationens värdegrund och kultur, och följaktligen den politiska styrningen. Patientfokuset ska löpa som en röd tråd genom hela landstinget. Den sörmländska sjukvården håller generellt sett hög kvalitet. Flera av de utmaningar som landstinget står inför, tyder på att ledarskapet behöver utvecklas och förbättras. Allt för många beslut tas idag på högsta politiska nivån, och denna utveckling speglar tyvärr en alltmer centraliserad organisation. Betydande ansträngningar krävs för att landstinget ska som arbetsgivare, kunna attrahera den kompetens organisationen behöver i framtiden. Vårdens medarbetare har världens viktigaste jobb. Därför bör landstinget bli bättre på att ta vara på sina anställda och se till att de kommer till sin rätt. Större vikt måste läggas vid rekrytering, och utveckling, av chefer för att ge dem bästa möjliga förutsättningar att styra verksamheterna. Det finns ett tydligt behov av att utveckla en gemensam värdegrund och att ständigt arbeta med organisationskulturen. Sjukvården är under ständig utveckling idag. Detta ser vi som mycket positivt. Men denna utveckling får tyvärr inte explicit och direkt stöd av politiska beslut. Vi är övertygade om att framgångarna kommer att bli både fler och större om landstinget drivs målmedvetet, i en gemensam riktning. För att uppnå detta behövs en brytning av invanda mönster, som sitter i landstingets väggar. 5

Vi anser att den ekonomisk-politiska styrningen behöver bli bättre för att politiska beslut och nödvändiga reformer ska få genomslag. Rollfördelningen mellan politik, tjänstemän och profession behöver bli tydligare och upprätthållas med större disciplin. Landstinget strikta hierarki behöver brytas och inflytandet behöver decentraliseras. Det betyder inte att politiken ska gå till reträtt. Politiken måste bestämma sig för vad som är viktigt och hålla sig till det. Arbetsgruppen för modernt ledarskap 6

Uppdrag och syfte Arbetsgruppens uppdrag är att diskutera, problematisera och identifiera lösningar relaterade till brister i ledarskapet. Huvuduppgiften är att identifiera kritiska framgångsfaktorer i syfte att modernisera landstingets ledarskap. Arbetsgruppen ska lämna förslag till gemensam politik som ska ligga till grund för gemensam budget hösten 2013, samt valmanifest med sikte på valet 2014. Arbetsgruppen vill med detta arbete visa på ledarskapets viktiga roll i att bedriva och utveckla en enkel, säker och professionell hälso- och sjukvård. Patientperspektivet måste sättas centrum på riktigt. Utredningsfrågor Arbetsgruppen har behandlat följande utredningsfrågor: 1. Hur kan landstinget bli en mer attraktiv arbetsgivare? a. Hur kan landstinget på bästa sätt tillvarata personalens kreativitet och vilja till ansvarstagande b. Hur kan landstinget attrahera rätt kompetens i framtiden och att den finns på rätt plats 2. Hur kan ett förbättrat ledarskap i landstinget bidra till att stärka hälsan i Sörmland? a. Hur kan det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet stärkas b. Hur kan kunskapsstyrning höja kvaliteten i vården 3. Hur kan landstinget effektivisera den ekonomisk-politiska styrningen? a. Hur kan den ekonomiska och politiska styrningen utvecklas genom ökad öppenhet, förbättrad kommunikation och resultatbaserad styrning b. Hur bör den politiska organisationen och det politiska ledarskapet utformas 7

