Information om trygghetstelefon Allmän information Trygghetstelefon underlättar möjligheten att snabbt och lätt få kontakt med personal vid akut behov av hjälp. Du har tillgång till hjälp alla dagar i veckan.
Förutsättningar och kriterier Kriterier g upplever otrygghet Beskriv på vilket sätt det påverkar din vardag g glömmer ibland ta mina mediciner och tappar då medvetandet. Allmänna förutsättningar g är över 18 år gammal g bor eller vistas i kommunen g bor i ordinärt boende g kan själv kalla på hjälp Allmänna förutsättningar För att ansöka om tjänsten behöver du vara över 18 år. Du behöver vara bosatt eller vistas i kommunen. Du skall bo i ett ordinärt boende och själv kunna använda trygghetstelefonen för att kalla på hjälp. g upplever fallrisk Beskriv på vilket sätt det påverkar din vardag Förutsättningar för tjänsten g godtar att installation av trygghetstelefon sker inom bostaden Vid installationen skall jag lämna ifrån mig nycklar till min bostad g godtar att betala kommunens fastställda månadsavgift När jag ramlar kan jag inte ta mig upp själv Information om din telefon g har fast telefon Leverantör Telia g har internet Leverantör Comhem Förutsättningar för tjänsten För att få tjänsten behöver vi installera en trygghetstelefon i din bostad. För att kunna komma in i din bostad när du larmat, behöver vi nycklar. Nycklarna kvitterar vi i samband med installationen av trygghetstelefonen. Information om din telefon Du behöver ha fast telefon eller internet. Vi kan idag inte erbjuda trygghetstelefon för mobila telefoner. Avgift för trygghetstelefon, 140 kr/ månad. Kriterier Om du upplever dig otrygg eller om du upplever risk för att falla, är du berättigad att ansöka om trygghetstelefontjänsten. Det räcker om du uppfyller ett av kriterierna.
Personuppgifter Personnummer 12121212-1212 Nina Här fyller du i dina personuppgifter. Det underlättar vår kontakt med dig om du även fyller i mobilnummer och e-postadress. C/O Bostadsadress Våning Portkod Storavägen 4B 2 123 Postnummer Ort 99999 Mönsterby nina_greger@home.se
Närstående Anna-Lisa Sven Uppgifter till närstående. Dessa uppgifter är friviliga. Typ av närstående Barn Typ av närstående Granne 08-161616 070-1231214 nina_greger@home.se
Hälsosituation Diabetes Hjärt/kärlsjukdom Kol/Astma Det är viktigt att vi har information om din hälsa/funktionsnedsättning när du larmar. Kryssa i de alternativ som stämmer in på dig. I rutan för kan du fylla i annat av vikt. Epilepsi Yrsel Betydande hörselnedsättning g har rullator
Ansökan Din ansökan avser Trygghetstelefon Datum 2009-10-01 Sökandes personuppgifter Nina Personummer sökande 12121212-1212 C/O Bostadsadress Storavägen 4B Våningsplan 2 Portkod 123 Postnummer 999999 Postort Mönsterby nina_greger@home.se Närstående Typ Anna-Lisa Barn Anna-lisa@gmail.com 08-9798239 08-161616 Mobil telefon Typ Sven Granne Mobil telefon 08-9798239 070-1231214 Kriterier g upplever otrygghet g glömmer ibland ta mina mediciner och tappar då medvetandet. g upplever fallrisk När jag ramlar kan jag inte ta mig upp själv Förutsättningar g är över 18 år g bor i ordinärt boende g godtar att installation av trygghetstelefon sker inom bostaden Information om din telefon Vidinstalationenskal jaglämnaifrånmignycklartil minbostad g bor eller vistas i kommunen g kan själv kalla på hjälp g godtar att betala kommunens fastställda månadsavgift g har fast telefon Telefonleverantör r har internet Internet-leverantör Telia Comhem Hälsosituation Diabetes Hjärt/kärlssjukdom Kol/Astama Övrigt g har rullator Epilepsi Yrsel Betydande hörselnedsättning g har granskat ovanstående uppgifter och bekräftar att dessa är riktiga. g samtycker samtidigt till automatiserad behandling av lämnade uppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:205), PuL Skicka in