Smärtfri tandvård Lokalanestesi Har ni tittat på filmen Gabriel o Greta Groda o kompisarna Billy Bläckfisk o Gabriel Gnu?? Pedodonti T-7 2015 Barr Agholme Varför gör det ont? Något är eller är på väg att skadas En nyttig smärta med tydlig funktion Smärta som sätter igång kroppens försvar Inflammation Infektion Syrebrist i vävnad Sjukdom Smärtkontroll Analgesi - utan smärta Anestesi - utan känsel Sedering - medvetandegraden sänkt Målet Barnen ska inte bara kunna behandlas nu utan också i framtiden Smärta - Rädsla för smärta Sensorisk Emotionell- Subjektiv Kroppens svar på vävnadsskada Varje människa relaterar smärta till tidiga erfarenheter i livet Om man har tidiga erfarenheter finns risk att utveckla hyperalgesi Beteende psykologi behavorismen Pavlov Reaktioner svar på ett stimuli Betingning smärta-rädsla överlevnad- anpassning Stimuli Respons - Konsekvens 1
Språk för smärta Visuell Analog skala (VAS) Molande Ilande Huggande/skärande Bultande /pulserande Tryckande Vaknar på natten Vad provocerar smärtan/ varmt, kallt, sött surt Skäl att behandla smärta Humanitära skäl - lindring basal mänsklig rättighet Medicinska skäl - hindra frisättningen av lokala smärthormoner och generella smärthormoner Lokala som prostaglandiner, serotonin, bradykinin noradrenalin, vätejoner, kaliumjoner substans p Generella som adrenalin noradrenalin, kortisol aldosteron, tillväxthormon Smärta - Rädsla för smärta Sensorisk Emotionell - Subjektiv Procedursmärta - invasiv behandling upprepat inflöde av smärtsignaler leder till ökad känslighet för nya smärtupplevelser. En ökad känslighet medför att även angränsande frisk vävnad blir extra känslig för smärtstimuli. Var noga med anamnesen Smärta - prevention Hur uppfattar (förstår) barn smärta? Barn ska inte lära sig att det gör ont att gå till tandläkaren. (Procedursmärta) Om barn har tandvärk- ge smärtstillande 0-2 år inget språk, men visuellt minne 3-7 år svårt skilja tryck och beröring från smärta, behöver enkla förklaringar, avledning 7-11 år som ovan fast med mera förklaringar 11 år utvecklat abstrakt tänkande, förstår dvs kan bestämma om de vill ha bedövning 2
Smärta - Rädsla för smärta Smärta - Rädsla för smärta Temperament Ej rädda utåtriktade Rädda - utåtriktade Rädda- hämmade dvs blyga barn Utåtagerande- impulsiva barn Procedursmärta Ett barn kan mkt väl skilja mellan obehag och smärta under förutsättning att behandlaren är tillåtande och observant Detta kräver kommunikation Smärta - Rädsla för smärta Behandlingen Mildra smärta? Smärta beror delvis på uppmärksamhetsgraden. Upplevelsen av smärta försvagas om barnet avleds och distraheras på olika sätt Dessutom är det empatiska engagemanget i behandlingssituationen av stor vikt för barns upplevelse av smärta. Paradox Idag Den metod vi har för smärtlindring inom odontologin upplevs som den mest skrämmande delen av en tandbehandling Tandläkaren får ta föräldrarollen Föräldrar till tandvårdsrädda barn anger orsaker som ligger utanför deras kontroll Känner sig osäkra och har svårt att påverka sitt barn Ta föräldrarollen coacha, stärk självförtroendet Stöd föräldrarna hur de skall förbereda sina barn CFSS-DS Behandlingsmoment som orsakar rädsla 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Injektioner Kvävning Borrning Ljud av borr Instrument i munnen Wogelius P et al. Acta Odontol Scand 2003;61:178-83 3
Information Förutsättning för medbestämmande Ökar känslan av kontroll, inte bara vad som skall hända utan hur det kommer att kännas Ärlighet Tydlighet Spelregler (gränssättning) 0 100 80 60 40 20 Hur fungerar det dagens anestesisystem? Ej effektiv anestesi för planerat ingrepp 11-35% 12 % Ej tillräcklig Effektiv Nakai et al. JADA 2000;131:1699-1705 % av alla anestesier Effektiv smärtkontroll med lokalanestesi? 50 40 30 20 10 0 17 gånger större risk vid tandvårdsrädsla EJ tillräcklig Effektiv Rädsla Symptom Amputation, Extraktion Introduktion På förskolebarn När, blås dusch sug vibrationer från borren accepteras. Ytanestesi på torr slemhinna i 2 min Injicera långsamt, haalltid assistans Förklara att tanden somnar Visa med spegel Förklara att tanden kommer att vakna Informera föräldrar om bitsårsrisk Nakai et al. JADA 2000;131:1699-1705 Lidocain 5% i 2 min samt Benzocain 20% i 30 sek Har visat signifikant effekt om: a) det appliceras tillräckligt lång tid, b) nål som är mindre än 27 gauge Ger inga biverkningar Det är den initiala penetrationen av vävnaden som är mest smärtsam Blockera de fria nervändsluten Ytanestesi 4