Arbetsgruppens sammansättning Ledamöter i arbetsgruppen för modernt ledarskap: Anders Welander (M) Ann Berglund (M) Eva Strömvall (C) Ingrid Jerneborg Glimne (M) Marcus Sjöström (KD) Per Grönberg (M) Pia Bernthling (C) Ulf Westerberg (M) Magnus Leivik, sammankallande (M) Alexander Stavreski, politisk sekreterare (C) Metod Arbetsgruppen träffades sex gånger under perioden december 2012 och maj 2013. Till en början identifierades diverse ledarskapsproblem i organisationen. Därefter lades fokus på att finna lösningar för ett mer modernt ledarskap. För att finna goda ledarskapsexempel genomfördes ett antal studiebesök inom landstingets egna verksamheter och bolag (Utvecklingsenheten och Folktandvården). Dessutom ordnades externa studieresor (Västra Götalandregionen, Kungsbacka kommun och Göteborgs Universitet). Arbetsgruppen har bjudit in ett antal föreläsare. Försvarsmaktens representant presenterade försvarets väg till omorganisation och införandet av nya ledarskapsprinciper. Vårdförbundets företrädare återgav sin syn på sjukvårdens framtida ledare. 8

SKL:s företrädare som arbetar med organisations- och ledarskapsutveckling, gav sin bild av vad ett modernt ledarskap innebär och presenterade bland annat rapporten Uppdrag och samspel mellan ledande politiker och tjänstemän Tips och idéer om forskare som ägnas åt ledarskap i offentlig förvaltning togs tacksamt emot. Arbetsgruppen deltog i ett seminarium om framgångsrikt ledarskap. Artiklar publicerades i länets samtliga dagstidningar. Vägledande diskussioner Försvarsmakten, Håkan Larsson Arbetsgruppen fick en genomgång av försvarsmaktens struktur och metod, samt tillämpning av strategisk förändringsledning, från analys till ambitionssättning, samt genomförande och uppföljning. Försvarsmaktens verksamhetsledning vision, verksamhetsidé, strategiska mål, strategiska initiativ och projekt, samt värdegrund, var centrala och återkommande begrepp i omorganisationen. Slutligen fick gruppen inblick i försvarets unika styrmodell och dess resultatstyrning. Folktandvården, Sverre Berglund Arbetsgruppen fick ta del av bolagets goda exempel på modernt ledarskap. Tre viktiga faktorer utgjorde basen för bolagets omorganisering: öppet ledarskap, personligt ansvar och bred delaktighet. All verksamhet bedrivs med medborgarna, patienterna eller kunderna i centrum. Bolaget är en serviceverksamhet och dess värdegrund formulerades efter medborgarens/patientens/kundens behov. Vårdförbundet, Ulla Jordán Vårdförbundet återgav sin syn på ledarskapsfrågan inom hälso- och sjukvården. Vårdförbundets modell bestod av tre faktorer: leda vård, auktoriteter och samhällsuppdraget. Ledarna måste stödja patientens makt, autonomi och integritet, 9

samt styra med kunskap, kompetens och etik. Dessutom är det viktigt att stödja samtliga yrkesutövares engagemang, reflektioner och utveckling. Vårdförbundets syn på ledarskap skiljer sig åt från till exempel Läkarförbundet. Vårdens ledarskap ska integrera och balansera politikernas, vårdtagarna, närståendes och yrkesutövarnas önskemål. SKL, Lena Lindgren Tydlighet krävs när politiker ingår ett politiskt samarbete, en tydlig fördelning av respektive ansvarsområden grundat efter kompetens. Dialogen är basen för allt samarbete, exempelvis vilka satsningar som ska göras gemensamt. Men för att vara tydlig och trovärdig krävs det mod. Trygghet är också en viktig uppgift som ledarskapet bör förmedla. SKL representanten återgav landtingen i Halland och Värmland som goda exempel för en bra struktur på styrning och ledningssystem med bra avtal. Utvecklingsenheten, Marianne Olsson Här kopplades både landstings vision och hälsoarbete direkt till ledarskapsfrågan. Landstingets ledare ska leda samtliga i organisationen så att de håller sig så friska som möjligt. Den politiska oenigheten har varit ett stort utvecklingsproblem för organisationen. Det krävs en politisk stabilitet som inte raserar på nytt det som redan byggts upp vid ett maktskifte. Det är viktigt att styra och leda på ett hållbart sätt, vilket kräver tydlighet, trovärdighet, dialog och tillit. En balanserad maktfördelning mellan byråkrati, profession och politik är nödvändigt. Kungsbacka kommun, Barbro Ericson Kommunens strateg för kommunikation gav en redogörelse om kommunens styrmodell, arbetet med invånardialog och kommunikationsarbetet. Kungsbacka kommun blev utsedd till Sveriges Kvalitetskommun 2011. Det var just värdegrunden Bitt (bemötande, inflytande, tillgänglighet och trygghet), den tydliga styrmodellen och ärendehanteringen som bland annat ledde till utmärkelsen. 10

Västra Götalandregionen, Niklas Sjöström Arbetsgruppen besökte personalstrategiska avdelningen vilka redogjorde för utformningen av Västra Götalandsregionens chefsförsörjningsprogram, och hur man arbetar strategiskt och sammanhållet med att identifiera, rekrytera, utbilda och utveckla chefer på alla nivåer. Göteborgs universitet, Annika Härenstam och Anders Östebo Arbetsgruppen har besökt institutionen för Sociologi och arbetsvetenskap och träffade bland annat projektkoordinatorn för CHEFIOS-projektet 1. De redogjorde för aktuell forskning kring chefskap, och bland annat den nypublicerade rapporten Så skapas goda jobb och e väl fungerande verksamhet i offentlig sektor. Institutionen bedriver ett tvärvetenskapligt forsknings- och utvecklingsprojekt kring chefer i offentlig sektor och deras förutsättningar att göra ett väl fungerande arbete. 1 CHEFIOS står för CHEF i offentlig sektor. Nyckelorden för CHEFIOS-projektet är chefskap, hälsa, effektivitet, förutsättningar. Projektet lyfter chefens roll i organisationen och de förutsättningar som chefer har för att leva ut sin roll som ledare. 11

12

ATTRAKTIV ARBETSGIVARE Serviceinriktad organisationskultur Hur kan landstinget bli en mer attraktiv arbetsgivare? Som arbetsgivare har Landstinget Sörmland en del brister. Det är arbetsgruppens slutsats. Många medarbetare upplever inte att de kommer till sin rätt eller att de får den uppskattning de förtjänar. De upplever att de inte blir lyssnade till, att deras åsikter inte räknas, att besluten fattas för högt upp i organisationen, utan kontakt med deras verklighet. Transparensen och öppenheten behöver, enligt arbetsgruppen, öka för att tillvarata den positiva energi som alla bär på och vill bidra med. Beslut ska fattas på rätt nivå av 13

de med bäst kompetens. Den beslutsmässiga hierarkin behöver bli plattare med mer aktiva medarbetare. Ett modernt ledarskap kräver att samtliga beslutsnivåer interagerar. Det behövs en översyn av befogenheter och arbetsuppgifter inom och mellan yrkeskategorier. Arbetsgruppen föreslår en vidareutveckling av öppenheten och skapande av en god serviceinriktad organisationskultur. Medarbetarna ska se sin arbetsplats som stimulerande, rolig och utvecklande. De ska känna att de är en del av organisationen. Att skapa en "vi"-känsla som håller ihop helheten, där ansvar och befogenheter är tydliga och välkända, är en förutsättning som skapar en god laganda. Nuvarande värdegrundsarbete verkar inte vara prioriterat. Det är nämligen inget arbete som kan bockas av och sägas att det är färdigt. Värdegrundsarbetet ska vara under ständig utveckling. Därför ska diskussioner om värderingar hållas levande. Arbetsgruppen har vidare noterat att landstinget som organisation behöver höja taket och skapa ett större handlingsutrymme för medarbetarna. Rapportering från bland andra Eskilstuna-Kuriren har uppmärksammat att journalister hade svårt att få anställda vid landstinget, till skillnad från kommunerna, att våga uttala sig. Detta är ett orostecken som måste tas på allvar. Ledningen måste vara tydlig med att det är tillåtet, eller till och med önskvärt, med en levande diskussion som ibland också innehåller kritik. Arbetsgruppen anser att en sådan kulturförändring är nödvändig. Politiker ska föregå med gott exempel. Kritik från anställda ska välkomnas. På så sätt stärks det demokratiska arbetet, som i sin tur leder till bättre kvalitet i verksamheten. Vidare ska offentlighetsprincipen värnas genom att alla upprättade och inkomna handlingar registreras så att allmänheten kan utöva insyn och utkräva ansvar. Exempelvis kan daglistor och löpande bokföring publiceras på hemsidan. 14