Terumo kanyl 30G extra kort, 13 x 0.3 mm Smärta - Rädsla för smärta Introduktion Berätta visa pröva Positiv förstärkning Andning- Avslappning Distraktion - avledning När var hur? När inskolningsmomenten sitter ÖK Infiltration buc Komplettera med transpapillär vid KL II Vid extraktion, även palatinalt UK Primära, permanenta molarer mandibular Vid ex samt ort ex premolarer mandibular, komplettera buc Transpapillär injektion Bucal infitration anestesi Om man kan välja, oftast enklare mindre smärtsamt att introdusera anestesi i ök Pallatinal injektion 5
Smärtskattning VAS-skala Smärtreaktion i förhållande till tiden för att ge injektion 60 50 40 30 20 10 0 Smärtreaktioner ökade om injektion tog längre tid än 5 minuter Mandibular mer smärtsam än buckal infiltration 1 2 3 4 5 Min Jones CM et al. Int J Pediatr Dent 1995;5:81-5 Otillräcklig smärtlindring vid första behandling ökar smärtupplevelsen vid efterföljande behandlingar Smärtupplevelse, VAS 5 4 3 2 1 0 Adekvat smärtlindring 0 1 2 3 4 Behandlingsomgång Smärtlindring Placebo Weisman SJ et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:147-9 Vid ledningsanestesi, mandibular Palpera fram där ramusär som smalast, två tredjedelar i på det avståndet där är foramen mandibulare Bitsårsrisk Om barnen vill se sprutan? 6
Få nyheter när det gäller administration av lokalanestesi 1853 1920 1970 1998 Computer-controlled local anesthetic delivery systems the WAND www.thewand.com 1904: Novocain, 1943 Xylocain, 1953: Citanest Fyra nya typer av anestesi Computer-controlled local anesthetic delivery systems Quicksleeper Anesthesie AMSA P-ASA Intraosseös anestesi CIA PDL Anterior middle superior alveolar block, AMSA Gott om porositeter i maxillan 7
AMSA Anestesins utbredning Pulpal Palatal Labial/Buccal Palatal anterior superior alveolar block, P-ASA Pulpal Palatal Labial Periodontalligament injektion Konserverande beh Extraktioner Lägges buckalt Ingen anestesi i mjukvävnad Extraktion av två premolarer samtidigt Tänder med hypomineralisation eller pulpit Ischemi i vävnaden efter lyckad PDL injektion Cristae Intraosseous Anesthesia Deponera medlet på cristatoppen För enstaka tänder För extraktion såväl som konserverande behandling Ingen anestesi i mjukvävnaden 8
Fördelar med the WAND Mindre smärtreaktion Infiltrationsanestesi utan anestesi i läppar och kind Anestesi till flera tänder samtidigt Anestesi över medellinjen i en injektion Kunna ge PDL utan smärta som första handsval PDL vid svåranesteserade tänder: hypomineraliserade första molarer, pulpit Hur mkt anestesi kan man ge? ålder(år) Vuxen dos X ålder(år)+12 Citanest (Prilocainhydroklorid) 30mg/ml vuxen maxdos 400mg -> ung. 5 ampuller 3 åring 40mg -> ung. 1 ampull Xylocain (Lidocain) 20mg/ml vuxen maxdos 500mg -> ung. 12 ampuller 3 åring 100mg -> ung. 2 ampuller Analgetika godkända för barn Preparat Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsyra Paracetamol + kodein Namn Alvedon, Panodil Ipren, Brufen, Ibumetin Albyl minor Citodon minor Dosering av analgetika för barn Preparat Paracetamol Ibuprofen Dos kg/kroppsvikt 10-15 mg 4-10 mg Paracetamol och Ibuprofen jämförbara vid lindring av måttlig till svår smärta Ibuprofen mer effektivt febernedsättande upp till 6 tim Perrott DA et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6 Administration av Alvedon mixtur Ibuprofen bättre smärtlindring efter extraktion och op ex 3,5 3 Ipren bättre pga antiinflammatoriska egenskaperna 86% behövde post ex smärtlindring 2,5 2 1,5 Ipren Alvedon 0 ½ 1 2 3 4 McGaw T et al. J Dent Child 1987;54:106-9 9
Ibuprofen efter extraktion Barn 5-12 år bara extraktioner 33% behövde smärtlindring Föräldrarna skattade smärtan Ibuprofen snabbare tillslag än Citodon som var snabbare än Alvedon Ibuprofen har kortare halveringstid hos barn än vuxna Vilka patienter skall ha analgetika? De som säger att bedövningen inte tar Tandvårdsrädda Hypomineraliserade 6-årsmolarer Operativa extraktioner Tandvärk, OBS! kombinera Ipren och Alvedon Moore PA et al. Int J Clin Pharm Toxicol 1985;23:573-7 Sammanfattningsvis Upplevelse av smärta är personlig och subjektiv Påverkas av erfarenheter Sinnesstämning Personlighet Kultur Lyssna på dina patienter och låt/lär dom inte associera tandvård med smärta Film Lycka Till 10