Ta tillvara på kreativitet och ansvarstagande Hur kan landstinget på bästa sätt tillvarata personalens kreativitet och vilja till ansvarstagande? Allt för många beslut, framför allt inom sjukvården, tas för högt upp i organisationen. En viktig förändring är därför att decentralisera beslutsprocessen. På så sätt ökar medarbetarnas inflytande och delaktighet. Genom att ansvaret för utformningen av arbete och produktion av vård flyttas från politiken till chefer och profession, kan toppstyrningen och detaljstyrningen motverkas. Arbetsgruppens förslag är därför att ändra innehållet i delegationsordningarna och andra styrande dokument. Medarbetarna behöver ges större utrymme för att påverka verksamhetens utveckling och sin egen arbetssituation, anser arbetsgruppen. Detta borde ske genom återkommande utvecklingssamtal, arbetsplatsträffar och utvecklingsdagar. Arbetsgruppen föreslår att det inrättas en systematisk uppföljning så att utvecklingsoch lönesamtal genomförs med varje medarbetare. Alla anställda borde ha rätt till en individuell utvecklingsplan. Kungsbacka kommun har ett gott exempel med så kallade överenskommelser. Dessa upprättas för varje medarbetare med närmaste chef, och innehåller bland annat arbetsuppgifter, ansvarsområden och individuella mål. Det ska finnas goda möjligheter att upprätthålla kreativiteten i en ständigt pågående utveckling. Ledningens främsta uppgift ska vara den att stödja och uppmuntra situationer som involverar och engagerar medarbetarna. Detta förstärker vi-känslan och det gemensamma ansvaret för verksamheten och/eller organisationen. 15

Vårdförbundet föreslår att det inrättas utbildningstjänster för specialistsjuksköterskor. Detta ser arbetsgruppen som en positiv insats. Utbildning måste också komma andra yrkeskategorier till del, till exempel undersköterskor och servicepersonal. Medarbetarna vill ta del av organisationens, eller verksamhetens, pågående utveckling för att känna sin delaktighet och nytta. Därför är det viktigt att medarbetarna får möjlighet till en individuell utvecklings-, utbildnings- och karriärplan. Idag är det sällan möjligt att göra karriär inom landstinget genom att ta på sig extra ansvar och arbetsuppgifter. Arbetsgruppen föreslår tydliga karriärsmöjligheter, inom samma tjänst genom att få mer ansvarsfulla arbetsuppgifter, eller att byta tjänst. Det centrala ansvaret för strategisk utbildning bör förtydligas genom att inrätta en tjänst som huvudansvarig för utbildningsverksamheten. Idag har chefer i landstinget inte rätta förutsättningar för att fullfölja sina uppdrag. Det handlar bland annat om brist på stödfunktioner, såsom verktyg för analys, planering och uppföljning. Ett sätt att ta tillvara på personalens kreativitet och vilja till ansvarstagande är att stärka chefens roll. Att rekrytera och behålla bra chefer är en av de mest angelägna frågorna. Västra Götalandsregionen arbetar systematiskt med chefsförsörjning, något som arbetsgruppen vill förorda. Chefsförsörjning innefattar arbetet från att identifiera ett behov av chefer, och att definiera gott chefskap till rekrytering och utbildning av chefer, samt hela vägen till avveckling och utvärdering. Medarbetare som är intresserade av chefsuppdrag kan i Västra Götaland söka till det så kallade chefskandidatsprogrammet. Redan befintliga chefer ges möjlighet att vidareutvecklas genom deltagande i det så kallade chefsutvecklingsprogrammet. 16

Chefsförsörjningsprogrammet innefattar även allmänna chefskurser inom områdena, verksamhet, ekonomi, personal, kommunikation och ledning, men också konkreta utvecklingsinsatser såsom ledarskapsdagar, grupphandling och mentorprogram. Utvecklingsprogrammet innehåller bland annat akademiska kurser med möjlighet att fullfölja magister-/masterexamen och kvalificerat ledarskapsprogram för att utveckla chefer och tjänster på ledande befattningar på olika nivåer. Arbetsgruppens slutsats är att landstinget Sörmland, för att bli en attraktiv arbetsgivare, bör utvecklas i en riktning där kunskap och erfarenhet tillvaratas. Meningsfulla, stimulerande och utmanande arbetsuppgifter får medarbetare och chefer att utvecklas. Rätt kompetens på rätt plats Hur kan landstinget attrahera rätt kompetens i framtiden och att den finns på rätt plats? Om gårdagens metoder hade fokus på organisationen, processer, verksamheter, ställer dagens kunskapssamhälle nya krav där medarbetarna intar en alltmer central roll i organisationen. Medarbetarna är en organisations viktigaste varumärke; en resurs som skapar en tydlig identitet. För att landstinget ska vara en attraktiv arbetsgivare behöver medarbetarna känna igen dess värden och värderingar. På så sätt skapas bättre och större engagemang. Det är landstinget i sig som ska få de anställda och känna stolthet över sin organisation, men också sin verksamhet. Då måste medarbetarna känna mening med sina arbetsuppgifter och växa i sin profession. Genom att ständigt uppmuntra och engagera de anställda, skapas goda förutsättning för att attrahera rätt kompetens 17

idag och i framtiden. Detta anser arbetsgruppen är något som landstinget bör ägna sig åt. Medarbetarna är landstingets varumärke, dess identitet och ansikte utåt. Varje medarbetare bidrar med viktig kompetens för organisationen. Alla anställda har unika och specialiserade arbetsuppgifter. Arbetsgruppens slutsats är att landstinget inte engagerar sig tillräckligt mycket i sina medarbetare idag. Ett större engagemang skapar förutsättningar för att attrahera ny kompetens, men också för att behålla kompetenta medarbetare i organisationen. Ett viktigt argument för att attrahera rätt kompetens till rätt plats är att kontinuerligt värdera arbetet, d v s att hålla marknadsmässiga löner. Idag håller landstinget en låg profil i lönestatistiken. Detta är inte hållbart i en värld där allt fler människor är beredda att flytta närmare, eller att pendla till sin arbetsplats. Lönerna inom flera yrkesområden måste höjas. Detta bör vara en politisk prioritering vid resursfördelningen, anser arbetsgruppen. Att erbjuda olika typer av förmåner är också ett sätt att locka arbetssökande. Förmånerna kan vara generella (för samtliga anställda), eller reglerade i lagstiftningar och kollektivavtal. Det kan handla om friskvård, utökad föräldraförsäkring och utbildningar. Arbetsgruppen anser också att landstinget ska förbättra relationerna med Mälardalens Högskola och Regionförbundet Sörmland, samt andra lärosäten i länet, för kommande och nya kompetensbehov. IT-stöd Dåligt fungerande IT-system är ett av de mest allvarliga arbetsmiljöproblemen. Landstinget, och i synnerhet sjukvården, lider av hopplöst föråldrade program som inte lever upp till vad man kan förvänta sig idag. En alldeles för stor del av 18

arbetstiden läggs på att lösa elementära IT-problem, samtidigt som sjukvården är en av världens mest högteknologiska arbetsplats. Arbetsgruppen menar att IT måste ses som en integrerad del i verksamheten, och inte styras separat. Landstinget Sörmland satsar väldigt lite på informationsteknik jämfört med andra landsting. Kraven på utveckling av IT-stöd måste därför skärpas, och fokus på ökad användarvänlighet är en förutsättning för att vara en attraktiv arbetsgivare. 19

Arbetsgruppens förslag Ökad transparens och öppenhet, samt höjd tolerans Översyn av ansvar och befogenheter i arbetsuppgifter och delegationsordningar Ständigt arbete med värdegrunden, mäta och diskutera Säkerställa att alla medarbetare har individuella mål Erbjuda karriärs- och utvecklingsplan Inrätta tjänst som ansvarig för strategisk kompetensutveckling Upprätta strategiskt program för chefsförsörjning Införa fler och bättre personalförmåner Investera i höjda löner Satsning på IT-system och ökad användarvänlighet 20

FÖRBÄTTRAT LEDARSKAP FÖR STÄRKT HÄLSA Hur kan ett förbättrat ledarskap i landstinget bidra till att stärka hälsan i Sörmland? Landstinget har beslutat om inriktningen att Sörmland ska vara det friskaste länet år 2025. Kopplingen mellan den politiska styrningen och målet om en bättre folkhälsa är så gott som obefintlig. Sjukvården styrs till största delen av anslag, en klumpsumma som betalas ut oavsett resultat. Arbetsgruppen menar att det hälsofrämjande arbetet måste stärkas på alla tänkbara sätt. Utgångspunkten är att landstinget ska ta ett större ansvar för hälsa, och inte bara vara en leverantör av sjukvård. Detta ställer krav på ett utökat samhällsansvar. Oavsett var effekten av en insats hamnar, bör landstinget ha ett bredare engagemang för ökad hälsa. 21

22

Inom Hälsoval Sörmland är en del av resurserna knutna till hälsofrämjande insatser, och även till vissa resultat. Dessa behöver utvecklas vidare och spridas till andra verksamheter och delar av vården. Arbetsgruppen anser att vårdvalet, som medför att ansvar och befogenheter flyttas närmare patienten, är ett gott exempel som, med fördel, ska utvecklas för att även omfatta den specialiserade vården. Men än viktigare är att beslut om resursfördelning ska baseras på befolkningen hälsa och vårdbehov. Idag fördelas resurserna baserade på historiska fördelningar med förändringar på marginalen. I praktiken räknas budgeten bara upp med ett visst antal procent. Kopplingen mellan hälsa och vårdbehov är så gott som obefintlig. Stundtals kan ekonomisk styrning ifrågasättas, men arbetsgruppen anser att rätt utformad, är en sådan styrning kraftfull. Finansiering via anslag ska inte upphöra över en natt, utan gradvist minska till förmån för resultatbaserad finansiering. Idag sker styrningen av sjukvården på tre politiska nivåer: fullmäktige, landstingsstyrelsen och länssjukvårdsnämnden. Enligt arbetsgruppen bidrar det i sig inte till att stärka kvaliteten inom sjukvården, utan skapar onödig byråkrati som stjäl tid och resurser. Därför måste ansvarsförhållandena ses över. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Den bästa vården är den som gör att vi inte måste vårdas. Ett större politiskt fokus bör läggas på befolkningens hälsa, och hur den kan förbättras. Det politiska samarbetet mellan landstinget och kommunerna (de offentliga huvudmännen) måste stärkas. Sjukvårdens roll är att främja hälsan, medan kommunerna gör andra viktiga insatser. Denna samverkan kan ske genom att skapa gemensamma arenor och/eller plattformar. 23

Arbetsgruppen föreslår också att landstinget breddar samarbetet med den civila sektorn, d v s med ideella föreningar. Landstinget bör uppvärdera föreningarnas arbete och forma ett strategiskt partnerskap över längre period. Ekonomiska ramar ska ges över en längre tidsperiod, och inte för ett år i taget. Rent krasst är den civila sektorn mycket kostnadseffektiv. Planering för hälsa Politikens främsta uppgift är att fördela resurser, därefter ställa krav på uppföljning. Politiken ska inte utforma produktion eller besluta om antal vårdplatser. Landstingets planeringsprocess ska ta sin utgångspunkt i en analys av befolkningens hälsa och vårdbehov. Det folkhälsopolitiska perspektivet ska genomsyra hela det politiska uppdraget. Det innebär att fokus flyttas från vård till hälsa. Men enbart landstinget i sig kan inte påverka befolkningens hälsa. Den bestäms också av andra faktorer, till exempel arbete, utbildning, sociala omständigheter, med flera. Dessa utvecklas i avsnittet om resultatstyrning. I ett första steg bör man identifiera och mäta resurserna som används till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom sjukvården. I nästa steg bör man utvärdera dessa insatser, lyfta fram goda exempel, och sprida dem inom vården och andra områden. De insatser som fungerar i praktiken ska bli ett naturligt steg i det mediciniska arbetet. Arbetsgruppen föreslår att planeringen börjar med att analysera befolkningens hälsa och ohälsa. På så sätt skapas möjligheter att till exempel se hur människors hälsa är fördelad inom, och mellan kommuner, över åldersgränser, och mellan kvinnor och män. Det är utifrån denna kunskap som sjukvården ska analysera olika scenarier av befolkningens vårdbehov. 24

Följaktligen blir nästa steg att, utifrån vårdbehovet, definiera vilket vårdutbud landstinget ska planera för, eller vilken typ av vård som ska produceras. Arbetsgruppen menar att det politiska ansvaret sträcker sig till denna nivå. Därefter ska chefer och professionen utforma arbetet och produktionen, eller hur vården ska utformas, och var den ska genomföras. Arbetsgruppen menar att den huvudsakliga styrningen sker genom uppföljning. Det innebär att produktionen ska följas upp i redovisning som ägs av tjänstemännen, vilket också förutsätter att analysverktygen utvecklas. Politiken är inte ointresserad av produktionen, men fokus måste ligga hos hälsa och vårdbehov. Den politiska uppföljningen av hälsoarbetet sker i årsredovisningen, tillsammans med en analys av hur och varför folkhälsan har förändrats under året. Detta ligger sedan till grund för kommande års budget. Kunskapsstyrning för bättre kvalitet En stor del av de aktiviteter som sker inom sjukvården idag saknar evidens. I och med detta är det svårt att bedöma om en insats, eller behandling, har avsedd effekt, det vill säga om den fungerar. Arbetsgruppen anser att det är ett mål i sig att säkerställa att all vård är baserad på kunskap och vetenskap. Målet med en utvecklad kunskapsstyrning är att patienterna ska få bästa möjliga vård med så få skador eller biverkningar som möjligt. Målet är en nollvision för patientskador. Det är också ett sätt att använda resurserna på ett mer effektivt sätt. Det nationella ansvaret för att utveckla underlag för medicinsk kvalitet och evidensbaserad vård ligger hos Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Utifrån sammanställningar av vetenskaplig forskning kring vård och analyser utvecklar Socialstyrelsen medicinska riktlinjer. Dessa riktlinjer är alltjämt inte bindande. 25

Landstinget kan med stöd av nationella riktlinjer, eller egna analyser utveckla så kallade lokala vårdprogram. Idag finns cirka trettio sådana vårdprogram, av vilka de äldsta börjar bli upp till tio år gamla. Inte heller vårdprogrammen har normerande verkan på sjukvården. Det går idag inte att med säkerhet säga vilka vårdprogram som följs eller inte. Med andra ord är det svårt för den enskilde patienten att veta om behandlingsmetoden har utvärderats vetenskapligt eller inte. När det saknas vårdprogram (som är vårdgivarens egna styrdokument), tvingas vårdpersonalen i förekommande fall förlita sig på nationella riktlinjer. Men dessa riktlinjer är inte styrande, och vårdgivaren har inte alltid möjlighet att genomföra dessa fullt ut. I en stor organisation blir då osäkerheten betydande om vilka delar som ska följas. Detta ser arbetsgruppen som en mycket allvarlig brist. I dagens system saknas ett standardiserat tillvägagångssätt för att utveckla och fastställa lokala vårdprogram. Det finns inte heller något definierat arbete för att mäta och följa upp dess tillämpning. Vårdprogrammen ska vara normerande och definiera standarden för respektive behandling. Detta betyder inte att patienterna ska få exakt samma behandling, utan tvärtom. En vårdgivare som ger behandling ska utgå från vårdprogrammet som grund, men också anpassa behandlingen till den individuella patienten. Alla avvikelser från vårdprogrammet ska registreras. Avvikelserapporteringen utgör själva grunden för en lärande organisation. Det är bara när avvikelserna analyseras som det blir möjligt att utvärdera de medicinska riktlinjerna och yrkesutövarnas skicklighet. Arbetsgruppen menar att kunskapsstyrningen måste systematiseras genom inrättandet av ett medicinskt ledningssystem. Det måste finnas en organisation för att utveckla vårdprogram, för att stötta införandet och avvecklandet av medicinska metoder och för att granska efterlevnaden av medicinska riktlinjer. Det är därför positivt med till exempel strukturerad journalgranskning och medicinsk revision. 26

Arbetsgruppens förslag Landstinget ska ha ett samhällsperspektiv på hälsa Knyta resurserna till hälsofrämjande insatser och resultat Färre politiska beslutsnivåer från tre till två Utveckla gemensamma arenor med länets kommuner med fokus på hälsa Stärk samarbetet med föreningsliv och ideell sektor Budgeten ska baseras på hälsostyrning Fokus på att vården ska vara evidensbaserad och utveckla fler vårdprogram Skapa lärande organisation genom att analysera avvikelser Inrätta medicinskt ledningssystem och medicinsk revision 27

EFFEKTIVISERA DEN EKONOMISK-POLITISKA STYRNINGEN Hur kan landstinget effektivisera den ekonomisk-politiska styrningen? Under 1980-talets andra hälft skedde en relationsförändring mellan alltmer självständiga kommunala verksamheter och ansvariga politiska nämnder. Denna renässans gav förvaltningspolitiken en ny form. Centrala begrepp blev då bättre service, medborgaren som kund, målstyrning, regelförenkling, decentralisering och demokratisering genom medborgarinflytande. Produktionen skulle hållas borta från politisk detaljstyrning. Dessa begrepp lever kvar idag med varierande intensitet och resultatstyrning har införts. 28

29

En verksamhet organiseras och utvecklas bäst i samspel mellan chefen och medarbetarna. Cheferna måste ha ett tydligt ansvar. Politiker ska fastställa mål och ramar, stundtals tillsammans med tjänstemän. Tydliga mål och kontinuerliga uppföljningar skapar tillit och förtroende. Det blir enklare att få en helhetssyn i organisationen och få till stånd breda politiska överenskommelser. Modigt ledarskap ställer krav på individer, grupper och organisationer. Att förbättra samspelet mellan politiker och chefstjänstemän är ett första steg i ett modernt och hållbart ledarskap. Arbetsgruppen anser att det behövs strukturerade styrsystem med tydliga uppdrag. En tydlig skiljelinje mellan politik och produktion bör upprättas för att minska "gränsöverträdelser". Den politiska styrningen har ansvar för visioner, mål och uppföljningar. Politiker företräder medborgarna, medan ledande tjänstemän är operativa chefer som verkställer politiska beslut. Ett samarbete dem emellan underlättar genomförandet av besluten, samtidigt som gränsen mellan politik och förvaltning förtydligas. Dialogen tydliggör politikernas och cheftjänstemännens ansvar i organisationen och skapar förutsättningar för ett bra samspel, förståelse och respekt. Att lyssna förstärker dessutom samarbetsförmågan och förtroendet. Att bygga ett förtroende tar lång tid, men när det väl finns där, skapas en kultur för tillit. 30